Điều trị nhồi máu não cấp

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

NHỒI MÁU NÃO CẤP

Bs CK2 Nguyễn Đức Khang
Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Nhân Dân 115


NỘI DUNG






TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH.
CAN THIỆP NỘI MẠCH.
CÁC KỸ THUẬT.
KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM.
MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP.

2


TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH
Sáu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng:
ATLANTIS I và II (Alteplase Thrombolysis for Acute
Non interventional Therapy in Ischemic Stroke);
ECASS I và II ( European Cooperative Acute Stroke
Study);
NINDS I and II (National Institute of Neurological

Disorders and Stroke);
Khảo sát trên 2775 bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết
đường tĩnh mạch so sánh với giả dược
3


TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH

NINDS 1995 (National Institute of Neurological Disorders
and Stroke) IV rtPA 3 giờ từ khi khởi phát.
FDA chấp thuận tiêu sợi huyết tĩnh mạch 1996;
 Điều trị chuẩn vàng cho bệnh nhân đột quỵ não cấp; 4


TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH

Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (0,9 mg / kg, liều tối đa
90 mg) chỉ định cho một số bệnh nhân có thể được điều
trị trong vòng 3 giờ sau khởi phát đột quỵ thiếu máu não
(Nhóm I; Mức chứng cứ A).
AHA/ASA Guideline 2013

5


TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH

Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (0,9 mg/kg, liều tối đa
90 mg) là khuyến cáo cho bệnh nhân đủ điều kiện có thể
được điều trị trong khoảng thời gian từ 3 đến 4,5 giờ sau

khi khởi phát đột quỵ (Nhóm I; Mức chứng cứ B). …
AHA/ASA Guideline 2013

6


Chống chỉ định điều trị TSH TM trong khoảng thời gian 3
đến 4,5 giờ khi có 1 hoặc nhiều tiêu chuẩn sau đây:
1. Bệnh nhân > 80 tuổi;
2. Đang dùng thuốc chống đông, ngay cả với INR ≤ 1,7;
3. NIHSS > 25 điểm;
4. CT tổn thương quá 1/3 chi phối động mạch não giữa và
có tiền sử cả đột quỵ và đái tháo đường.
(Nhóm IIb, Mức chứng cứ C), và đòi hỏi phải nghiên cứu thêm.
AHA/ASA Guideline 2013

7


HẠN CHẾ TSH TĨNH MẠCH
 Cửa sổ điều trị ngắn, Chỉ 5 % bệnh nhân đến < 4,5h;
 Nguy cơ xuất huyết huyết não và hệ thống;
 Hiệu quả hạn chế trong các trường hợp tắc ĐM lớn:
– Động mạch cảnh trong, Động mạch thân nền: 10-15%;
– Động mạch não giữa M1: < 30%.

NEngl JMed. 2013;368(10): 893-903


CAN THIỆP NỘI MẠCH

Tiêu sợi huyết qua đường động mạch (IA-rt-PA);
Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.

9


TIÊU SỢI HUYẾT QUA ĐƯỜNG ĐỘNG
MẠCH ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP

(1) 2 mg rtPA
(2) 2 mg

(3) 2 mg
Total Dose 22 mg


MERCI

FDA approved in August 2004


VỊ TRÍ NỐI MÁY HÚT VÀ ỐNG HÚT

Máy hút hoạt động tốt ở 20 – 25mmHg

FDA approved in January 2008


SOLITAIR STENT

FDA approved in August 2012


DỤNG CỤ LẤY HUYẾT KHỐI
FDA chấp nhập 4 loại:
1. The Merci Retrieval System - 2004 (Concentric
Medical, Mountain View, CA, USA);
2. The Penumbra system – 2009 (Penumbra Inc,
Alameda, CA, USA);
3. The Solitaire FR stentriever – 2012 (EV3/Covidien
Vascular Therapies, Irvine, CA, USA);
4. The Trevo ProVue stentriever - 2012 (Stryker,
Kalamazoo, MI, USA).

14


CÁC THẾ HỆ THIẾT BỊ

Stroke. 2015;46:909-914

15


CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG

ESCAPE
EXTEND-IA
SWIFT-PRIME

2015

Stroke. 2015;46:909-914

16


ESCAPE
•
•
•
•

22 trung tâm; 238 bệnh nhân (120/118)
TICI 2b, 3: 72,4%;
mRS: 54%/29%;
SICH 3,6/2,7%; Tỷ lệ tử vong: 10,4/19%

29%

54%
17


EXTEND-IA TRIAL
 70 bệnh nhân (35/35);
 Tỷ lệ tái thông (94/43%);
 mRS (72/39%); tỷ lệ tử vong (9/20%)
 SICH (0/6%)

72%

39%
18


SWIFT PRIME
 69 Trung tâm; 196 bệnh nhân (98 Solitaire + IV rtPA/ 98 Chỉ IV rtPA);

19


SWIFT PRIME

60,1%

35,5%

20


SWIFT PRIME

21


2015 AHA/ASA Guideline
for the Early Management of Patients With Acute
Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment
Patients should receive endovascular therapy with a

stent retriever if they meet all the following criteria
(Class I; Level of Evidence A).
a. Prestroke mRS score 0 to 1,
b. Acute ischemic stroke receiving intravenous r-tPA within 4.5
hours of onset according to guidelines from professional
medical societies,
c. Causative occlusion of the ICA or proximal MCA (M1),
d. Age ≥18 years,
e. NIHSS score of ≥6,
f. ASPECTS of ≥6, and
g. Treatment can be initiated (groin puncture) within 6 hours of
symptom onset


TRƯỜNG HỢP 01








Bệnh nhân nữ, 48 tuổi
Tiền căn: bệnh van tim, rung nhĩ
Đột ngột yếu ½ người (P). Nhập viện 70 phút sau khi khởi phát triệu chứng
NIHSS=16, mRS=4
Các xét nghiệm trong giới hạn bình thường
CT scanner não: Xuất huyết (-), nhồi máu rộng (-)

23


TRƯỜNG HỢP 01

 IV-rTPA 50mg.
 Phút 130 lâm sàng không cải thiện, chụp CTA ghi nhận tắc M1 trái, can thiệp DSA Phút 220.
 Thời gian làm DSA 30 phút bằng Solitaire stent:  tái thông TICI 2B.

24


TRƯỜNG HỢP 01

Sau 24h: NIHSS=7.
Xuất viện: NIHSS=1; mRS=1
Sau 3 tháng: mRS=1