nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng kết hợp với gây mê tci bằng propofol cho phẫu thuật ung thư phổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y – DƯỢC LÂM SÀNG 108




NGUYỄN TIẾN ĐỨC




Nghiªn cøu t¸c dông g©y tª ngoµi mµng cøng
kÕt hîp víi g©y mª TCI b»ng propofol
cho phÉu thuËt ung th phæi




LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC




HÀ NỘI - 2014



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y – DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN TIẾN ĐỨC



Nghiªn cøu t¸c dông g©y tª ngoµi mµng cøng
kÕt hîp víi g©y mª TCI b»ng propofol
cho phÉu thuËt ung th phæi



Chuyên ngành : GÂY MÊ HỒI SỨC
Mã số : 62.72.01.22

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Công Quyết Thắng
2. TS. Nguyễn Đức Thiềng



HÀ NỘI - 2014


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu

được thu thập là tôi làm, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa
chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin bảo đảm tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.

Hà Nội, tháng 2 năm 2014
Tác giả


Nguyễn Tiến Đức












LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn
tới: PGS.TS. Công Quyết Thắng và TS. Nguyễn Đức Thiềng là những người
Thầy hướng dẫn khoa học đã dành rất nhiều công sức chỉ dẫn tận tình, giúp
đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn
thành luận án của mình.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bộ môn
Gây mê - Hồi sức, Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm

sàng 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực hiện chương
trình đào tạo nghiên cứu sinh tại Viện.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Khoa
Gây mê Hồi sức, Khoa Phẫu thuật lồng ngực Bệnh viện K đã quan tâm giúp
đỡ, động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS. Nguyễn Thụ, PGS.TS.Trần
Duy Anh, PGS.TS. Lê Thị Việt Hoa, GS.TS. Nguyễn Quốc Kính, PGS.TS.
Phan Đình Kỷ, GS.TS. Lê Xuân Thục, PGS.TS. Nguyễn Hữu Tú, PGS.TS.
Trịnh Văn Đồng, PGS.TS. Mai Xuân Hiên, TS. Hoàng Văn Chương, TS.
Nguyễn Minh Lý, những người Thầy đã tận tâm đóng góp những ý kiến hết
sức quý báu, chi tiết và khoa học trong quá trình viết và hoàn thành luận án.
Tình yêu thương chia sẻ của cha, mẹ, vợ, con, anh chị em và người thân
trong gia đình là nguồn cổ vũ động viên lớn lao giúp cho tôi vượt qua khó
khăn để hoàn thành luận án.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các đồng nghiệp, bạn bè, đã
luôn dành cho tôi sự động viên giúp đỡ vượt qua mọi khó khăn thử thách
trong những năm học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án.
Nguyễn Tiến Đức


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Điều trị phẫu thuật ung thư phổi 3
1.1.1. Sơ lược phẫu thuật phổi 3
1.1.2. Các phương pháp phẫu thuật 4
1.2. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật ung thư phổi 6
1.2.1. Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật 6
1.2.2. Thông khí một phổi trong phẫu thuật ung thư phổi 12

1.3. Các phương pháp gây mê trong mổ và giảm đau sau mổ ung thư phổi 20
1.3.1.Các phương pháp gây mê trong mổ ung thư phổi 20
1.3.2. Các phương pháp giảm đau sau mổ ung thư phổi. 29
1.4. Phương pháp gây mê kết hợp 35
1.4.1. Cơ sở của sự kết hợp gây mê và gây tê 35
1.4.2. Các ưu điểm của gây tê NMC kết hợp gây mê 37
1.4.3. Gây mê kiểm soát nồng độ đích kết hợp gây tê giảm đau NMC 38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 40
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nhóm nghiên cứu 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu. 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2. Cách chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu 41
2.2.3. Chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43
2.3. Phương tiện nghiên cứu 43
2.3.1.Máy gây mê Bleas Sirius 43
2.3.2. Máy monitor 44

2.3.3. Bơm tiêm TCI 44
2.3.4. Máy đo và phân tích khí máu 45
2.3.5. Máy đo chức năng thông khi phổi 45
2.3.6. Bộ gây tê NMC perifix của B/Braun. 46
2.3.7. Thước đo độ đau VAS 46
2.4. Phương pháp tiến hành 47
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ cho cả 2 nhóm 47
2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng phẫu thuật 47
2.4.3. Cách thức gây mê 47
2.4.4. Cách thức giảm đau sau mổ của hai nhóm. 52

2.5. Các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu 54
2.5.1. Mục tiêu 1 54
2.5.2. Mục tiêu 2 56
2.5.3. Mục tiêu 3 56
2.5.4. Các chỉ tiêu đánh giá khác 57
2.5.5. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 57
2.6. Các tiêu chuẩn đánh giá áp dụng trong nghiên cứu 58
2.6.1. Đánh giá mức độ an thần: 58
2.6.2. Tiêu chuẩn tỉnh trong mổ: 59
2.6.3. Tiêu chuẩn rời phòng hồi tỉnh 60
2.6.4. Đánh giá liệt vận động theo Bromage 61
2.6.5. Đánh giá cảm giác đau của bệnh nhân theo thang điểm VAS 61
2.6.6. Một số chỉ tiêu đánh giá khác 61
2.7. Xử lý số liệu 62
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 63
2.9. Sơ đồ nghiên cứu 64
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65
3.1. Các đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu. 65

3.1.1. Đặc điểm chung 65
3.1.2. Phân loại phẫu thuật 67
3.1.3. Đặc điểm chức năng hô hấp ngoài trước mổ. 67
3.1.4. Đặc điểm vị trí gây tê NMC 68
3.2. Tác dụng vô cảm trong mổ 68
3.2.1. Đặc điểm về thời gian gây mê, phẫu thuật, rút ống NKQ 68
3.2.2. Đặc điểm về liều lượng các thuốc sử dụng trong gây mê 69
3.2.3 Nồng độ đích não của propofol các thời điểm 70
3.2.4. Lượng thuốc giảm đau sau phẫu thuật của 2 nhóm 72
3.2.5. Đặc điểm về hồi tỉnh 74
3.2.6. Ảnh hưởng lên glucoza máu trong quá trình phẫu thuật của2nhóm 74

3.3. Đặc điểm chức năng sống trong quá trình phẫu thuật của 2 nhóm 75
3.3.1. Đặc điểm về sự biến đổi huyết động trong quá trình phẫu thuật 75
3.3.2. Thay đổi EtCO
2
, SpO
2
trong quá trình phẫu thuật 77
3.3.3. Các chỉ số khí máu 79
3.3.4. Thay đổi nhiệt độ trong quá trình phẫu thuật 81
3.4. Tác dụng giảm đau 82
3.4.1. Giảm đau sau mổ 82
3.4.2. Thời gian phục hồi sau phẫu thuật 90
3.5. Ảnh hưởng giảm đau sau mổ lên chức năng hô hấp 91
3.5.1. Tần số hô hấp và SpO
2
91
3.5.2. Các thể tích hô hấp trước và sau phẫu thuật 93
3.6. Ảnh hưởng của giảm đau sau mổ lên sự biến đổi tuần hoàn 94
3.7. Độ an thần sau mổ 96
3.8. Tác dụng không mong muốn sau mổ 97
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 98
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 98
4.1.1. Tuổi bệnh nhân 98

4.1.2. Giới 98
4.1.3. Tiền sử bệnh lý liên quan 98
4.1.4. Chiều cao, cân nặng 99
4.1.5. Chẩn đoán, cách thức phẫu thuật ung thư phổi 99
4.1.6. Đánh giá chức năng hô hấp trước phẫu thuật 100
4.1.7. Thông khí một phổi với nội khí quản hai nòng 100

4.1.8. Gây tê ngoài màng cứng ngực 101
4.2. Tác dụng vô cảm 102
4.2.1. Trong quá trình phẫu thuật: 102
4.2.1.2. Ảnh hưởng lên tuần hoàn trong quá trình phẫu thuật 105
4.2.2. Tác dụng giảm đau sau mổ 114
4.2.3. Tác dụng giảm đau 121
4.2.4. Bàn luận về sự thay đổi của tuần hoàn và hô hấp sau phẫu thuật 123
4.3. Các tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật 133
4.3.1. Nôn và buồn nôn 133
4.3.2. Bí tiểu 134
4.3.3. Ngứa 135
4.3.4. Xẹp phổi viêm phổi 135
4.3.5. Nhiễm trùng do đặt catheter NMC 136
4.3.6. Các biến chứng khác 136
KẾT LUẬN 137
KIẾN NGHỊ 139
DANH MỤC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



CÁC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU TRONG LUẬN ÁN
ASA (American Society of
Anesthesiologists)
Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ
BMI (Body Mass Index) Chỉ số khối cơ thể
Ce (Effect-site Concentration) Nồng độ thuốc tại nơi tác dụng
Cl (Clearance) Hệ số thanh thải

CO cardiac output Cung lượng tim
CSHT (Context Sensitive Half Time)
Thời gian bán hủy nhạy cảm theo tình
huống
HPV (Hypoxic Pulmonary
Vasoconstriction)
Phản xạ co mạch do thiếu oxy
k
eo
Hệ số phân bố
LBM (Lean Body Mass) Chỉ số khối lượng cơ
MAC(Minimum Alveola Concentration) Nồng độ tối thiểu phế nang
MCI (Manually Controlled Infusion) Truyền chỉnh tay
MOAAS (Modified Observer’s
Assessment of Alertness / Sedation Scale)

Thang điểm đánh giá tỉnh táo và an
thần bằng quan sát sửa đổi
NKQ Nội khí quản
NMC Ngoài màng cứng
PCA (Patient controlled analgesia) Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát
PEtCO
2
(Pressure End - tidal of carbon
dioxide)
Áp lực khí CO
2
cuối thì thở ra
PRST Điểm đánh giá độ mê lâm sàng.
SpO

2
(Pulse oxygen saturation) Độ bão hòa oxy máu trộn
TCI (Target Controlled Infusion) Kiểm soát nồng độ đích
TEA (Thoracic Epidural Anesthesia) Tê ngoài màng cứng vùng ngực
TIVA (Total Intravenous Anesthseia) Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn
TLC (Total Lung Capacity) Dung tích toàn phổi
TOF (Train of four) Chuỗi bốn đáp ứng
VAS (Visual Analogue Scale) Điểm đánh giá độ đau

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Thang điểm OAA/S sửa đổi 58
Bảng 2.2. Bảng dấu hiệu lâm sàng PRST 59
Bảng 2.3. Thang điểm Aldrete sửa đổi 60
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 65
Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp của 2 nhóm bệnh nhân 66
Bảng 3.3. Đặc điểm về tiền sử liên quan 66
Bảng 3.4. Cách thức phẫu thuật 67
Bảng 3.5. Thăm dò chức năng hô hấp trước mổ 67
Bảng 3.6. Vị trí chọc kim NMC nhóm 2 68
Bảng 3.7. Thời gian gây mê, phẫu thuật và rút NKQ 68
Bảng 3.8. Lượng thuốc sử dụng trong gây mê của 2 nhóm 69
Bảng 3.9. Ce-propofol của 2 nhóm nghiên cứu 70
Bảng 3.10. Điểm PRST của 2 nhóm 72
Bảng 3.11. Lượng thuốc dùng gây tê NMC giảm đau sau mổ của nhóm 2 72
Bảng 3.12. Lượng thuốc dùng giảm đau sau mổ nhóm 1. 73
Bảng 3.13. Thời gian chờ có tác dụng giảm đau thời kì dò liều morphin
của nhóm 1 73
Bảng 3.14. Điểm Aldrete sửa đổi 74
Bảng 3.15. Lượng glucoza trong quá trình phẫu thuật 74
Bảng 3.16. Sự biến đổi tần số tim trong quá trình phẫu thuật 75

Bảng 3.17. Sự biến đổi huyết áp trung bình trong quá trình phẫu thuật 76
Bảng 3.18. Thay đổi EtCO
2
, SpO
2
trong quá trình phẫu thuật 77
Bảng 3.19. Chỉ số khí máu ở các giai đoạn 79
Bảng 3.20. Thay đổi nhiệt độ trong quá trình phẫu thuật ( độ C) 81
Bảng 3.21. Điểm VAS nghỉ 82
Bảng 3.22. Điểm VAS lúc ho, thở sâu 84
Bảng 3.23. Mức độ giảm đau được đánh giá theo các mức 86

Bảng 3.24. Mức độ giảm đau được đánh giá theo các mức 88
Bảng 3.25. Điểm đau VAS
nghỉ
và VAS
găng sức
trung bình 72 giờ 89
Bảng 3.26. Thời gian phục hồi sau phẫu thuật 90
Bảng 3.27. Đánh giá tần số hô hấp (TSHH) và SpO
2
các thời điểm 91
Bảng 3.28. Thể tích hô hấp trong các giai đoạn 93
Bảng 3.29. Sự biến đổi tần số tim qua các thời điểm 94
Bảng 3.30. Sự biến đổi huyết áp trung bình qua các thời điểm 95
Bảng 3.31. Biến đổi độ an thần (S/S) sau mổ 96
Bảng 3.32. Tác dụng không mong muốn sau mổ 97


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Sự biến đổi tần số tim trước và trong phẫu thuật 75
Biểu đồ 3.2. Sự biến đổi huyết áp trung bình trước và trong phẫu thuật 76
Biểu đồ 3.3. Thay đổi EtCO
2
trong quá trình phẫu thuật 78
Biểu đồ 3.4. Sự biến đổi bão hòa oxy trước, trong và sau phẫu thuật 78
Biểu đồ 3.5. Chỉ số khí máu PaO
2
80
Biểu đồ 3.6. Chỉ số khí máu PaCO
2
80
Biểu đồ 3.7. Diễn biến điểm VAS ở các thời điểm nghiên cứu lúc nghỉ 83
Biểu đồ 3.8. Diễn biến điểm đau VAS lúc ho, thở sâu 85
Biểu đồ 3.9. Thời gian phục hồi sau phẫu thuật 90
Biểu đồ 3.10. Diễn biến tần số thở của cả 2 nhóm 92
Biểu đồ 3.11. Thay đổi độ bão hòa oxy 92
Biểu đồ 3.12. Thay đổi về tần số tim 95
Biểu đồ 3.13. Diễn biến HATB 2 nhóm 96
Biểu đồ 3.14. Sự biến đổi an thần (S/S) sau mổ 97


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh ung thư phổi phải 4
Hình 1.2. Ung thư phổi di căn đến não, xương, gan 4
Hình 1.3. Hình ảnh ung thư phổi trên phim Xquang 8
Hình 1.4. Hình ảnh ung thư phổi trên phim cắt lớp vi tính 8
Hình 1.5. Sơ đồ phân phối dòng máu đến phổi trong thông khí một phổi 14
Hình 1.6. Ống nội khí quản 2 nòng Mallinckrodt 18
Hình 1.7. Nồng độ propofol trong huyết tương và đích. 22

Hình 1.8. Công thức hóa học của propofol 25
Hình 2.1. Máy gây mê blease sirius 43
Hình 2.2. Máy theo dõi Life scope 44
Hình 2.3. Bơm tiêm điện kiểm soát nồng độ đích 44
Hình 2.4. Máy phân tích khí máu NOVA pHOx 45
Hình 2.5. Máy đo chức năng thông khí phổi MIR 45
Hình 2.6. Bộ gây tê ngoài màng cứng perifix 46
Hình 2.7. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS 46



1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi là bệnh hay gặp, chiếm tỉ lệ lớn và là một trong những
nguyên nhân tử vong hàng đầ
u do các nguyên nhân ung thư gây nên.
Tùy từng giai đoạn của khối u mà có thể đưa ra phương pháp điều trị khác
nhau, phẫu thuật là một trong các phương pháp điều trị hữu ích [2], [9].
Tại Việt Nam, Hoàng Đình Cầu [3] đã đặt nền móng cho phẫu thuật
phổi, đến nay phẫu thuật này đã phát triển mạnh và trở thành phương pháp
điều trị chính trong ung thư [2], [18], [24]. Gây mê hồi sức đóng vai trò hết
sức quan trọng vào thành công của phẫu thuật.
Do phẫu thuật ung thư phổi ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng hô hấp và
tuần hoàn, đau trong và sau mổ, làm giảm oxy máu và nhiều bất lợi khác. Vì
vậy, phải lựa chọn phương pháp vô cảm để làm giảm liều thuốc mê, giảm liều
thuốc giảm đau, hạn chế thời gian thở máy, giảm thiểu các đáp ứng stress có
hại, rút nội khí quản sớm và đặc biệt giảm đau tốt sau mổ, giảm các tác dụng
không mong muốn [20], [27], [91].

Có nhiều phương pháp vô cảm trong phẫu thuật ung thư phổi, có thể
dùng độc lập hay phối hợp [27]. Một trong những phương pháp gây mê hiệu
quả được chọn lựa đó là gây mê kết hợp với gây tê ngoài màng cứng [140].
Từ lâu các tác giả trên thế giới đã ứng dụng thành công gây tê ngoài màng
cứng kết hợp gây mê cho phẫu thuật lồng ngực, chứng minh được ưu điểm là
ổn định huyết động, ít ảnh hưởng đến oxy hóa máu, giảm liều thuốc mê, giảm
đau trong và sau mổ tốt, giảm được tác dụng không mong muốn [30], [58],
[92], [95], [143], [146]. Nhiều nghiên cứu cũng khẳng định tính hiệu quả
của gây mê kết hợp như: làm tăng dòng máu tới tim, tái phân phối mạch máu
vành, giảm tiêu thụ oxy cơ tim [43], [86]. Ballantyne J.C và CS (1998) [36]
cho thấy các biến chứng tại phổi như nhiễm trùng, xẹp phổi đã được cải
thiện rõ rệt. Vera Von Dossow và CS (2001) [140] đã cho thấy sự cải thiện
rõ về O
2
máu động mạch trong thông khí một phổi, cung lượng tim ổn định
trong phẫu thuật, thời gian rút ống nội khí quản ngắn hơn rõ rệt của nhóm

2

gây mê kết hợp so với nhóm gây mê tĩnh mạch trong mổ ung thư phổi.
Guinard J.P (1992) [82] đã chỉ ra có sự cải thiện rõ về chức năng hô hấp,
vận động sớm, rút ngắn thời gian hậu phẫu.
Gây mê nồng độ đích với propofol có nhiều ưu điểm là không làm ức
chế HPV [109], [128], trong khi đó thuốc mê hô hấp gây ức chế HPV làm
giảm PaO
2
trong thông khí một phổi [20], [29]; kiểm soát tốt độ mê, nhanh
tỉnh và nhanh rút nội khí quản.
Gây tê ngoài màng cứng có tác dụng giảm đau tốt trong mổ, nhất là giảm
đau sau mổ, nhưng cũng có thể gây giảm HPV, tăng nhu cầu truyền dịch

trong mổ có thể dẫn đến nguy cơ tổn thương phổi cấp sau mổ, thuốc được
lựa chọn thường dùng phối hợp bupivacain và fentanyl [21], [22], [130]. Sự
kết hợp hai phương pháp này là hướng đi mới nhằm tăng hiệu quả gây mê và
giảm đau, giảm liều thuốc, giảm biến chứng nên rất hữu ích cho phẫu thuật
ung thư phổi, trong nước nghiên cứu còn ít, vậy chúng tôi tiến hành đề tài:
Nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng kết hợp với gây mê
TCI bằng propofol cho phẫu thuật ung thư phổi.
Nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng vô cảm trong mổ của phương pháp gây tê ngoài
màng cứng bằng bupivacain 0,25% + fentanyl 5μg/ml kết hợp gây mê
TCI bằng propofol so với gây mê TCI bằng propofol đơn thuần.
2. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê ngoài
màng cứng bằng bupivacain 0,1% + fentanyl 2μg/ml.
3. Đánh giá tác dụng không mong muốn của các phương pháp trên.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Điều trị phẫu thuật ung thư phổi
1.1.1. Sơ lược phẫu thuật phổi
Năm 1805, R. Laennec là người đầu tiên mô tả ung thư phổi trong y văn.
Tới năm 1912, Adler đã thu thập 375 trường hợp và mô tả về mặt lâm sàng
của ung thư phổi và tới nay ung thư phổi được phát hiện ngày càng nhiều.
Năm 1929, Harold Brunn thực hiện thành công việc cắt bỏ thuỳ phổi và
đến năm 1933 Evarts Ambrose Graham đã thực hiện hoàn chỉnh phương pháp
này. Từ đó tới nay, phẫu thuật cắt bỏ phổi liên tục được phát triển, chỉ định
mổ ngày càng nhiều và tỉ lệ tử vong ngày càng giảm.
Ở nước ta Hoàng Đình Cầu [3] đã thực hiện phẫu thuật cắt bỏ phổi từ

năm 1959, đặt nền móng cho phẫu thuật phổi đầu tiên ở Việt Nam. Những
năm 1970 - 1980 phẫu thuật phổi mới được áp dụng rộng rãi, Hoàng Đình
Cầu và CS (1991) [3], Nguyễn Việt Cồ và CS (1982) [6] báo cáo những thành
công trong điều trị ung thư phổi là cắt thuỳ phổi và cắt phổi. Hai thập kỷ gần
đây phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi có kết quả khả quan hơn, khi phối hợp với các
bổ trợ miễn dịch, điều trị phối hợp với tia xạ sau mổ. Từ những năm 90 trở lại
đây, phẫu thuật phổi đã phát triển mạnh với số lượng ngày càng tăng và trở
thành một trong những phương pháp điều trị chính của ung thư phổi [4], [9].
Ung thư phổi là bệnh lý hay gặp, bệnh tiến triển âm thầm khó phát hiện,
những triệu chứng báo hiệu ban đầu thường dễ bỏ qua, nếu để lâu thì bệnh
tiến triển nặng, di căn nhanh vào các tạng khác như: phổi đối bên, gan,
não [2], [24]. Chính vì vậy, chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ cải thiện
được cuộc sống, chất lượng sống thêm cho bệnh nhân.

4


Hình 1.1. Hình ảnh ung thư phổi phải
(nguồn [24])

Hình 1.2. Ung thư phổi di căn đến não,
xương, gan (nguồn [24])
1.1.2. Các phương pháp phẫu thuật
1.1.2.1. Mổ cắt bỏ một bên phổi
Việc lấy ra toàn bộ phổi được chỉ định với các khối u mà không thể nào
cắt bỏ hoàn toàn bằng các phương pháp tối thiểu hơn. Hiện nay các tác giả
Việt Nam chủ trương cắt thuỳ phổi là chính. Theo Nguyễn Việt Cồ (1994):
72,56% cắt thuỳ phổi, 21,3% cắt phổi; Hoàng Đình Cầu, Nguyễn Đình Kim
(1985): 80% cắt thuỳ phổi, 20% cắt phổi.
1.1.2.2. Cắt bỏ thuỳ phổi

Cắt bỏ một thuỳ của phổi là biện pháp phẫu thuật phổ biến nhất trong
điều trị ung thư phổi, theo Hoàng Đình Cầu là 80%, Nguyễn Việt Cồ là
72,56%, Hoàng Đình Chân là 65%. Cắt bỏ thuỳ phổi bao gồm:
- Cắt thuỳ bên phổi phải:
+ Cắt thuỳ trên phổi phải: có 3 phân thuỳ 1, 2 và 3.
+ Cắt thuỳ giữa phổi phải: có 2 phân thuỳ 4 và 5.
+ Cắt thuỳ dưới phổi phải: có 5 phân thuỳ 6, 7, 8, 9 và 10.

5

- Cắt thuỳ bên phổi trái:
+ Cắt thuỳ trên trái: có 5 phân thuỳ 1, 2, 3, 4 và 5.
+ Cắt thuỳ dưới trái: có 4 phân thuỳ 6, 8, 9 và 10.
- Cắt hai thuỳ phổi:
+ Cắt thuỳ trên và giữa phổi phải có 5 phân thuỳ 1, 2, 3, 4, 5.
+ Cắt thuỳ dưới và giữa phổi phải có 7 phân thuỳ 4, 5, 6, 7, 8, 9 và 10.
+ Cắt thuỳ dưới và phân thuỳ lưỡi phổi trái.
- Cắt thuỳ phổi rộng rãi:
Bao gồm cắt thuỳ phổi cùng với lấy hạch di căn rốn phổi, hạch phế quản,
hạch trung thất và các nhân di căn.
1.1.2.3. Cắt bỏ hạn chế
Cắt bỏ hạn chế bao gồm cắt bỏ phân thuỳ phổi, cắt bỏ hạn chế một phần
phổi bất kỳ Điều này có nghĩa là cắt bỏ tối thiểu nhu mô phổi thay cho việc
cắt bỏ cả thuỳ theo tiêu chuẩn.
1.1.2.4. Tỷ lệ tử vong và biến chứng
Cách thức phẫu thuật cũng là yếu tố ảnh hưởng lớn tới tỷ lệ tử vong và
biến chứng hô hấp sau mổ [23]. Nếu như cắt phân thuỳ và cắt không điển
hình có tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp nhất thì cắt toàn bộ một phổi nhất là
phổi phải có tỷ lệ rủi ro cao nhất [37]. Theo Ginsberg tỷ lệ tử vong do mổ cắt
phổi trong 30 ngày đầu là 6,2%, Jeng Shing Wang là 6,8%.

Cắt bỏ một thuỳ của phổi là một biện pháp phổ biến nhất trong điều trị
ung thư phổi. Hội Phẫu thuật lồng ngực Anh 2001[45] cho rằng tỉ lệ tử vong
do mổ cắt thuỳ phổi trong 30 ngày đầu là 2 - 4%, cắt phân thuỳ là 1,4-3,5%,
Jeng Shing Wang là 3,9% và 1,4%.

6

1.2. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật ung thư phổi
1.2.1. Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật
1.2.1.1. Thăm khám lâm sàng
- Tuổi
Tuổi cao là một yếu tố tiên lượng nặng, thường đi cùng với các biến
chứng tim mạch, hô hấp trong và sau mổ. Bệnh nhân tuổi cao thường có các
rối loạn tuần hoàn hô hấp trước mổ và các tai biến tim mạch, hô hấp và nhiễm
trùng sau mổ cũng nặng hơn [23]. Nghiên cứu Gerald (1999) cho thấy tỉ lệ tử
vong sớm ở bệnh nhân trên 80 tuổi là 6,2%. Tuy nhiên, những nghiên cứu
mới đây chỉ ra tuổi cao cũng chưa phải là quá khó khăn với phẫu thuật mà
tuổi cao gắn với các yếu tố nguy cơ khác mới là tiên lượng nặng [45], theo
Yellin (1985) tuổi cao trên 70 nếu phân loại ASA trước mổ từ III đến IV thì tỷ
lệ tử vong và biến chứng sẽ cao hơn.
- Tình trạng nghiện hút thuốc lá
Nghiện hút thuốc lá không chỉ là tác nhân gây ung thư phổi mà còn là
yếu tố nguy cơ cao của biến chứng hô hấp và tử vong sau mổ. Tỷ lệ tử vong
và tai biến hô hấp sau mổ ở những người hút thuốc thường cao gấp 3 - 4 lần
so với người không hút thuốc. Morton (1944) là người đầu tiên báo cáo về
việc này, nghiên cứu của Warner (1984) cũng xác nhận như vậy.
Rafael Barrera 2005 [116] cho rằng tỷ lệ tai biến hô hấp và tử vong cao ở
các nhóm hút thuốc, đặc biệt là với các bệnh nhân cắt phổi. Cai thuốc trước
mổ 2 tháng sẽ giảm được nguy cơ này. Nghiện hút thuốc lá thường gây ra rối
loạn hô hấp tắc nghẽn mạn tính làm trầm trọng thêm các tai biến sau mổ.

-Thể trạng chung của bệnh nhân
Đánh giá chung bệnh nhân trước mổ dựa vào phân loại của Hội gây mê
hồi sức Hoa Kỳ (ASA).
+ ASA I: Tình trạng sức khỏe tốt.

7

+ ASA II: Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh
hoạt hằng ngày của bệnh nhân.
+ ASA III: Có một bệnh có ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt của
bệnh nhân.
+ ASA IV: Có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân.
+ ASA V: Tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối không có khả năng
sống được 24 giờ dù có mổ hay không mổ.
- Béo phì
Pasulka (1986) cho rằng béo phì làm giảm chức năng hô hấp. Béo phì
làm tăng nguy cơ tai biến hô hấp sau mổ. Ngoài ra còn nguy cơ ngừng thở khi
ngủ và nhất là khi dùng các thuốc an thần gây ngủ. Horace chỉ ra béo phì
thường làm giảm dung tích dự trữ thở ra (ERV), giảm hoạt động của cơ hoành
và giảm pH máu.
- Tiền sử bệnh
+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
Bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có nguy cơ tai biến hô hấp
sau mổ cao nên cần phát hiện và được điều trị ổn định trước mổ. Hiện nay hầu
hết các tác giả cho rằng COPD chưa hẳn là chống chỉ định mổ mà vấn đề
quan trọng là kiểm soát bệnh trước mổ tốt.
+ Rối loạn thông khí hạn chế:
Rối loạn thông khí hạn chế biểu hiện FVC hoặc VC < 80% so với chỉ số
lý thuyết, trong khi FEV1 và chỉ số FEV1/FVC bình thường. Rối loạn thông
khí hạn chế có thể làm giảm chức năng hô hấp sau mổ do giảm dung tích cặn

chức năng (FRC), giảm khả năng ho khạc, dễ gây tắc đờm dãi.
+ Hen phế quản:
Hen phế quản được biểu hiện lâm sàng bằng những cơn hen gây co
thắt phế quản và tắc nghẽn đường thở. Nếu như các nghiên cứu trước đây

8

nhận thấy hen phế quản làm tăng cao tỷ lệ tử vong và tai biến hô hấp sau
mổ thì các nghiên cứu gần đây lại cho kết quả khả quan hơn nhiều khi điều
trị trước mổ hợp lý.
1.2.1.2. Đánh giá cận lâm sàng
- Các xét nghiệm cận lâm sàng
Chụp phim cắt lớp lồng ngực để đánh giá tình trạng phổi, các cơ quan
tổn thương, mức độ tổn thương [27].

Hình 1.3. Hình ảnh ung thư phổi
trên phim Xquang (nguồn [9])
Hình 1.4. Hình ảnh ung thư phổi trên
phim cắt lớp vi tính (nguồn [9])
Chụp cộng hưởng từ sọ não để kiểm tra sự di căn ung thư vào não, mức
độ di căn não
Làm điện tâm đồ, siêu âm tim để đánh giá chức năng tuần hoàn của bệnh
nhân. Khoảng 25% số bệnh nhân phẫu thuật cắt phổi, cắt phân thuỳ phổi có
loạn nhịp tim sau mổ, trong đó rung nhĩ và cuồng động nhĩ là phổ biến nhất.
Cơ chế của rối loạn nhịp tim được giải thích một phần do cắt phổi làm giảm
trường mạch phổi, có thể gây ra giãn cấp nhĩ phải và thất phải sau mổ. Các
bệnh nhân trên 60 tuổi càng có nguy cơ bị biến chứng này [
27
], [
92

].
Có thể phát hiện các bệnh lý tim mạch như các rối loạn nhịp, hở hẹp van
tim, suy tim, tăng huyết áp. Làm nghiệm pháp thăm dò bệnh lý mạch vành

9

hoặc suy tim bằng đo lưu lượng tim, áp lực động mạch phổi bít, chụp động
mạch vành, đáp ứng của tim với gắng sức Các xét nghiệm về huyết học và
sinh hoá, các xét nghiệm đông máu
Ngoài ra, cũng cần đánh giá toàn diện các chức năng khác như hệ tiết
niệu, gan mật, dạ dày ruột, đầu mặt cổ, răng miệng. Từ đó giúp tiên lượng và
xử trí tốt hơn các biến chứng trong và sau phẫu thuật [
140
].
- Thăm dò chức năng thông khí
Các thông số thường dùng trong thăm dò chức năng thông khí
Năm 1983,cộng đồng châu Âu đề xuất và được Tổ chức Y tế thế giới
chấp nhận các thông số trong tiêu chuẩn thăm dò chức năng phổi, đến năm
1993 đã chỉnh lý và bổ sung.
+ Dung tích sống (Vital capacity- VC): là lượng khí thở ra hết sức sau
khi đã hít vào hết sức.
+ Thể tích khí lưu thông (Tidal volume- TV): là lượng khí hít vào hoặc
thở ra khi hít thở bình thường.
+ Thể tích khí cặn (Residual volume - RV): là lượng khí còn lại trong
phổi sau khi thở ra tối đa.
+ Thể tích dự trữ thở ra (Expiratory reserve volume- ERV): là lượng khí
có thể thở ra tiếp sau khi thở ra bình thường.
+ Thể tích dự trữ hít vào (Inspiratory reserve volume- IRV): là lượng khí
có thể hít thêm vào, sau khi hít vào bình thường.
+ Dung tích cặn chức năng (Functional residual capacity, FRC = ERV +

RV): là lượng khí còn lại trong phổi sau khi thở ra bình thường.
+ Dung tích hít vào (Inspiratory capacity - IC): là thể tích hít vào tối đa
sau khi thở ra bình thường.
+ Dung tích toàn phổi (Total lung capacity, TLC= FRC+ IC): là thể tích
của các khí trong phổi sau khi đã thở vào tối đa.

10
+ Dung tích sống với thở ra nhanh (Forced Vital Capacity- FVC) thông
số này giảm khi tắc tiểu phế quản, xẹp phổi
+ Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (Forced Expiratory
Volume of the first second - FEV1): thông số này dùng để chẩn đoán và phân
giai đoạn của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
+ Chỉ số Gaensler: được tính bằng tỷ lệ FEV1/FVC. Bình thường
Gaensler > 75%. Sử dụng chỉ số này trong chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính.
+ Chỉ số Tiffeneau là tỉ lệ FEV1/VC. Cả hai chỉ số Gaensler và
Tiffeneau đều được dùng để đánh giá tắc nghẽn đường thở.
+ FEV1 là lưu lượng toàn phần trong giây thứ nhất của thể tích thở ra tối
đa, dùng FEV1 để chẩn đoán và phân loại giai đoạn của bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính.
- Vai trò của các thông số thông khí trong tiên lượng trước mổ
Từ trước tới nay đo chức năng thông khí phổi vẫn đựợc cho là yếu tố
tiên lượng cơ bản trong đánh giá bệnh nhân trước mổ, tiên lượng phạm vi tối
đa phổi bị cắt bỏ mà bệnh nhân có thể chịu đựng được, tiên lượng nguy cơ tai
biến và tử vong trước mổ, đánh giá phục hồi hô hấp của bệnh nhân sau mổ.
Các thông số được dùng để đánh giá bao gồm VC, FVC, RV/TLC,
FEF25-75, FEV1, FEV1 /FVC. Hai thông số thường được dùng nhất là FVC
và FEV1. Các nghiên cứu gần đây cho thấy hai thông số này có ý nghĩa tiên
lượng đánh giá bệnh nhân trước mổ tốt nhất, đặc biệt là FEV1.
Wernly (1980) cho rằng FEV1>2,5l an toàn cho cắt phổi, FEV1>1,75l an

toàn cho cắt thuỳ phổi, FEV1>1,5l an toàn cho cắt phân thuỳ phổi. Kroenke
đưa ra nguy cơ cao nếu tỷ lệ FEV1/FVC dưới 70%.
- Thay đổi chức năng thông khí trước và sau khi mổ cắt bỏ một phần
phổi, sau mổ cắt bỏ một phần phổi chức năng thông khí thường giảm nặng
sau đó sẽ phục hồi dần.

11
Nghiên cứu của Bigler (2003) cho rằng trong 3 tuần sau mổ chức năng
thông khí giảm trung bình khoảng 50% so với trước mổ về cả 3 thông số:
FEV1, FVC và FRC. Trong đó, mức độ suy giảm phụ thuộc vào tuổi và chức
năng hô hấp trước mổ. Một số tác giả trong nước cho rằng các thông số thông
khí phổi với bệnh nhân cắt thuỳ giảm khoảng 20-25% trong 3 tháng sau mổ
sau đó hồi phục dần và trở lại như trước mổ vào khoảng 9 - 11 tháng sau mổ.
Đối với bệnh nhân cắt phổi thì sự hồi phục ít và chậm, sau 1-2 năm vẫn chưa
hồi phục được như trước mổ.
1.2.1.3. Đo khí máu động mạch
- Các giá trị khí máu bình thường
Theo Phạm Khuê (1977), PaO
2
bình thường là 80 - 100 mmHg. Theo
Ngô Quý Châu bình thường PaO
2
>75mmHg ở 6 tuổi; >85 mmHg ở 20 tuổi;
>75 mmHg ở 60 tuổi; > 67 mmHg ở 70 tuổi. PaCO
2
ổn định không thay đổi
theo tuổi, 40  5mmHg. pH: 7,391  0,019 mmHg.
- Vai trò của các thông số khí máu động mạch trong phẫu thuật phổi
PaCO
2

được nhiều tác giả cho là yếu tố tiên lượng nguy cơ tai biến sau
mổ cao khi PaCO
2
> 45 mmHg. Do đó nếu PaCO
2
cao > 45 mmHg không nên
mổ. Tuy nhiên, một số tác giả khác như Morice (1992), Stephan (2001) vẫn
có thể mổ được. Nagasaki (1982) cho rằng nếu PaCO
2
trước > 50 mmHg mới
không nên mổ. Bolliger (1994) chỉ ra PaCO
2
cao > 45 mmHg cũng không
phải tiên lượng nặng nếu VO
2
MAX trong nghiệm pháp gắng sức đạt trên 69%
chỉ số lý thuyết.
PaO
2
thấp tiên lượng nguy cơ tai biến và tử vong sau mổ cao. Meyer
Erkelenz (1980), Mittman (1977) cho rằng nếu PaO
2
trước mổ dưới 6,7 kPa
(50 mmHg) không nên mổ vì tai biến và tử vong cao.
-Biến đổi của các thông số khí máu động mạch sau phẫu thuật phổi:
PaO
2
thường giảm sau mổ, đối với cắt thuỳ PaO
2
giảm khá ít so với trước mổ

12
nhưng giảm rõ rệt hơn đối với bệnh nhân cắt phổi. Nghiên cứu của Bolliger
(1996) cho thấy PaO
2
trước mổ, sau mổ 3 tháng và 6 tháng không có khác biệt
lớn với bệnh nhân cắt thuỳ, nhưng khác biệt có ý nghĩa đối với bệnh nhân cắt
phổi. PaCO
2
hầu như không thay đổi cả trước và sau mổ ở cả cắt thuỳ cũng
như cắt phổi. Nghiên cứu của Bolliger cho thấy PaCO
2
ở cả 2 nhóm cắt thuỳ
và cắt phổi vào 3 thời điểm là như nhau.
pH không có sự thay đổi đáng kể cả nhóm cắt thuỳ cũng như cắt phổi ở
các thời điểm trước và sau mổ.
Xạ hình y học hạt nhân có thể đánh giá chức năng từng phần phổi trước
mổ và dự kiến chức năng hô hấp sau mổ [25].
1.2.2. Thông khí một phổi trong phẫu thuật ung thư phổi
Thông khí một phổi (0ne Lung Ventilation) gọi tắt là OVL, có nghĩa là
tách riêng hai phổi và mỗi phổi hoạt động độc lập với nhau. Trong phẫu thuật
sẽ làm xẹp một bên phổi, phổi bên bị xẹp vẫn được tưới máu nhưng không
được thông khí đó gọi là hiện tượng shunt, do đó trộn máu không có oxy ở
phổi xẹp bên trên với máu có oxy từ phổi dưới dẫn đến thiếu oxy máu.
Cơ chế tự bảo vệ quan trọng nhất của phổi nhằm giảm shunt phổi đó là
co mạch máu phổi. Co mạch phổi do thiếu oxy máu (HPV) làm hạn chế bớt
tưới máu ở phổi xẹp không được thông khí [44], [101].
1.2.2.1. Sự tương quan thông khí và tưới máu phổi
Trị số của lưu lượng thông khí và lưu lượng tuần hoàn trong một phế
nang phải có tương quan hài hòa với nhau thì máu và khí mới tiếp xúc tốt, lúc

đó mới có hiệu suất trao đổi khí tối đa, mối tương quan đó thể hiện bằng tỉ lệ
thông khí - tuần hoàn phổi, ký hiệu là V
A
/Q
C
. Bình thường thông khí phổi là 4
lít/ phút, tuần hoàn 5 lít / phút, tỷ lệ V
A
/Q
C
là 0,8. Lưu lượng thông khí phổi
từng vùng khác nhau, lưu lượng tuần hoàn cũng khác nhau và tỷ lệ V
A
/Q
C
cũng khác nhau. Tính hằng định của tỷ số thông khí trên tưới máu (V
A
/Q
C
) ở