MÔ tả HÌNH ẢNH nội SOI, mô BỆNH học của POLYP đại TRỰC TRÀNG và kết QUẢ cắt POLYP BẰNG THÒNG LỌNG ĐIỆNTẠI BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH bắc NINH

SỞ Y TẾ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

NGUYỄN VĂN NAM

MÔ TẢ HÌNH ẢNH NỘI SOI,
MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG
VÀ KẾT QUẢ CẮT POLYP BẰNG THÒNG LỌNG
ĐIỆNTẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

BẮC NINH – 2016


SỞ Y TẾ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

MÔ TẢ HÌNH ẢNH NỘI SOI,
MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG
VÀ KẾT QUẢ CẮT POLYP BẰNG THÒNG LỌNG
ĐIỆNTẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Văn Nam

BẮC NINH – 2016


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐT

Đại tràng

ĐTT

Đại trực tràng

MBH

Mô bệnh học

PLĐTT

Polyp đại trực tràng

RLTH

Rối loạn tiêu hóa

TB

Tế bào

UT

Ung thư

UTĐTT

Ung thư đại trực tràng

MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................6
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1 Sơ lược giải phẫu, mô học của đại trực tràng liên quan đến nội soi ,........3
1.1.1 Hình thể ngoài.......................................................................................................3
1.1.2. Cấu tạo mô học của đại trực tràng , ....................................................................3
1.2. Polyp đại trực tràng , ..............................................................................................4
1.2.1. Định nghĩa polyp đại trực tràng...........................................................................4
1.2.2. Hình ảnh đại thể của polyp đại trực tràng............................................................5
1.2.2.1 Hình dạng polyp.................................................................................................5
1.2.3 Phân loại mô bệnh học của polyp đại trực tràng:..................................................7

1.3. Các phương pháp chẩn đoán polyp đại trực tràng.....................................9
1.3.1. Thăm khám lâm sàng...........................................................................................9
- Một số trường hợp bệnh nhân hoàn toàn không thấy triệu chứng nhưng vẫn có thể có
polyp ở đại trực tràng....................................................................................................10
1.3.2. Chẩn đoán polyp đại trực tràng bằng nội soi:....................................................10

1.4 Các phương pháp điều trị polyp đại trực tràng.........................................11
1.4.1 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không qua nội soi....................................11
1.4.1.1 Cắt polyp đại trực tràng qua đường hậu môn...................................................11
1.4.2. Phương pháp cắt polyp qua nội soi....................................................................12
1.4.2.2. Phương pháp thắt polyp bằng dây hoặc vòng cao su gây thiếu máu hoại tử và
tự rụng...........................................................................................................................12
Đối với các cơ sở chưa có điều kiện trang thiết bị nội soi, có thể tiến hành phương
pháp cắt polyp này bởi phương pháp này rất an toàn không gây biến chứng chảy máu,

dễ tiến hành, chi phí cho thủ thuật này không tốn kém, có thể áp dụng đối với những
polyp to có cuống trên > 2cm. Tuy nhiên phương pháp này chỉ áp dụng đối với những
polyp cách rìa hậu môn < 7cm, và chỉ áp dụng được với những polyp có cuống và
không chủ động lấy được bệnh phẩm làm mô bệnh học...............................................12


1.4.2.3. Cắt polyp ĐTT qua nội soi bằng bằng nguồn nhiệt điện cao tần....................13

1.5. Các nghiên cứu về polyp đại trực tràng trên thế giới và ở Việt Nam.....18
1.5.1. Trên thế giới.......................................................................................................18
1.5.2 Tại Việt Nam.......................................................................................................19

Chương 2........................................................................................................21
Chương 2........................................................................................................21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu.............................................................21

2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................21
2.2.1 Địa điểm nghiên cứu...........................................................................................21
2.2.2 Thời gian nghiên cứu..........................................................................................21
2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu.............................................................................................21
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu......................................................................................22
2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu...........................................................................22

2.3. Phương pháp xử lý số liệu.......................................................................28
Chương 3........................................................................................................29
Chương 3........................................................................................................29
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................29

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................29
3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu............................................................................29
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi..........................................................29
.......................................................................................................................................30

3.2 Đặc điểm hình ảnh polyp trên nội soi......................................................30
3.2.1 Vị trí polyp:.........................................................................................................30
Vị trí polyp...................................................................................................................30
Số lượng BN.................................................................................................................30
Tỷ lệ %.........................................................................................................................30
Trực tràng.....................................................................................................................30
Đại tràng sigma............................................................................................................30


Đại tràng xuống............................................................................................................30
Đại tràng ngang............................................................................................................30
Đại tràng lên.................................................................................................................30
Manh tràng...................................................................................................................30
Nhiều vị trí...................................................................................................................30
3.2.2 Số lượng polyp....................................................................................................30
3.2.3 Hình dạng polyp:.................................................................................................31
3.2.4 Kích thước polyp:................................................................................................31

>20 mm..........................................................................................................31
Tổng...............................................................................................................31
3.2.5 Bề mặt polyp:......................................................................................................31

3.3 Đặc điểm mô bệnh học.............................................................................31
3.3.1 Các type mô bệnh học.........................................................................................31
3.3.2 Đặc điểm mô bệnh học theo hình ảnh nội soi của polyp:...................................32

3.4.1 Tình trạng chảy máu sau khi cắt polyp...............................................................35

Triệu chứng lâm sàng...................................................................................35
Số bệnh nhân...............................................................................................35
Tỷ lệ %.......................................................................................................35
Sốt 35
Đau bụng.....................................................................................................35
Ỉa máu.........................................................................................................35
Tổng...........................................................................................................35
Chương 4........................................................................................................36
Chương 4........................................................................................................36
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................36
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................36
Chương 5........................................................................................................37
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................37
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................37
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi....................................................29
Bảng 3.2. Phân bố giới.............................................................................29
Giới...........................................................................................................29
Bệnh nhân.................................................................................................29
Số lượng BN.............................................................................................29
Tỉ lệ %......................................................................................................29
Nam..........................................................................................................29
Nữ.............................................................................................................29
Tổng.........................................................................................................29

Bảng 3.3 Vị trí polyp trên nội soi.............................................................30
Bảng 3.4. Số lượng polyp trên một bệnh nhân.........................................30
Tần suất...................................................................................................30
Số lượng polyp.........................................................................................30
Số lượng BN.............................................................................................30
Tỷ lệ %.....................................................................................................30
1 polyp......................................................................................................30
2 polyp......................................................................................................30
>2 polyp...................................................................................................30
Bảng 3.5. Tỷ lệ polyp theo hình dạng polyp............................................31
Bảng 3.6. Kích thước polyp.....................................................................31
Bảng 3.7 Bề mặt polyp.............................................................................31
Số lượng polyp.........................................................................................31
Tỷ lệ %.....................................................................................................31
Bảng 3.7. Các type mô bệnh học..............................................................31
Bảng 3.8. Đặc điểm mô bệnh học theo số lượng polyp...........................32
Bảng 3.9. Đối chiếu hình ảnh mô bệnh học với hình dạng polyp............32
Bảng 3.10. Đối chiếu hình ảnh mô bệnh học với kích thước polyp.........34
3.4. Theo dõi sau cắt polyp......................................................................35
Bảng 3.11 Tình trạng chảy máu khi cắt polyp.........................................35
Bảng 3.12. Tỷ lệ các biểu hiện không mong muốn sau cắt polyp............35
Bảng 3.13 Các tai biến khi cắt polyp.......................................................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Polyp đại trực tràng (PLĐTT) là một bệnh lý tương đối phổ biến trong
nhóm bệnh ở đường tiêu hóa dưới. Polyp là khối u lồi vào lòng đại trực tràng,
nó được hình thành do sự tăng sản quá mức của lớp niêm mạc. Diễn biến của

PLĐTT khá phức tạp, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy: hơn 95% ung thư đại
trực tràng có nguồn gốc từ polyp , , .
Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường là kín đáo, không điển hình và
không đặc hiệu, bệnh thường diễn biến trong một thời gian dài không có triệu
chứng hoặc với các dấu hiệu mà bệnh nhân thường ít quan tâm đến như đau
bụng không rõ nguyên nhân, rối loạn phân, đi ngoài ra máu không thường
xuyên, do vậy việc phát hiện và chẩn đoán PLĐTT thường khó khăn và chủ
yếu là bằng phương pháp nội soi ĐTT kết hợp với xét nghiệm mô bệnh học
để chẩn đoán , . Một số yếu tố được cho là có liên quan đến nguy cơ PLĐTT
là chế độ ăn ít chất xơ, giàu năng lượng, hút thuốc lá, uống nhiều rượu .v.v.,
yếu tố gia đình thông qua cơ chế gen di truyền đã được chứng minh có liên
quan chặt chẽ với bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP: Familial Adenomatous
Polyposis), bệnh polyp Peutz-Jeghers hoặc polyp trong hội chứng Gardner,
Turcot... , , Diễn biến của PLĐTT thường phức tạp, nguy cơ polyp trở nên ác
tính cao nếu không được phát hiện sớm và điều trị triệt để.
Trong những năm gần đây nội soi đại trực tràng ống mềm đã trở nên
khá thông dụng nên số bệnh nhân có PLĐTT được phát hiện ngày càng nhiều,
các kỹ thuật loại bỏ polyp qua nội soi đã giúp làm giảm tỷ lệ tiến triển thành
ung thư đại trực tràng và nâng cao hiệu quả điều trị , .
Qua nội soi ống mềm thầy thuốc có thể quan sát trực tiếp mặt
trong của đại trực tràng, cho phép xác định hình thái, vị trí, tính chất, mức độ
tổn thương của ống tiêu hóa nói chung và của PLĐTT nói riêng. Thông qua


2

nội soi người ta có thể làm một số các thủ thuật (như cắt polyp, tiêm cầm
máu...) và tiến hành sinh thiết để làm giải phẫu bệnh, giúp cho chẩn đoán
phân biệt cũng như theo dõi các bệnh lý đại tràng .
Trong lịch sử y học đã có nhiều phương pháp được áp dụng để

điều trị PLĐTT như cắt polyp qua đường hậu môn, cắt polyp qua mổ đường
bụng, cắt polyp qua nội soi ĐTT bằng ống cứng hoặc ống mềm. Phương pháp
cắt polyp qua nội soi gần đây được sử dụng tương đối rộng rãi đã cho những
kết quả khả quan và thể hiện tính ưu việt của nó , , .
Trên thế giới và tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về
polyp đại trực tràng , , , việc áp dụng những tiến bộ của khoa học kỹ thuật
của ngành nội soi trong chẩn đoán và điều trị polyp đại trực tràng đã đem lại
kết quả rất đáng kể. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, từ năm 2012
chúng tôi tiến hành cắt polyp đại trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua
nội soi, bước đầu đã mang lại được nhiều thành công đáng kể giúp cho bệnh
nhân giảm được chi phí chữa bệnh do giảm số ngày nằm viện điều trị nội
trú, giảm đáng kể các ca phẫu thuật mở thành bụng cắt polyp. Hiện nay tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh chưa có công trình nào nghiên cứu về
lĩnh vực này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Mô tả hình ảnh
nội soi, mô bệnh học của polyp đại trực tràng và kết quả cắt polyp bằng
thòng lọng điện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh nội soi, mô bệnh học của polyp
đại trực tràng.

2.

Nhận xét kết quả của phương pháp cắt PLĐTT qua nội soi
bằng thòng lọng điện.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1 Sơ lược giải phẫu, mô học của đại trực tràng liên quan đến nội soi ,
1.1.1 Hình thể ngoài
Nhìn ngoài toàn bộ khung đại tràng có dạng hình chữ U ngược, được
chia thành: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại
tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn. Có ba chỗ gấp khúc là: đại tràng góc
gan, đại tràng góc lách và đại tràng sigma, những vị trí này thường khó khăn
trong việc đưa đèn soi đi qua. Trên bề mặt đại tràng có ba dải cơ dọc, các
bướu đại tràng, các bờm mạc nối.

1.1.2. Cấu tạo mô học của đại trực tràng , .
Thành của đại trực tràng đựơc cấu tạo bởi 4 lớp, từ ngoài vào trong
gồm có:
1.1.2.1 Lớp thanh mạc
Là lá tạng của phúc mạc, dính với lớp cơ bằng tổ chức dưới thanh mạc.
Trong tổ chức này có chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết. Thanh mạc của
đại tràng phải và trái dính với phúc mạc thành sau tạo thành mạc dính Told, thanh
mạc của đại tràng sigma, đại tràng ngang không dính và tạo thành mạc treo.
1.1.2.2 Lớp cơ


4

Có hai loại thớ: thớ vòng (ở trong) và thớ dọc (ở ngoài). Thớ cơ vòng
phân bố ở phía trong như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều. Thớ cơ dọc
không trải đồng đều mà tụ lại thành ba dải cơ lồi ra phía ngoài thành ĐT, nhìn
từ phía bên ngoài ĐT thấy rõ ba dải cơ này ở manh tràng và đại tràng lên, hơi
phân tán ở đại tràng xuống, không thấy ở đại tràng sigma và trực tràng.
1.1.2.3 Lớp dưới niêm mạc
Chỉ là tổ chức lỏng lẻo chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết.

1.1.2.4 Lớp niêm mạc
Toàn bộ phần niêm mạc được chia làm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và
lớp cơ niêm.
- Lớp biểu mô: phủ bề mặt là lớp biểu mô trụ đơn, do 3 loại tế bào (TB)
tạo thành: TB hình đài, TB mâm khía và TB ưa bạc. Đây chính là lớp tạo nên
bề mặt của đại tràng có thể quan sát rất rõ bằng nội soi ống mềm.
- Lớp đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, lớp này được tạo thành bởi các
mô liên kết có nhiều tương bào và lympho bào. Những nang lympho nhiều
khi vượt quá lớp cơ niêm xuống lớp dưới niêm mạc. Trong lớp đệm còn chứa
các tuyến Lieberkuhn, đó là tuyến ống đơn thẳng ít khi phân đôi, thành ống
tuyến là biểu mô trụ đơn gồm có các loại TB: TB mâm khía, TB hình đài, TB
ưa crom và ưa bạc.
- Lớp cơ niêm: được tạo thành bởi những bó cơ trơn vòng và cơ trơn dọc.
1.2. Polyp đại trực tràng , .
1.2.1. Định nghĩa polyp đại trực tràng.
Polyp là khối u lồi vào trong lòng ĐTT được hình thành do sự tăng sinh
quá mức của niêm mạc ĐTT. Bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ. Trước
đây thuật ngữ polyp dùng để chỉ những khối u lồi ra từ niêm mạc, do đó có
những khối u bề ngoài được mô tả giống PLĐTT như: u mỡ, u cơ, u thần


5

kinh, giả polyp (Pseudopolyp)... nhưng trên mô bệnh học không phải là
polyp , .
Cấu tạo chung của các loại polyp bao gồm: ở giữa trung tâm
polyp có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra,
TB tuyến thường biệt hóa, nhân các TB bình thường. Khi các polyp thoái hóa,
loạn sản thì các tuyến bắt màu kiềm hơn, có nhiều TB không biệt hóa, nhân
TB to không đồng đều, có nhiều nhân chia nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn, nó

khác hẳn với polyp bị ung thư hóa: màng đáy bị phá vỡ, TB có nhân quái
nhân chia, tuy nhiên, dựa vào những đặc điểm riêng, đặc hiệu của cấu trúc vi
thể, người ta có thể phân chia PLĐTT làm nhiều loại khác nhau nhưng tất cả
đều có điểm chung là cấu tạo bên trong polyp chủ yếu là các thành phần của
niêm mạc ĐTT .
1.2.2. Hình ảnh đại thể của polyp đại trực tràng
1.2.2.1 Hình dạng polyp
Về phương diện hình dạng, người ta chia polyp làm 3 loại chính như
sau :
- Polyp có cuống (Pedunculate): khi phần đầu polyp lớn hơn phần chân
nhiều lần và có ranh giới rõ giữa đầu và chân. Cuống polyp có dạng như
cuống một số loại quả.
- Polyp không có cuống (Sessile): khi phần chân polyp lớn hơn phần đầu.
- Polyp dạng dẹt: khi mà phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, có khi
rộng gần như phủ phần chân, có tác giả còn gọi polyp dạng dẹt là polyp có
hình tấm thảm (carpet).


6

Polyp có cuống
Polyp nửa cuống
Polyp dạng dẹt
Hình 1.1: Một số dạng polyp thường gặp
1.2.2.2 Kích thước polyp:
Kích thước của polyp từ vài milimet đến hàng chục milimet, người ta
chia thành 3 loại :
- Polyp loại nhỏ: có kích thước đầu < 10mm.
- Polyp loại vừa: khi kích thước đầu từ 10 - 20mm.
- Polyp loại to: khi kích thước đầu > 20mm

- Kích thước polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất, polyp có cuống
tính đường kính ở chỗ to nhất, polyp không cuống tính đường kính ở chân.
1.2.2.3 Vị trí polyp:
Polyp có thể tìm thấy ở bất cứ vị trí nào của đại trực tràng. Để tiện cho
chẩn đoán điều trị cũng như nghiên cứu người ta chia vị trí polyp tương ứng
theo sự phân chia vị trí giải phẫu của ĐTT. Như vậy ĐTT được chia làm 6
đoạn thì polyp cũng được gọi tên theo 6 vị trí tương ứng. Về mặt bệnh lý thì
ĐTT lại được chia thành 2 đoạn: ĐT phải và ĐT trái, do đó cũng có polyp ĐT
phải và polyp ĐT trái.
1.2.2.4 Số lượng polyp:
Về phương diện số lượng polyp trên 1 BN, người ta chia polyp ra
làm 3 loại :
• Polyp đơn độc (Single polyp)
Khi trong ĐTT của BN chỉ có một polyp. Polyp đơn độc có nhiều loại:


7

- Polyp đơn độc thiếu niên (Polyp Solitaire Juvenile): Polyp loại này
thường có cuống.
- Polyp tuyến đơn độc (Polyp Solitaire Adenomatous): Polyp lọai này
có thể có cuống hoặc không cuống.
• Đa polyp
Khi BN có từ 2 polyp trở lên thì được gọi là đa polyp.
• Bệnh polyp (polypose):
Thuộc nhóm bệnh này khi trong ĐTT của BN có từ 100 polyp trở lên.
Trên 1 BN bị đa polyp hoặc bệnh polyp, polyp có thể ở nhiều hình
dạng, kích thước khác nhau.
1.2.3 Phân loại mô bệnh học của polyp đại trực tràng:
Có rất nhiều cách phân loại mô bệnh học của PLĐTT, nhưng cách phân

loại của Morson năm 1976 đã được nhiều nhà GPB, nội soi, ung thư học thừa
nhận và được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chính thức áp dụng . Năm 2000
WHO có bổ xung thêm phân loại chi tiết bao gồm các loại polyp như sau :
•

Nhóm polyp u tuyến (Adenomatous) hay polyp tăng sinh (Neoplastic

polyp)
- Polyp u tuyến ống nhỏ (Tubular adenoma)
- Polyp u tuyến nhung mao (Villious adenoma)
- Polyp u tuyến hỗn hợp (Tubulovillous adenoma)
•

Nhóm non-neoplastic polyps: còn gọi là polyp không tăng sinh,

nhóm này có:
- Polyp thiếu niên (Juvenile polyp): gồm 3 loại: polyp thiếu niên đơn
thuần, polyp thiếu niên viêm và polyp thiếu niên có u tuyến.
- Polyp viêm (Inflammatory polyps)
- Hamartomatous polyp: còn gọi là u mô thừa, u loạn sản phôi... nhưng
chưa thống nhất tên gọi nên ở đây dùng nguyên thuật ngữ Hamartomatous


8

polyp, loại này gồm có: bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP: Familial
Adenomatous Polyposis), Polyp Peutz-Jeghers, polyp trong hội chứng
Gardner, Turcot...
- Polyp không xếp loại (unclassified polyps) gồm có các loại: polyp đa
dạng lympho (lympho polyp), polyp tăng sản (Hyperplasia): gồm 3 loại polyp

tăng sản đơn thuần, polyp tăng sản có viêm, polyp tăng sản có u tuyến.
1.2.3.1 Đặc điểm mô học nhóm polyp u tuyến.
Trong nhóm này, sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống tuyến, sự
phát triển của TB càng ít thì càng có ít TB không biệt hóa và càng ít ung thư
hóa: lúc đó gọi là loạn sản nhẹ, sự phát triển TB càng mạnh, nhiều TB không
biệt hóa: loạn sản vừa. Nếu sự phát triển TB nhiều hơn nữa, TB không biệt
hóa lan rộng chiếm toàn bộ polyp, đôi khi có hình lông gọi là loạn sản nặng.
Mức độ loạn sản càng nhiều thì nguy cơ ung thư hóa càng cao.
1.2.3.2 Đặc điểm mô bệnh học nhóm non-neoplastic
-

Polyp viêm.

Loại polyp này thường đơn độc và không cuống, bể mặt polyp có thể bị
loét. Hình ảnh vi thể có tăng sản mô hạt trong lớp đệm và kèm nhiều tế bào
viêm xâm nhập.
- Polyp thiếu niên (Polyp Juvenil) .
Thường là loại polyp to, đơn độc, có cuống và lành tính. Trên hình ảnh
vi thể cho thấy mô đệm phát triển rất mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng
và được lót biểu mô ruột.
- Polyp tăng sản (Hyperplastic polyp) .
Gồm những ống và những hốc tuyến có hình thái rõ, có lót một lớp tế bào
biểu mô dưới dạng biệt hoá của tế bào hình đài hoặc tế bào hấp thu. Do có nhiều
tế bào biểu mô, bờ của polyp khi nhìn nghiêng như có hình răng cưa.


9

1.2.3.3 Đặc điểm mô bệnh học polyp ung thư hóa :
Polyp có ổ ung thư (UT) hay polyp UT hóa chia làm 2 loại: Polyp có ổ

UT tại chỗ và polyp có ổ UT đã xâm nhập.
Hình ảnh mô bệnh học cho thấy khi một polyp có cuống tiến triển từ
bình thường sang polyp UT có 3 mức độ khác nhau:
- Mức 1: ổ UT ở đỉnh polyp.
- Mức 2: ổ UT lan đến sát phần cổ polyp.
- Mức 3: ổ UT lan qua lớp cơ niêm, xâm lấn qua cuống polyp vào thành
ruột sau đó mới lan đến hệ bạch huyết.
Như vậy, khi polyp có ổ UT tại chỗ thì hình ảnh vi thể ở mức 1 và 2,
còn khi polyp có ổ UT đã xâm nhập thì hình ảnh vi thể thuộc mức 3.
Vị trí ổ UT trên polyp rất quan trọng về mặt lâm sàng, nó giúp cho việc
quyết định phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh
1.3. Các phương pháp chẩn đoán polyp đại trực tràng
1.3.1. Thăm khám lâm sàng
* Tiền sử:
+ Tiền sử gia đình:
- Tiền sử gia đình có người bị PLĐTT hoặc UTĐTT là những thông tin
có giá trị định hướng gợi ý cho chẩn đoán.
- Trong bệnh polyp gia đình FAP yếu tố di truyền thể hiện rất rõ: tần số
di truyền bệnh cho con ở các gia đình này đến 50%. Polyp trong các hội
chứng Gardner; Peutz-Jeghers; Turcot... cũng thường xuất hiện ở một số
thành viên trong cùng một gia đình.
+ Tiền sử bản thân:
Ngoài các triệu chứng lâm sàng hiện tại, bệnh nhân có thể có một số
dấu hiệu trong tiền sử như đi ngoài phân lẫn máu, rối loạn tiêu hóa, đau bụng
không rõ nguyên nhân...


10

+ Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân có polyp thường rất nghèo nàn,
âm thầm. Dưới đây là 1 số triệu chứng có thể gặp ở bệnh nhân có polyp
đ ạ i trực tràng:
- Đi ngoài ra máu: đây là triệu chứng thường gặp nhất, có giá trị gợi
ý chẩn đoán polyp đại trực tràng và cũng là dấu hiệu khiến bệnh nhân đến
khám tại các cơ sở y tế, có thể thấy máu tươi thành vệt hay loang ra trên
khuôn phân, hoặc phân lẫn nhày máu nâu, đen hoặc lờ lờ máu cá, tuy nhiên
cũng có những bệnh nhân không có triệu chứng này mà chỉ tình cờ phát hiện
có polyp trong lần khám sức khoẻ định kỳ. Triệu chứng càng có giá trị khi
phân mềm hoặc nhão mà có máu kèm theo. Chảy máu có thể ở nhiều
mức độ khác nhau nhưng thường nhẹ và vừa, tuy vậy cũng có trường hợp
chảy máu nặng gây mất máu nghiêm trọng.
- Đau bụng: cũng thường gặp trong polyp đ ạ i trực tràng, có trường
hợp polyp quá lớn gây ra triệu chứng như: bán tắc ruột hoặc tắc ruột hoàn
toàn, khi đó biểu hiện rất điển hình của cơn đau do tắc ruột, ngoài đau bụng
còn bí trung đại tiện.
- Polyp thò ra ngoài hậu môn: Triệu chứng này thường thấy ở những
bệnh nhân có polyp có cuống dài nằm gần ống hậu môn.
- Một số trường hợp bệnh nhân hoàn toàn không thấy triệu chứng nhưng
vẫn có thể có polyp ở đại trực tràng
1.3.2. Chẩn đoán polyp đại trực tràng bằng nội soi:
Trong những năm gần đây nội soi ĐTT bằng ống mềm đã được ứng
dụng rộng rãi để chẩn đoán và điều trị PLĐTT. Các nghiên cứu về nội soi tiêu
hóa trên thế giới đều công nhận lợi ích của phương pháp nội soi trong chẩn
đoán tổn thương ở ống tiêu hóa, nó cho phép quan sát trực tiếp vị trí tổn
thương, sinh thiết chính xác mô tổn thương, do đó có thể chẩn đoán chính xác


11

và phân loại mô bệnh học, đánh giá mức độ ác tính của tổn thương từ đó có
kế hoạch điều trị, quản lý, theo dõi PLĐTT và ung thư đại trực tràng .
1.3.3. Giải phẫu bệnh: có xét nghiệm tế bào và mô bệnh học
1.4 Các phương pháp điều trị polyp đại trực tràng
1.4.1 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không qua nội soi
1.4.1.1 Cắt polyp đại trực tràng qua đường hậu môn
Trước đây khi chưa có nội soi các polyp cách rìa hậu môn < 7cm phải
phẫu thuật cắt qua đường hậu môn. Ngày nay nhờ các thiết bị cắt polyp bằng
nội soi, nên chỉ định cắt polyp qua đường hậu môn (không qua nội soi) đã thu
hẹp lại. Tuy nhiên ở những cơ sở y tế chưa có thiết bị nội soi thì phương pháp
này vẫn đang được sử dụng. Trong 1 số trường hợp có polyp trực tràng cách
rìa hậu môn < 7cm vẫn có chỉ định cắt polyp qua đường hậu môn như:
- Polyp có cuống to > 20mm.
- Polyp không cuống nhưng đường kính chân polyp > 20mm.
- Polyp ung thư xâm lấn vào thành trực tràng hoặc đã di căn.
1.4.1.2 Cắt polyp đại trực tràng bằng mổ qua thành bụng:
Trước đây khi chưa có nội soi thì tất cả những polyp ở cách hậu môn từ
7cm trở lên nếu muốn cắt bỏ đều phải phẫu thuật mở qua thành bụng, đây là
một phẫu lớn, phức tạp, nhiều khi phải làm hậu môn nhân tạo nên phải cân
nhắc rất kỹ giữa lợi ích và hiệu quả điều trị . Ngày nay chỉ định cắt bỏ PLĐTT
bằng mổ qua thành bụng chỉ áp dụng khi phải cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần
ĐT như trong các trường hợp:
- Bệnh polyp gia đình (FAP).
- Polyp trong các hội chứng Gardner, Turcot, Peutz-Jeghers ...
- Polyp bị ung thư hóa xâm lấn vào thành ĐTT, polyp dạng dẹt có
đường kính chân lớn, nguy cơ chảy máu, thủng thành ĐTT...


12

1.4.2. Phương pháp cắt polyp qua nội soi
1.4.2.1Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng kìm sinh thiết
+ Phương pháp này dùng kìm sinh thiết tác động cơ học làm đứt polyp,
sau đó cầm máu bằng gạc có tẩm adrenalin . Phương pháp này dễ áp dụng,
các trang thiết bị không đắt tiền, có thể tiến hành ở các cơ sỏ y tế chưa có điều
kiện trang bị các thiết bị nội soi đắt tiền. Tuy nhiên đối với những polyp có
cuống, trục mạch máu lớn nên nhiều khi gây chảy máu khó cầm sau cắt nên
phải xác định đường cắt phù hợp . Do đó chỉ nên áp dụng phương pháp này
với những polyp không cuống hoặc những polyp có cuống nhỏ (đường kính
cuống < 5mm).

Bước 1

Bước 2

Hình 1.1: Các bước cắt polyp đại trực tràng bằng kìm sinh thiết
1.4.2.2. Phương pháp thắt polyp bằng dây hoặc vòng cao su gây thiếu máu
hoại tử và tự rụng
Đối với các cơ sở chưa có điều kiện trang thiết bị nội soi, có thể tiến
hành phương pháp cắt polyp này bởi phương pháp này rất an toàn không gây
biến chứng chảy máu, dễ tiến hành, chi phí cho thủ thuật này không tốn kém,
có thể áp dụng đối với những polyp to có cuống trên > 2cm. Tuy nhiên
phương pháp này chỉ áp dụng đối với những polyp cách rìa hậu môn < 7cm,
và chỉ áp dụng được với những polyp có cuống và không chủ động lấy được
bệnh phẩm làm mô bệnh học.


13

1.4.2.3. Cắt polyp ĐTT qua nội soi bằng bằng nguồn nhiệt điện cao tần

 Nguyên lý hoạt động
Khi thòng lọng (Snare) tiếp xúc với polyp, tại đó dòng điện cao tần
được chuyển từ điện năng thành nhiệt năng . Quá trình cắt đốt và cầm máu
được tạo ra nhờ sự kết hợp giữa nhiệt năng với lực cơ học do thòng lọng xiết
chặt. Nguồn cắt điện sử dụng dòng điện xoay chiều với tần số cao từ 300 KHz
trở lên, với tần số này không gây ra điện giật, không kích thích sợi thần kinh
cơ nên không gây rung thất. Khi thòng lọng điện tiếp xúc với polyp dòng điện
cao tần được chuyển từ điện năng thành nhiệt năng tại vị trí tiếp xúc. Quá
trình cắt đốt và cầm máu được tạo ra nhờ sự kết hợp giữa nhiệt năng và lực cơ
học do thòng lọng siết chặt.

Hình 1.2: Các bước cắt polyp bằng thòng lọng nhiệt điện
 Thiết bị cắt đốt bằng nhiệt điện cao tần
Gồm hai phần chính:
• Nguồn cắt đốt điện cao tần: có tác dụng biến dòng điện xoay chiều
110v hoặc 220v thành dòng điện cao tần có tần số từ 300 KHz trở lên. Công


14

suất của nguồn cắt đốt điện được chia làm nhiều mức từ thấp lên cao, thường
từ mức 10w đến 45w. Nguồn cắt đốt điện tạo ra 3 tác dụng: đó là tác dụng cắt
(cutting), tác dụng cầm máu hay điện đông (coagulation) và tác dụng phối hợp
(blended), ba loại tác dụng trên biểu hiện bằng 3 dạng sóng khác nhau.

Dạng sóng cắt (cutting)

Dạng sóng đông (coagulation)

Dạng sóng kết hợp cắt và đốt (blended)

Hình 1.2: Hình dạng các sóng cao tần.
• Phần thòng lọng điện (snare) gồm một lõi dây kim loại do những sợi
kim loại nhỏ tết vào với nhau, một đầu được lắp vào tay nắm điều khiển, đầu
còn lại có hình giống như thòng lọng. Dây kim loại được lồng vào trong vỏ
nhựa và nó có thể trượt dễ dàng trong vỏ nhựa này. Hình dáng, kích thước của
thòng lọng đã tạo ra các loại thòng lọng điện khác nhau, nhờ tay nắm điều
khiển ta có thể mở hay thắt thòng lọng. Khi cắt polyp thòng lọng điện có hai
tác dụng: cắt bằng lực cơ học và cắt đốt bằng nhiệt năng.

Thành đại tràng

- Dòng điện có tần số cao sẽ tạo ra nhiệt độ cao khi gặp phải trở kháng


15

của polyp (polyp có tác dụng như một điện trở), nó sẽ có tác dụng cắt và cầm
máu ở các mạch máu nằm trong cuống polyp.
- Nhiệt độ đạt được cao hay thấp phụ thuộc vào cường độ dòng điện và
thời gian dòng điện dẫn qua thòng lọng. Nhiệt độ tăng tỷ lệ với mức độ thắt
chặt của thòng lọng, nhiệt độ đạt cao nhất khi tổ chức nằm trong thòng lọng bị
thắt chặt nhất, đó chính là phần trung tâm của cuống polyp.
- Các biến chứng của cắt polyp liên quan chặt chẽ với cường độ dòng điện và
thời gian dòng điện đi qua thòng lọng. Nếu cường độ dòng điện không đủ hoặc
thời gian dòng điện đi qua thòng lọng quá ngắn thì dễ có biến chứng chảy máu,
còn trong trường hợp ngược lại thì có nguy cơ thủng. Để tránh các biến chứng
cần chú ý: thắt thòng lọng vào cuống phía sát đầu polyp, tránh để thòng lọng
dính vào thành của niêm mạc, nên sử dụng pha cầm máu trước khi cắt.
1.4.2.4 Chỉ định và chống chỉ định:
Kỹ thuật cắt polyp qua nội soi có thể dùng cho nội soi ống mềm hoặc ống cứng.

• Chỉ định:
- Polyp có đường kính cuống hoặc chân ≤30mm.
• Chống chỉ định:
- Polyp có đường kính cuống hoặc chân >30mm.
- Trong trường hợp BN có nguy cơ chảy máu biểu hiện trên các xét
nghiệm máu chảy, máu đông, tỷ lệ prothrombin, số lượng tiểu cầu... không
bình thường.
- Bệnh nhân bị các bệnh tim mạch như suy tim, nhồi máu cơ tim...
- BN đang bị sốt, nhiễm khuẩn, thể trạng suy kiệt.

1.4.2.5 Kỹ thuật cắt polyp qua nội soi ].


16

Tuỳ thuộc vào từng loại polyp:
• Polyp có cuống kích thước trung bình:
- Đưa thòng lọng đến vị trí có polyp, mở thòng lọng ôm lấy đầu polyp
rồi tụt xuống ôm lấy cuống polyp. Đẩy vỏ ngoài của thòng lọng sát với cuống
polyp, thắt từ từ cho đến khi có cảm giác chặt tay rồi kéo nhẹ đầu polyp lên.
- Kiểm tra xem niêm mạc của thành ruột có chui vào thòng lọng không,
nếu có niêm mạc nằm trong thòng lọng thì phải đẩy thòng lọng ra khỏi vỏ
catheter rồi mở thòng lọng ra và nhấc thòng lọng ra khỏi polyp và thắt lại
polyp. Nếu khó lồng thòng lọng vào đầu polyp phải xoay máy hoặc thay đổi
tư thế bệnh nhân, có thể đẩy catheter lên trên vị trí của đầu polyp rồi mở
thòng lọng ra trùm vào đầu polyp.
- Nguồn cắt điện được sử dụng trong vòng 2- 3 giây, xen kẽ giữa pha
cầm máu và pha cắt, trong khi đó sẽ từ từ thắt thòng lọng cho đến khi polyp bị
cắt rời hoàn toàn. Lấy polyp ra ngoài để xét nghiệm mô bệnh học. Ghi rõ vị
trí của polyp vào giấy xét nghiệm mô bệnh học.

• Loại polyp không có cuống kích thước nhỏ hoặc trung bình:
- Cần tạo ra 1 cuống cho polyp: sau khi trùm thòng lọng qua đầu polyp
thì thắt từ từ thòng lọng để cho chu vi thòng lọng nhỏ hơn đầu polyp. Sau đó
kéo thòng lọng lên phía đầu của polyp sao cho làm tách lớp niêm mạc ra khỏi
phần cơ niêm, như vậy phần cơ niêm sẽ không nằm trong thòng lọng và giảm
được nguy cơ gây thủng. Sau khi tạo được cuống polyp thì tiếp tục các bước
cắt như đối với polyp có cuống.
• Loại polyp kích thước lớn (ĐK >2cm). Chia ra các loại:
+ Polyp to không cuống:
Cần cắt làm nhiều mảnh, có thể cắt trong một buổi hoặc trong nhiều buổi.
Dùng thòng lọng thắt từng phần của polyp, rồi vừa thắt chặt thòng lọng
vừa cắt điện. Không nên cắt gọn bằng một lần thắt vì có nguy cơ chảy máu


17

cao do thời gian cắt quá nhanh nhiệt độ tạo ra không đủ để cầm máu. Cắt dần
từng phần cho đến khi lấy hết polyp còn lại phần niêm mạc.
Để tránh tai biến chảy máu khi cắt polyp loại này nên dùng nguồn cắt
với dòng điện hỗn hợp, đồng thời xen kẽ pha cầm máu với pha cắt.
+ Polyp có cuống lớn:
- Nếu cuống polyp lớn thời gian cầm máu cần phải kéo dài, thời gian
cắt cuống polyp cần dài hơn, có thể sử dụng loại thòng lọng lưỡng cực.
- Nếu thấy nguy cơ chảy máu cao sau khi cắt polyp có thể tiến hành tiêm
cầm máu vào chân polyp (phần gần niêm mạc) dung dịch adrenalin 1/10.000
hoặc sử dụng laser Argon Plasma để cầm máu.
- Nếu đầu polyp chạm vào niêm mạc của thành đối diện, cần di chuyển
thòng lọng ra hoặc vào trong kênh sinh thiết để làm tăng diện tiếp xúc của đầu
polyp với niêm mạc để làm giảm nguy cơ bỏng niêm mạc.
+ Polyp dạng nhú nhung mao:

- Những polyp loại này sẽ được cắt thành nhiều mảnh nhỏ và đòi hỏi
loại thòng lọng có kích thước nhỏ và dây cắt thanh mảnh.
- Phương pháp cắt giống như cắt polyp có cuống lớn vì có nhiều mạch
máu tân tạo và dễ chảy máu.
- Nếu có thể nên làm siêu âm nội soi trước khi cắt polyp. Siêu âm nội
soi đánh giá sự thâm nhiễm của polyp vào thành niêm mạc. Chỉ cắt polyp qua
nội soi khi tổn thương khư trú ở niêm mạc chưa lan xuống lớp cơ niêm. Bắt
buộc phải lấy những mảnh polyp để làm mô bệnh học.
+ Polyp nhỏ (có đường kính 5- 6mm) có thể cắt bằng kìm sinh thiết
nóng (hot biopsy): dùng kìm kẹp polyp và tạo ra cuống giả bằng cách nhấc
kìm ra xa niêm mạc và đốt điện trong vài giây sau đó dứt mảnh polyp cho rời
ra. Có thể cắt cả polyp hoặc cắt một phần, chú ý nếu không tạo được cuống
thì khi cắt sẽ có nguy cơ thủng do gây bỏng thành niêm mạc.


18

+ Polyp ác tính: chỉ cắt polyp qua nội soi khi tổn thương ác tính không
lan vượt quá vị trí định cắt của cuống polyp hoặc không lan xuống dưới lớp
cơ niêm. Tuy nhiên cần phải xem xét tới mức độ biệt hoá của khối u và các
biến chứng tắc mạch máu, bạch mạch trong khối u để đặt vấn đề phẫu thuật.
+ Nhiều polyp: nếu số lượng polyp rất nhiều cần phải nghĩ đến bệnh
polypose và phải làm sinh thiết nhiều mảnh ở những vùng niêm mạc có vẻ
như bình thường.
1.4.2.6 Biến chứng:
- Chảy máu : hay gặp nhất, có thể xảy ra trong quá trình cắt polyp hay
sau khi cắt vài ngày do tiến triển của ổ hoại tử di chứng sau khi cắt.
- Thủng: xảy ra ngay sau khi cắt hiếm gặp xảy ra vài ngày sau, biến
chứng này dễ xảy ra đối với những polyp to không cuống.
1.4.2.7 Theo dõi sau cắt polyp

- Theo dõi ngay sau khi cắt: BN cần nằm nội trú sau cắt những polyp
lớn hoặc nghi ngờ có biến chứng thủng, cần dặn bệnh nhân tự theo dõi ở nhà.
- Theo dõi lâu dài: áp dụng đối với polyp ác tính.
Theo dõi bằng soi đại tràng và siêu âm gan định kỳ: soi đại tràng sau 6
tháng (đối với bệnh nhân không mổ) và sau 1 năm đối với bệnh nhân được
mổ cắt đại tràng, soi lại sau 2 năm và sau đó 4- 5 năm soi một lần.
1.5. Các nghiên cứu về polyp đại trực tràng trên thế giới và ở Việt Nam
1.5.1. Trên thế giới
Từ khi có nội soi đại trực tràng (1895), nhất là khi nội soi đại tràng ống
mềm ra đời và đi vào sử dụng (1958) , số lượng bệnh nhân được phát hiện có
polyp đại trực tràng ngày càng nhiều, các nghiên cứu về polyp đại trực tràng
cũng từ đó gia tăng. Các kỹ thuật phát hiện, chẩn đoán, điều trị về polyp ngày
càng tiên tiến hoàn thiện đã thực sự làm cho các nghiên cứu về polyp phát