Giá trị của xquang cắt lớp điện toán trong chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa

BS CKII NGUYỄN THỊ HỒNG LINH

PGS.TS ĐỖ ĐÌNH CÔNG, TS. BS VÕ TẤN ĐỨC

2017-02-21

1


1. ĐẶT VẤN ĐỀ
2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
5. KẾT LUẬN
6. KIẾN NGHỊ

2017-02-21

2


ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa: cấp cứu nội, ngoại khoa thường gặp.
- Ở Hoa Kì: 375/100.000 ca nhập viện / năm.
- Ở Việt Nam: 50-150/100.000 ca nhập viện / năm.
 Tỷ lệ tử vong:
8% 14%
 ∆ XHTH trong cấp cứu: LS và NS
 Giá trị của NS trong ∆ XHTH
- XHTH trên: Se 92% - 98%, Sp 30% - 100% (Laing)
- XHTH dưới: ∆ vị trí 13%67% (Whelan);

45%90% (Strate LL)

2017-02-21


ĐẶT VẤN ĐỀ
XẠ HÌNH, NS
VIÊN NANG…

???

NS lại

NS (-)
DSA

CTA
PHẪU THUẬT
2017-02-21

4


ĐẶT VẤN ĐỀ
Các nghiên cứu
gộp

 Tạp chí Tiêu hóa thế giới: Se 89%, Sp 85%
 Tạp chí Điện quang Châu Âu: Se 85,2%, Sp 92,1%
VIỆT NAM

“Giá trị CTA trong chẩn đoán xuất huyết
tiêu hóa”
2017-02-21

5


 Mô tả đặc điểm hình ảnh CTA trong xuất huyết
tiêu hóa.
 Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán
dương, giá trị tiên đoán âm của CTA trong:
 chẩn đoán vị trí xuất huyết
 chẩn đoán nguyên nhân

2017-02-21

6


Đối tượng
nghiên cứu

• BN XHTH trên hay dưới
• BV ĐHYD
• 01/2014 đến 04/2016

Tiêu chuẩn
chọn bệnh

• BN được NS nhưng thất bại/không phát hiện
• Được chụp CTA ổ bụng, theo đúng kỹ thuật
• Được kiểm chứng bằng DSA, PT hay NS lại.

Tiêu chuẩn
loại trừ

• Chống chỉ định hay dị ứng thuốc tương phản.
• Chức năng thận thấp, độ lọc cầu thận < 30 ml/p.
• BN đang có thai.

2017-02-21

7


Thiết kế
nghiên cứu

Mô tả loạt ca

Cỡ mẫu

Chọn tất cả BN thỏa
t/chuẩn trên

2017-02-21

8

 Phương tiện: máy CLĐT 64 hay 128 dãy đầu thu
 Kĩ thuật chụp CTA:
- Thuốc CQ 1,5 - 2 ml/kg, nồng độ 300 - 370
mg/ml, tốc độ bơm 4 - 5 ml/giây.
- Thì không CQ, ĐM và TM từ hoành  chậu.
- Dùng k/t dò đậm độ chất CQ của ĐMCB ngang
mức vòm hoành: 100 - 150 HU.
- Chụp thì ĐM # 30“, thì TM # 70” sau tiêm CQ
- Tái tạo MPR và MIP

2017-02-21

9


Biến số
- Biến số chung: tuổi, giới, mức độ mất máu
- Đặc điểm hình ảnh
 Dấu hiệu thoát mạch
 Dấu hiệu chảy máu mới
 Dấu hiệu khác: hình dạng thuốc thoát mạch,
mức dịch-dịch, đậm độ thuốc CQ…
 Vị trí chảy máu: dạ dày, tá tràng, ruột non, đại
tràng và trực tràng
- Nguyên nhân chảy máu: viêm, loét, u, túi thừa,
polyp, loạn sản mạch, chảy máu đường mật, rò
mật ruột…
- Các phương pháp kiểm chứng: NS, PT, DSA, GPB
2017-02-21

10


Biến số

DẤU HIỆU THOÁT MẠCH
 Tích tụ dần chất cản quang trong
lòng OTH
 Thì động mạch: chất cản quang
trong lòng ruột (#90HU)
 Thì tĩnh mạch: tăng kích thước ổ
tăng đậm độ, có thể thay đổi đậm
độ và hình dạng.
Phát hiện XH hoạt động > 0.3–0.5 ml/phút.

Nguồn: [BN N H Nguyên T, SHS A04-0017064]
2017-02-21

11


Biến số

Hình dạng thuốc thoát mạch thì ĐM

Dạng tia, dạng dải

Dạng điểm, dạng chấm

Dạng mảng, dạng ổ

2017-02-21

12


Biến số

DẤU HIỆU CHẢY MÁU MỚI
- Hình tăng đậm độ trong lòng
ruột / thì không tiêm thuốc
ngưỡng ∆> 60 HU.
- Máu không đông (30–45 HU),
cục máu đông (45–70 HU).
- Cục máu đông chỉ điểm là
khối máu đậm độ cao nhất 
gần vị trí XHTH nhất.
Nguồn: [BN Trịnh Thị L, SHS N14-0099699]

2017-02-21

13


Biến số

DẤU HIỆU KHÁC
Mức dịch-dịch

“Nguồn: Artigas và cs, 2013”

2017-02-21

14


Biến số

NGUYÊN NHÂN XHTH
1 Viêm thực quản
2 Giãn TM
3 Ung thư dd
4 Loét dd,tá tràng
5 Viêm dd, tá tràng
6 Viêm đại tràng
7 Loạn sản mạch
8 Bệnh lý mạch máu
9 Túi thừa
10 U đại tràng

“Nguồn: Artigas và cs, 2013”

2017-02-21

11 Loét trực tràng
12 Trĩ XH.

15

Cách xác định XHTH trên CTA
1. Dấu hiệu thoát mạch hay dấu hiệu chảy máu mới

2017-02-21

“Nguồn: Artigas
và cs, 2013”
16


Cách xác định XHTH trên CTA
2. Xác định vị trí – n/n
XH có ít nhất 1 trong các
t/chuẩn:
- Dấu thoát mạch
- Cục máu đông
- Thâm nhiễm mỡ
quanh ruột, bắt thuốc
thành ruột bất
thường, dày thành
ruột > 3mm.
- Polyp hay túi thừa bắt
thuốc bất thường
- U hoặc giãn mạch
máu bất thường.

2017-02-21

“Nguồn: Artigas và cs, 2013”

[BN Phan T CH, 58 tuổi, SHS N14-0314466]

17


Cách xác định XHTH trên CTA

 Túi thừa đơn thuần, không kèm thêm 1 trong
những dấu hiệu XHTH  không xem là n/n
XH.
“Nguồn: Artigas và cs, 2013”
2017-02-21

18


•
•
•
•
•
•

Phần mềm thống kê SPSS 16.0
Biến số định tính: tần số và tỉ lệ %.
Biến số định lượng : số trung bình và độ lệch chuẩn.
Bằng phép kiểm chính xác Fisher
Các kết quả trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ.
Sử dụng bảng 2x2 để xác định độ nhạy, độ đặc hiệu,

độ chính xác, GTTĐD, GTTĐA
• Các p/p kiểm chứng: DSA, NS, Phẫu thuật và GPB

2017-02-21

19


Kết quả và bàn luận
1. Đặc điểm chung
Tuổi (*)

60,7±16,6 (27-88)

Giới tính (tỉ lệ nam/nữ) (*)

67,9/32,1 (2,5)

Thời gian từ lúc chụp CTA
1,6 ngày; trung vị 1 ngày
đến lúc can thiệp

(*) Phù hợp các nghiên cứu của Chang (2011), nghiên cứu
gộp tạp chí X quang Châu Âu (2013)

2017-02-21

20

Kết quả và bàn luận

Mức độ mất
máu tại thời
điểm

Tổng số
trường
hợp

Mức độ mất máu

CTA (+) sau kiểm chứng
dựa vào

Dấu XHTH

Nhập
viện

CTA

Nặng

Nặng

14

7

Khả năng chẩn đoán
XHTH trên CTA

Dấu XHTH
Dấu XHTH
hoặc/kèm
Dấu XHTH
hoặc/kèm
nguyên
nguyên nhân
nhân
10

7/14 (50%)

10/14 (71%)

TBnhẹ

Nặng
4
6
4/8 (50%)
Bằng
phép 8kiểm chính
xác Fisher
p=0,033
< 0,05, 6/8
có (75%)
sự

tương quan giữa mức độ mất máu tại thời điểm chụp
Nặng TB-nhẹ
1
0
1
0/1 (0%)
1/1 (100%)
CTA và hình ảnh xuất huyết trên CTA.
TBnhẹ

TB-nhẹ

2017-02-21

5

1

3

1/5 (20%)

3/5 (60%)
21


Kết quả và bàn luận

Mức độ mất máu
Số BN có

mức độ mất
máu nặng

CTA(+) sau
kiểm chứng

Tỉ lệ %

Yoon và cs
(2006)

26

23

88,5%

Hao Sun và
cs (2012)

49

39

79,6%

Kim và cs
(2015)

23

17

73,9%

Chúng tôi

22

16

72,7%

Nghiên cứu

2017-02-21

22


Dấu hiệu thoát mạch

Kết quả và bàn luận

Tác giả

Tổng số
BN

Vị trí chảy máu

trên CTA

Dấu hiệu thoát
mạch

Ernst (2003) [16]

24

15/19 (79%)

3/15 (20%)

Tew (2004) [56]

13

7/7 (100%)

3/7 (43%)

Yoon (2006) [61]

26

23/26 (88%)

21/23 (91%)

Scheffel (2007) [48]

18

15/18 (83%)

12/15 (80%)

Chúng tôi

28

18/23 (78%)

6/18 (33%)

2017-02-21

23


Đậm độ thuốc cản quang
thoát mạch

Kết quả và bàn luận

Nghiên cứu

Nồng độ
iod
(mg/ml)

Tốc độ
Liều thuốc
tiêm
tiêm(ml)
(ml/ms)

Đậm độ TCQ thoát
mạch (HU) qua thì
ĐM

Tew (2004) [56]

370

3-4

75-100

175

Yoon (2006) [61]

350

3,5

140

245

Chúng tôi

300

3-4

80-120

150

TM

142

Phụ thuộc nhiều yếu tố: huyết động BN, nồng độ thuốc,
liều lượng thuốc tiêm, và tốc độ tiêm.

2017-02-21

24


Kết quả và bàn luận

Nghiên
cứu

Dấu hiệu chảy máu mới

Độ
Dấu hiệu chảy
chính
máu mới/CTA
xác

Milagros
Marti
Scheffel

6 (13%)

Chúng tôi

7 (39%)

2017-02-21

Đậm độ HU
trên
thì
không tiêm
cản quang

100%

5 (28%)

47
63,7%

60 ± 5

25