So sánh hiệu quả tê ngoài màng cứng và tê cạnh cột sống truyền liên tục sau phẫu thuật cắt 1 phần phổi

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC

SO SÁNH HIỆU QUẢ TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG
VÀ TÊ CẠNH CỘT SỐNG TRUYỀN LIÊN TỤC
SAU PHẪU THUẬT CẮT MỘT PHẦN PHỔI
Hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh
TS. Nguyễn Hữu Lân
Báo cáo viên:
Đoàn Kim Huyên

Tháng 03/2017

1


Nội dung trình bày
• Đặt vấn đề
• Mục tiêu nghiên cứu
• Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

• Kết quả và bàn luận
• Kết luận

2


Đặt vấn đề
Biến chứng cơ quan quan trọng

•

Đau sau phẫu thuật

vấn đề thách thức BS GMHS

•

Phẫu thuật lồng ngực

•

Nhiều phương pháp giảm đau sử dụng trên lâm sàng

gây nhiều đau đớn

– Tê ngoài màng cứng
• Tiêu
vàngtoàn
giảm đau
ĐAU
CẤPchuẩn
Đƣờng
thân

Kéo
thờimáu
giancao
nằm viện/nằm hồi sức
• thách thức trên BN nguy

cơdài
chảy

Điều–trịTêđau
cạnh cột sống

 Tăng chi phí điều trị

• Tránh xa trục thần kinh -> an toàn trên BN nguy cơ chảy máu
Phong
bế thần
kinh
• phương
pháp thay
thế
một số trường hợp
đautrong
mạn tính

+ Tê ngoài màng cứng
+ Tê cạnh cột sống

3


Các nghiên cứu gần đây
• Trên thế giới
– Nhiều nghiên cứu RCT
– Biến số nghiên cứu chính
• Thang điểm đau

• Nhu cầu morphine trong 24 giờ

Sự khác biệt
không có ý nghĩa
thống kê giữa 2
phƣơng pháp
giảm đau

• Tại Việt Nam
– Số lượng đề tài còn hạn chế trong phẫu thuật lồng ngực
– Nghiên cứu chưa có phân nhóm ngẫu nhiên
– Cỡ mẫu còn nhỏ

4


Câu hỏi và giả thiết nghiên cứu
Tê cạnh cột sống có thể thay thế tê ngoài
màng cứng nhằm giảm đau sau phẫu thuật
cắt một phần phổi không?

Hiệu quả giảm đau của phƣơng pháp tê cạnh
cột sống tƣơng đƣơng phƣơng pháp tê ngoài
màng cứng ở những bệnh nhân phẫu thuật cắt
một phần phổi
5


Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát

So sánh hiệu quả giảm đau và độ an toàn của kỹ thuật tê ngoài
màng cứng và tê cạnh cột sống truyền liên tục sau phẫu thuật cắt
một phần phổi.

Mục tiêu chuyên biệt
So sánh nhu cầu morphine trong 24 giờ và 48 giờ sau phẫu thuật

So sánh mức độ đau tại các thời điểm sau phẫu thuật
Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng của tê ngoài màng cứng và tê
cạnh cột sống
6


Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu
• Thiết kế nghiên cứu
THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG
ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN, MÙ ĐƠN

Phân
ngẫu
nhiên 2
nhóm
Tê ngoài màng cứng

Tê cạnh cột sống

Phần mềm Microsoft Excel 2007

7

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Phẫu thuật chƣơng trình cắt một phần phổi tại bệnh
viện Phạm Ngọc Thạch 01/2016 – 09/2016
Tiêu chuẩn nhận vào
•

Từ 18 đến 80 tuổi

•

ASA I, II

•

Không rối loạn đông máu, bệnh
lý tim, gan và thận kèm theo

•

Tiêu chuẩn loại ra
•

Dị ứng hoặc chống chỉ định các
thuốc sử dụng

•

Tai biến – biến chứng không liên
quan đến vô cảm

Không có chống chỉ định kỹ
thuật

•

Tri giác tỉnh táo

•

Đồng ý tham gia
8


• Cỡ mẫu: so sánh trung bình của 2 nhóm
2

2
2
 Z1  Z1  
 
2

n 
 12 2





2

• Sai lầm loại I là 0,05 ; độ mạnh là 0,8  Z1 2  Z1  =7,85

1  7,33 mg

2  11,33 mg
2

2
2
 Z1  Z1  
 
2

n 
 67 ,3
2
12 

Cỡ mẫu : n = 70 bệnh nhân/nhóm
9


• Quy trình tiến hành nghiên cứu
– Gây tê (TNMC – TCCS)
– Gây mê toàn diện qua NPQ

– Rút NPQ tại phòng mổ
– Giảm đau đa mô thức

10


Biến số độc lập

• Phƣơng pháp giảm đau (TNMC và TCCS)
Biến số chính
• Nhu cầu morphine trong 24 và 48 giờ

BIẾN
SỐ
NGHIÊN
CỨU

• Mức độ đau
Biến số phụ
• Tai biến – biến chứng
• Tác dụng phụ
Biến số nền
• Đặc điểm chung, đặc điểm phẫu thuật
• Tính dễ thực hiện
11


• Nhập và phân tích số liệu
– Xử lý bằng STATA 12.0 (bản quyền Đại học Y dược TP.HCM)
– Thống kê mô tả

• Số trung bình  độ lệch chuẩn hoặc trung vị (khoảng tứ vị)

• Số trường hợp (%)
– Thống kê phân tích

• Nhu cầu morphine giữa 2 nhóm: Wilcoxon-Mann-Whitney
• Mức độ đau theo VAS giữa 2 nhóm: Fisher’s exact hoặc 2
• Có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

12


Kết quả và bàn luận
Tê ngoài màng cứng

Tê cạnh cột sống

Giá trị

(n =45)

(n =45)

p

51,3 ± 11,6

51,6 ± 13,5

0,89§

19/26

17/28

0,67¥

Cân nặng (kg)*

54,9 ± 8,2

56,9 ± 11,2

0,36§

Chiều cao (cm)*

162,6 ± 7,5

160,0 ± 10,5

0,18§

Chỉ số khối (kg/m2)*

20,9 ± 3,5

22,3 ± 4,2

0,10§

Đặc điểm

Tuổi (năm)*
Giới tính (nữ/nam) †

Phân độ gây mê ASA‡

0,47¥

I

10 (22,2)

13 (28,9)

II

35 (77,8)

32 (71,1)

Tăng huyết áp

5 (11,1)

5 (11,1)

1,00¥

Đái tháo đường

4 (8,9)

3 (6,7)

1,00¶

Bệnh lý kèm theo‡

* ; †: số trường hợp Nữ/Nam ; ‡ số trường hợp (%)

§: Phép kiểm t test ; ¥ : Phép kiểm Chi square ; ¶Phép kiểm Fisher’s exac test13


Tê ngoài màng cứng Tê cạnh cột sống
Đặc điểm

(n =45)

(n =45)

Bên phổi phẫu thuật*

0,52‡

Phải

25 (55,6)

28 (62,2)

Trái

20 (44,4)

17 (37,8)

Loại phẫu thuật phổi*
Cắt dưới một thuỳ
Cắt thuỳ phổi

Thời gian phẫu thuật

Giá trị p

1,00§
3 (6,7)

2 (4,4)

42 (93,3)

43 (95,6)

138,7 ± 23,4

132,0 ± 21,6

0,16¥

(giờ)†
* Số trường hợp (%) ; † ; ‡ Phép kiểm Chi square ;

§: Phép kiểm Fisher’s exact test; ¥: Phép kiểm t test

Các yếu tố trƣớc phẫu thuật và đặc điểm phẫu thuật
không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm
nghiên cứu
14


Hiệu quả giảm đau: nhu cầu morphine
Tê ngoài
cứng
Nhu cầu morphine
trongmàng
24 giờ
vàTê
48cạnh
giờcột
ở 2sống
nhóm
Giá trị
TNMC
và TCCS
không có ý nghĩa
thống kêp
Thời
điểm nghiên
cứu khác biệt
(n =45)
(n =45)
(p > 0,05)

Trong 24 giờ đầu (mg)
0,28*
Trung vị (khoảng tứ vị)

2 (0 - 8)

7,5 (0 - 9)

Tương
(trừ Richardson
1999)
TBđồng
 ĐLCvới nhiều tác
4,43giả
± 4,69
5,73 ± 4,54

Trong
48 giờ
(mg)
Nhu cầu
morphine
khác nhau giữa các tác giả
Trung vị (khoảng tứ vị)
4 (0 - 12)
8 (0 - 12)

0,48*

(1) Đặc điểm nền (trọng lượng và chỉ số khối cơ thể)

TB  ĐLC

6,04 ± 6,38

7,61 ± 6,20

(2) Phương
thức giảm đau (có/không có paracetamol
* Phép
kiểm Wilcoxon-Mann-Whitney
Chênh lệch nhu cầu morphine giữa 2 nhóm
nền)
Thời điểm nghiên cứu

Trung bình

Khoảng tin cậy 95%

Trong 24 giờ (mg)

-1,30

(-3,23 – 0,63)

Trong 48 giờ (mg)

-1,57

(-4,20 – 1,07)

(3) Dung dịch thuốc tê (có/không có pha thuốc phiện)
(4) Loại thuốc phiện và cách sử dụng thuốc phiện

15


Nhu cầu thuốc phiện 24
giờ (mg)

Tác giả
(năm)
Chúng tôi
(2016)
Okajima
(2015)
Sagiroglu

(2013)
Hotta
(2011)
Mohta
(2009)
Kaiser
(1998)

Thuốc
phiện sử
Trung bình (độ lệch
dụng
chuẩn)

giảm đau
sau phẫu Tê ngoài
Tê cạnh
thuật
màng cứng
cột sống

Nhu cầu thuốc
phiện 48 giờ (mg)
Trung bình
Tê ngoài Tê cạnh
màng
cột
cứng
sống

Morphine

4,43 (4,69)

5,73 (4,54)

6,04

7,61

Fentanyl

0,60 (0,16)

0,60 (0,14)

-

-

Morphine

7,33 (8,28)

11,33 (7,62)

-

-

Morphine

8,00 (5,80)

9,40 (8,20)

10,20

12,90

Morphine

9,20 (5,10)

11,20 (9,50)

-

-

47,70

27,30

Morphine 21,00 (34,90) 15,30 (24,00)

16


• Sự khác biệt giữa Richardson và các tác giả khác
– Morphine 24 giờ: 105,8  72,9 (TNMC) so với 85,5  103,8 (TCCS)

Tê cạnh cột sống

Tê ngoài màng cứng

17


Hiệu quả giảm đau: mức độ đau VAS
100%

80%

Mức độ đau lúc nghỉ ngơi

60%

Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
tỷ lệ bệnh nhân ở các mức độ đau khác nhau
tại các thời điểm nghiên cứu trong 2 nhóm (p > 0,05).
20%
40%

Giờ 1

Giờ 2

Giờ 4
Đau nhẹ

Giờ 8

Giờ 16

Đau trung bình

Giờ 24

Giờ 36

TCCS

TNMC

TCCS

TNMC

TCCS

TNMC

TCCS

TNMC

TCCS

TNMC

TCCS

TNMC

TCCS

TNMC

TCCS

TNMC

0%

Giờ 48

Đau nặng
18


Hiệu quả giảm đau: mức độ đau VAS
100%

80%

Mức độ đau lúc vận động (ho)

60%

Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
tỷ lệ bệnh nhân ở các mức độ đau khác nhau
tại các thời điểm nghiên cứu trong 2 nhóm (p > 0,05).

40%

20%

Giờ 1

Giờ 2
Đau nhẹ

Giờ 4

Giờ 8

Giờ 16

Đau trungTập
bình vật Đau
nặng
lý trị
liệu

Giờ 24

Giờ 36

Đau
rất nặng
hô
hấp

TCCS

TNMC

TCCS

TNMC

TCCS

TNMC

TCCS

TNMC

TCCS

TNMC

TCCS

TNMC

TCCS

TNMC

TCCS

TNMC

0%

Giờ 48
19


• Tương đồng với kết luận của nhiều tác giả khác,
ngoại trừ Kanazi (2012) và Bimpston (1999)

– Cỡ mẫu nhỏ

• Kanazi (n = 16 bệnh nhân/nhóm)
• Bimpston (n = 21 bệnh nhân/nhóm)
– Thiết kế nghiên cứu không mù

• Bệnh nhân TCCS và TNMC được chăm sóc bởi 2 đơn vị
giảm đau khác nhau
– Đau là cảm giác chủ quan của bệnh nhân

20


Tính an toàn của kỹ thuật
Tê ngoài màng cứng

Tê cạnh cột sống

Giá

Tai biến và biến

(n = 45)

(n = 45)

trị p

chứng

Số trƣờng hợp (%)

Số trƣờng hợp (%)

Chạm mạch

4 (8,9)

3 (6,7)

1,0*

Thủng màng phổi

0 (0,0)

1 (2,2)

1,0*

* Phép kiểm Fisher’s exact
Tê cạnh cột sống
Tê ngoài màng cứng

(n = 45)

(n = 45)

Số trƣờng hợp (%)

Số trƣờng hợp
(%)

Hạ huyết áp

6 (13,3)

3 (6,7)

Giá
trị p
0,48*

Buồn nôn và nôn

6 (13,3)

7 (15,6)

0,56†

Tác dụng phụ

* Phép kiểm Fisher’s exact ; †: Phép kiểm Chi square

21


Tác giả
(Năm nghiên

cứu)
Chúng tôi
(2016)
Nguyễn Hồng
Thuỷ (2016)

Dango (2013)

Kobayashi
(2013)

Gulbahar
(2010)

Nhóm nghiên cứu
(cỡ mẫu)

Tụt huyết áp
Số trƣờng hợp
(%)

Buồn nôn –
nôn
Bí tiểu
Số trƣờng hợp Số trƣờng hợp
(%)
(%)

Tê ngoài màng cứng
(n = 45)

6 (13,3)

6 (13,3)

-

Tê cạnh cột sống
(n = 45)
Tê cạnh cột sống
(n = 45)

3 (6,7)

7 (15,6)

-

2 (4,4)

8 (17,7)

1/9 (11,1)

Tê ngoài màng cứng
(n = 43)
Tê cạnh cột sống
(n = 37)

36 (83,7)

2 (4,7)

-

28 (75,7)

2 (5,4)

-

Tê ngoài màng cứng
(n = 35)
Tê cạnh cột sống
(n = 35)

5 (14,3)

8 (22,9)

-

2 (5,7)

3 (8,6)

-

Tê ngoài màng cứng
(n = 19)

Tê cạnh cột sống
(n = 25)

2 (10,5)

8 (42,1)

4 (21,1)

0 (0)

0 (0)

0 (0)
22


Kết luận
• Chưa ghi nhận sự khác biệt nhu cầu morphine
• Chưa ghi nhận sự khác biệt mức độ đau
• Chưa ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ tai biến và biến
chứng giai đoạn chu phẫu

– Tỷ lệ chạm mạnh của tê ngoài màng cứng và tê cạnh
cột sống lần lượt là 8,9% và 6,7%.
– Tỷ lệ hạ huyết áp của tê ngoài màng cứng và tê cạnh
cột sống lần lượt là 13,3% và 6,7%.
23

Chân thành cảm ơn sự lắng nghe
của Thầy cô và đồng nghiệp

24