Heparin trọng lượng phân tử thấp trong hội chứng mạch vành cấp

HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP TRONG
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP:
Những chia sẻ từ lâm sàng

PGS. TS. Nguyễn Văn Trí


Hội chứng mạch vành cấp
Nghi ngờ HCMVC

Lúc nhập viện

Phòng cấp
cứu

Non-ST 

ST 
+

Trong BV

ĐTN
KÔĐ

Adapted from Braunwald et al
J Am Coll Cardiol 2002

+

NMCT

non Q

+

+

NMCT có
sóng Q

+ = dấu ấn/men tim dương tính


06-Mar-17

TS.BS DO QUANG HUAN


06-Mar-17

TS.BS DO QUANG HUAN

N=12.142


06-Mar-17

TS.BS DO QUANG HUAN


06-Mar-17

TS.BS DO QUANG HUAN


06-Mar-17


HIT

06-Mar-17

TS.BS DO QUANG HUAN


06-Mar-17

TS.BS DO QUANG HUAN


Heparin trong NMCT cấp
*1948-1997:
 36 nghiên cứu
 6 thử nghiệm lâm sàng
 2 nghiên cứu so sánh với Heparin và placebo )
• GISSI-2, ISIS-3, GUSTO-1:
• 94.810 BN dùng tiêu sợi huyết + Heparin

06-Mar-17

2014 guideline ACC/AHA

06-Mar-17




Enoxaparin in
UA/NSTEMI
UA/NSTEMI with
Enoxaparin

ESSENCE
TIMI 11B
TESSMA

Enoxaparin 
GP IIb/IIIa
inhibitors

INTERACT

A TO Z

Intervention:
Enoxaparin 
PCI

STEEPLE

Intervention:
Enoxaparin  PCI 
GP IIb/IIIa
inhibitors

SYNERGY


Nghiên cứu ESSENCE
N Engl J Med. 1997
Hiệu quả và an tòan của Enoxaparine tiêm
dưới da trong các biến cố mạch vành không
có sóng Q (đau thắt ngực không ổn định,
NMCT không sóng Q)
The Efficacy and Safety of Subcutaneous
Enoxaparin in Non-Q wave Coronary Events
(unstable angina and non-Q wave MI)


ESSENCE _ Hiệu quả
Enoxaparin làm giảm 16% tử vong, NMCT, đau thắt ngực tái phát

Tỷ lệ BN gặp biến cố (%)

0.30

23,3%

0.25

19,8%
0.20

RRR= 15%

RRR= 16%
19,8%

0.15

P = 0,016

16,6%
0.10

UFH
Enoxaparin

P = 0.019

0.05

3.171 BN, mù đôi, ngẫu nhiên,1mg/kg 2 lần/ngày vs UFH, 2,6 ngày điều trị
0.00
2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

Ngày kể từ lúc chọn ngẫu nhiên

24

26

28

30


An toàn
Nguy cơ xuất huyết nặng là tương đương giữa 2 nhóm

Xuất huyết
nặng
nhẹ

UFH

Enoxaparin

(n=1529)

(n=1578)

107 (7.0%) 102 (6.5%)
110 (7.2%) 188 (11.9%)

P value

0.57
< 0.001

Đột quỵ
do xuất huyết
không xuất huyết

7 (0.5%)
1 (0.1%)
6 (0.4%)

7 (0.4%)
0

7 (0.4%)

NS
NS
NS

TIA

8 (0.5%)

1 (0.1%)

NS

56 (3.7%)

39 (2.5%)

0.08

Giảm tiểu cầu
(> 50% from baseline)

UFH, unfractionated heparin
NS, non-significant

Cohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52


Nghiên cứu TIMI 11 B

Enoxaparin Prevents Death and Cardiac Ischemic Events in
Unstable Angina/Non–Q-Wave Myocardial Infarction
Results of the Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI)
11B Trial


TIMI 11B*
A. TV/NMCT/tái thông MM khẩn cấp: giai đọan điều trị sớm B. TV/NMCT/tái thông MM khẩn: ngày 43

9
7,3%
8

UFH
Enoxaparin

7

UFH
Enoxaparin

18

5

5,5%

4
3

% patients

16

6

% BN

19,7%

20

p=0,026
RRR 24%

2

14
12
8
6
4
2

0

0
8

16 24 32 40 48 56 64 72

Giờ kể từ lúc chọn ngẫu nhiên

Không tăng có ý nghĩa tỷ lệ XH nặng ở
nhóm dùng enoxaparin

p=0,048
RRR 12%

10

1
0

17,3%

0

4

8 12 16 20 24 28 32 36 40 44
Ngày

* 30mg IV bolus_Extended Rx
Antman EM et al. Circulation 1999; 100:1593-1601.


Tessma
phân tích tổng hợp của 2 nghiên cứu
ESSENCE, TIMI 11B

Hiệu quả điều trị
Tử vong và MI không tử vong
Favours UFH Favours enoxaparin
Day
2
8*
14*
43*
*P=0.02
2

1

0.5

Odds ratio
MI, myocardial infarction; UFH, unfractionated heparin

Antman EM, et al. Circulation 1999;100:1602-8


Hiệu quả điều trị
Tử vong, NMCT, tái thông vành khẩn cấp
Favours UFH

Favours enoxaparin

Day
2**

8**
14**
43**
**P0.01

2
MI, myocardial infarction; UFH, unfractionated heparin

1
Odds ratio

0.5
Antman EM et al. Circulation 1999;100:1602-8


Xuất huyết nặng ở cả 3 nhóm
60

NS

UFH
Enoxaparin
40

NS
NS
20

0

ESSENCE
n = 3171

UFH, unfractionated heparin; NS, not significant

TIMI 11B
n = 3910

TESSMA
n = 7081

Antman EM et al. Circulation 1999;100:1602-8


LMWH vs UFH in PCI Trials
Pooled Results (15 studies)
LMWH
n=3787

UFH
studies

p

n=978
Efficacy EP

5.8%

7.6%

0.03

Major Bleed

0.6%

1.8%

0.0001

Minor Bleed

3.1%

3.1%

ns

Borentain, Montalescot: ESC 2003


Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for
Acute Myocardial Infarction

ExTRACT-TIMI 25

06-Mar-17