nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng kết hợp với gây mê tci bằng propofol cho phẫu thuật ung thư phổi tóm tắt

B GIO DC V O TO B QUC PHềNG
VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108



NGUYN TIN C


NGHIÊN CứUTáC DụNG Sử DụNG GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG
KếT HợP VớI GÂY MÊ TCI BằNGPROPOFOL
CHOPHẫU THUậT UNG THƯ PHổI



Chuyờn ngnh: GY Mấ HI SC
Mó s: 62.72.01.22


TểM TT LUN N TIN S Y HC




H NI 2014


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH
TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học :
1. PGS.TS. Công Quyết Thắng
2. TS. Nguyễn Đức Thiềng

Phản biện 1 :

Phản biện 2 :

Phản biện 3 :

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án Tiến sỹ cấp Viện
nghiên cứu khoa học Y – Dược lâm sàng 108.
Vào hồi giờ ngày tháng năm 2014

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Viện NCKHYDLS 108


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi là bệnh hay gặp, chiếm tỉ lệ lớn, phẫu thuật là một
trong các phương pháp điều trị hữu ích. Gây mê hồi sức đóng vai trò
hết sức quan trọng vào thành công của phẫu thuật.
Do phẫu thuật ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng hô hấp và tuần
hoàn, đau trong và sau mổ, làm giảm oxy máu và nhiều bất lợi khác.
Lựa chọn phương pháp vô cảm để làm giảm liều thuốc mê, thuốc giảm
đau, hạn chế thời gian thở máy, giảm thiểu các đáp ứng stress có hại,
rút nội khí quản sớm và đặc biệt giảm đau tốt sau mổ, giảm các tác
dụng không mong muốn, rút ngắn thời gian phục hồi cho người bệnh là

cần thiết. Một trong những phương pháp gây mê hiệu quả được chọn
lựa đó là gây mê kết hợp với gây tê ngoài màng cứng, nhiều nghiên cứu
trên thế giới đã chứng minh được hiệu quả trong phẫu thuật cũng như
giảm đau sau phẫu thuật. Gây mê nồng độ đích bằng propofol có nhiều
ưu điểm là không làm ức chế HPV trong khi đó thuốc mê hô hấp gây ức
chế HPV làm giảm PaO
2
trong thông khí một phổi; kiểm soát tốt độ mê,
nhanh tỉnh và nhanh rút nội khí quản. Gây tê ngoài màng cứng có tác
dụng giảm đau tốt trong mổ, nhất là giảm đau sau mổ, nhưng cũng có
thể gây giảm HPV, tăng nhu cầu truyền dịch trong mổ có thể dẫn
đến nguy cơ tổn thương phổi cấp sau mổ cần phải được nghiên cứu.
Sự kết hợp hai phương pháp này là hướng đi mới nhằm tăng hiệu quả
gây mê và giảm đau, giảm liều thuốc, giảm biến chứng nên rất hữu ích
cho phẫu thuật ung thư phổi, trong nước nghiên cứu còn ít, vậy chúng
tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng kết
hợp với gây mê TCI bằng propofol cho phẫu thuật ung thư phổi"
Nhằm mục tiêu:
- Đánh giá tác dụng vô cảm trong mổ của phương pháp gây tê ngoài
màngcứng bằng bupivacain 0,25% + fentanyl 5μg/ml kết hợp gây mê TCI
bằng propofol so với gây mê TCI bằng propofol đơn thuần.
- Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê
ngoài màng cứng bằng bupivacain 0,1% + fentanyl 2μg/ml.
- Đánh giá tác dụng không mong muốn của các phương pháp trên.
Những đóng góp mới cho luận án:
- Nghiên cứu gây mê kiểm soát nồng độ đích bằng propofol cho bệnh
nhân phẫu thuật ung thư phổi, thấy được khả năng duy trì độ mê và huyết
động ổn định, hồi tỉnh nhanh, xác định được nồng độ đích của propofol các
thời điểm trong thông khí 2 phổi, thông khí 1 phổi, góp thêm kinh nghiệm
cho gây mê kiểm soát nồng độ đích của propofol trong nước.

2
- Đánh giá được hiệu quả của sự phối hợp giữa gây tê ngoài màng
cứng khoang ngực kết hợp với gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích
bằng propofol so với gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích bằng
propofol đơn thuần. Kết quả cho thấy ảnh hưởng tốt lên hô hấp, tuần
hoàn, giảm thiểu đáng kể lượng thuốc mê, thuốc giảm đau, thời gian lưu
hồi tỉnh ngắn, thời gian rút nội khí quản nhanh hơn, hạn chế tăng glucoza
trong phẫu thuật.
- Đánh giá được hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực
bằng hỗn hợp bupivacaine-fentanyl cho bệnh nhân phẫu thuật ung thư
phổi. Kết quả cho thấy phương pháp có hiệu quả giảm đau tốt và ảnh
hưởng tích cực lên chức năng hô hấp, tuần hoàn sau mổ, thời gian phục hồi
sớm, tác dụng không mong muốn chiếm tỉ lệ thấp.
Bố cục của luận án: Luận án được trình bày 138 trang bao gồm:
đặt vấn đề 2 trang; tổng quan 37 trang; đối tượng và phương pháp
nghiên cứu 25 trang; kết quả nghiên cứu 32 trang; bàn luận 39 trang;
kết luận 2 trang; 1 trang kiến nghị, 1 trang các công trình nghiên cứu
liên quan tới luận án. Luận án có 35 bảng, 14 biểu đồ, 15 hình, gồm 152
tài liệu tham khảo trong đó có 28 tài liệu tiếng Việt và 118 tài liệu tiếng
Anh, 6 tài liệu tiếng Pháp, 2 phụ lục.

Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Điều trị phẫu thuật ung thư phổi
Năm 1805, R. Laennec là người đầu tiên mô tả ung thư phổi
trong y văn và tới nay ung thư phổi được phát hiện ngày càng nhiều.
Hai thập kỷ gần đây phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi có kết quả rất khả
quan, đặc biệt khi phối hợp với hóa, xạ trị. Đến nay phẫu thuật phổi trở

thành một trong những phương pháp điều trị chính của ung thư phổi.
1.2. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật ung thư phổi
1.2.1. Thông khí một phổi trong phẫu thuật ung thư phổi
Thông khí một phổi (0ne Lung Ventilation) gọi tắt là OVL, có
nghĩa là tách riêng hai phổi và mỗi phổi hoạt động độc lập với nhau.
Trong phẫu thuật sẽ làm xẹp một bên phổi, phổi bên bị xẹp vẫn được
tưới máu nhưng không được thông khí đó gọi là hiện tượng shunt, do
đó trộn máu không có oxy ở phổi xẹp bên trên với máu có oxy từ phổi
dưới dẫn đến thiếu oxy máu.
Cơ chế tự bảo vệ quan trọng nhất của phổi nhằm giảm shunt phổi
đó là co mạch máu phổi. Co mạch phổi do thiếu oxy máu (HPV) làm
hạn chế bớt tưới máu phổi xẹp không được thông khí.
3
1.2.2.Các phương pháp gây mê trong mổ ung thư phổi
Có nhiều phương pháp gây mê như: Gây mê tĩnh mạch toàn bộ, gây
mê với thuốc mê bốc hơi, gây tê NMC vùng ngực kết hợp với gây mê.
Trong lâm sàng, các phương pháp này có những ảnh hưởng khác nhau lên
phản xạ co mạch phổi, lên huyết động phổi, oxy hoá máu, các tác dụng
không mong muốn, đặc biệt là trong giai đoạn thông khí một phổi.
1.2.2.1. Gây mê tĩnh mạch toàn bộ (TIVA):
Là phương pháp gây mê toàn thân thuốc được dùng hoàn toàn
qua đường tĩnh mạch, không sử dụng thuốc mê dạng khí. Nhiều tác giả
cho rằng, thuốc mê bốc hơi ức chế phản xạ co mạch phổi do đó đẩy
nhanh tình trạng thiếu oxy trong giai đoạn thông khí một phổi, trong
khi đó thuốc mê tĩnh mạch như propofol ít ức chế phản xạ co mạch
phổi do thiếu oxy.
1.2.2.2. Gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích
Gây mê kiểm soát nồng độ đích (TCI): Dựa trên những nghiên
cứu toàn diệnvề dược động học của các thuốc mê tĩnh mạch, kết hợp
với chương trình điều khiển tự động được xây dựng theo mô hình dược

động học của thuốc đã cho ra đời phương pháp kiểm soát nồng độ đích
(Target Controlled Infusion - TCI). Các thuốc có dược động học ổn
định, thời gian tác dụng ngắn (propofol) là thuốc thích hợp để sử dụng
theo phương pháp này. Hiện nay, được sử dụng rất phổ biến do: Dễ
dàng điều chỉnh mức độ mê,dễ dàng kiểm soát độ mê theo yêu cầu,
hiển thị nồng độ thuốc trong máu, hiển thị thời gian ước tính bệnh nhân
tỉnh,bù lại thuốc khi quá trình tiêm truyền bị gián đoạn, giảm thời gian
tính toán, gây mê ổn định, kiểm soát các thông số chức năng tim mạch
và hô hấp
1.2.2.3. Gây mê kết hợp gây tê ngoài màng cứng ngực
Gây mê kết hợp với gây tê NMC vùng ngực để phẫu thuật
lồng ngực hiện là phương pháp được ưu tiên sử dụng, được tiến
hành tại các cơ sở gây mê hồi sức. Catheter NMC thường được đặt
trước gây mê, khoảng T5-6 hoặc T6-7. Thuốc tê hay dùng nhất là
bupivacain có kết hợp với một opioids (fentanyl, sufentanil…). Một
số tác giả bơm thuốc tê vào khoang NMC trước khởi mê và duy trì
suốt trong cuộc mổ. Một số tác giả khác lại chỉ dùng catheter NMC
để giảm đau sau mổ.
1.3. Các phương pháp giảm đau sau mổ ung thư phổi.
Phẫu thuật cắt thùy phổi là loại phẫu thuật đau nhất, đau mạnh khi
thở, ho, khi vận động. Nguyên nhân đau là do cơ bị cắt, xương sườn bị kéo
hay gãy, do tổn thương dây thần kinh liên sườn và căng khớp vai.
4
1.3.1. Giảm đau toàn thân:
Đường dùng các thuốc bao gồm: tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới
da. Tuy nhiên, hạn chế là giảm đau chưa thực sự mạnh, chưa đủ để giảm
đau với những phẫu thuật có cơn đau cường độ lớn như phẫu thuật phổi.
Chính vì vậy sử dụng phối hợp với morphin đang được dùng rộng rãi.
1.3.2.Giảm đau bằng phương pháp gây tê vùng
Phong bế thần kinh vùng nhằm mục đích cắt dẫn truyền các xung

động thần kinh có hại từ ngoại biên một cách hiệu quả nhất.
1.3.3.Gây tê các dây thần kinh liên sườn
Phải dùng một lượng lớn thuốc tê mới bảo đảm giảm đau nên dễ
gây ngộ độc thuốc.
1.3.4. Giảm đau trong khoang màng phổi
Thường dùng catheter đặt vào khoang màng phổi, tuy nhiên phải
dùng nhiều thuốc tê, dễ dẫn tới ngộ độc nên ít được sử dụng.
1.3.5. Phương pháp gây tê tủy sống liên tục
Đặt catheter vào tủy sống để truyền liên tục hay ngắt quãng đến nay
vẫn không được phổ biến vì sợ nhiễm trùng và tác dụng độc trên thần kinh.
1.3.6. Giảm đau đường ngoài màng cứng khoangngực
Là phương pháp giảm đau được chọn lựa ưu tiên trong phẫu
thuật lồng ngực nhất là phẫu thuật cắt thùy phổi.
Trên thế giới và trong nước đã sử dụng đưa thuốc giảm đau vào
khoang NMC để giảm đau sau mổ ngực, cho đến nay đã có rất nhiều
nghiên cứu áp dụng phương pháp này và được tiến hành rộng rãi, có tác
dụng giảm đau tốt và an toàn, không có biến chứng về tuần hoàn và hô
hấp. Các tác giả sử dụng dung dịch bupivacain 0,1-0,125% + fentanyl
2mcg/ml truyền liên tục NMC vớitốc độ 4 - 6ml/h. Peter D.Slinger
(2007) sử dụng PCA đường NMC bằng bupivacain 0,25% + morphin
0,05mg/ml tốc độ 1-2ml/h cho giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực đạt
kết quả tốt, giảm được nguy cơ gây suy hô hấp hơn là khi chỉ dùng
mocphin đơn độc.Gây tê NMC không ảnh hưởng đến phản xạ co mạch
phổi do thiếu oxy (HPV) và ảnh hưởng rất ít đến huyết động phổi và
huyết động toàn thân, các biến chứng tại phổi như nhiễm trùng, xẹp
phổi đã được cải thiện một cách đáng kể.
Vera Von Dossow và CScho thấy có sự cải thiện rõ rệt về O
2

máu động mạch trong thông khí một phổi, cung lượng tim ổn định

trong suốt quá trình phẫu thuật, thời gian rút ống NKQ ngắn hơn. Gây
tê NMC rất thích hợp trong kiểm soát đau sau mổ, thời gian giảm đau
sau mổ rất tốt.
5
1.3.7. Các ưu điểm của gây tê NMC kết hợp gây mê
Giảm đau tốt trong và sau phẫu thuật, làm giảm thiểu liều thuốc
mê, thuốc giảm đau, ổn định được tuần hoàn và hô hấp, thời gian phục
hồi sớm.
Gây tê NMC kết hợp gây mê làm ngăn ngừa các đáp ứng hocmon
với gây mê và phẫu thuật
1.4. Gây mê kiểm soát nồng độ đích kết hợp với gây tê ngoài màng cứng
Các tác giả đã nhận xét rằng phương pháp gây mê kết hợp gây tê
NMC không ảnh hưởng đến oxy máu động mạch, không ảnh hưởng đến
cung lượng tim. Do đó, sử dụng phương pháp tê NMC kết hợp gây mê sẽ
tốt hơn so với chỉ gây mê đơn thuần ở những bệnh nhân có bệnh lý tim
mạch, bệnh lý hô hấp có giảm oxy máu trước khi phẫu thuật. Phẫu thuật
ung thư phổi là phẫu thuật rất nặng nề, gây đau đớn, biến chứng rất nhiều
vì vậy việc lựa chọn phương pháp gây mê kết hợp gây tê NMC là hữu
ích. Gây mê tĩnh mạch bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích trong
não là kỹ thuật gây mê tiên tiến, kỹ thuật này có rất nhiều những ưu điểm
vượt trội. Sự kết hợp giữa kỹ thuật gây mê này với gây tê ngoài màng
cứng bằng bupivacain + fentanyl sẽ đem lại hiệu quả cao trong gây mê
cũng như giảm đau sau phẫu thuật, làm giảm liều thuốc, giảm thiểu các
biến chứng, nên rất hữu ích cho phẫu thuật ung thư phổi.

Chương 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi, có chỉ định phẫu
thuật tại Bệnh viện K Hà Nội từ tháng 12/2009 đến tháng 1/2013.

-Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:Tuổi từ 16 trở lên, bệnh nhân
xếp loại ASA I, ASA II, ASA III theo tiêu chuẩn của Hội gây mê Hoa
Kỳ, chẩn đoán ung thư phổi,có chỉ định mổ cắt thùy phổi hoặc cắt phân
thuỳ phổi, bệnh nhân đồng ý với thầy thuốc để tiến hành giảm đau NMC
-Tiêu chuẩn loại trừ:Không đặt được catheter ngoài màng cứng
ngực, Bệnh tim mạch, tai biến mạch não, suy gan, thận, những bệnh
nhân không mổ được theo dự kiến, chỉ thăm dò sinh thiết chẩn đoán, dị
ứng với bupivancain, fentanyl, propofol.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng.
2.2.2. Mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu: nhóm 1: 45 bệnh nhân, nhóm 2: 46 bệnh nhân
6
Chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu:Các bệnh nhân được chia
làm 2 nhóm
Nhóm 1: Gây mê NKQ, duy trì mê bằng kỹ thuật TCI - propofol
theo mô hình Marsh. Giảm đau sau mổ bằng morphin tiêm dưới da kết
hợp với paracetamol truyền tĩnh mạch.
Nhóm 2: Gây mê NKQ kết hợp gây tê NMC ngực, duy trì mê
bằng kỹ thuật TCI - propofol theo mô hình Marsh. Giảm đau sau mổ
bằng hỗn hợp bupivacain + fentanyl qua khoang NMC.
2.3. Phương tiện nghiên cứu
2.4. Phương pháp tiến hành
2.4.1. Khám và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ cho cả 2 nhóm: Giải thích,
kiểm tra các chỉ số sinh tồn, xét nghiệm cơ bản, khí máu của bệnh nhân.
2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng phẫu thuật: Đặt monitor theo
dõi thông số ECG, SpO
2
, tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm

trương, huyết áp trung bình, tần số thở, thở oxy qua mask với lưu lượng
2 - 3l/phút.
2.4.3. Cách thức gây mê
2.4.3.1. Nhóm 1: (nhóm gây mê đơn thuần)
- Tiền mê: Midazolam 0,05 mg/kg.
- Khởi mê: TCI theo mô hình Marsh, cài đặt nồng độ propofol
đích não (Ce) ban đầu là 4 g/ml. Tiêm fentanyl 4μg/kg, bắt đầu truyền
propofol, kiểm tra phản xạ mi mắt và tiếp xúc bằng lời nói của bệnh
nhân liên tục, để xác định thời điểm mất phản xạ mi mắt và mất đáp
ứng với lời nói, ghi lại nồng độ đích não hiển thị trên thiết bị TCI tại
thời điểm này. Kết thúc quá trình khởi mê, điều chỉnh hệ thống TCI duy
trì nồng độ đích ở mức vừa xác định. Khi bệnh nhân mất phản xạ mi
mắt, mất đáp ứng bằng lời nói, bắt đầu tiêm giãn cơ rocuronium
1mg/kg, úp mask bóp bóng với oxy 100%. Khi chỉ số TOF ≤ 1 thì tiến
hành đặt ống NKQ 2 nòng (đã được chọn phù hợp với bệnh nhân).
- Duy trì mê:
Điều chỉnh thuốc mê theo diễn biến lâm sàng của bệnh nhân. Sau
khi đặt NKQ, đo HATB, nhịp tim, đánh giá điểm PRST cứ 5 phút một
lần để đánh giá độ mê. Nếu điểm PRST ≤ 2, huyết động ổn định thì
không cần điều chỉnh độ mê. Nếu mê quá sâu hoặc mê nông, có các dấu
hiệu của tỉnh trong mổ (điểm PRST ≥ 3) thì cần điều chỉnh độ mê. Nếu
tỉnh hoặc mê nông thì điều chỉnh tăng, nếu mê quá sâu thì phải điều
chỉnh giảm độ mê. Mỗi lần điều chỉnh Ce - propofol từng mức 0,2 µg/ml.
Có thể chủ động điều chỉnh tăng nồng độ trước các thì phẫu thuật có can
thiệp mạnh, ngược lại giảm nồng độ khi kích thích đã giảm bớt.
7
- Thoát mê:
Ngừng bổ sung fentanyl và rocuronium trước kết thúcmổ
khoảng 20 phút.Ngừng truyền propofol khi bắt đầu đóng da.Rút nội
khí quản khi điểm an thần MOAAS ≥ 4, gọi mở mắt, thực hiện đúng

theo lệnh, tự thở 12 - 25 lần phút, SpO
2
≥ 95% với FiO
2
≤ 40%, có
phản xạ ho nuốt. TOF≥ 90%. Theo dõi BN 5 phút/lần cho tới khi đạt
tối thiểu 10/14 điểm theo thang Aldrete sửa đổi để chuyển buồng
bệnh điều trị.
2.4.3.2. Nhóm 2: (nhóm nghiên cứu)
Tiến hành đặt catheter vào khoang NMC.
- Vị trí chọc: Có thể chọc các khe liên đốt T5-6 or T6-7 xác
định bằng cách xác định T
12
ngang mức xương sườn 12. Luồn
catheter vào khoang NMC lên phía đầu, chiều dài catheter nằm trong
khoang NMC 4 - 5cm.
- Tiến hành giảm đau: Chọn nồng độ thuốc giảm đau bupivacain
0,25% + fentanyl 5μg/ml.
- Cách pha thuốc: Lấy 6ml dung dịch bupivacain 0,5% + 4,8ml
nước cất + 1,2ml (0,06 mg) fentanyl, được hỗn hợp 12ml, sau đó tiêm
toàn bộ vào khoang NMC (trước khi khởi mê 30 phút).
Tiến hành gây mê:
- Tiền mê: Midazolam 0,05 mg/kg.
- Khởi mê:Các bước tiến hành như nhóm 1, nhưng không dùng
fentanyl tĩnh mạch.
- Duy trì mê: Các bước tiến hành như nhóm 1, nhưng không tiêm
nhắc lại fentanyl tĩnh mạch.
- Thoát mê: Các bước được tiến hành như nhóm 1
2.4.3.3. Thời điểm đánh giá bệnh nhân trong quá trình gây mê của
2 nhóm: Trước khởi mê, khởi mê, đặt NKQ, 10 phút sau đặt NKQ, rạch

da, thông khí 1 phổi, sau 30 phút thông khí 1 phổi, sau 60 phút thông
khí 1 phổi, đóng ngực, sau rút NKQ.
2.4.4. Cách thức giảm đau sau mổ của hai nhóm.
2.4.4.1. Nhóm 1: (Tiêm morphin dưới da + paracetamol truyền tĩnh mạch)
Tiến hành giảm đau bằng morphin
Trước khi tiến hành giảm đau đánh giá các thông số: điểm đau
VAS, điểm an thần (SS) tần số thở, mạch, huyết áp, SpO
2
.
Tiến hành giảm đau gồm 2 thời kỳ.
+ Thời kỳ 1: dò liều morphin tiêm dưới da (Trong thời điểm dò
liều, giảm đau đạt yêu cầu được xác định là điểm VAS ≤ 4 sau tiêm
morphin dưới da 60 phút; giảm đau được coi là không đạt yêu cầu
8
khi sau tiêm morphin dưới da 60 phút mà điểm VAS > 4, lúc đó
tiếp tục tiêm thêm morphin dưới da với liều 2,5mg).
+ Thời kỳ 2: tiêm dưới da cách quãng trong 72 giờ theo điểm
VAS với liều 5mg.
Giảm đau phối hợp paracetamol:
Sau khi dò liều morphin tiếp tục kết hợp giảm đau với truyền
paracetamol tĩnh mạch, liều lượng: 3 lọ (1g/lọ) truyền trong 24 giờ, truyền
lọ đầu tiên trước khi kết thúc cuộc mổ 30 phút mỗi lần cách nhau 6 - 8 giờ,
dùng trong 72 giờ.
2.4.4.2. Nhóm 2 (Giảm đau sau mổ đường NMC)
Cách chọn nồng độ thuốc
- Chọn nồng độ thuốc giảm đau bupivacain 0,1% + fentanyl 2μg/ml.
- Cách tiến hành: Lấy 10ml bupivacain 0,5% + 0,1mg fentanyl (2ml)
được dung dịch hỗn hợp bupivacain và fentanyl (BF), lấy 12 ml BF + 38 ml
natriclorid 0,9% ta được hỗ hợp: bupivacain 0,1% + fentanyl 2μg/ml.
Cách thức giảm đau

Ngay sau khi rút ống nội khí quản, đánh giá nếu điểm VAS < 4
tiến hành đặt bơm tiêm điện truyền liên tục qua catheter NMC dung
dịch BF 5ml/giờ. Nếu điểm VAS > 4 thì tiêm luôn qua catheter NMC
5ml dung dịch BF, sau đó đặt bơm tiêm điện truyền liên tục qua
catheter NMC với tốc độ 5ml/giờ.
Các bệnh nhân được đánh giá sau mổ trong 72 giờ, bởi các tiêu
chí: điểm VAS, chỉ số sinh tồn, liều lượng thuốc giảm đau, thời gian
phục hồi sau phẫu thuật, tác dụng không mong muốn. Rút catheter
NMC sau 72giờ.
2.4.4.3. Thời điểm đánh giá giảm đau sau mổ của 2 nhóm
H0: thời điểm bắt đầu tiến hành giảm đau, H0,25: sau tiêm 15
phút, H0,5: sau tiêm 30 phút, H1: sau tiêm 1 giờ, H2, H6, H8, H16,
H24, H36, H48, H72.
2.5. Các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu
2.5.1. Tác dụng vô cảm trong mổ của gây tê ngoài màng cứng kết hợp
gây mê TCI - propofol và gây mê TCI - propofol đơn thuần (mục tiêu 1)
Xác định và so sánh chỉ tiêu về thời gian: Mất ý thức, đủ điều
kiện đặt NKQ, thời gian tỉnh, đủ điều kiện rút NKQ, lưu hồi tỉnh, thời
gian gây mê, thời gian phẫu thuật.
Xác định và so sánh Ce-propofol của 2 nhóm ở các thời điểm: khởi
mê, đặt NKQ, 10 phút sau đặt NKQ, rạch da, thông khí 1 phổi, sau 30 phút
thông khí 1 phổi, sau 60 phút thông khí 1 phổi, đóng ngực.
9
Xác định và so sánh lượng propofol, fentanyl, rocuronium,
lượng dich truyền tiêu thụ của hai nhóm
So sánh sự thay đổi nhịp tim, huyết áp trung bình, hô hấp, khí
máu, nhiệt độ trong phẫu thuật
2.5.2. Hiệu quả giảm đau sau mổ của 2 nhóm (mục tiêu 2)
- Đánh giá điểm đau (VAS) tại các thời điểm tiến hành giảm
đau sau mổ:

- Điểm an thần sau mổ tại các thời điểm nghiên cứu
- Thời gian bệnh nhân có thể ngồi dậy được, ho khạc, đi lại.
- Đánh giá tuần hoàn: tần số tim, HATB.
- Hô hấp: SpO
2
, tần số thở.
- Chỉ số khí máu: PaO
2
, PaCO
2
, pH, BE, HCO
3.
- Số lượng thuốc giảm đau sau mổ: bupivacain, fentanyl, morphin.
2.5.3. Các tác dụng không mong muốn của 2 nhóm (mục tiêu 3)
- Nôn, buồn nôn, bí tiểu, rối loạn hô hấp, tụt huyết áp, rối loạn
nhịp tim, ngứa, xẹp phổi.
- Tác dụng không mong muốn khác của gây tê ngoài màng cứng
kết hợp gây mê TCI - propofol: Đau lưng, nhiễm trùng tại chỗ, rối loạn
cảm giác, liệt vận động, phong bế giao cảm cổ, tổn thương thần kinh,
tuỷ sống, máu tụ ngoài màng cứng.
2.5.4. Các chỉ tiêu đánh giá khác: Tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI,
phân bố bệnh nhân theo ASA, phân loại rối loạn hô hấp trước mổ.
2.7. Xử lý số liệu: Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo các thuật
toán thống kê y sinh học bằng phần mềm SPSS 16.0, khi giá trị p < 0,05
được gọi là có ý nghĩa thống kê.
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Đề cương được thông qua hội đồng đạo đức khoa học của Bộ
môn gây mê- Hồi sức, Viện nghiên cứu khoa học Y-Dược lâm sàng
108. Nghiên cứu được sự đồng ý của Ban lãnh đạo Bệnh viện K, Khoa
phẫu thuật lồng ngực và Khoa gây mê hồi sức Bệnh viện K.

- Thực hiện đầy đủ các nguyên tắc cơ bản cho tất cả những
người tham gia nghiên cứu và tuân thủ theo tuyên ngôn Helsinki, tiêu
chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới (2011) trong nghiên cứu y sinh học. Mọi
thông tin cá nhân của bệnh nhân đều được giữ bí mật.

10
Chương 3:
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Các đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu
Kết quả đặc điểm chung của bệnh nhân trong các bảng: bảng 3.1,
bảng 3.2, bảng 3.3, bảng 3.4, giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa
thống kê, p>0,05. Bảng 3.5 rối loạn thông khí hạn chế giữa hai nhóm
khác nhau có ý nghĩa thống kê, p<0,05 (nhóm 1: 6,7%; nhóm 2:
19,6%), bảng 3.6 vị trí chọc kim tại T6-7 chiếm tỉ lệ nhiều nhất.
3.2. Tác dụng vô cảm trong mổ
3.2.1.Đặc điểm về thời gian gây mê, phẫu thuật, rút ống NKQ
Bảng 3.7Thời gian rút NKQ ở nhóm 2 (26,3  6,4 phút) thấp hơn
nhóm 1 (38,0  7,5 phút) có ý nghĩa thống kê, p < 0,001. Thời gian đạt từ
10 điểm Aldrete ở nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.
3.2.2. Đặc điểm về liều lượng các thuốc sử dụng trong gây mê
Bảng 3.8. Lượng thuốc sử dụng trong gây mê của 2 nhóm
Nhóm
Thuốc
Nhóm 1
n = 45
Nhóm 2
n = 46
p
Propofol (mg)
850 ± 215,8

(400 - 1400)
659,6 ± 186,9
(300 - 1200)
< 0,001
Rocuronium (mg)
97,6 ± 14,4
(80 - 120)
81,1 ± 13,1
(60 - 110)
< 0,001
Bupivacain 0,25% (mg)

30,63 ± 2,27

Fentanyl (mg)
0,41 ± 0,045
0,062 ± 0,04
<0,001
Lượng dịch truyền
trong mổ (ml)
1789 ± 590,7 2045,0 ± 634,9 <0,05
Nhậnxét:Lượng thuốc propofol, rocuronium, fentanyl dùng trong mổ ở
nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Lượng dịch
truyền trong mổ ở nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.2.3 Nồng độ đích não của propofol các thời điểm:
Bảng 3.9. Ce-propofol của 2 nhóm nghiên cứu
Nhóm
Thời gian
Nhóm 1
n = 45

Nhóm 2
n = 46
P
Mất ý thức
2,09±0,17
1,68±0,26
< 0,01
Đặt NKQ
3,94 ±0,37
3,01 ±0,51
< 0,01
Đặt NKQ 10’
3,35 ±0,31
2,63 ±0,35
< 0,01
Rạch da
3,15 ±0,36
2,52 ±0,40
< 0,01
Thông khí 1P
3,08 ±0,42
2,28 ±0,31
< 0,01
Thông khí 1P 30'
2,91 ±0,32
2,21 ±0,35
< 0,01
Thông khí 1P 60'
2,82 ±0,27
2,19 ±0,42

< 0,01
Đóng ngực
2,51 ±0,29
1,90 ±0,26
< 0,01
11
Nhận xét:Ce-propofol từ thời điểm khởi mê đến
đóng ng
nhóm 2 thấp hơn nhóm 1có ý nghĩa thống kê (p < 0,005).
3.2.4. Điểm PRST của 2 nhóm:
B
ảng 3.10 điểm PRST giữa 2 nhóm trong suốt quá tr
thuật khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.
3.2.5. Lư
ợng thuốc giảm đau sau phẫu thuật của 2 nhóm
- Bảng 3.11:
Bupivacain trung bình dùng gây tê NMC giảm đau sau
mổ trong 1 giờ là 3,03 ± 0,19.
Lượng thuốc bupivacain trung bình dùng
giảm đau sau mổ trong 24 giờ là 80,3 ± 8,5 mg
, trong 48 gi
8,3 mg, tổng số dùng trong 72 giờ là 218,2 ± 14,3 mg.
- Bảng 3.12. Lượng thuốc dùng giảm đau sau mổ
nhóm
morphin trung bình để giảm đau sau mổ trong 24 giờ
là 25,9 ± 4,3 mg, trong
48 giờ là 56,5 ± 4,5 mg và tổng số dùng trong 72 giờ là
71,8 ± 5,1 m
3.2.5. Đặc điểm về hồi tỉnh: Bảng 3.14. Điể
m Aldrete s

đoạn hồi tỉnh ở nhóm 2 (12,5 ± 1,1) cao hơn so vớ
i nhóm 1 (11,8 ±
1,0), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
3.2.6. Ảnh hưở
ng lên glucoza máu trong quá trình ph
của 2 nhóm
Bảng 3.15: Tại thời điểm trước mổ lượng đườ
ng huy
nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thố
ng kê (p>0,05). T
thời điểm sau mổ lượng đường huyết củ
a nhóm 1 cao hơn nhóm 2 có
nghĩa thống kê (p<0,05). Tại nhóm 1 lượng đường huy
hơn trước mổ có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
3.3. Đặc điểm chức năng sống trong quá trình ph
ẫu thuật của 2 nhóm
3.3.1. Đặc điểm về sự biến đổi huyết động trong quá tr
ình ph
Biểu đồ 3.1. Sự biến đổi tần số tim trước v
à trong ph
Sự biến đổi tần số tim (ck/phút) trong quá trình ph
ẫu thuật:
tim
ở nhóm 2 từ thời điểm đặt NKQ cho đến sau rút NKQ đều giảm h
với nhóm 1 có ý nghĩa thống kê p < 0,05; p < 0,01.
50
100
ck/phút
Thời điểm
Sự biến đổi tần số tim

p<0,001
p<0,05
p>0,05
đóng ng
ực của
ảng 3.10 điểm PRST giữa 2 nhóm trong suốt quá tr
ình phẫu
ợng thuốc giảm đau sau phẫu thuật của 2 nhóm

Bupivacain trung bình dùng gây tê NMC giảm đau sau
Lượng thuốc bupivacain trung bình dùng
, trong 48 gi
ờ là 157 ±
nhóm
1: Lượng
là 25,9 ± 4,3 mg, trong
71,8 ± 5,1 m

m Aldrete s
ửa đổi giai
i nhóm 1 (11,8 ±
ng lên glucoza máu trong quá trình ph
ẫu thuật
ng huy
ết của 2
ng kê (p>0,05). T
ại
a nhóm 1 cao hơn nhóm 2 có
ý
ết sau mổ cao

ẫu thuật của 2 nhóm

ình ph
ẫu thuật

à trong ph
ẫu thuật
ẫu thuật:
Tần số
ở nhóm 2 từ thời điểm đặt NKQ cho đến sau rút NKQ đều giảm h
ơn so
Thời điểm
Nhóm 1
Nhóm 2
12
Biểu đồ 3.2. Sự biến đổi huyết áp trung bình trước v
à trong ph
Sự biến đổi huyết áp trung bình trong quá trình ph
ẫu thuật
ở nhóm 2 tại thời điểm đặt NKQ (75,5 ± 15,3 mmHg) thấp h
nhóm 1 (81,7 ± 12,3 mmHg) có ý nghĩa thống kê v
ới (p < 0,05). HATB
ở nhóm 2 từ thời điểm rạch da, thông khí 1P và sau ph
ẫu thuật đều thấp
hơn so với nhóm 1 có ý nghĩa thống kê với p <
0,05; p < 0,01.
3.3.2. Thay đổi EtCO
2
, SpO
2

trong quá trình phẫu thuật

Biểu đồ 3.3. Thay đổi EtCO
2
trong quá trình ph
ẫu thuật
Chỉ số EtCO
2
t
ại các thời điểm đặt NKQ, đặt NKQ 10' v
hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê v
ới (p >
EtCO
2
t
ại các thời điểm thông khí 1P, thông khí 1P 30', thông khí 1P
60' và sau phẫu thuật ở nhóm 1 cao h
ơn nhóm 2 nhưng khác nhau
không có ý nghĩa thống kê với (p > 0,05).Chỉ số SpO
2
t
ại các thời điểm
từ đặt NKQ cho đến sau phẫu thuật của h
ai nhóm, khác bi
nghĩa thống kê (p > 0,05).
0
20
40
60
80

100
mmHg
Thời điểm
Sự biến đổi huyết áp trung bình
p<0,001
p>0,05
p<0,05
p>0,05
0
10
20
30
40
50
Đặt
NKQ
Đặt
NKQ10'
Rạch da Thông
khí 1P
Thông
khí
1P30'
Thông
khí 1P
60'
mmHg
Thời điểm
Chỉ số EtCO
2

Nhóm
Nhóm
p>0,05

à trong ph
ẫu thuật
ẫu thuật
HATB
ở nhóm 2 tại thời điểm đặt NKQ (75,5 ± 15,3 mmHg) thấp h
ơn so với
ới (p < 0,05). HATB
ẫu thuật đều thấp
0,05; p < 0,01.



ẫu thuật

ại các thời điểm đặt NKQ, đặt NKQ 10' v
à rạch da
ới (p >
0,05). Chỉ số
ại các thời điểm thông khí 1P, thông khí 1P 30', thông khí 1P
ơn nhóm 2 nhưng khác nhau
ại các thời điểm
ai nhóm, khác bi
ệt không có ý
Nhóm 1
Nhóm 2
Sau

phẫu
thuật
Nhóm
1
Nhóm
2
13
3.3.3. Các chỉ số khí máu

Biểu đồ 3.5. Chỉ số khí máu PaO
2

Biểu đồ 3.6. Chỉ số khí máu PaCO
2

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê gi
ữa 2 nhóm về các chỉ
số khí máu trước khi gây mê, giai đoạn thông khí 1 ph
ổi (p>0,05).
số PaCO
2
của nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 có
ý ngh
(p<0,05). Ch
ỉ số khí máu sau 24giờ của nhóm 2: PaO
PaCO
2
thấp hơn nhóm 1 có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
3.4. Tác dụng giảm đau
3.4.1. Giảm đau sau mổ

0
50
100
150
Trước mê Thông khí
1 phổi
Sau rút nội
khí quản
Sau
24
mmHg
Thời điểm
Chỉ số khí máu PaO2
p<0,
05
p>0,05
0
50
Trước mê Thông khí
1 phổi
Sau rút nội
khí quản
Sau 24h
mmHg
Thời điểm
Chỉ số khí máu PaCO2
p<0,05
p>0,05

ữa 2 nhóm về các chỉ
ổi (p>0,05).
Chỉ
ý ngh
ĩa thống kê
ỉ số khí máu sau 24giờ của nhóm 2: PaO
2
cao hơn và
24
h
Nhóm 1
Nhóm 2
05
Nhóm 1
Nhóm 2
14
3.4.1.1. Điểm đau VAS lúc nghỉ

Biểu đồ 3.7. Diễn biến điểm VAS ở các thời điểm nghiên cứu lúc nghỉ
Điểm VAS nghỉ: Nhóm 1: Từ thời điểm tiêm thuốc đến thời điểm 16h mức
độ giảm đau khá VAS từ 2-5 điểm, từ sau 16h đến 72h thì mức độ giảm
đau của tốt VAS 1-3 điểm. Nhóm 2: Từ thời điểm tiêm thuốc đến 2h thì
mức độ giảm đau là khá, từ sau 2h đến 7h mức độ giảm đau tốt. Cả 2 nhóm
trong các thời điểm theo dõi đều không có bệnh nhân nào có điểm VAS
kém, điểm VAS của nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 có ý nghĩa (p<0,05).
3.4.1.2. Điểm đau VAS lúc ho, thở sâu

Biểu đồ 3.8. Diễn biến điểm đau VAS lúc ho, thở sâu
Điểm VAS lúc ho, thở sâu: Nhóm 1: từ thời điểm tiêm thuốc cho tới
thời điểm H

2
khi vận động bệnh nhân đạt mức độ đau trung bình, từ
thời điểm H
4
cho đến H
72
khi vận động thì độ VAS bệnh nhân ở mức độ
khá và trung bình. Nhóm 2: từ thời điểm tiêm thuốc đến thời điểm H
2

bệnh nhân ở mức độ giảm đau khá, từ thời điểm H2 đến H
48
thì các
bệnh nhân đều ở mức độ giảm đau khá, từ H
48
đến H
72
bệnh nhân ở mức
độ giảm đau tốt. Mức độ đau của nhóm 1 và nhóm 2 khi gắng sức có sự
khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05).
0
2
4
6
Điểm VAS
Thời gian
Điểm VAS nghỉ
Nhóm 1
Nhóm 2
p<0,001

p<0,05
p>0,05
0
2
4
6
8
ĐIểm VAS
Thời gian
Điểm VAS lúc ho, thở sâu
Nhóm 1
Nhóm 2
p<0,001
p>0,05
p<0,05
p>0,05
15
3.4.2. Thời gian phục hồi sau phẫu thuật
Bảng 3.26. Thời gian phục hồi sau phẫu thuật
Nhóm
Chỉ tiêu,T/gian
Nhóm 1 Nhóm 2 p
Ho khạc được (giờ)

12,4

1,6 10,9

1,1
< 0,001

Ngồi dậy được (giờ)
20,9

1,9 16,3

1,3
< 0,001
Đi lại được (giờ)
39,9

1,4 36,2

2,1
<0,001
Thời gian rút dẫn lưu (giờ) 70,3 ± 4,9 66,0 ± 6,4 <0,001
Nhận xét: Thời gian ho khạc được của bệnh nhân nhóm 2 ngắn
hơn nhóm 1, khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).Thời gian ngồi
dậy và đi lại của bệnh nhân nhóm 2 ngắn hơn nhóm 1, khác nhau có ý
nghĩa thống kê (p < 0,01).Thời gian rút sonde dẫn lưu của bệnh nhân
nhóm 2 ngắn hơn nhóm 1, khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
3.5. Ảnh hưởng giảm đau sau mổ lên chức năng hô hấp
3.5.1. Tần số hô hấp và SpO
2
Bảng 3.27. Đánh giá tần số hô hấp (TSHH) và SpO
2
các thời
điểm:Từ thời điểm tiêm thuốc, nhóm 2 có tần số thở giảm hơn so với
nhóm 1 có ý nghĩa thống kê với (p < 0,001), trừ các thời điểm H16,
H48, H72. Độ bão hòa cả 2 nhóm đều không có sự khác biệt (p>0,05).
3.5.2. Các thể tích hô hấp trước và sau phẫu thuật

Bảng 3.28. Thể tích hô hấp trong các giai đoạn: FVC, FEV
1
, của 2
nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05). FEV1/FVC của nhóm 2 sau phẫu
thuật 36 giờ và 72 cao hơn nhóm 1 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

3.6. Ảnh hưởng của giảm đau sau mổ lên sự biến đổi tuần hoàn
Bảng 3.29. Sự biến đổi tần số tim qua các thời điểm: Tần số tim
trung bình của nhóm 1 và nhóm 2 khác nhau không có ý nghĩa thống kê
với (p>0,05)
Bảng 3.30. Sự biến đổi huyết áp trung bình qua các thời điểm:Huyết áp
trung bình của 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê p>0,05.
3.7. Độ an thần sau mổ
Bảng 3.31. Biến đổi độ an thần (S/S) sau mổ: Độ an thần của 2
nhóm tại các thời điểm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống
kê (p > 0,05
3.8. Tác dụng không mong muốn sau mổ
Bảng 3.32. Tác dụng không mong muốn sau mổ: Tỉ lệ có biến
chứng sau phẫu thuật ở nhóm 1 (22,2%) cao hơn so với nhóm 2 (6,5%)
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nhóm 1 có 1 trường hợp xẹp phổi sau
mổ do tắc đờm.
16
Chương 4:
BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Tuổi, giới, chiều cao,cân nặng, tiền sử liên quan tới bệnh giữa hai
nhóm không có sự khác biệt, phù hợp với nghiên cứu trong nước của
Hoàng Đình Chân, A.Casati, G. Mascotto (2005), Vera von Dossow
4.2. Tác dụng vô cảm

4.2.1. Trong quá trình phẫu thuật:
4.2.1.1. Sự thay đổi của nồng độ đích não trong quá trình gây
mê và phẫu thuật
Chúng tôi dựa vào thang điểm đánh giá mức độ an thần khi
OAAS = 1 là thời gian bệnh nhân mất ý thức khi khởi mê. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mất ý thức nhóm 1 là 82,1 ± 10,8
giây tại thời điểm này nồng độ đích não trung bình của propopol là 1,99
± 0,17 μg/ml (bảng 3.7, 3.9). Nhóm 2 thời gian mất ý thức là 63,8 ± 6,2
giây tại thời điểm này nồng độ đích não trung bình của propopol là 1,58
± 0,26 μg/ml. Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian mất ý thức của
nhóm 1 dài hơn nhóm 2 có ý nghĩa (p<0,05).
Nghiên cứu Russell và CS (1995) cho thấy thời gian mất ý thức
có kiểm soát nồng độ đích là 55 ± 10,8 giây. Kết quả này khác với
chúng tôi, vì tác giả đã cài đặt nồng độ propofol ở mức 7,5 µg/ml.
Struys và CS (1997) cho thấy thời gian khởi mê kiểm soát nồng độ
đích 4 µg/ml là 78 giây.Hoàng Văn Bách (201), khởi mê bằng
propofol -TCInồng độ đích trong huyết tương 4 µg/ml trên các
bệnh nhân đã được tiền mê bằng midazolam cho kết quả thời gian
khởi mê là 112,7 ± 32,6 giây.
Thời gian đủ điều kiện đặt NKQ nghiên cứu của chúng tôi nhóm
1: nồng độ đích trong não của propofol 3,29 ± 0,44 μg/ml, của nhóm 2:
2,67 ± 0,61 μg/ml, điều kiện để đặt NKQ là điểm OAAS = 0, TOF ≤ 1.
Chúng tôi thấy ở cả hai nhóm nghiên cứu việc đặt NKQ được tiến hành
thuận lợi. Hiện nay các phương tiện theo dõi độ mê dựa vào phân tích
các dữ liệu khách quan như BIS, ENTROPY chưa có nhiều tại các cơ
sở gây mê hồi sức, đây cũng là trở ngại của chúng tôi khi đánh giá chưa
được khách quan, do vậy chúng tôi đánh giá trên lâm sàng dựa vào
bảng điểm OAAS khi khởi mê, duy trì mê dựa vào bảng điểm PRST
của Evans. Mục tiêu duy trì mê là điều chỉnh sao cho điểm PRST ≤ 2.
Kết quả của chúng tôi (bảng 3.10) cho thấy tại các thời điểm nghiên

cứu độ mê của 2 nhóm đều tốt PRST < 2, sự khác nhau không có ý nghĩa
17
(p > 0,05). Trong nghiên cứu nồng độ đích não của propofol tại các thời
điểm gây mê của nhóm 2 luôn thấp hơn nhóm 1 có ý nghĩa (p <0,05), trong
khi độ mê của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa (p > 0,05).
Có được kết quả này có thể vì nhóm gây mê kết hợp của chúng
tôi ức chế tốt cảm giác đau khi dùng hỗn hợp bupivacain và fentanyl
đường NMC.
4.2.1.2. Ảnh hưởng lên tuần hoàn trong quá trình phẫu thuật
4.2.1.2.1. Từ giai đoạn khởi mê chuyển sang thông khí một phổi
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.16, 3.17) cho thấy sau
quá trình khởi mê nhịp tim và HATB của nhóm 2 giảm hơn nhóm 1
(p<0,05). Có thể do nhóm 2 chúng tôi sử dụng hỗn hợp bupivacain và
fentanyl vào NMC trước mổ. Một số tác giả cho rằng gây tê NMC
thường làm giảm nhịp tim, kéo dài thời gian dẫn truyền nhĩ thất, giảm
áp lực máu động mạch, một số ý kiến khác thì cho rằng chỉ một số
lượng nhỏ bệnh nhân có giảm tần số tim và giải thích rằng tê NMC
vùng ngực hay vùng cổ chỉ làm ức chế nhẹ các thụ cảm thể áp lực và
giao cảm tim.
Khi khởi mê bằng propofol thường có giảm nhịp tim và huyết áp.
Mức độ giảm phụ thuộc vào liều lượng, tốc độ tiêm và tình trạng của
bệnh nhân, nguyên nhân của hiện tượng này là do propofol có tác dụng
ức chế cơ tim.
Vera von Dossow và CS (2001) nghiên cứu sử dụng gây mê kết
hợp tê NMC ngực bằng bupivacain 0,5% liều 40mg cho phẫu thuật cắt
thuỳ phổi. Tác giả nhận xét: ở nhóm gây mê kết hợp mặc dù huyết áp
trung bình giảm nhiều, nhưng không khác biệt so với nhóm TIVA (sử
dụng propofol+ pancuronium+ fentanyl). Cả hai nhóm HATB dao động
trong khoảng 43 - 59 mmHg, cả ở hai tư thế nằm ngửa và nghiêng.
Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng liều 30mg bupivacain 0,25% kết

hợp với 60μg fentanyl tiêm vào khoang NMC trước mổ, không làm ảnh
hưởng đến huyết động và tần số tim của bệnh nhân, phù hợp với nghiên
cứu của các tác giả trên.
4.2.1.2.2. Giai đoạn thông khí một phổi
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.16, 3.17) cho thấy
trong qua trình thông khí một phổi nhịp tim và HATB của cả hai nhóm
có sự thay đổi, nhịp tim của nhóm 1 tăng hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống
kê (p<0,01).HATB của nhóm 2 giảm hơn HATB của nhóm 1 trong quá
trình thông khí một phổi có ý nghĩa (p < 0,01). Nhịp tim cả 2 nhóm đều
tăng trong quá trình thông khí phổi do quy luật sinh lý bù trừ của bệnh
nhân tuy nhiên không có bệnh nhân nào có nhịp tim ≥ 95 lần/phút.
18
Duy trì mê trong phẫu thuật nhất là trong giai đoạn thông khí một
phổi, huyết động và nhịp tim ổn định là một yêu cầu rất quan trọng
trong gây mê. Huyết động ổn định phản ánh chất lượng cuộc mê tốt,
đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình gây mê và giúp bệnh
nhân nhanh chóng hồi phục sau phẫu thuật. Mazzarella và cs (1999)
qua nghiên cứu 160 BN đã chỉ ra rằng gây mê kiểm soát nồng độ đích
có huyết động ổn định hơn nhóm không kiểm soát nồng độ đích.
Nghiên cứu của chúng tôi gây mê cho cả hai nhóm bằng TCI-
propofol, nhóm 2 của chúng tôi kết hợp với gây tê NMC, lượng thuốc
gây tê NMC của chúng tôi đều thấp hơn các tác giả trên thế giới và phù
hợp với người Việt Nam. Huyết áp và nhịp tim trong giai đoạn duy trì
mê thông khí một phổi của nhóm gây mê kết hợp gây tê NMC ổn định
hơn nhóm dùng TCI đơn thuần, tuy HATB nhóm 2 giảm hơn nhóm 1
nhưng tất cả các trường hợp HATB ≥ 60mmHg. Nhịp tim của nhóm 2
luôn luôn ổn định hơn nhóm 1 trong suốt quá trình thông khí một phổi.
4.2.1.3. Ảnh hưởng lên hô hấp và khí máu động mạch
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.18) thuốc tác dụng
nhanh trong gây mê kiểm soát nồng độ đích. Khi bệnh nhân đã mất ý

thức thì tiêm giãn cơ, giảm đau và tiến hành thông khí nhân tạo một
cách chủ động, nên SpO
2
luôn > 90% ở tại thời điểm đó, giữa 2 nhóm
khác nhau không có ý nghĩa (p>0,05). Theo dõi EtCO
2
sẽ đánh giá
được cung lượng tim, lưu lượng máu phổi và thông khí phế nang
trong gây mê. Vì vậy, trong gây mê khí EtCO
2
luôn phải được theo
dõi và duy trì trong giới hạn từ 30 - 45 mmHg.
Kết quả của chúng tôi (bảng 3.18) nồng độ EtCO
2
nhóm 1 cao
hơn nồng độ EtCO
2
nhóm 2 trong quá trình thông khí một phổi nhưng
sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05).
Kết quả nghiên cứu (bảng 3.18) chỉ số khí máu trước phẫu thuật
và trong phẫu thuật đặc biệt là thông khí hai phổi của hai nhóm khác
nhau không có ý nghĩa (p>0,05), tại thời điểm thông khí một phổi, PaO
2

và PaCO
2
của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa (p>0,05).
Chúng tôi thấy tê NMC vùng ngực không ảnh hưởng đến oxy
máu trong giai đoạn thông khí một phổi. Vì vậy gây mê kết hợp có thể
áp dụng tốt cho phẫu thuật ung thư phổi. Trong quá trình phẫu thuật

lồng ngực, việc duy trì HPV là rất quan trọng, điều này được duy trì
nếu như các chức năng của tim mạch ổn định tốt trước mổ.
4.2.1.4. Liều lượng thuốc trong phẫu thuật, thời gian rút NKQ
Qua kết quả trên chúng tôi nhận thấy nhóm 2 dùng số lượng
thuốc gây mê và giảm đau thuốc ít hơn nhóm 1 có ý nghĩa (p < 0,05).
19
Theo kết quả (bảng 3.7) thời gian rút NKQ nhóm 2 ngắn hơn nhóm 1
có ý nghĩa p<0,05.
Theo Nguyễn Thị Quý, Nguyễn Vân Giang nhóm gây mê kết hợp
gây tê NMC có thời gian rút NKQ sớm hơn so với nhóm không dùng phối
hợp do giảm được lượng thuốc gây mê trong mổ. Một số tác giả cho thấy
thời gian rút ống NKQ sớm hơn của nhóm gây mê kết hợp trung bình
khoảng 13 phút so với nhóm TIVA trung bình khoảng 45 phút.
4.2.1.5. Thời gian phục hồi sau phẫu thuật
Theo kết quả (bảng 3.26), thời gian ho khạc ở nhóm giảm
đau bằng morphin lâu hơn có ý nghĩa thống kê so với giảm đau
NMC với (p < 0,001).
Thời gian bệnh nhân ngồi dậy được sau mổ, thời gian bệnh nhân
đi lại được, thời gian rút ống dẫn lưu (bảng 3.26) khác nhau có ý nghĩa
thống kê p < 0,01). Allan Gottschalk cho rằng giảm đau sau mổ ngực
bằng phương pháp NMC cho kết quả giảm đau tốt, bệnh nhân vận động
sau mổ sớm và rút ngắn được thời gian nằm viện. Cao Thị Anh Đào
cũng cho thấy thời gian nằm viện sau mổ bụng trên được giảm đau sau
mổ NMC ngực bằng bupivacain và morphin là 9,76 ngày. Như vậy,
thời gian phục hồi sau mổ có liên quan tới mức độ giảm đau sau mổ.
Việc bệnh nhân không đau hoặc đau nhẹ thì khả năng ho khạc cũng như
vận động sẽ được sớm hơn. Cần phải khuyến khích bệnh nhân vận
động, lý liệu pháp càng sớm càng tốt, đây cũng là ưu điểm của phương
pháp giảm đau NMC sau phẫu thuật ngực.
4.2.1.6. Ảnh hưởng lên glucoza máu

Theo các tác giả, gây mê và phẫu thuật là những sang chấn, gây
ra các thay đổi về hocmon, đáp ứng viêm, chuyển hoá Đáp ứng của
cơ thể là để thích ứng với mức độ, thời gian của các sang chấn, nó có
một số tác động có lợi như làm giảm chuyển hoá cơ bản, ngăn ngừa tổn
thương tổ chức, phá huỷ các tổ chức nhiễm khuẩn, kích hoạt quá trình
sửa chữa hồi phục. Tuy vậy, chúng cũng có thể gây ra các tác động có
hại như: tăng nồng độ cortisol, adrenalin máu v.v gây ra tăng glucoza
máu. Phẫu thuật bụng và phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật tim mở được
cho là có nhiều sang chấn nhất.
4.2.2. Tác dụng giảm đau sau mổ
4.2.3. Tác dụng giảm đau
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của các
tác giả như Berti M, Ozalp G, Tan PH 100% bệnh nhân hài lòng về
mức độ giảm đau. Scott và CS cho thấy tỷ lệ đạt mức giảm đau tốt và
rất tốt là 82,6%. Các nghiên cứu nước ngoài đã chỉ ra rằng có sự cải
20
thiện rõ về thông số chức năng hô hấp, rút ngắn thời gian nằm hồi sức
và nằm viện của các bệnh nhân phẫu thuật. Nguyễn Thụ đã nghiên cứu
so sánh tác dụng giảm đau sau mổ bụng trên bằng các phương pháp kết
hợp thuốc tê với thuốc họ morphin qua đường NMC với phương pháp
tiêm morphin tĩnh mạch hay dưới da thu được kết quả quãng cho thấy 2
đường dùng này có hiệu quả và tác dụng như nhau nhưng đường dưới
da luôn được bệnh nhân chấp nhận hơn và tỏ ra ít nguy cơ hơn.
P.Archimband và cộng sự kết hợp thuốc giảm đau giữa paracetamol và
opiat cho kết quả giảm đau tốt.
4.2.4. Bàn luận về sự thay đổi của tuần hoàn và hô hấp sau phẫu thuật
4.2.4.1. Thay đổi tần số tim, huyết áp trung bình
4.2.4.1.1. Sự biến đổi tần số tim
Cả hai nhóm sau 1 giờ tiêm thuốc mạch đều ổn định, ở từng
nhóm và giữa 2 nhóm sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê

(p>0,05). Berti M, Ozalp G cùng ghi nhận sự thay đổi không có ý nghĩa
(p > 0,05) của tần số tim ở những giờ bệnh nhân đã đạt đến mức vô
cảm hoàn toàn với phương pháp giảm đau bằng gây tê NMC. Cao Thị
Anh Đào cũng ghi nhận sự thay đổi không có ý nghĩa của mạch khi áp
dụng giảm đau bằng gây tê NMC. Giảm đau sau mổ kết hợp giữa
morphin và paracetamol cho kết quả giảm đau tốt, sau tiêm thuốc giảm
đau mạch bệnh nhân ổn định trong suốt quá trình theo dõi, p < 0,05 so
với thời điểm trước tiêm thuốc.
4.2.4.1.2 Sự biến đổi về huyết áp trung bình
Huyết áp của bệnh nhân ổn định trong suốt quá trình giảm đau.
Khi áp dụng phương pháp giảm đau sau mổ này các chỉ số mạch huyết
áp của bệnh nhân đều thay đổi có ý nghĩa trước và sau khi được giảm
đau. Trong quá trình bệnh nhân được giảm đau các chỉ số này thay đổi
không có ý nghĩa, điều này chứng tỏ ưu điểm khi sử dụng bơm liên tục
thuốc giảm đau qua catheter NMC mang lại sự giảm đau ổn đinh, tránh
được tác dụng phụ do nồng độ đỉnh thuốc giảm đau sau khi tiêm từng
liều ngắt quãng. Nguy cơ tụt huyết áp do ức chế thần kinh giao cảm khi
gây tê NMC vùng ngực nhiều hơn so với vùng thắt lưng, mức độ tụt
huyết áp phụ thuộc vào liều thuốc tê sử dụng.
4.2.4.2. Ảnh hưởng lên hô hấp
Theo Chu Mạnh Khoa trong các cơn đau sau mổ lồng ngực bệnh
nhân thường thở nhanh do sự bù trừ bởi sự giảm thể tích khí lưu thông,
do kích thích giao cảm, vì vậy phương pháp nào càng giảm đau tốt thì
càng làm giảm nhịp thở. Độ an thần liên quan tới tác dụng của morphin,
21
được xem như là một dấu hiệu của giảm đau. Tuy nhiên, những trường
hợp suy hô hấp do morphin thường có độ an thần quá mức. Do vậy, độ
an thần cần phải được theo dõi sát nhưng cũng khó phân biệt giữa an thần
quá mức và giấc ngủ sinh lý về đêm của bệnh nhân nên tốt nhất là theo
dõi cùng với tần số thở và độ bão hoà oxy. Cả hai nhóm của chúng tôi

đều cho kết quả giảm đau tốt, không có trường hợp nào rối loạn nhịp thở.
4.2.4.3. Ảnh hưởng giảm đau sau mổ lên các chỉ số khí máu động mạch
PaO
2
ở 2 nhóm tại các thời điểm nghiên cứu khác nhau không có ý
nghĩa thống kê (p > 0,05), pH máu trong nghiên cứu hầu như không thay
đổi trước mổ và các thời điểm nghiên cứu sau mổ. Ngoài việc bị ảnh
hưởng bởi hô hấp, pH máu còn bị ảnh hưởng do nhiều yếu tố khác
trong việc cân bằng nội môi. Chúng tôi cho rằng: do bệnh nhân trong
nghiên cứu của chúng tôi trước mổ ít rối loạn chức năng hô hấp mà chủ
yếu là suy giảm chức năng do cắt phổi gây ra mà thôi nên chưa đủ để
làm thay đổi độ pH máu.
PaCO
2
(biểu đồ 3.6) cả 2 nhóm ở các thời điểm nghiên cứu sau
mổ đều tăng so với thời điểm trước mổ, tuy nhiên mức tăng không
nhiều và vẫn nằm trong giới hạn cho phép. PaCO
2
của 2 nhóm tại các
thời điểm nghiên cứu sau mổ khác biệt không ý nghĩa (p > 0,05). Theo
nghiên cứu của Bolliger thì chỉ số pH và PaCO
2
sau mổ cắt thùy phổi
thay đổi không đáng kể. Sau phẫu thuật cắt thùy phổi, những thùy còn
lại có xu hướng nở ra bù vào phần phổi bị cắt. Tuy nhiên, sự bù trừ đó
khác nhau đối với mỗi bệnh nhân, do vậy PaO
2
sau phẫu thuật cắt thùy
phổi thường tốt hơn nhiều so với cắt phổi.
4.2.4.5. Sự phục hồi sau phẫu thuật

Thời gian phục hồi sau mổ có liên quan tới mức độ giảm đau
sau mổ, theo kết quả giảm đau của chúng tôi tại (bảng 3.23, 3.24)
sau tiêm thuốc từ 2h trở đi đều cho kết quả giảm đau tốt và khá.
Việc bệnh nhân không đau hoặc đau nhẹ thì khả năng ho khạc cũng
như vận động sẽ sớm hơn. Đặc biệt, trong trường hợp mổ phổi cần
phải khuyến khích bệnh nhân cần phải vận động, lý liệu pháp càng
sớm càng tốt, đây là ưu điểm của phương pháp giảm đau NMC sau
phẫu thuật ngực. Nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới, khi so
sánh giảm đau sau mổ tim bằng phương pháp bupivacain kết hợp
fentanyl qua NMC và phương pháp PCA bằng morphin tĩnh mạch cho
rằng nhóm bệnh nhân dùng giảm đau bằng NMC có thời gian vận động
sớm hơn và thời gian nằm viện sau mổ ngắn hơn so với nhóm dùng
morphin tĩnh mạch qua PCA.
22
4.3. Các tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật
4.3.1. Nôn và buồn nôn
Đây là biến chứng thường gặp khi sử dụng thuốc họ morphin. Trong
nghiên cứu chúng tôi (Bảng 3.32) tỷ lệ nôn, buồn nôn nhóm 1 là 3 bệnh nhân
chiếm 6,7%, ở nhóm 2 chúng tôi gặp 1 bệnh nhân chiếm 2,7%.
Nguyên nhân nôn do thuốc họ morphin kích thích trực tiếp lên các thụ
cảm hóa học vùng trung tâm nôn Postrema ở sàn não thất 4. Trong gây tê
NMC khi bệnh nhân nôn cần phải nghĩ tới do tụt huyết áp. Ở nhóm 2 trong
30 phút đầu chúng tôi gặp 2 trường hợp nôn khi HATT tụt xuống dưới 80
mmHg và khi nâng huyết áp thì bệnh nhân cũng hết nôn.
4.3.2. Bí tiểu
Bí tiểu (Bảng 3.32) là biến chứng thường gặp nhất sau mổ trên
các bệnh nhân sử dụng thuốc họ morphin. Biến chứng này có thể từ nhẹ
và bệnh nhân sau một thời gian có thể tự đi tiểu hoặc chườm nóng có
thể đi tiểu được, đến nặng phải đặt sonde tiểu cả 48 giờ. Tỉ lệ bí tiểu
trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm 1 là 11,11%, nhóm 2 là 4,34%,

mức độ bí tiểu ở 2 nhóm thường là nhẹ và chỉ cần dùng biện pháp
chườm nóng là bệnh nhân có thể đi tiểu được, có 1 bệnh nhân phải đặt
sonde tiểu ở nhóm 1.
Nguyên nhân của bí tiểu khi sử dụng morphin có thể là do thuốc
tác động lên các thụ thể opioid ở tủy cùng gây ức chế đường dẫn truyền
ra của thần kinh phó giao cảm làm dãn cơ vòng bàng quang, tăng tối đa
thể tích bàng quang gây bí tiểu. Mogone cho là tác dụng trên trương lực
cơ vòng, còn Poas cho rằng do tác dụng tê bàng quang tại chỗ, hay
Yaksh lại nghĩ do ức chế dẫn truyền thần kinh giao cảm vùng cùng.
Ngoài ra, bí tiểu còn liên quan đến bệnh lý tuyến tiền liệt ở nam giới
nhất là người lớn tuổi.
4.3.3. Ngứa
Theo kết quả nghiên cứu (Bảng 3.32) thì tỷ lệ ngứa nhóm 1 có 1
bệnh nhân chiếm 2,2%. Các nghiên cứu giảm đau dùng bupivacain kết hợp
với fentanyl đường NMC có tỷ lệ ngứa rất thấp như Nguyễn Thụ (1,67%),
Ozalp (5%). Theo Ozalp khi phối hợp với morphin thì tỷ lệ ngứa cao hơn
nhóm phối hợp với fentanyl.
4.3.4. Xẹp phổi viêm phổi
Trong nghiên cứu có 1 bệnh nhân xẹp phổi ngày đầu sau phẫu
thuật của nhóm 1, nguyên nhân có thể do bệnh nhân đau, hạn chế ho
dẫn đến ứ đọng đờm gây tắc nhánh phế quản (Bảng 3.32).
23
Nghiên cứu của Ballantgne nghiên cứu cho thấy rằng có sự cải
thiện rõ về những biến chứng của bệnh nhân như: tỷ lệ nhiễm trùng,
xẹp phổi hoặc các biến chứng khác khi dùng phương pháp gây mê kết
hợp.
4.3.5. Nhiễm trùng do đặt catheter NMC
Đây là một biến chứng có mức độ nguy hiểm có thể từ thấp đến
cao. Nhẹ thì nhiễm khuẩn tại chân catheter, nặng có thể gây áp xe
NMC, nhiễm trùng toàn thể, sốc nhiễm trùng. Trong nghiên cứu của

chúng tôi không gặp trường hợp biến chứng nhiễm trùng nào, có thể là
do cỡ mẫu chúng tôi còn bé.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 91 bệnh nhân tại Bệnh viện K Hà Nội được chia
làm 2 nhóm. Nhóm 1: gây mê NKQ, duy trì mê bằng kỹ thuật TCI -
propofol; giảm đau sau mổ bằng morphin tiêm dưới da kết hợp với
paracetamol truyền tĩnh mạch. Nhóm 2: gây mê NKQ kết hợp gây tê
NMC ngực, duy trì mê bằng kỹ thuật TCI - propofol; giảm đau sau mổ
bằng hỗn hợp bupivacain + fentanyl qua khoang NMC, chúng tôi rút ra
những kết luận sau:
1. Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng kết hợp gây mê TCI -
propofol để vô cảm trong mổ:
Gây tê ngoài màng cứng kết hợp gây mê TCI-propofol so với gây
mê TCI - propofol đơn thuần:
+ Chất lượng gây mê tốt hơn, điểm PRST, huyết áp trung bình,
tần số tim luôn thấp hơn và ổn định hơn.
+ Nồng độ đích trong não của propofol thấp hơn trong suốt quá
trình khởi mê và duy trì mê.
+ Thời gian mất ý thức, thời gian rút NKQ, thời gian đạt từ
10/14 thang điểm Aldrete sửa đổi ngắn hơn.
+ Làm giảm lượng thuốc mê đáng kể trong phẫu thuật (lượng
propofol từ 850 ± 215,8mg xuống còn 659,6 ± 186,9 mg, fentanyl từ 0,41
± 0,045 mg xuống còn0,062 ± 0,04mg, esmeron từ 97,6 ± 14,4mg xuống
còn 81,1 ± 16,1mg).
+ Ức chế đáp ứng đả kích, hạn chế tăng glucoza trong phẫu
thuật.
2. Hiệu quả giảm đau sau mổ:
Hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê ngoài
màng cứng kết hợp gây mê TCI-propofol so với gây mê TCI -