nghiên cứu sự biến đổi công thức bạch cầu máu trong hội chứng mạch vành cấp tại bệnh viện trung ương huế

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mạch vành là một gánh nặng toàn cầu. Trong năm 2001, bệnh
mạch vành gây 7.2 triệu trường hợp tử vong trên thế giới và 59 triệu năm- đời
sống tàn phế. Đặc biệt, bệnh mạch vành là một bệnh rất trầm trọng và rất phổ
biến ở các quốc gia phát triển như : Mỹ, các nước Tây Âu và các nước phát
triển khác.Theo thống kê 2004, ở Mỹ có 452,327 ca tử vong mỗi năm, chi phí
hàng năm cho căn bệnh này khoảng 300 tỷ đôla [20], [34].
Bệnh có xu hướng tăng lên ở các nước đang phát triển.Từ năm 1990
đến năm 2020, dự đoán tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở các nước đang phát
triển là 120% đối với nữ và 137% đối với nam. Ở Việt Nam, dù chưa có
thống kê nào về tần suất và tỷ lệ tử vong trong toàn dân nhưng cùng với sự
phát triển của đời sống kinh tế xã hội, bệnh mạch vành đã trở thành mối đe
dọa thực sự đối với cộng đồng.Tại Viện Tim mạch học Việt Nam, năm 1991
tỷ lệ mắc bệnh mạch vành chiếm 3%, năm 1996 đã tăng lên 6.05% và năm
1999 là 9.5%. Theo thống kê của Sở y tế thành phố Hồ Chí Minh thì chỉ riêng
năm 2000 đã có 3,222 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim và đã tử vong 122
trường hợp [4], [20].
Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhất là phương pháp can
thiệp mạch vành cấp cứu hiện nay đã làm cho tỉ lệ tử vong của hội chứng
vành cấp giảm đi đáng kể.Tuy nhiên đây vẫn là một bệnh lý cấp cứu, nếu
không được chẩn đoán và xử trí đúng bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao và
nhiều biến chứng nặng. Do đó, đứng trước một bệnh nhân bị hội chứng vành
cấp thì chúng ta không chỉ áp dụng các biện pháp chẩn đoán và điều trị hiện
đại mà vấn đề quan trọng là đánh giá đúng và đầy đủ các yếu tố nguy cơ cũng
như các yếu tố tiên lượng để từ đó có thái độ xử trí đúng, có kế hoạch điều trị
và theo dõi bệnh nhân được hiệu quả.
2
Trên thế giới, nhiều yếu tố được nghiên cứu đánh giá là có giá trị tiên
lượng bệnh như: tuổi, giới, phân độ Killip, nhịp tim, huyết áp tâm thu và số
lượng bạch cầu máu được nhắc đến như là một yếu tố tiên lượng độc lập, khá

khách quan và có hiệu lực cao trong hội chứng vành cấp [21].
Ở Việt Nam cũng có nhiều công trình nghiên cứu về vai trò của viêm
trong bệnh động mạch vành, nhưng nghiên cứu về bạch cầu trong mảng này
còn ít .Sự quan tâm của chúng tôi đối với đề này là mong muốn hiểu thêm về
vai trò của bạch cầu trong bệnh động mạch vành và có thể đóng góp một phần
nhỏ công trình nghiên cứu về yếu tố tiên lượng của hội chứng vành cấp tại
Việt Nam. Ngoài ra, xét nghiêm bạch cầu máu là một xét nghiệm đơn giản, ít
tốn kém có sẵn tại khoa phòng, không đòi hỏi kỹ thuật cao nên dễ ứng dụng
trong thực tế.Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi
công thức bạch cầu máu trong hội chứng mạch vành cấp tại Bệnh viện
Trung Ương Huế”. Đề tài này được thực hiện nhằm hai mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu đặc điểm số lượng,tỷ lệ bạch cầu máu ở bệnh nhân bị hội
chứng vành cấp.
2. Tìm hiểu mối liên quan của sự biến đổi công thức bạch cầu với tỉ lệ tử
vong, các biến cố tim mạch khác ở bệnh nhân hội chứng vành cấp trong
thời gian theo dõi một tuần lễ.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ BỆNH MẠCH VÀNH
Vào cuối thế kỷ 18, các nhà y học đã có quan tâm đến bệnh động mạch
vành. Rải rác trong y văn cổ xưa, những triệu chứng của bệnh động mạch
vành được mô tả.
Năm 1768, lần đầu tiên trên lâm sàng chứng đau thắt ngực được
William Heberden mô tả khá kỹ và chính ông đưa ra thuật ngữ “Đau thắt
ngực" và nhấn mạnh tính chất dữ dội, nguy hiểm và phổ biến của nó.
Năm 1799, Jenner khẳng định rằng hội chứng lâm sàng đau thắt ngực là
do xơ cứng bít hẹp động mạch vành tim.
Bệnh cảnh lâm sàng nhồi máu cơ tim (NMCT) lần đầu tiên được mô tả
rõ rệt vào năm 1878 do Hammer. Nhưng đến năm 1880, khái niệm NMCT

mới được định hình rõ bởi công trình mô tả chi tiết giải phẩu bệnh lý vùng cơ
tim hoại tử do động mạch vành bị bít tắc đột ngột của Weigert.
Năm 1966, Constantinide mô tả mảng xơ vữa bị nứt, và mới đây
Micheal Davies và Erling Falk chứng minh được mảng xơ vữa dễ vỡ gây thành
lập huyết khối là nguyên nhân của NMCT cấp. Vai trò của viêm, một hiện
tượng tiên phát và thứ phát, được xác định nhờ các marker trong huyết thanh đã
cho thấy mảng xơ vữa động mạch cũng là một phần trong hiện tượng viêm.
Mười năm trở lại đây, với sự phát triển sinh học phân tử, Y học đã hiểu
rõ hơn về bản chất của xơ vữa động mạch, về vai trò viêm và nhiễm trùng
trong cơ chế bệnh sinh bệnh mạch vành (BMV), nhờ đó đã có những bước
tiến mới trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh.
Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu (BC) và bệnh mạch vành được
ghi nhận đầu tiên cách đây trên 1/4 thế kỷ. Hiện tại quá trình viêm được đánh
4
giá là đóng vai trò trung tâm trong mảng xơ vữa và hội chứng vành cấp
(HCVC) [20], [23], [46].
1.2. DỊCH TỄ HỌC BỆNH MẠCH VÀNH
Hội chứng vành cấp chiếm khoảng chừng 6% đàn ông > 50 tuổi. Ở châu
Âu hằng năm có thêm khoảng 0.3- 0.6% người mắc bệnh. Về tỷ lệ tử vong thì
mỗi năm chiếm khoảng 120-150 người chết/100,000 người dân ở các nước
công nghiệp phát triển. Tỷ lệ này tăng lên với tuổi: 800-1000 người chết/
100,000 người ở lứa tuổi 65-74 đối với nam giới, 300/ 100,000 đối với phụ
nữ ở cùng lứa tuổi (Vademecum clinique 1988).
Ở Mỹ,thống kê trong năm 2005, trên 5.4 triệu người đau ngực hằng năm,
trong đó:
• Bốn triệu người mới mắc.
• 1.7 triệu người bị HCVC.
• Một triệu người bị NMCT cấp.
Ở Việt Nam chưa có thống kê toàn dân nhưng các thống kê tại các bệnh
viện lớn cho thấy bện nhân bị bệnh mạch vành hầu hết ở tuổi 50 trở lên. Năm

1996, ở Hà Nội có khoảng 200 bệnh nhân BMV nhập viện còn ở Hồ Chí
Minh có khoảng 400 bệnh nhân [16], [36].
1.3. HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
1.3.1. Định nghĩa
Thuật ngữ HCVC mang tính hành động, để chỉ bất cứ nhóm triệu
chứng lâm sàng nào tương ứng với tổn thương thiếu máu cơ tim cục bộ cấp
tính. HCVC bao gồm: Đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ), NMCT có
ST chênh lên (ST ↑) và NMCT không có ST↑ [22].

5
HCVC
Không có ST↑ Có ST ↑
ĐTNKÔĐ NMCT NMCT
không có ST ↑ có ST ↑
NMCT không có Q NMCT có Q
Theo Jam Coll Cardial: 970-1062, 2000.
1.3.2.Sinh lý bệnh học của hội chứng vành cấp
Bệnh nguyên HCVC phần lớn (> 90%) là do vỡ mảng xơ vữa động
mạch, kéo theo sự ngưng tập và hình thành khối tiểu cầu, tạo nên huyết khối
trong lòng mạch vành dẫn đến sự tắc nghẽn mạch.
Tắc nghẽn không hoàn toàn lòng mạch gây cơn ĐTNKÔĐ, hay NMCT
không có ST ↑. Tắc nghẽn lòng mạch hoàn toàn gây NMCT có ST ↑.
Các yếu tố tác động mảng xơ vữa:
- Khởi phát khe nứt, vỡ các mảng xơ vữa mạch vành.
- Sự hình thành huyết khối và ngưng kết tiểu cầu:
+ Sự tương tác: lõi lipid, tế bào cơ trơn, đại thực bào, collagen.
+ Đáp ứng với bất kỳ loại vỡ nội mạc thành mạch, tiểu cầu đến ngưng
kết phóng thích hạt làm ngưng tập tiểu cầu, co mạch, hình thành huyết khối.
+Các yếu tố đông máu: tạo thành thrombin, mấu chốt tạo huyết khối
trong lòng mạch.

+ Phản ứng viêm pha cấp, cytokin, nhiễm trùng mạn, sự phóng thích
catecholamin làm kích thích hệ thống tăng sinh yếu tố mô, hoạt hóa tiền đông
máu, tăng khả năng ngưng kết tiểu cầu.
6
- Co thắt mạch vành: góp phần vào tính bất ổn của mạch máu do làm
thay đổi mảng xơ vữa đã có từ trước.
- Bào mòn, rạn nứt mảng xơ vữa [20], [35].
1.3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh mạch vành cấp
1.3.3.1. Đặc điểm lâm sàng
* Cơn đau thắt ngực không ổn định
Gồm một trong 3 biểu hiện chính sau:
 Đau thắt ngực (ĐTN) mới xuất hiện và nặng từ nhóm III trở lên theo
phân độ Hội Tim Mạch Canada (CCS).
 Đau khi nghỉ ngơi: ĐTN xảy ra khi nghỉ ngơi và kéo dài thường trên
20 phút.
 Cơn ĐTN gia tăng: Ở bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTN trước đó mà
đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng đau ngực (nghĩa là
tăng ít một mức theo phân độ CCS và tới mức III trở lên) [14], [15], [19].
Bảng 1.1: Phân độ cơn đau thắt ngực của hội tim mạch Canada ( CCS)
Độ Vận động khởi phát
cơn đau thắt ngực
Hạn chế hoạt
động thường ngày
I
Hoạt động thể lực mạnh. Không
II
Đi bộ trên 2 khu nhà, leo trên một tầng gác. Nhẹ
III
Đi bộ khoảng 1-2 khu nhà, leo một tầng gác. Nhiều
IV

Khó khăn khi thực hiện bất cứ hoạt động thể
lực nào/ nghỉ ngơi.
Nặng
* Đặc điểm lâm sàng nhồi máu cơ tim cấp
- Triệu chứng cơ năng:
• Đau ngực: là triệu chứng cơ năng hay gặp nhất ở bệnh nhân NMCT cấp.
• Một số triệu chứng khác kèm theo đau ngực: mệt mỏi, vã mồ hôi, buồn
nôn, nôn, chóng mặt và lo lắng.
- Triệu chứng thực thể:
• Tiếng tim T1, T2 mờ đi, có thể xuất hiện tiếng T3, T4, hay tiếng cọ
màng tim, tiếng thổi giữa tâm thu ở mỏm.
7
• Rối loạn nhịp và dẫn truyền hay gặp: rung thất, rung nhĩ, ngoại tâm thu,
nhịp nhanh xoang, bloc nhánh , bloc nhĩ- thất
• Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thất phải hay gặp dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi.
• Sốt: cơ thể có thể phản ứng tăng nhiệt độ 37.5- 38°C trong khoảng 24-
48 giờ đầu do có sự giải phóng các chất protein từ tổ chức hoại tử cơ tim.
• Giảm huyết áp động mạch [2], [9], [19], [20].
1.3.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
* Cơn đau thắt ngực không ổn định:
- Điện tâm đồ: Trong cơn thấy ST chênh xuống song song với đường
đẳng điện trên 1 mm là dấu điển hình, ngoài ra có thể thấy ST chênh lên, rối
loạn nhịp thất như ngoại tâm thu thất. Ngoài cơn, lúc nghỉ ngơi ECG thấy
bình thường ở 30% người có cơn ĐTN điển hình.
- Các xét nghiệm khác: không có biến đổi đặc hiệu [14], [26].
* Nhồi máu cơ tim cấp:
- Các chỉ số không đặc hiệu
• Bạch cầu: Tăng sau 6-8 giờ bị nhồi máu, tăng cao sau 24- 48 giờ, có thể
đạt đến 12000- 15000 bạch cầu/ mm
3

, sau đó hạ dần đến ngày thứ 3-6 rồi trở
về bình thường.
• Tốc độ lắng máu: Tăng chậm hơn bạch cầu, thường bắt đầu tăng ngày thứ
3- 4, lên tới mức cao nhất trong tuần đầu, và trở về bình thường sau 2- 3 tuần.
• Tăng đường máu : Tăng sau nhồi máu 24- 48 giờ, kéo dài 3- 5 ngày [9],
[16].
- Điện tâm đồ:
• NMCT có sóng Q: ST chênh lên, sóng Q hoại tử, T đảo ngược.
• NMCT không có sóng Q: ST chênh xuống dưới đường đẳng điện, biến
đổi dai dẳng ST-T, không có sóng Q [15], [16] .
8
Hình 1.1: Hình ảnh nhồi máu cơ tim và điện tim tương ứng [7]
- Thay đổi men tim và các chất chỉ điểm NMCT khác trong huyết
thanh:
• Creatine Kinase (CK): Tăng từ giờ thứ 6, cao nhất sau 24- 36 giờ, trở
lại bình thường sau 3- 5 ngày.
• Isoenzym CK-MB: Tăng từ giờ thứ 3- 4, cao nhất từ giờ thứ 12- 18, trở
lại bình thường sau 2-3 ngày.
• Troponin T: Tăng sau 3- 4 giờ, cao nhất sau 24 giờ, trở về mức cũ sau
15- 20 ngày.
• Ngoài ra còn tăng các men:
SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase).
LDH (Latat dehydrogenase).
Myoglobin.
hFABP (heart fatty acid binding protein).
GPBB (glycogen phosphorylase isoenzym BB) [8], [16] .
9
Hình 1.2: Thời điểm tăng các men trong NMCT [38]
- Chẩn đoán hình ảnh:
- Siêu âm tim:

 Siêu âm tim 2 chiều: Phát hiện được những bất thường của sự vận động
thành tim, đánh giá chức năng tim.
 Siêu âm Doppler: phát hiện những biến chứng cơ học như thủng vách
liên thất, phụt ngược van hai lá [16], [27].
Bảng 1.1: Giá trị bình thường và bệnh lý của chức năng thất trái [29].
EF (%) < 30 30- 44 45- 55 ≥ 55
Chức năng
thất trái
Giảm
nặng
Giảm
vừa
Giảm
nhẹ
Bình
thường
- Chụp nhấp nháy cơ tim: dùng Cechnetium 99 hoặc Thallium 201 để
phát hiện nhồi máu trong 24 giờ : vùng nóng, và sau 24 giờ: vùng lạnh.
- Chụp động mạch vành: đánh giá sự tắc mạch vành và đánh giá sự rối
loạn vận động vùng [18].
1.3.4. Biến chứng, tiên lượng của HCVC
1.3.4.1. Biến chứng HCVC
Chủ yếu là biến chứng của NMCT cấp:
- Biến chứng cơ học:
• Thông liên thất do thủng vách liên thất.
• Hở van hai lá cấp: do đứt dây chằng cột cơ, 2-7 ngày sau nhồi máu.
• Vỡ thành tự do của tim.
• Giả phình thành tim.
• Phình vách thất.
- Các rối loạn nhịp: đa dạng, thường gặp

• Nhịp xoang với ngoại tâm thu thất, có thể gây nhịp nhanh thất, rung thất.
• Bloc nhĩ -thất xảy ra trong 24 giờ đầu trong nhồi máu vùng dưới.
- Suy chức năng thất trái và sốc tim: xuất hiện sớm vài giờ sau NMCT,
kéo dài một vài ngày.
10
- Nhồi máu cơ tim thất phải: Thất phải rối loạn chức năng gặp trong
NMCT vùng sau dưới.
- Đau ngực tái phát sau NMCT: có thể do vùng tổn thương lan rộng,
thiếu máu cơ tim tái phát, tái NMCT.
- Các biến chứng tắc mạch: hay gặp ở NMCT vùng trước rộng, gây tắc
mạch chi, mạch não, mạch mạc treo hoặc do nằm lâu gây tắc mạch phổi,
huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
- Biến chứng viêm màng ngoài tim:
• Viêm màng ngoài tim cấp.
• Hội chứng Dressler [16], [27].
1.3.4.2.Tiên lượng của hội chứng vành cấp
- Cơ địa: cao tuổi (>65 tuổi), trước đây đã bị NMCT, đái tháo đường,
tăng huyết áp, nghiện thuốc lá.
- Độ rộng hoại tử:
• Theo ECG, men tim.
• Mức tụt huyết áp tâm thu.
• Theo mức suy tim kèm phân độ Killip.
Bảng 1.2.Liên quan giữa độ Killip và tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày:
Giai đoạn Triệu chứng Tỉ lệ tử vong
I Không có suy tim. 3-5%
II Suy tim với ngựa phi,nhịp nhanh, ran đáy
phổi, dấu tăng áp tĩnh mạch.
6-10%
III Suy tim nặng có phù phổi. 20-30%
IV Choáng tim. 80%

- Sự xuất hiện rối loạn nhịp, rối loạn nhịp: ngoại tâm thu thất đa dạng,
ngoại tâm thu dạng R/T, nhanh thất, rung thất, bloc nhánh, bloc nhĩ- thất.
- Mức thiếu máu cơ tim cục bộ: cơn đau, điện tim có hoại tử lan rộng,
NMCT cấp lại có thêm NMCT tái phát chỗ khác [ 16], [20], [26].
11
1.4. CÔNG THỨC BẠCH CẦU VÀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
1.4.1. Những hiểu biết cơ bản về công thức bạch cầu
1.4.1.1. Phân loại bạch cầu
Được sinh ra từ tủy xương, bạch cầu (BC) được chia làm ba loại :
- BC hạt (tế bào dòng tủy): BC hạt trung tính, BC hạt ưa base, BC hạt ưa acid.
- Dòng monocyte: có kích thước lớn nhất trong máu ngoại vi, có không
bào trong nguyên sinh chất.
- BC dòng lympho: Tế bào lympho T, tế bào lympho B, tế bào NK.
1.4.1.2. Chức năng của bạch cầu
- Chức năng của BC hạt:
Trong máu ngoại vi, BC hạt chia làm hai khu vực: khu vực lưu thông
theo dòng máu và khu vực tổ chức. Vì vậy sự đáp ứng của BC rất nhanh
chóng. Khi bị nhiễm trùng, các tế bào bám ở thành mạch sẽ được huy động
vào tuần hoàn trước khi BC hạt mới được tăng sinh ở tủy. BC hạt chỉ lưu lại
trong máu khoảng 6 -12 giờ, sau đó xuyên mạch đi vào tổ chức. Chức năng cơ
bản của BC hạt là thực bào các vật lạ xâm nhập vào cơ thể, đặc biệt là vi
khuẩn, nhờ vào:
 Chuyển động: biến dạng và lách qua được nội mạc để đi vào tổ chức.
 Hóa hướng động: một số chất có khả năng thu hút BC hạt, nhất là chất
tiết của vi khuẩn và một số thành phần hoạt hóa của bổ thể.
 Thực bào.
 Diệt khuẩn và tiêu hóa.
- Chức năng của BC dòng Monocyte:
Hóa hướng động, thực bào, loại bỏ hồng cầu, trình diện kháng nguyên,
phá hủy tế bào ác tính.

- Chức năng của BC dòng Lymphocyte:
 Lympho B có vai trò trong miễn dịch dịch thể (sản xuất kháng thể:
IgM, IgA, IgD, IgG, IgE).
 Lympho T có vai trò trong đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và
điều hòa miễn dịch.
12
 Tế bào NK có tác dụng tiêu hủy tế bào trực tiếp không qua trung gian
kháng thể [1].
13
1.4.2. Vai trò của bạch cầu trong HCVC
Mối liên quan giữa số lượng BC và bệnh tim được ghi nhận đầu tiên
cách đây hơn một phần tư thế kỷ. Ngày nay nó càng được đánh giá cao, đóng
vai trò trung tâm trong xơ vữa động mạch và HCVC.
Từ năm 1976, Russell Ross nhận thấy các tổn thương nội mạc là điểm
khởi đầu bắt buộc của mảng xơ vữa và ông cho rằng xơ vữa là một bệnh
viêm. Sự hình thành và phát triển xơ vữa là do sự tác động phối hợp của hai
yếu tố: tổn thương thành mạch và yếu tố viêm [44], [45], [46].
Hiện nay nhiều tác giả còn đưa ra nhiều giả thuyết mới về cơ chế bệnh
sinh xơ vữa liên quan đến vai trò nhiễm trùng như Helicobacter pylori,
Chlamydia pneumonia, Cytomegalovirus [15], [16], [20].
Bằng chứng giải phẩu bệnh cho thấy các vệt mỡ là các sang thương
viêm nhiễm tế bào gồm: tế bào bọt, đại thực bào và các tế bào Lympho T.
Hình 1.3.Vai trò của BC trong hình thành mảng xơ vữa [40]
14
Có vài bằng chứng cho rằng viêm và BC có thể đóng góp trực tiếp vào
thuyên tắc động mạch vành, sự tưới máu không liên tục, tổn thương tái tưới
máu. Interlekin 6 (IL-6), IL-8 và CD40 được chỉ ra là các yếu tố liên quan với
Monocyte, thúc đẩy sự khởi đầu đường đông máu ngoại sinh. Mac-1 (CD11b-
CD18) được tìm thấy trên bề mặt BC, có thể trực tiếp trở thành yếu tố tiền
đông máu bởi xúc tác sự chuyển đổi yếu tố X thành Xa. Do kích thước lớn và

độ dính cao, BC trực tiếp gây ra tắc nghẽn mạch, nhất là khi có dòng chảy
chậm hay thiếu máu cục bộ. Tiểu cầu, BC tụ tập thông qua Mac-1, cũng dẫn
đến hình thành huyết khối làm giảm sự tưới máu. Cuối cùng, BC có thể tham
gia vào tổn thương tái tưới máu thông qua sự tác động của gốc oxy hóa tự do
và hoạt hóa hoàn toàn.
Tăng BC trong NMCT cấp làm gia tăng nguy cơ biến chứng dài hạn và
ngắn hạn của thiếu máu cơ tim cục bộ và tử vong do tim. Monocyte ngoại vi
liên quan đến rối loạn chức năng thất trái, tiến triển phình vách thất trái, tái
cấu trúc thất sau NMCT. Ngược lại tăng neutrophil ngoại vi liên quan với
NMCT có ý nghĩa trong biến chứng sớm của suy tim sung huyết. Nhiều
nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự tăng BC trong HCVC có ý nghĩa tiên lượng độc
lập tử vong và nguy cơ biến cố tim mạch trong 6 tháng [39], [42], [45].
1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC VỀ
BẠCH CẦU VÀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
1.5.1.Trên thế giới
- Mary Grzybowski (Wayne State University) và cộng sự (2001)
nghiên cứu trên 115,273 bệnh nhân NMCT cấp trong sổ dữ liệu quốc gia về
NMCT. Kết quả nghiên cứu: có mối liên quan có ý nghĩa về tỉ lệ tử vong
trong các nhóm BC, 16.9% bệnh nhân có số BC nằm trong nhóm BC cao nhất
(chia số BC thành 5 mức) tử vong khi nhập viện so với 4.6% trong nhóm BC
thấp nhất [48].
15
- Sabatine M.S. và cộng sự (2002) nghiên cứu trên 2208 bệnh nhân
trong chương trình TACTICS- TIMI 18 (Treat Angine with Aggrastat and
determine Cost of Therapy with an Invasive Strategy- Thrombolysis in
Myocardial Infarction 18 trial). Kết quả nghiên cứu: nhóm BC cao hơn thì
tiên lượng tử vong trong 6 tháng cao hơn, tỉ lệ tử vong lần lượt là 1.5%, 3.6%,
5.1% bệnh nhân ở các nhóm BC thấp, trung bình, cao (p=0.0017) [45].
- Mueller C. và cộng sự (2002) nghiên cứu trên 1391 bệnh nhân
NMCT không ST chênh lên được điều trị tái tưới máu sớm. Kết quả nghiên

cứu: ông nhận thấy số lượng BC là yếu tố tiên lượng độc lập mạnh của tỉ lệ tử
vong dài hạn và ngắn hạn sau NMCT không ST chênh lên được điều trị tái
tưới máu sớm [41].
1.5.2.Nghiên cứu trong nước
- Nguyễn Thị Thanh [21] nghiên cứu trên 262 bệnh nhân NMCT cấp được
nhập viện và điều trị tại viện Tim Mạch bệnh viện Bạch Mai, nhận thấy số lượng
BC máu trong 24 giờ đầu nhập viện là một yếu tố tiên lượng tử vong độc lập trong
thời gian điều trị tại bệnh viện: bệnh nhân có số lượng BC máu >11 G/L có nguy
cơ tử vong cao hơn 2.2 lần bệnh nhân có số lượng BC máu <11 G/L.
16
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng
Chọn 64 bệnh nhân có HCVC nhập viện tại Trung Tâm Tim Mạch,
bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng 03/2008 đến tháng 04/2009.
2.1.2.Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân được chẩn đoán HCVC dựa theo khuyến cáo 2008 Hội Tim
Mạch học Việt Nam. HCVC gồm: cơn ĐTNKÔĐ, NMCT có ST chênh lên và
NMCT không có ST chênh lên.
- Chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định:
+ Đau ngực lúc nghỉ tĩnh: Đau xảy ra lúc nghỉ và thường kéo dài trên
20 phút.
+ Hoặc, đau ngực mới xuất hiện: trước đây không có đau ngực mà đau
ngực xuất hiện với cường độ dữ dội (ít nhất là CCS III).
+ Hoặc, đau ngực tăng dần: trước đây là chẩn đoán cơn đau thắt ngực
ổn định, giờ thì cơn đau xuất hiện thường xuyên hơn, kéo dài hơn, ngưỡng
gắng sức xuất hiện cơn đau thấp hơn (ít nhất là tăng một độ theo phân loại
CCS hoặc ít nhất là CCS III).
+ Điện tim có thay đổi ST thoáng qua, mới ( 0.05 mV), hoặc sóng T

đảo chiều (khoảng 0.2 mV) xuất hiện khi bệnh nhân có triệu chứng và mất đi
khi bệnh nhân hết triệu chứng. Nhiều khi bệnh nhân bị ĐTNKÔĐ mà không
có thay đổi trên điện tim. Vì vậy khi không có sự thay đổi của đoạn ST cũng
không loại trừ bệnh.
+ Men tim: CK, CK-MB, TnT không tăng [26].
- Chẩn đoán xác định NMCT:
Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (1978), chẩn đoán xác định NMCT khi
có hai trong ba triệu chứng sau:
Lâm sàng:
17
● Đau ngực dữ dội điển hình kiểu mạch vành.
● Đau kéo dài hơn 30 phút.
● Dùng Nitrate không giảm.
 Điện tim:
● NMCT có ST chênh lên:
+ Sóng Q hoại tử: rộng 0.04 giây và sâu 1/4 sóng R kế tiếp, sau đó
dần trở thành sóng QS khi hoại tử xuyên thành.
+ ST chênh lên ít nhất 2 mm ở các chuyển đạo trước tim, hay ít nhất là
1mm ở chuyển đạo chuẩn, và trong ít nhất hai chuyển đạo gần nhau, ST chênh
lên tồn tại ít nhất 24 giờ.
+ Sóng T đảo ngược.
● NMCT không có ST chênh lên:
+ ST chênh xuống ( 0.5 mV), hoặc sóng T đảo chiều (khoảng 0.2
mV) có hay không có Q.
● Định vị vùng NMCT:
+ Vùng trước: V1, V2, V3.
+ Vùng trước- mỏm: V1, V2, V3, V4.
+ Vùng trước rộng: V1V6.
+Vùng bên: DI, aVL, V5, V6.
+ Vùng bên cao: DI, aVL.

+ Vùng dưới: DII, DIII, aVF.
+ Thất phải: V3R, V4R, V5R.
 Men tim: + CK, CK-MB tăng ít nhất gấp hai lần bình thường.
+ TnT 0.2 ng/L [16], [19], [28].
- Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: Loại trừ bệnh nhân HCVC kèm
bệnh lý hoặc dùng thuốc gây ảnh hưởng công thức BC:
 BC tăng trong trường hợp:
Thiếu máu.
Bệnh nhiễm trùng.
Bệnh dị ứng.
Leucemie.
Tổn thương mô.
Do dùng thuốc: Allopurinol, Aspirin, Chloroform, Corticoid,
Epinephrine, Heparin, Quinine, Triamteren.
 BC giảm trong các trường hợp:
18
Suy tủy ( do u hay do nhiễm trùng).
Bệnh hệ thống.
Bệnh gan lách.
Phóng xạ .
Do thuốc: Kháng sinh, chống co giật, kháng Histamin, thuốc
kháng giáp, Arsenic, Barbiturat, thuốc hóa trị liệu, lợi tiểu,
Sulfonamide [40].
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp theo dõi dọc ngắn hạn.
2.2.2.Thu thập dữ liệu
Thu thập dữ liệu dựa vào thăm khám, dựa vào hồ sơ bệnh án của bệnh
phòng và theo dõi lâm sàng trong vòng 7 ngày kể từ khi bệnh nhân vào viện.
2.2.3.Thăm khám bệnh nhân

- Hỏi tiền sử, bệnh sử bệnh nhân HCVC: hỏi người thân của bệnh nhân
hay hỏi trực tiếp bệnh nhân nếu bệnh nhân trả lời được.
- Khám phát hiện các triệu chứng thực thể để đánh giá toàn trạng
chung, tình trạng tim mạch, và các bệnh lý kèm theo.
- Đánh giá diễn tiến của NMCT theo Killip:
Chúng tôi dựa vào phân loại của Killip (Hoa Kỳ) để đánh giá mức độ
nặng của suy tim trong NMCT từ đó sẽ giúp tiên lượng bệnh [16].
Killip chia làm 4 độ:
Bảng 2.1. Phân độ Killip
Độ Triệu chứng
I Không có ran ở phổi, không có T3.
II Ran lan đến giữa phế trường hoặc có T3.
III Ran lan lên quá nữa phổi kèm phù phổi cấp.
IV Sốc tim.
19
2.2.4.Kỹ thuật
- Đo huyết áp: Theo hướng dẫn của Tổ Chức Y Tế Thế Giới [17].
+ Dụng cụ: Máy đo huyết áp đồng hồ hiệu ALPKA (Nhật), đã đối
chiếu với máy đo huyết áp thủy ngân.
+ Cách đo: đo cả hai tay, thường sự khác biệt dưới 10 mmHg đối với
huyết áp tâm thu, lấy số đo bên cao.
+ Đánh giá trị số huyết áp dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp
của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO/ ISH 2003 ) [16]:
20
Bảng 2.2. Phân loại huyết áp theo WHO/ISH 2003
Xếp loại
Huyết áp tâm thu
(mmHg)
Huyết áp tâm trương
(mmHg)

Tối ưu
Bình thường
Bình thường cao
Tăng huyết áp độ 1
Tăng huyết áp độ 2
Tăng huyết áp độ 3
Tăng huyết áp tâm thu
đơn độc
< 120
< 130
130- 139
140- 159
160- 179
180
140
< 80
<85
85- 89
90- 99
100- 109
110
< 90
Phân loại này dựa trên đo huyết áp tại phòng khám. Nếu huyết áp tâm thu và
tâm trương không cùng một phân loại thì chọn mức huyết áp cao hơn để xếp
loại.
- Đo điện tim:
+ Dụng cụ: máy đo điện tim loại 6 cần hiệu CARDIOFOX.V-9320K
(hãng Nihon Kohden- Nhật Bản). Giấy ghi và kem dẫn điện của hãng Nihon
Kohden. Tốc độ ghi 25 mm/ giây. Biên độ 10 mm= 1mV.
+ Phân tích kết quả :

● Kết hợp điện tim với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác.
● Xác định nhồi máu cơ tim cấp dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán trên
điện tim. Xác định các rối loạn nhịp và dẫn truyền, dày các buồng tim Phân tích
nhiều lần và tham khảo ý kiến chuyên môn của bác sĩ chuyên khoa tim mạch.
- Định lượng các men CK và CK-MB:
+ Định lượng tại khoa sinh hóa bệnh viện Trung Ương Huế.
+ Hóa chất: Kít enzym CK- NAC optimis 10 và kít enzym CK-MB
Unitaire của hãng Biometrix.
+ Máy: Sử dụng máy quang kế 010 của hãng Bochrager Mannheim ( Đức).
+ Phương pháp định lượng: Scandinavian Committee on Enzyme (SCE).
21
- Xét nghiệm bạch cầu:
+ Phương tiện: Xét nghiệm công thức máu làm tại khoa sinh hóa bệnh
viện Trung Ương Huế, bằng máy Sysmex Kx- 21. Máy này sử dụng phương
pháp đo trở kháng của dòng điện 1 chiều , đo trên 1 thể tích cố định với nồng
độ pha loãng cho trước, nên phân biệt được 3 loại bạch cầu:
• BC Lympho.
• BC hạt trung tính.
• BC Mix: monocyte, BC hạt ưa acid, BC hạt ưa base.
+ Tiến hành: lấy máu tĩnh mạch, trong vòng 24 giờ đầu khi bệnh nhân
nhập viện, dùng loại chống đông EDTA- 2K, EDTA- 3K, EDTA- 2Na. Máy
đọc nên thực hiện trước 2 giờ từ khi lấy máu.
+ Đánh giá [1], [39] :
 Số lượng BC bình thường là 4- 10 G/L.
Bảng 2.3. Giá trị bình thường của các thành phần BC
Các loại BC Giá trị tuyệt
đối(/mm
3)
Tỉ lệ phần trăm(%)
BC trung tính 1700- 7000 60-66 %

BC Lympho 1000- 4000 20- 25%
BC Mix 160- 1550 4.5-14.5%
22
Hình 4.Tỉ lệ BC bình thường trong máu ở người trưởng thành [38]
- Siêu âm tim: [16]
Khảo sát chức năng thất trái qua một số thông số chính: Phân xuất tống
máu thất trái (EF), đánh giá rối loạn vận động thành tim trong tổn thương
thiếu máu cục bộ.
- Chụp mạch vành: [23]
+ Phương tiện: Chụp ĐMV được thực hiện tại phòng thông tim- chụp
mạch bệnh viện Trung Ương Huế bằng máy C- arm hiệu OEC 9600 (của hãng
OEC Medical System Inc, Mỹ sản xuất năm 1997) với chương trình phần
mềm DOS6.0.
+ Đánh giá mức độ tổn thương ĐMV dựa vào:
• Tổng số mạch máu bị tổn thương.
• Tổng số các tổn thương có trên cả 3 ĐMV.
2.2.5. Xử lý số liệu [7]
Số liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học
- Thống kê mô tả tình hình chung của mẫu nghiên cứu. Các kết quả nghiên
cứu được thể hiện dưới dạng số lượng, giá trị trung bình và tỷ lệ phần trăm.
+ Công thức tính giá trị trung bình (
µ
,
µ
):
X
= (X
1
+X
2

+ X
3
+ + X
n
).
Trong đó,
X
là ước lượng không chệch của μ, n:số cá thể của mẫu.
Phương sai của
X
:
(
)
2
22
3
2
2
2
1
2

1
1
XnXXXX
n
S
n
−++++
−

=
(
µ
,
µ
) =
X
± γ . Với hệ số tin cậy 95%, γ =1.96.
Kiểm định giả thiết thống kê bằng test χ
2
và giá trị P, sử dụng ngưỡng
ý nghĩa 5%:
( )
))()()((
2
2
DBCADCBA
N
BCADN
t
t
++++
−−
=
χ
được áp dụng cho bảng 2 x 2, hoặc
∑
−
=
p

PO
2
2
)(
χ
áp dụng cho những trường hợp bảng thống kê có số
hàng hoặc, và có số cột ≥ 2.
23
24
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới của nhóm đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Tuổi
• Tuổi trung bình: 70.96± 3.04
• Tuổi lớn nhất: 91
• Tuổi nhỏ nhất: 37
• Tuổi > 65: 71.9%
• Tuổi ≤ 65: 28.1%
Giới
Nam Nữ
41 23
64.1% 35.9%
Nhận xét:
- Tuổi mắc bệnh khá cao trung bình là 70.96 ± 3.04.
- Bệnh còn xuất hiện ở người trẻ tuổi, trẻ nhất là 37 tuổi.
- Nhóm tuổi tập trung nhiều bệnh nhất là trên 65 tuổi(71.9%), p <0.01.
- Tỷ lệ mắc bệnh ở nam(64.1%) cao gần gấp đôi so với nữ (35.9%).
3.1.2. Theo dõi diễn tiến lâm sàng

3.1.2.1. Biến chứng trong thời gian theo dõi
Bảng 3.2. Diễn tiến lâm sàng trong 7 ngày theo dõi
Số lượng(n) Tỉ lệ %
P > 0.05
Không biến chứng 18 28.1
Tử vong 9 14.1
Biến chứng cơ học 15 23.4
Rối loạn nhịp 9 14.1
Suy thất trái 13 20.3
Tổng 54 100
Nhận xét:
- Không có sự khác biệt giữa các tỉ lệ biến chứng trong HCVC.
3.1.2.2. Phân loại suy tim theo Killip ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim
Bảng 3.3. Phân loại suy tim theo Killip ở bệnh nhân NMCT
25
Độ Số lượng(n) Tỉ lệ(%)
P < 0.05
I 26 47.3
II 8 14.5
III 12 21.8
IV 9 16.4
Tổng 55 100
Nhận xét:
- Killip I chiếm tỉ lệ cao nhất 47.3%.
3.2. ĐẶC ĐIỂM BIẾN ĐỔI BẠCH CẦU
3.2.1.Đặc điểm số lượng bạch cầu chung
Bảng 3.4. Sự biến đổi số lượng bạch cầu chung trong nhóm nghiên
cứu.
Số lượng bạch cầu ( G/L)
Trung bình chung 11.65 ± 1.08

Min 5.2
Max 24.2
Nhận xét:
- Số lượng bạch cầu trung bình là cao (11.4 ± 0.9794 G/L), trên tiêu
chuẩn tăng bạch cầu máu. Không có bạch cầu máu giảm, Min: 5.2 G/L