nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 1.5t trong chẩn đoán và phát hiện nguyên nhân chảy máu dưới nhện

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não là một vấn đề cổ điển, nhưng lại luôn mang tính
thời sự. Theo tổ chức Y tế thế giới (1990) tỷ lệ tử vong và tàn phế cao đứng
thứ ba sau các bệnh lý tim mạch và ung thư. Chảy máu dưới nhện là một thể
của tai biến mạch máu não. Máu từ các mạch vỡ chảy vào các khoang dưới
nhện và hòa lẫn vào dịch não tủy. Theo nghiên cứu của các nước cho thấy,
nguyên nhân chảy máu dưới nhện khoảng 60-70% là do vỡ phình động mạch
não. Có khoảng 15% các trường hợp chảy máu dưới nhện tử vong trước khi
đến viện. Đối với phình động mạch đã vỡ, điều trị sớm trong vòng 24-72 giờ
được đề cập tới vì nguy cơ vỡ trở lại cao với xấp xỉ 20% trong vòng hai tuần
đầu sau khi có chảy máu dưới nhện [17], [18], [28].
Chảy máu dưới nhện xảy ra ở mọi lứa tuổi, từ trẻ sơ sinh cho đến người
cao tuổi. Tuy tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn chảy máu não và nhồi máu, nhưng
bệnh diễn biến lại rất phức tạp, việc tiên lượng và điều trị còn gặp nhiều khó
khăn, phụ thuộc rất nhiều vào chẩn đoán sớm và nguyên nhân gây bệnh.
Ngày nay với sự tiến bộ vượt bậc của chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh,
không chỉ dừng lại ở chẩn đoán xác định chảy máu dưới nhện, tìm ra được
nguyên nhân gây chảy máu mà còn điều trị nút phình mạch não bằng can
thiệp nội mạch.
Cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính rất có giá trị chẩn đoán chảy máu
dưới nhện. Chụp CLVT trong vòng 24h đầu sau khi đột quỵ có thể phát hiện
ra chảy máu dưới nhện tới 95% [34]. Giai đoạn bán cấp và muộn xung T2* có
viền giảm tín hiệu do thoái hóa hemosiderin bề mặt khoang dưới nhện và tồn
tại lâu dài, khẳng định di chứng của xuất huyết dưới nhện[18],[28].
Mặt khác, cộng hưởng từ là phương tiện chẩn đoán phình mạch nội sọ
không xâm nhập, rất chính xác và không có nguy cơ tai biến như chụp mạch
số hóa xóa nền [5],[14],[17],[18].

2
Tuy nhiên chỉ có ở những bệnh viện tuyến trung ương mới được trang bị
đầy đủ máy chụp cắt lớp vi tính, máy cộng hưởng từ từ lực 1,5Tesla trở lên,
máy chụp mạch số hóa xóa nền.
Đối với bệnh viện tuyến tỉnh trang bị máy cộng hưởng từ từ lực 1.5
Tesla, đủ để chẩn đoán chảy máu dưới nhện và phát hiện một số nguyên nhân
gây chảy máu. Với mong muốn góp phần chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết
dưới nhện không do chấn thương trên CHT 1.5T, chúng tôi nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 1.5T
trong chẩn đoán và phát hiện nguyên nhân chảy máu dưới nhện”
với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh chảy máu dưới nhện trên cộng hưởng từ.
2. Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ 1.5T trong chẩn đoán nguyên
nhân chảy máu dưới nhện.

3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử nghiên cứu chảy máu dưới nhện ở Việt Nam và thế giới.
1.1.1.Thế giới.
Năm 1676, Willis đã phát hiện ra đa giác được tạo bởi các mạch máu lớn
nằm ở nền sọ.
Năm 1813, Jonhblackhall lần đầu tiên báo cáo vỡ phình mạch qua mổ tử
thi, khám nghiệm là vỡ phình mạch thân nền.
Năm 1891, Quincke tìm ra phương pháp chọc dò dịch não tủy và đưa ra
tiêu chuẩn chẩn đoán chảy máu dưới nhện là trong dịch não tủy có lẫn máu
không đông.
Năm 1953, Seldinger phát minh ra phương pháp chụp mạch qua ống
thông một cánh dễ dàng cho phép chụp chọn lọc tất cả các mạch máu ngoại vi

và trung tâm cơ thể. Phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi trong nhiều
chuyên khoa Tim- mạch, Thần kinh, Hô hấp, Tiêu hóa.
Năm 1971, Hounsfield và Ambrose cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vi tính
đầu tiên, đã tạo bước ngoặt lớn trong nền y học, có giá trị đặc biệt trong chẩn đoán
bệnh tai biến mạch máu não nói chung và chảy máu dưới nhện nói riêng [14].
Năm 1983, trong lĩnh vực chụp mạch máu có tiến bộ mới là chụp mạch
máu số hóa xóa nền cho phép nhìn thấy rõ các mạch máu với lượng thuốc cản
quang rất ít. Cộng hưởng từ não – mạch não có thể phát hiện được các dị dạng
mạch máu và các phình mạch lớn ở các động mạch chính của não, đặc biệt là
đa giác Willis [14], [18].
Gần đây chụp cắt lớp vi tính sọ não 64 dãy cho phép xác định sớm các dị
dạng mạch [19]. Đây là phương pháp chụp mạch không xâm nhập nên được
áp dụng ở tất cả các bệnh nhân có tăng huyết áp và rối loạn đông máu.

4
1.1.2. Việt Nam.
Ở Việt Nam nghiên cứu về chảy máu dưới nhện đã được tiến hành từ
năm 1960 có thể điểm lại một số công trình như sau:
Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân, Nguyễn Văn Đăng và Nguyễn Văn
Diễn đã nêu một số nhận xét về lâm sàng, tiên lượng và điều trị phẫu thuật
phồng động mạch não [6].
Năm 1988, Lê Xuân Trung đã nghiên cứu sâu về phình động mạch và
các dị dạng mạch não [31].
Trong luận án phó tiến sĩ của Nguyễn Văn Đăng (1990) “ Góp phần
nghiên cứu lâm sàng, chẩn đoán và xử trí xuất huyết nội sọ ở người trẻ dưới
50 tuổi” mới đề cập một phần chảy máu dưới nhện [8].
Năm 1993, Phạm Thị Hiền trong luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II đã
đưa ra nhận xét lâm sàng chẩn đoán xử trí chảy máu dưới nhện mà nguyên nhân là
do vỡ phình mạch não và thông động tĩnh mạch, lứa tuổi hay gặp 20-40 [11].
Năm 1994, Hoàng Đức Kiệt nhận thấy trên phim chụp cắt lớp vi tính một

dãy đa số phình mạch não nhỏ không hiện hình. Chẩn đoán xác định phải dựa
vào chụp mạch [14], [17].
Năm 1999, Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Chương, Lê Văn Thính qua
nghiên cứu 35 trường hợp phình mạch não. Có 12 trường hợp phình dạng túi,
không trường hợp nào phình tách và phình dạng hình thoi. Túi phình có
cuống gặp 7/12 trường hợp. Vị trí phình hệ mạch cảnh trong là 75% ( thông sau
33,3% thông trước 16,7%, não giữa 25%), hệ sống nền 25%. Thể vỡ tỷ lệ cao gặp
ở động mạch não trước và não giữa, thể chưa vỡ có một số trường hợp ở động
mạch thân nền, ba trường hợp ở động mạch thông sau. Tỷ lệ các bệnh nhân có
nhiều túi phình hơn 1 túi phình là 0% (có thể cỡ mẫu nhỏ). Kích thước túi phình
3-25mm chiếm 92,77%, trên 25mm hay phình khổng lồ 8,33% [1], [25].

5
Năm 2002, Lê Văn Thính và cộng sự nghiên cứu 96 bệnh nhân chảy máu
dưới nhện điều trị nội trú tại khoa Thần kinh Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 01
năm 2001 đến tháng 6 năm 2002 đã đưa ra nhận xét về lâm sàng, chẩn đoán và
xử trí chảy máu dưới nhện và nguyên nhân số một vẫn là phình mạch não [26].
Năm 2008, Trần Anh Tuấn và Phạm Minh Thông nghiên cứu giá trị chẩn
đoán phình mạch não bằng máy chụp cắt lớp 64 dãy đã kết luận: CLVT 64
dãy có khả năng chẩn đoán phình mạch não với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ
chính xác rất cao (lần lượt là 94,5%, 97,6%, và 95,5%) [19].
Những năm gần đây, Việt Nam đã bắt đầu triển khai điều trị phình mạch
não bằng can thiệp nội mạch với kết quả rất khả quan. Vũ Đăng Lưu và Phạm
Minh Thông nhận thấy tỉ lệ thành công của kỹ thuật can thiệp nội mạch đối
với các phình mạch não là rất cao (90,32%). Tỉ lệ hồi phục hoàn toàn sau can
thiệp 89,66%, không có trường hợp nào xuất hiện dòng chảy mới (có thể cỡ
mẫu nhỏ thời gian theo dõi chưa dài) [17], [18], [28].
1.2. Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện và mạch máu não.
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện.
Màng não có ba màng:

+ Màng cứng
+ Màng nhện
+ Màng mềm hay màng nuôi
Giữa xương và các màng cũng như giữa các màng với nhau có các khoang
để làm giảm nhẹ va chạm. Đặc biệt ở khoang dưới nhện và các não thất còn chứa
dịch não tủy có tác dụng bảo vệ và nuôi dưỡng cho não và tủy sống.
1.2.2. Màng cứng:
Gồm hai lớp: Lớp ngoài dính chặt vào xương sọ giống như màng xương,
lớp trong hay màng não cứng dày 1-2mm, rất dai do đó hiếm thấy bị rách
trong chấn thương sọ não. Màng cứng dính vào xương sọ nhưng không đều.

6
Ở vùng vòm sọ đặc biệt là vùng thái dương màng cứng dính ít do đó dễ có tụ
máu dưới màng cứng hay khi có chấn thương.
1.2.3.Màng nhện:
Là một màng có hai lá bọc não và tủy sống, nằm giữa màng cứng và
màng mềm.
Giữa hai lá của màng nhện có khoang nhện đó là khoang ảo. Khoang giữa
màng cứng và màng nhện là khoang dưới cứng, giữa màng nhện và màng mềm
là khoang dưới nhện. Trong khoang dưới nhện có chứa dịch não tủy.
Phần màng nhện ở não có đặc điểm đi bắt ngang qua các khe các rãnh bề
mặt của não mà không đi sâu vào rãnh như màng mềm (trừ rãnh liên bán cầu).
1.2.4. Màng mềm:
Là lớp màng rất mỏng bao bọc não và tủy sống. Nó là màng mạch vì có
nhiều đám rối mạch máu nhỏ.
Màng mềm hay màng nuôi ở não bao bọc toàn bộ bền mặt não. Nó đi sâu
vào các khe, các rãnh ở bán cầu đại não cũng như tiểu não, cùng với các mạch
máu màng mềm tạo ra các đám rối màng mạch não thất bên, não thất III và
đám rối màng mạch não thất IV.
Khoang dưới nhện nằm giữa màng nhện và màng nuôi, trong khoang

dưới nhện có chứa dịch não tủy. Khoang dưới nhện của tủy sống thông với
khoang dưới nhện của não và não thất IV qua lỗ Magendie và lỗ Luschka.
1.2.5. Khoang dưới nhện:
Khoang dưới nhện là khoang giữa màng nhện và màng nuôi, trong
khoang dưới nhện có chứa dịch não tủy. Có bốn khoang lớn:
+ Bể hành- tiểu não được hình thành do màng nhện đi ngang qua giữa
hành não và tiểu não. Nó liên tiếp với khoang dưới nhện của tủy sống.
+ Bể cầu- tiểu não là khoang nằm phía trước của cầu não, trong khoang
có động mạch thân nền. Bể cầu tiểu não thông ở dưới với khoang dưới nhện
của tủy sống, ở trên với bể gian cuống.

7
+ Bể gian cuống là khoang dưới nhện ở giữa hai cuống đại não, trong bể
có vòng động mạch não (Đa giác Willis), trước bể có giao thoa thị giác. Bể hố
bên đại não hay bể Sylvius, có động mạch màng não giữa, được hình thành do
màng nhện bắt ngang qua rãnh bên ở mỗi bán cầu đại não.
+ Bể vòng quanh (bể của tĩnh mạch não lớn hay bể trên) là khoang nằm
giữa hai khối thể chai và mặt bên của tiểu não.
Ngoài ra còn có các bể nhỏ như: bể trước giao thoa thị giác, bể sau giao
thoa thị giác, bể của mảnh cùng và bể trên thể chai.
Khoang dưới nhện thông với não thất IV qua ba lỗ: lỗ giữa hay lỗ
Magendie ở chính giữa của màng mái não thất IV. Hai lỗ bên hay lỗ Luschka
nằm ở ngách bên của não thất IV, không có sự nối thông của khoang dưới
cứng và khoang dưới nhện.
Khoang dưới nhện ở vùng tủy tương đối rộng hơn ở não, rộng nhất ở
vùng đuôi ngựa.Ở trên thông với khoang dưới nhện của não, ở dưới tận cùng
đốt sống cùng II.
1.2.6. Hạt nhện:
Hạt nhện hay hạt Pachioni là các nụ nhỏ, phát sinh từ màng nhện tạo
thành từng búi. Trên mặt của các hạt nhện có một lớp tế bào trung mô. Khi

dịch não tủy đi qua hạt nhện được hấp thu vào các xoang tĩnh mạch sọ.
1.2.7. Các mạch máu của màng não:
- Động mạch nuôi màng cứng được tách ra từ nhiều nguồn.
+ Hố sọ trước: Được nuôi dưỡng bởi các nhánh màng não trước, tách từ
nhánh sàng trước và sàng sau, động mạch mắt và một nhánh tách từ động
mạch não giữa.
+ Hố sọ giữa: Được nuôi dưỡng bởi nhánh màng não giữa và nhánh
màng não phụ (nhánh của động mạch hàm trên).

8
+ Hố sọ sau: Được nuôi dưỡng bởi các nhánh tách ra từ động mạch đốt
sống và động mạch hầu trên.
- Động mạch nuôi dưỡng cho màng nhện và màng mềm là các nhánh tách
ra từ động mạch não.
- Các tĩnh mạch đổ về các xoang tĩnh mạch sọ.

Atlas giải phẫu hình 94.
Hình 1.1. Sơ đồ màng nhện.
1.2.8. Hệ thống não thất:
Do sự phát triển của não phần tiếp tục của ống nội tủy (ống trung tâm)
ở não biến đổi thành các não thất.
- Não thất IV: thuộc trám não có hình cái lều gồm hai phần là phần nền
và phần mái, não thất IV thông với khoang dưới nhện bởi ba lỗ ở màng mái,
lỗ giữa hay lỗ Magendie và hai lỗ bên hay lỗ Luschka.
Não thất IV thông với ống nội tủy ở góc dưới với cuống não qua cống
Sylvius ở góc trên của nền não thất IV.
- Não thất III: là một khe đứng dọc thuộc gian não, ở dưới thông với não
thất IV qua cống Sylvius, hai bên thong với não thất bên qua các lỗ Monro.

9

- Não thất bên: Trong lòng chất trắng của bán cầu đại não, có một
khoang gọi là khoang não thất bên, não thất bên có nhân thân và các sừng là
sừng trán, sừng chẩm và sừng thái dương.

Atlas giải phẫu người hình 102
Hình 1.2. Sơ đồ hệ thống não thất

1.2.9. Hệ thống động mạch não.
Não được nuôi dưỡng bởi hai hệ thống tuần hoàn: Hệ động mạch cảnh
trong ở phía trước và hệ động mạch sống nền ở phía sau mỗi hệ gồm hai động
mạch giống nhau về giải phẫu, chức năng ở bên phải và trái.
1.2.9.1. Động mạch cảnh trong.
Động mạch này bắt nguồn từ động mạch cảnh gốc, động mạch cảnh
trong đi thẳng lên ở phía bên tới lỗ động mạch ở nền sọ đi qua xoang hang,
sau đó phân ra các nhánh tận quan trọng nhất là động mạch não giữa, động
mạch não trước, động mạch mạc trước và động mạch thông sau.
1.2.9.2. Động mạch mạch mạc trước:
Động mạch này bắt nguồn từ động mạch cảnh trong phía trên động mạch
thông sau. Ở sâu nhánh này tưới máu tưới máu cho hạnh nhân, hồi hải mã,

10
phần đuôi nhân đuôi, phần giữa của thể nhạt, phần bụng bên của đồi thị, phần
bên của thể gối và đám rối mạch mạc của sừng thái dương não thất bên. Ở
nông nhánh này tưới máu cho vỏ não.
1.2.9.3. Động mạch thông sau:
Động mạch này xuất phát ngay chỗ động mạch cảnh trong đi ra khỏi
xoang hang. Nó được coi như phần gốc của động mạch não sau và thường chỉ
là một nhánh nhỏ tồn dư lại. Động mạch thông sau là nơi hay có túi phình ở
chỗ nối với động mạch cảnh.
1.2.9.4. Động mạch não giữa:

Động mạch này đi qua tam giác khứu uốn quanh thùy đảo và chạy ra
phía sau vào rãnh Sylvius. Các nhánh sâu từ chỗ xuất phát mạch chính đi qua
khoảng rách trước vào tưới máu bao trong, thể vân và phía trước đồi thị. Một
trong số các nhánh này to hơn các nhánh khác được gọi là động mạch Charcot
hay “động mạch chảy máu não” vì hay vỡ do huyết áp tăng cao hoặc xơ cứng
mạch, gây chảy máu dữ dội.
1.2.9.5. Động mạch não trước:
Động mạch này thoát ra từ động mạch cảnh đi ra phía trước và giữa trên
của dây thị giác đến chỗ bắt đầu của đường nứt dọc nối với động mạch não
trước có một nhánh là động mạch Heuber bắt nguồn ngay trên hoặc dưới động
mạch thông trước, tưới máu cho phần trước của bao trong, phần đầu nhân
đuôi và nhân bèo xám.
1.2.9.6. Động mạch sống:
Động mạch này xuất phát từ khúc đầu của động mạch dưới đòn đi lên
trong các lỗ mỏm ngang của sáu đốt sống cổ. Khi lên trên, động mạch uốn
quanh sau khối bên của đốt đội để chui vào lỗ chẩm đến bờ thấp của cầu não
nhập với động mạch cùng tên bên đối diện tạo thành động mạch thân nền.

11
1.2.9.7. Động mạch thân nền:
Động mạch này được tạo nên bởi sự nối liền của hai động mạch sống và
nằm ở rãnh giữa phía trước của cầu não, nó nằm giữa hai dây thần kinh VI ở
dưới và hai dây thần kinh số III ở trên.
1.2.9.8 Động mạch tiểu não trên:
Động mạch này xuất phát từ gần chỗ tận của động mạch thân nền và đi
ngang ra phía bên dưới dây III rồi vòng quanh cuống não và tưới máu cho phần
trên tiểu não. Nó cũng có một nhánh quan trọng cho tiểu não và tuyến tùng.
1.2.9.9. Động mạch não sau:
Động mạch này bắt nguồn từ đỉnh của động mạch nền, có vai trò quan
trọng và nối với hệ cảnh qua động mạch thông sau. Động mạch não sau đi

vòng quanh cuống não đến lều tiểu não, mặt trên tiểu não và ở đó tách ra các
nhánh đi lên trên tưới máu cho thùy thái dương và thùy chẩm.
Giữa động mạch cảnh trong hai bên với nhau và với động mạch sống nền
cũng như giữa các nhánh tận của động mạch cảnh trong và động mạch sống
nền có các hệ thống nối gọi là tuần hoàn bàng hệ. Tuần hoàn bàng hệ giữ vai
trò quan trọng trong hoạt động cung cấp máu cho não khi có một động mạch
nào đó của não bị tắc. Đa giác Willis là vòng tuần hoàn bàng hệ ở đáy sọ quan
trọng nhất nối giữa động mạch cảnh trong hai bên và với động mạch thân nền.
1.2.9.10. Đa giác Willis.
Đa giác Willis nằm vùng nền sọ, vùng bể đáy được hình thành do các
nhánh nối của động mạch cảnh trong hai bên và với động mạch sống nền.
Đa giác Willis thường có 7 cạnh:
+ Động mạch não trước hai bên đoạn A1.
+ Động mạch thông trước.
+ Hai động mạch thông sau.

12


Não sau
Thông
sau
Não trước
Cảnh
tron
g
Thông trước
Thân nền
Não giữa
Hình 1.3. Sơ đồ đa giác Willis [19]

Theo Alper, Berry và Paddison (1959) các thay đổi giải phẫu có thể gặp:
+ Đoạn A1 của động mạch não trước một bên nhỏ hoặc thiểu sản gặp 2%.
+ Động mạch thông sau nhỏ hoặc thiểu sản gặp 22%.
+ Thiểu sản động mạch thông trước gặp 3%.
+ Thiểu sản một động mạch não (ít gặp).

1.2.10. Hệ tĩnh mạch não:
Hệ tĩnh mạch não gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và tĩnh mạch
não. Tĩnh mạch não bao gồm tĩnh mạch não và tĩnh mạch trong sâu. Các
nhánh tĩnh mạch gồm: xoang tĩnh mạch dọc trên, dọc dưới, xoang thẳng,
xoang ngang, xoang chẩm, xoang sigma và xoang hang. Các xoang tĩnh mạch
này dẫn lưu máu não đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
1.3. Nguyên nhân và cơ chế chảy máu dưới màng nhện.
1.3.1. Nguyên nhân chảy máu dưới nhện.
1.3.1.1.Vỡ phình mạch não.
Đây là nguyên nhân chủ yếu gây chảy máu dưới nhện, chiếm khoảng
60-70% [ 17], [18], [28].

13
Phình mạch được hình thành và phát triển dần trên cơ sở những chỗ
thành mạch bị suy yếu bẩm sinh hoặc do bệnh lý. Phình mạch hay gặp ở đa
giác Willis và các động mạch não lớn nằm ở nền sọ 80- 90% thuộc động
mạch cảnh trong, 10-20% thuộc động mạch hệ sống nền [17],[18], [56].
Phình động mạch não chia làm 3 loại: dạng hình túi, hình thoi và phình tách.
1.3.1.1.1. Phình dạng hình túi.
+ Dạng hay gặp nhất: Động mạch giãn khu trú hình túi gồm cổ- đáy túi
và thành túi, thường nhô ra từ điểm chia đôi của động mạch nơi có thay đổi
huyết động dẫn đến sang chấn thoái hóa mạch.
+ Vị trí: 90% gặp trong đa giác Willis, trong đó 85% túi phình ở vòng
tuần hoàn phía trước. Thông thường ở động mạch thông trước gặp 30-35%,

động mạch cảnh trong ở chỗ chia nhánh động mạch thông sau gặp 30-35% và
động mạch não giữa chỗ chia đôi gặp 20% [28].
Túi phình ở vòng tuần hoàn phía sau (động mạch đốt sống – thân nền)
gặp khoảng 10% các phình mạch trong não [28].
+ Các vị trí khác: rất hiếm 1-3%gặp túi phình ở xa vòng tuần hoàn
Willis, nếu có thường do chấn thương .
+ Số lượng túi phình: Có nhiều túi phình 15-20%, trong đó 75% hai túi
phình, 15% 3 túi [28]. Nhiều túi có thể đối xứng hai bên hoặc không.
+ Kích thước túi phình thay đổi từ vài mm đến vài cm. Túi phình trên
25mm gọi là túi phình khổng lồ.
+ Túi phình thực sự bao gồm:
Lớp nội mạch lót bên trong mất hoặc giảm độ chun giãn.
Lớp áo ngoài thường bị thâm nhiễm bởi lympho bào và đại thực bào.
Lớp áo giữa thường mất ngay ở cổ túi phình

14

Hình 1.4: Vị trí túi phình [19]
Hình 1.5 Cấu trúc túi phình [19]
a-Lớp áo ngoài; m- Lớp áo giữa; i- Lớp nội mạc
Não
gi

a
Thông
tr
ư
ớc
Túi
phình

Thông
sau
Đỉnh thân
nền
1.3.1.1.2. Phình động mạch dạng hình thoi.
+ Là giãn khu trú một đoạn mạch, có một đầu vào và một đầu ra là mạch
mang, không có cổ túi. Khi kích thước lớn gây chèn ép tổ chức não lân cận
hoặc gây liệt thần kinh sọ. Cục máu đông thường có trong lòng mạch và ảnh
hưởng tới nhánh sinh ra từ đoạn mạch đó gây nhồi máu não.
+ Vị trí hay gặp phình hình thoi thuộc hệ thống động mạch đốt sống thân
nền, nhất là đoạn V4 [19].
1.3.1.1.3. Phình dạng bóc tách.
Trong động mạch bị bóc tách, máu tụ lại trong thành mạch qua điểm rách
nội mạc. Nếu khối máu tụ này đẩy vào trong lòng mạch sẽ gây hẹp hoặc tắc
lòng mạch, nếu khối máu tụ tiến tới sát lớp áo ngoài sẽ đẩy lồi ra dạng túi khi
đó được gọi là phình tách.
1.3.1.2. Chảy máu dưới nhện do dị dạng động mạch- tĩnh mạch não.
Dị dạng động mạch – tĩnh mạch não đa số là do bẩm sinh, hay gặp ở bề
mặt bán cầu đại não và trong nhu mô. Do có sự thông động mạch – tĩnh mạch
làm lưu lượng máu khu vực này tăng lên, máu động mạch chảy vào trong tĩnh
mạch gây chảy máu tĩnh mạch vào khoang dưới nhện ở bán cầu đại não.

15
Cấu tạo của một ổ dị dạng thông động – tĩnh mạch não gồm ba thành
phần cơ bản là động mạch nuôi, ổ dị dạng và tĩnh mạch dẫn lưu.
+ Các động mạch nuôi ổ dị dạng: có thể có một hay nhiều động mạch
nuôi ổ dị dạng. Các động mạch này có kích thước khác nhau, thường có thành
dày, chạy ngoằn ngoèo, với dòng chảy có lưu lượng cao đi vào ổ dị dạng mà
sự nối thông động – tĩnh mạch xảy ra qua một hay nhiều lỗ rò. Các động
mạch nuôi thường được tách ra từ một hay nhiều nhánh của hệ mạch cảnh

hoặc sống nền, đôi khi từ động mạch đốt sống xuyên qua màng cứng.
+ Ổ dị dạng: là một mạng lưới các mạch máu bất thường xen kẽ giữa
động mạch đến và tĩnh mạch dẫn lưu. Chúng bao gồm các tiểu động mạch có
thành mỏng nối với nhau và nối với các tiểu tĩnh mạch. Ở đây không có
giường mao mạch trung gian và không có tổ chức thần kinh đệm trong ổ.
Khoảng 60% ổ dị dạng có túi phình [3]. Kích thước ổ dị dạng là phần được
quan tâm nhiều nhất ở nhiều nghiên cứu về tiên lượng cũng như điều trị, mặc
dù phương pháp đo phù hợp và chính xác nó còn gặp vài khó khăn.
+ Tĩnh mạch dẫn lưu: Có thể có một hay nhiều tĩnh mạch dẫn lưu bắt
nguồn từ sâu trong ổ dị dạng và tiến tới bề mặt của nó, thu máu từ các nhánh
trên đường dẫn lưu, trực tiếp hoặc qua hệ thống bàng hệ để tiến tới hệ thống
tĩnh mạch nông hay sâu của não.
Phân loại dị dạng thông động – tĩnh mạch não: Spetzler và Martin (1986)
đã đưa ra bậc thang phân loại tính điểm dựa theo kích thước khối dị dạng, vị
trí có chức năng nhiều hay ít và dựa theo tĩnh mạch dẫn lưu nông hay sâu theo
công thức: Kích thước ổ dị dạng + vùng chức năng não + hệ tĩnh mạch = độ
dị dạng thông động – tĩnh mạch [3].

16
Bảng 1.1. Phân loại theo Spetzler và Martin.
Đặc điểm
Điểm
< 3 1
3- 6 2
Kích thước
> 6 3
Có chức năng quan trọng
1
Vùng não
Có ít chức năng quan trọng

0
Nông
0
Hệ tĩnh mạch dẫn lưu
Sâu/ phối hợp
1
1.3.1.3. Do các nguyên nhân khác
-Tăng huyết áp: là yếu tố nguy cơ chảy máu dưới nhện ở những bệnh
nhân có phình mạch, còn tăng huyết áp ở những bệnh nhân không có phình
mạch thì rất ít và thường gây chảy máu não.
- Chảy máu dưới nhện quanh cầu não không rõ nguyên nhân chiếm 10 – 15%.
- Một số nguyên nhân khác: do chấn thương, do rối loạn đông máu, do
viêm mạch…
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh chảy máu dưới nhện.
- Chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch não được xác định khi phình
mạch phát triển dần dần, kích thước to ra, thành mỏng hơn và cuối cùng nó
không chịu được áp lực dòng máu nữa sẽ vỡ ra gây chảy máu vào khoang
dưới nhện, có thể kết hợp chảy máu trong nhu mô và não thất [28].
- Chảy máu dưới nhện do dị dạng động – tĩnh mạch.

17
Do tuần hoàn dòng máu ở đây bị rối loạn, lưu lượng máu tăng cao, áp
lực máu từ động mạch sang tĩnh mạch cao làm giãn các tĩnh mạch và gây chảy
máu. Người ta cũng thấy trong khối dị dạng động – tĩnh mạch có rất nhiều phình
mạch hoặc giả phình đi kèm, chúng rất dễ vỡ khi thay đổi huyết áp [3].
1.4. Lâm sàng chảy máu dưới nhện.
Phình mạch não vỡ là nguyên nhân chính gây chảy máu dưới nhện,
chiếm 60-70% các trường hợp chảy máu dưới nhện [18], [28].
Bệnh cảnh điển hình:
Biểu hiện đau đầu đột ngột, cường độ mạnh, đôi khi được mô tả kiểu “sét

đánh” diễn ra trong vài giây. Nhanh chóng liên quan đến nôn và buồn nôn, có
thể đi vào hôn mê và co giật.
Khám lâm sàng phát hiện hội chứng màng não: gáy cứng, chóng mặt, tùy
mức độ có dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý nguyên nhân tổn thương; liệt dây
vận nhãn và sụp mi gợi ý phình động mạch thông sau hoặc đỉnh thân nền, yếu
nhẹ hai chân hoặc giảm thị lực gợi ý phình động mạch thông trước, rung giật
nhãn cầu hoặc hội chứng tiểu não gợi ý chảy máu dưới nhện hố sau, thất ngôn
và liệt nửa người gợi ý phình động mạch não giữa.
Bệnh cảnh lâm sàng khác:
+ Vị trí đau đầu thay đổi hoặc khu trú hoặc toàn bộ, cường độ có thể tăng
lên hoặc giảm đi sau khi điều trị giảm đau thông thường.
+ Rối loạn nhẹ thị lực, loạn cảm, chóng mặt hoặc co giật.
- Chẩn đoán phân biệt với tất cả các bệnh lý đau đầu cấp tính và bất
thường phải tìm có chảy máu dưới nhện hay không.
- Phân loại lâm sàng bệnh nhân chảy máu dưới nhện ở thời điểm cấp tính
qua đó giúp tiên lượng. Hai thang phân loại hay được sử dụng để tiên lượng
của Hunt-Hess và theo hội phẫu thuật thần kinh thế giới (WFNS).

18
Bảng 1.2 Phân loại theo Hunt –Hess và WFNS
Độ Hunt- Hess WFNS
0 Phình mạch chưa vỡ Phình mạch chưa vỡ
I Có triệu chứng hoặc đau đầu nhẹ Glasgow 15 đ
II
Đau đầu vừa đến nặng, gáy cứng, liệt
dây thần kinh sọ
G 13-14 đ, không liệt
khu trú
III Ngủ gà, lú lẫn, liệt khu trú G 13-14đ, liệt khu trú
IV Sững sờ, liệt vừa đến nặng, mất não G 7-12đ

V Hôn mê sâu G 3-6

Theo các bài báo được ấn hành ,70% các tác giả sử dụng thang phân loại
Hunt- Hess, khoảng 20% theo WFNS và dưới 10% theo phân loại khác [28].
Đa số các tác giả đều đồng ý rằng, thang phân loại Hunt –Hess đánh giá chính
xác tiên lượng tử vong hơn, trong khi thang phân loại GCS (Glasgow coma
score) và thang phân loại sửa đổi WFNS tiên lượng chức năng tốt hơn và chủ
yếu đánh giá phục hồi.
1.5. Biến chứng chảy máu dưới nhện.
1.5.1.Co thắt mạch não.
Co thắt mạch não là một trong những biến chứng hay gặp và quan trọng
nhất của chảy máu dưới nhện, chiếm 46% và là nguyên nhân chính gây tử
vong và tàn tật trên bệnh nhân chảy máu dưới nhện, thường kèm nhồi máu
muộn theo Solenski 1995.
Co thắt mạch não xuất hiện sớm từ ngày thứ ba sau chảy máu dưới nhện
và đỉnh cao là ngày thứ sáu đến ngày thứ tám, rồi giảm dần từ ngày thứ 12
cho đến ngày 21 của bệnh [21], [28].
Cơ chế gây co mạch khi chảy máu dưới nhện:

19
Do sản phẩn thoái hóa biến hồng cầu trong DNT… từ oxiheamoglobin
→ deoxiheaglobin→ metheamoglobin→ bilirubin, các chất này kích thích
thành mạch gây co thắt mạch.
Khi vỡ phình mạch: nội mạc động mạch tăng sinh, dày lên, hoại tử sợi cơ
và xơ hóa lớp áo giữa, tăng sinh cơ trơn, lắng đọng collagen, tăng kết dính
tiểu cầu, dẫn đến dày thành động mạch, rối loạn các yếu tố vận mạch, mất khả
năng tự điều hòa vận mạch dẫn đến co thắt và gây nhồi máu
1.5.2.Chảy máu tái phát.
Đây là biến chứng nguy hiểm nhất gây tử vong cao và di chứng nặng nề,
hay xảy ra trong chảy máu dưới nhện.

Chảy máu dưới nhện tái phát thường xảy ra vào ngày thứ ba và cuối tuần
lễ thứ nhất đầu tuần thứ hai của bệnh [21],[28]. Nguyên nhân là do huyết khối
quanh túi phình tiêu đi.
Theo Fujii và cs 1999, chảy máu tái phát sớm trong vài giờ đầu sau lần
chảy máu lần đầu tiên chiếm khoảng 18% các trường hợp. Khoảng 20% bệnh
nhân có chảy máu tái phát trong 2 tuần đầu, 1/3 chảy máu tái phát trong tháng
đầu tiên, 50% trong vòng 6 tháng [35].
1.5.3. Ứ nước não thất.
Sau chảy máu dưới nhện có thể gây ứ nước não thất cấp hoặc mạn tính
- Ứ nước não thất cấp tính: xuất hiện trong vòng 24h đầu sau chảy
máu dưới nhện, do máu trong các bể não và trong hệ thống não thất gây tắc
nghẽn lưu thông dịch não tủy [28].
- Ứ nước não thất mạn tính: có thể hình thành trong vài ngày hoặc vài
tuần sau chảy máu dưới nhện. Khi đó chỉ đinh dẫn lưu não thất ổ phúc mạc
hoặc não thất tâm nhĩ.

20
1.5.4. Các rối loạn bệnh lý khác.
Chảy máu dưới nhện có thể gây hạ Natri máu, rối loạn nhịp tim, rung
nhĩ, tăng mức độ suy tim ở bệnh nhân có bệnh tim, do tăng mức
catecholamine ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện.
1.6. Chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm.
1.6.1. Xét nghiệm dịch não tủy.
Trước kia khi không có máy chụp CLVT, để chẩn đoán xác định chảy
máu dưới nhện thì phải chọc dò dịch não tủy: thấy có máu không đông ở cả
ba ống nghiệm là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán chảy máu dưới nhện.
Trong tuần đầu dịch não tủy màu đỏ hay màu hồng. Máu trong dịch não
tủy để không đông cả ba ống nghiệm vì nó hòa lẫn dịch não tủy. Nếu sai sót
do kim chọc ống sống thắt lưng thì chỉ thấy máu trong ống đầu, các ống sau
nhạt hơn, để một lúc sẽ động lại ở đáy.

Xét nghiệm dịch não tủy còn có giá trị để chẩn đoán phân biệt chảy
máu dưới nhện với viêm màng não, chẩn đoán nguyên nhân viêm màng não.
1.6.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
1.6.1.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não đơn dãy.
Trên phim chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc:
+ Chảy máu dưới nhện có dạng hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên trong
khoang dưới nhện: bể não, rãnh cuộn não, các khe liên bán cầu, khe Sylvius,
chảy máu não thất. Vùng tập trung máu khoang dưới nhện gợi ý vị trí phình
mạch. Chảy máu khe liên bán cầu hoặc trong não thất là đặc điểm vỡ phình
mạch thông trước hoặc phần xa động mạch não trước

21

Hình 1.6. Chảy máu dưới nhện thái dương và khe Sylvius phải [19]
+ Chảy máu trong nhu mô não, hay gặp với phình mạch vị trí thông sau
và não giữa hơn là các phình mạch vị trí khác. Chảy máu trong nhu mô não
cũng thường thấy trên bệnh nhân có chảy máu tái phát, vì sau lần chảy máu
trước, có các sợi fibrin gây co kéo dính khoang dưới nhện xung quanh và kéo
túi phình về phía nhu mô não.
+ Chảy máu trong não thất: Nếu lượng máu ít, thấy đọng ở vị trí thấp của
sừng chẩm tạo mức ngang ngăn cách giữa máu và dịch não tủy. Nếu chảy
máu nhiều lượng máu chiếm toàn bộ não thất.
Tuy nhiên, trường hợp chảy máu ít trong khoang dưới nhện thì rất khó
xác định. Vì thế độ nhạy của chụp CLVT phát hiện chảy máu dưới nhện phụ
thuộc vào thể tích máu thoát ra, độ cô đặc máu và khoảng thời gian từ khi vỡ
tới khi chụp CLVT liên quan hoà loãng máu dịch não tủy. Sử dụng máy chụp
CLVT hiện đại và chụp trong vòng 24h sau khi xuất hiện bệnh cảnh đột quỵ,
thì CLVT phát hiện máu trong khoang dưới nhện tới 95% các trường hợp.
Theo Adams và cs 1983, độ nhạy của CLVT giảm xuống còn 80% ngày thứ
3, 70% ngày thứ 5, 50% sau một tuần, 30% sau 2 tuần [34]. Vì vậy sau vài

ngày có thể sẽ không quan sát thấy chảy máu dưới nhện trên CLVT. Do vậy,
khi CLVT thực sự bình thường mà trên lâm sàng có đau đầu đột ngột thì cũng
chưa loại trừ được vỡ phình mạch não.

22
1.6.1.2. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy.
Những ưu điểm của máy đa dãy so với máy đơn dãy là có thể tái tạo lớp
cắt mỏng, tăng chất lượng ảnh trên cả hai chiều và ba chiều. Dữ kiện thu được
sẽ được xử lý trên màn hình vi tính (Workstation) với phần mềm xóa xương,
dựng MIP, MPR hay VRT độ phân giải cao.
Người ta nhận thấy tiến bộ lớn nhất của chụp mạch của chụp CLVT đa
dãy so với đơn dãy là độ nhạy trong phát hiện phình mạch não. Theo tác giả
Trần Anh Tuấn, Vũ Đăng Lưu, Phạm Minh Thông CLVT 64 dãy có khả năng
chẩn đoán chính xác phình mạch não với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính
xác cao (lần lượt 94,5%, 97,6% và 95,5%) [19].
1.6.1.3. Chụp cộng hưởng từ.
* Kỹ thuật chụp CHT não- mạch não.
+ Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, gắn một ăng ten ở đầu đồng thời phát và
thu tín hiệu.
+ Chuỗi xung thăm khám: T1W, T2W, FLAIR, T2*, TOF 3D (Time of
Flight).
+ Chụp theo hai mặt phẳng: ngang, đứng dọc.
Mặt phẳng đứng dọc: chuỗi xung T1W với TR (repetition time) 500ms, TE
(echo time) 8,1ms, FOV (trường nhìn) 230, ma trận 512x512.
Mặt phẳng trục ngang (axial):
• Chuỗi xung T2: TR 4000ms, TE 106ms, FOV 230, ma trận 512x512.
• Chuỗi xung T2*: TR 800ms, TE 26ms, FOV 230, ma trận 512x512.
• Chuỗi xung FLAIR: TR 7000ms, TE 101ms, TI 1799 ms, FOV 230,
ma trận 512x512.
• Chuỗi xung mạch TOF: TR 25 ms, TE 7ms, FOV 230, ma trận

512x512. Tái tạo đứng ngang và đứng dọc.
* Khái quát các chuỗi xung :
• Chuỗi xung T1 EG:

23
- Sử dụng TR ngắn và TE ngắn, góc lật < 90 độ.
- Trên hình chuỗi xung T1, các mô có T1 ngắn sẽ có tín hiệu mạnh
(màu trắng) còn các mô có T1 dài sẽ có tín hiệu yếu (màu đen).
• Chuỗi xung T2:
- Sử dụng TR dài và TE dài.
- Các mô T2 dài sẽ có tín hiệu mạnh (màu trắng) còn các mô có T2
ngắn sẽ có tín hiệu yếu (màu đen).
• Chuỗi xung FLAIR:
- Đây là chuỗi xung xóa tín hiệu của các dịch đơn giản như dịch não tủy.
- Sử dụng TR thật dài, TE dài, TI dài.
- Ảnh thu được thuộc loại ảnh T2, nhưng các thành phần thuần nước
và dịch không có tín hiệu.
• Chuỗi xung T2*: đây là chuỗi xung rất nhạy để phát hiện chảy máu.
Khi có xuất huyết, tính chất thuận từ của sắt sẽ làm cho từ trường cục
bộ trở nên kém đồng nhất. Vận dụng đặc điểm nhạy với tình trạng không
đồng nhất của từ trường cục bộ của chuỗi xung này, người ta dùng nó để
xác định chẩn đoán. Khi dùng TE đủ dài, trên ảnh T2* vùng mô đó sẽ hầu
như mất tín hiệu.
. Chuỗi xung mạch TOF 3D :
* Nguyên lý chuỗi xung TOF 3D:
Phát hiện hình ảnh đi vào trong mặt phẳng cắt. Thực hiện chuỗi xung
Echo gradient, với thời gian lặp lại xung ngắn để bão hòa các Proton cố định
trong một mặt phẳng cắt. Trên thực tế, thực hiện thời gian lặp lại xung ngắn
hạn chế xuất hiện trở lại từ trường dọc tối đa của các Proton cố định, do đó đo
được từ trường ngang. Nói cách khác, những Proton cố định tạo ra tín hiệu rất

yếu và xem như bằng 0. Cũng chính vì vậy, chỉ những Proton chuyển động
tuần hoàn trong mạch máu mới không chịu ảnh hưởng bởi kích thích trên, và
nó tạo ra từ trường dọc tối đa xuất phát từ từ trường ngang tối đa đo được và
tăng tín hiệu. Để hiển thị đẩy đủ tín hiệu mạch máu, thì cần phải thực hiện cùng
lúc các lớp cắt kiểu 2D hoặc cắt thể tích toàn bộ 3D sau đó áp dụng thuật toán

24
tái tạo. Thuật toán hay được sử dụng là MIP (Maximum intensity projection),
nó được quan sát trên mặt phẳng 2D, nhưng khi tái tạo từ giữ liệu 3D chỉ giữ
lại các thể tích có cường độ tối đa.
Có thể, trước khi thực hiện xung mạch ARM, dùng dải chặn bão hòa
trước để chặn các tín hiệu tĩnh mạch hoặc động mạch mà không cần thiết
nghiên cứu. Nguyên lý của kỹ thuật dựa trên áp dụng hàng lọat xung liên tục
để không cho sự xuất hiện trở lại của từ trường dọc và tất cả khả năng tín
hiệu. Ví dụ, để nghiên cứu động mạch não nội sọ, cần áp dụng dải chặn trước
ở vùng đỉnh để loại trừ tín hiệu xoang tĩnh mạch trở về.
Phương pháp chụp xung TOF 3D có đặc điểm thời gian thực hiện dài
(khoảng 5 phút) để có được tỉ lệ tín hiệu/tiếng ồn (signal/bruit) tối ưu. Mặt
khác, sử dụng Temp echo khá ngắn so với xung 2D có thuận lợi giảm sự lệch
pha các Spins và do đó giảm nhạy với dòng chảy rối. Nó hay được áp dụng
với dòng chảy nhanh (động mạch).
Hướng thể tích cắt để thực hiện ARM 3D phải vuông góc với các mạch
chính. Đối với đa giác Willis, thực hiện lớp cắt Axial.

Hình 1.7. Hình chụp CHT tái tạo MIP MRA
có tiêm thuốc đối quang từ[
16]
Hình 1.8. Hình chụp CHT tái tạo MIP MRA
TOF 3D không tiêm thuốc đối quang từ[
16]

Trên cả 2 phương pháp chụp đều thấy hình ảnh túi phình đoạn xoang
hang của động mạch cảnh trong phải, kích thước 6x12mm, bờ túi phình rõ.
- Hình ảnh xuất huyết dưới nhện trên cộng hưởng từ.

25
+ Giai đoạn bán cấp : dựa chủ yếu trên xung FLAIR và T2 echo gradient.
Trên xung FLAIR thấy hình tăng tín hiệu trong khoang dịch não tủy và quanh
não. Thực tế khi có một lượng nhỏ máu trong khoang dưới nhện đã có thể
phát hiện trên xung FLAIR và Protondensity. Sau vài ngày tiến triển, thì tín
hiệu trên T2 FLAIR mờ nhạt đi. Xung T2* có hình giảm tín hiệu bề mặt trong
khoang dưới nhện do nhiễu từ của Hemosiderin. Sự giảm tín hiệu này tồn tại
suốt đời khi đã có chảy máu. Do đó vai trò quan trọng của cộng hưởng từ là
chẩn đoán chảy máu dưới nhện khi CLVT âm tính.

Hình 1.9. Hình ảnh chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch trên CLVT(A),
CHT(B) và DSA(C)[18].
+ Kết quả dương – âm tính giả trên FLAIR có thể gặp liên quan tới dòng
chảy trong dịch não tủy hay gặp tại hố sau và bể nền sọ, tăng protein trong DNT
(bệnh viêm), tăng áp lực oxy ở bệnh nhân thông khí nhân tạo (tăng tín hiệu ở rãnh
cuộn não và não thất), trên bệnh nhân được gây mê bằng Propofol. Tuy nhiên vấn
đề này được khắc phục trên xung PD (Protondensity) và T2*.
- Chụp mạch não CHT:
Là phương pháp chẩn đoán phình mạch nội sọ không xâm nhập, rất chính
xác và không có nguy cơ tai biến như chụp mạch số hóa xóa nền. Hai kỹ thuật
TOF và chụp mạch CHT có tiêm thuốc đối quang từ là hay được sử dụng nhất
để nghiên cứu mạch não.
+ Chụp mạch không tiêm thuốc xung TOF 3D. Các tín hiệu như dòng
máu đi vào mặt phẳng cắt sẽ tăng tín hiệu. Hướng thể tích cắt để thực hiện