Sa sút trí tuệ ở bệnh nhân parkinson và các xử lý

Sa Sút Trí Tuệ ở bệnh nhân
Parkinson và Cách xử trí
TS.BS Trần Công Thắng
BM Thần Kinh- ĐHYD TP.HCM


Nội dung






Giới thiệu PDD
Bệnh học thần kinh và triệu chứng học
PDD
Chẩn đoán PDD
Điều trị sa sút trí tuệ do bệnh Parkinson


Một số từ viết tắt








PD (Parkinson disease – Bệnh Parkinson)
VaD (Vascular dementia)

PDD (Parkinson disease dementia – SSTT
trong bệnh Parkinson)
LB (Lewy body)
DLB (Dementia with Lewy body – SSTT
thể Lewy)


Giới thiệu


Vận động



Chức năng nhận thức và Hành vi


Trường hợp lâm sàng











BN nam 63 tuổi, tài xế xe bus về hưu

Bệnh sử 8 năm PD
Biểu hiện đầu tiên: run khi nghỉ bên P, cứng đơ và chậm
vận động tăng dần
Các triệu chứng vận động đầu tiên đáp ứng với L-dopa
300mg/ngày
Có tình trạng loạn động và dao động vận động sau vài
năm dùng L-dopa
Hiện đang phối hợp Dopamine agonist và entacapone.
Sau bệnh 5 năm, chức năng nhận thức bắt đầu giảm và
gần đây thỉnh thoảng có ảo giác (có người lạ trong nhà)


Trường hợp lâm sàng










Hoạt động thụ động hơn, ngủ ngày nhiều hơn, kém tập
trung và hay quên, đặc biệt các sự việc và câu chuyện
mới xảy ra,
Tốc độ suy nghĩ chậm hơn, và bắt đầu rối loạn định
hướng trong nhà mình.
Giảm dần các hoạt động trong nhà, các sinh hoạt các
nhân và tăng dần sự giúp đỡ chăm sóc của người nhà.

Nhóm thuốc dopaminergic được giảm liều, BN ít bị ảo
giác hơn, nhưng chức năng vận động lại kém hơn.
Rối loạn giấc ngủ


BN đã có rối loạn hành vi giấc ngủ REM từ trước khi bệnh hơn
10 năm


Thăm khám lâm sàng










Tỉnh, hợp tác, thỉnh thoảng có lúc như ngủ gà
Dáng đi đổ về phía trước, bước nhỏ, khởi đầu khó khăn
MMSE 21/30: thời gian (-3), nhớ lại kém (-3), kiến trúc
thị giác giảm (-1), giảm khả năng làm toán (-2)
Giọng nói nhỏ
Chậm vận động rõ hai bên, cứng cơ thân trục, dấu
BXRC (+)
Điểm UPDRS tổng cộng 55, Phần III (Vận động)= 22
Hoehn and Yahr: giai đoạn 3

 Chẩn đoán: PDD


SSTT do bệnh Parkinson
(PDD)






PDD là tình trạng rối loạn CN nhận thức
và/ hành vi tâm thần xảy ra trên BN
Parkinson làm ảnh hưởng đến hoạt động
sống hàng ngày.
Phải chẩn đoán có là bệnh Parkinson vô
căn (UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Criteria)
PDD phải đi sau chẩn đoán PD


Giảm CN nhận thức sau bệnh Parkinson ít
nhất 1 năm


Tỉ lệ PDD


Tỉ lệ PD





Tỉ lệ PDD








Hơn 500.000 người mắc bệnh ở Mỹ
Khoảng 50.000 ca được chẩn đoán thêm ở Mỹ hàng
năm
Tỉ lệ hiện mắc PDD (trong nhóm PD) trong các NC cắt
ngang là 24-40%.
Tỉ lệ bệnh mới trong nhóm BN PD: 42,6-112,5/1000
người-năm

Nguy cơ bị SSTT ở người PD cao hơn nhóm
chứng 4-6 lần
Tỉ lệ SSTT tích lũy dài hạn ở PD là 80%

Marder.K. Movement Disorders. Vol. 25, Suppl. 1, 2010, pp. S110–S116


Ảnh hưởng của PDD








Ảnh hưởng đến các kỹ năng cần thiết
trong cuộc sống (lái xe)
SSTT và rối loạn hành vi (ví dụ: ảo thị) làm
tăng yêu cầu chăm sóc tại viện dưỡng lão.
Các triệu chứng rối loạn nhận thức và
hành vi làm cho người chăm sóc bị ức chế
và trầm cảm.
Nguy cơ tử vong của PD tăng khi bị SSTT


YTNC quan trọng




Hai yếu tố quan trọng nhất: tuổi và mức độ
nặng của TC ngoại tháp.
Levy G và CS 2002*: NC180 bn PD ghi
nhận:
Tuổi >72 + UPDRS III > 24: tăng nguy cơ
SSTT gấp 10 lần so với các nhóm còn lại
(tuổi<72 hoặc UPDRS <24)
 Lớn tuổi nhưng mức độ bệnh Parkinson nhẹ
không đi kèm với SSTT  bệnh học nội sinh

của PD là căn nguyên của PDD.


* Levy G, et al. Ann Neurol 2002 Jun;51(6):722-9.


YTNC khác







PD thể PIDG (postural instability and gait
disorder) + kém đáp ứng với L-dopa nguy
cơ PDD cao hơn các dạng khác.
TC gia đình có SSTT
Trầm cảm
Học vấn thấp


Các gene đi kèm với SGNT
trong bệnh Parkinson


SSTT do bệnh Parkinson

BỆNH HỌC THẦN KINH VÀ
TRIỆU CHỨNG HỌC

Neuropathology of
Parkinson’s Disease
Substantia nigra pathology
Neuronal loss

Lewy body inclusions


Alpha-Synuclein Pathology in the
Substantia Nigra and Neocortex
Substantia nigra

Cerebral cortex


olfactory
Pedunculopontine
Pontine
The
Lesions
hypothalamus,
followed
bulb,
tegmentum
reach
the
by
neocortical

anterior
nucleus,
first-order
portions
(locus the
highof
coeruleus,
olfactory
cholinergic
the
association
thalamus
order
nucleus
magnocellular
magnocellular
association
areas
and,
and/or
and
as nucleus
the
the
areas
primary
nuclei
first
dorsal
ofof

cortical
the
the
motor
reticular
basal
region,
nuclei
fields
forebrain,
formation,
the
(stage
of anteromedial
thethe
6)
vagal
and
pars
and
compacta
glossopharyngeal
temporal
lowerofraphe
the
mesocortex.
substantia
nuclei).
nervesFirst
in

nigra
clinical
thesymptoms
brainstemof PD appear
during stage 3 or early stage 4

Goedert, M. et al. (2012) 100 years of Lewy pathology
Nat. Rev. Neurol. doi:10.1038/nrneurol.2012.242

6 giai đoạn
bệnh học PD



Các con đường Dopamine bị ảnh
hưởng trong PD và PDD


Các con đường Ach bị ảnh hưởng
trong PDD
Thoái hóa Ch4 neuron ở
NBM trong gđ PD nặng
góp phần gây ra suy
giảm nhận thức trong
PDD

AchIs được FDA cho
phép dùng trong điều trị
PDD

Suy giảm nhận thức trong PDD


Rối loạn chức năng điều hành sắp xếp
Giảm tốc độ suy nghĩ và đáp ứng
 Giảm khả năng lên kế hoạch và ra quyết định




Giảm trí nhớ
Trí nhớ kinh nghiệm (non-declarative)
 Trí nhớ diễn đạt (declarative)






Giảm chú ý tập trung, có tính dao động
Khiếm khuyết thị giác không gian
Các khiếm khuyết diễn tiến chậm tăng dần


Khí sắc

Noradrenaline pathways

Cảm

xúc

Serotonin pathways


Rối loạn cảm xúc và hành vi
trong PDD





Thay đổi cá tính
Dễ trầm cảm
Ảo thị
Rối loạn hành vi giấc ngủ REM trước khi
bị Parkinson


SSTT do bệnh Parkinson

CHẨN ĐOÁN


Protocol_PDD2311EXPRESS Sec 9.5 Appendix 2

Chẩn đoán bệnh Parkinson nguyên phát
dựa trên tiêu chuẩn Brain Bank của
hiệp hội Parkinson Anh quốc
Bước 1_ Chẩn đoán hội chứng Parkinson







Chậm vận động và ≥ 1 trong các triệu chứng sau:
Đơ cứng cơ
Run khi nghỉ ngơi run, từ 4-6 Hz.
Mất ổn định tư thế mà không phải do thị giác, tiền
đình, tiểu não, hoặc rối loạn cảm giác sâu.

Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55:181-184.