Bước đầu triển khai phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam

BƯỚC ĐẦU TRIỂN KHAI PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO
TRƯỚC KHỚP GỐI QUA NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
QUẢNG NAM
Nguyễn Tam Thăng, Đỗ Xuân Quang
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam
TÓM TẮT
1.Đặt vấn đề: Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT) nội soi hiện nay vẫn là phương
pháp tối ưu nhất để điều trị đứt DCCT khớp gối, hạn chế rất lớn các biến chứng ảnh hưởng tới
khớp gối. Tại Khoa Ngoại chấn thương Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam đã bước đầu triển
khai kỹ thuật này với sự giúp đỡ của Bệnh viện Trung ương Huế. 2.Mục tiêu: Nghiên cứu đặc
điểm thương tổn DCCT trên lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ đối chiếu với mức độ thương tổn
qua nội soi và đánh giá kết quả của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật nội
soi với chất liệu gân cơ thon và gân cơ bán gân. 3.Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến
cứu gồm 35 bệnh nhân được chẩn đoán đứt DCCT bằng lâm sàng, MRI đối chiếu qua nội soi.
Được chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCT bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân sau khi
loại trừ chống chỉ định phẫu thuật. 4. Kết quả - Kết luận: Chẩn đoán đứt DCCT thì dấu
Lachman là tốt nhất dễ khám và chính xác không khác biệt so với cộng hưởng từ và nội soi. Kết
quả phục hồi độ vững khớp gối sau mổ 06 tháng của dấu Lachman có tỉ lệ đạt tốt (độ 0) là
72,7% , khá (độ 1) 18,2% và trung bình (độ 2) 9,1% cải thiện vững gối nhiều so với trước mổ.
Điểm số Lysholm điểm trung bình Lysholm trước mổ là 59,58 và sau mổ là 91,68 với tỉ lệ tốt
sau mổ đạt đến 86,4%, khá 9,1%, trung bình 4,5% (n=22). Biến chứng sau mổ: tụ máu khớp gối
sau mổ: số lượng là 6/35 BN với tỉ lệ 17,1%. Đứt lại DCCT sau tái tạo có 1 BN bị té đứt lại xảy
ra từ tháng thứ 2 đến thứ 3 sau mổ có tỉ lệ là 2,86%. Đau phía trước xương bánh chè có 4 BN
với tỉ lệ là 11,4%. Tê dị cảm phía trước cẳng chân có 18 BN với tỉ lệ 51,4%. Tái tạo dây chằng
chéo trước bằng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân qua nội soi, giảm nhiều biến
chứng, đưa ra được một sự lựa chọn mới mảnh ghép để thay thế DCCT trong khi trước đây
dùng gân bánh chè.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp gối giữ vai trò rất quan trọng trong hoạt động của cơ thể, giúp cơ thể di chuyển và
truyền tải lực nhưng luôn được giữ vững ở mọi trạng thái nhờ vào chức năng của hệ thống dây
chằng, bao khớp, sụn chêm và hệ thống cơ bắp dưới sự điều hòa của hệ thần kinh và mạch máu

nuôi. Đứt dây chằng chéo trước (DCCT) làm giảm đi sự vững chắc của khớp gối, mâm chày bị
trượt ra trước và sẽ gây tổn thương thứ phát đến các thành phần khác trong khớp như: rách sụn
chêm, lỏng khớp, bong nứt sụn lồi cầu đùi và mâm chày, thoái hóa khớp từ đó đẩy nhanh đến quá
trình hư khớp gối. Đứt DCCT bản thân nó không thể tự lành được, chính vì vậy phải phẫu thuật
tái tạo lại dây chằng này sớm để làm vững chắc, tránh làm hỏng thêm các thành phần khác của
khớp gối để bệnh nhân sớm trở về cuộc sống sinh hoạt bình thường.
Phẫu thuật nội soi khớp gối ngày nay được áp dụng thông dụng trên thế giới nhờ vào các
ưu điểm: vừa chẩn đoán vừa điều trị, xác định đủ chính xác các tổn thương bên trong khớp gối,
hạn chế tối đa tổn thương giải phẫu do phẫu thuật mở khớp gối, thời gian nằm viện ngắn, phục
hồi chức năng khớp gối sớm trở lại sinh hoạt và hoạt động thể thao.
Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi các chuyên ngành khác như ngoại tổng quát, tiết niệu,
sản…đang phát triển theo nhịp độ của thế giới và mang đến cho người bệnh kỹ thuật điều trị
cao, chất lượng tốt theo xu hướng phát triển của kinh tế nước ta. Nội soi khớp trong chỉnh hình
không thể nằm ngoài xu hướng phát triển này, cho nên cần áp dụng nghiên cứu phẫu thuật nội
soi khớp gối là yêu cầu bức thiết để mang đến hiệu quả điều trị cao cho người bệnh. Việc chẩn
đoán tổn thương đứt dây chằng chéo trước khớp gối chủ yếu dựa vào khám lâm sàng, kết hợp
với hình ảnh cộng hưởng từ giúp xác định các tổn thương kèm theo như rách sụn chêm Từ đó
đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu trong nước về phẫu thuật nội soi khớp gối.
Để phục hồi đặc tính giải phẫu, cơ học và chức năng của các dây chằng người ta thường
sử dụng các mảnh ghép tự thân hoặc đồng loại lấy từ các ngân hàng mô. Mảnh ghép đồng loại từ
các ngân hàng mô hiện nay ở nước ta chỉ đáp ứng một phần yêu cầu và việc e ngại các bệnh lây
qua đường mảnh ghép cũng là một cản trở lớn cho cả thầy thuốc và bệnh nhân khi lựa chọn
mảnh ghép. Chính vì vậy việc tìm kiếm thêm các nguồn gân ghép tự thân trở thành mối quan
tâm của các nhà chỉnh hình hiện nay. Mảnh ghép tự thân để tái tạo DCCT phổ biến và thông
dụng hiện nay là gân xương bánh chè, dải gân cơ thon và bán gân ngoài ra còn có gân tứ đầu
đùi. Trong nước, có nhiều công trình nghiên cứu tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép
gân xương bánh chè mang đến kết quả thuận lợi phục hồi lại chức năng vững khớp gối. Tuy
nhiên còn một số yếu tố bất lợi như nguy cơ vỡ xương bánh chè, rối loạn hệ thống duỗi gối, teo
cơ đùi, đau trước bánh chè nhất là khi quỳ lạy lễ bái khi lấy mảnh ghép gân xương bánh chè. Để
tránh những nguy cơ này, xu hướng mới hiện nay sử dụng mảnh ghép bốn dãi gân cơ thon và cơ

bán gân để thay thế DCCT, việc hiểu rõ và áp dụng vẫn còn mới với nước ta và nhiều vấn đề
trên thế giới tiếp tục đang tìm hiểu như đặc tính giải phẫu, sự lành mảnh ghép, phương pháp
phẫu thuật, di chứng sau lấy gân và chế độ phục hồi chức năng sau mỗ.
Xuất phát từ mong muốn triển khai phẫu thuật nội soi khớp gối tại Bệnh Viện Đa Khoa
Tỉnh với sự hỗ trợ của Trung Tâm Chấn Thương Bệnh Viện Trung Ương Huế, đề tài “Bước
đầu triển khai phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi tại Bệnh Viện
Đa Khoa Tỉnh Quảng Nam ” được tiến hành nghiên cứu nhằm những mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm thương tổn DCCT trên lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ đối chiếu
với mức độ thương tổn qua nội soi.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật nội soi với chất
liệu gân cơ thon và gân cơ bán gân.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Gồm 35 bệnh nhân được khám lâm sàng và chụp cộng hưởng từ nghĩ đến đứt DCCT có
hoặc không có kèm tổn thương sụn chêm được chỉ định phẫu thuật nội soi tại khoa ngoại chấn
thương BVĐK tỉnh Quảng Nam từ 2010 đến 2012. Chẩn đoán xác định nội soi trong mổ. Thời
điểm phẫu thuật: trên 3 tuần sau chấn thương, loại trừ trường hợp đi kèm trật khớp gối và lỏng
gối phức tạp (tổn thương nhiều dây chằng kết hợp), gãy xương vùng gối kèm theo, gãy bong chỗ
bám dây chằng. Kết quả các dấu hiệu dựa vào khám so sánh với bên lành, xác định bởi hai
người. Kết quả cộng hưởng từ dựa kết luận đọc của bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh.
*Phương pháp phẫu thuật:
- Bệnh nhân được sắp xếp theo lịch mổ chương trình, khám tiền mê phát hiện sớm các bệnh lý
nội khoa đi kèm để điều chỉnh trước mổ.
- Bộ dụng cụ cơ bản phẫu thuật nội soi khớp gối.
 Tiến hành phẫu thuật:
- Tư thế bệnh nhân: Sau khi gây tê tủy sống, tiến hành ga rô đùi. Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân
buông thỏng để gối gấp 90
0
. Đường mổ nội soi hai bên gân bánh chè để đưa ống soi vào kiểm
tra xác định thương tổn, xử lý sụn chêm trước nếu có tổn thương sau đó tái tạo DCCT.
- Lấy mảnh ghép: Đường mổ dọc từ 3 – 4cm song song mào chày, phía trước trong và cạnh lồi

củ chày khoảng 1,5cm. Tách gân cơ thon và cơ bán gân bám tận cạnh lồi củ chày phía dưới cân
cơ may, dùng dụng cụ lấy gân tuốt dọc sợi gân về chỗ nối giữa gân và cơ phía trong đùi để lấy
rời trọn bộ mảnh gân cơ.
- Chuẩn bị mảnh ghép: Cắt lọc sạch phần cơ chỉ chừa lại gân, khâu bện đầu gân còn lại, gập đôi
cả hai sợi gân tạo mảnh ghép 4 dải gân chập lại, chiều dài mảnh ghép tối thiểu 9cm, đường kính
khoảng 7 – 9mm.
 Khoan đường hầm và đặt mảnh ghép sử dụng XO Button:
- Qua nội soi dọn sạch các đầu đứt chày của DCCT, làm sạch hố ròng rọc lồi cầu ngoài để cố
gắng thấy rõ vị trí giải phẫu nơi bám chày và đùi của DCCT.
- Đường hầm chày: Khoang đinh dẫn theo khung định vị DCCT ( độ nghiêng 45
o
- 55
o
so với mặt
phẳng ngang của mâm chày và 20
0
– 22
0
theo mặt phẳng đứng dọc), vị trí mâm chày nằm giữa
hai gai chày, ngang bờ sau sừng trước sụn chêm ngoài và trước DCCS khoảng 7mm. Khoan
đường hầm chày theo đường kính của mảnh ghép.
Hình 1.20: Khoan đường hầm đùi
- Đường hầm đùi: Từ dụng cụ dẫn xác định vị trí lổ khoan ở lồi cầu ngoài ở vị trí 10h30 (gối
phải); 1h30 (gối trái). Xác định chiều dài đường hầm và XO Button. Khoan đường hầm đùi theo
đường kính gân. Tư thế gối gấp 90
o
.


Hình 1.21: Xác định vị trí đường hầm đùi.

- Đoạn kéo gân dài hơn chiều dài đoạn gân thực sự treo trong đường hầm khoảng 10mm đến
15mm.
- Chiều dài XO-Button = Khoảng cách miệng vỏ - Chiều dài gân trong đường hầm.
- Sau khi treo mảnh ghép vào đường hầm đùi bằng XO Button, đầu còn lại được kéo căng, gấp
duỗi gối nhẹ đều 10 đến 20 lần, kiểm tra qua nội soi không bị sút ra và khám lại dấu Lachman
(-) là tốt. Giữ nguyên lực căng gối gập 20
o
cố định vĩnh viễn mảnh ghép bằng vít chêm mâm
chày tù ngoài vào, đường kính vít thường lớn hơn đường hầm 1mm. Kiểm tra lại độ vững lâm
sàng khớp gối dựa vào dấu Lachman và ngăn kéo trước.

Hình 1.23: Kéo mảnh ghép và cố định mảnh ghép vào mâm chày.
* Phương pháp theo dõi đánh giá và phục hồi chức năng:
Đánh giá trong mổ: Đánh giá các mức độ thương tổn của DCCT và sụn chêm qua nội soi
đối chiếu với kết quả khám lâm sàng và MRI.
Bệnh nhân được tái khám theo dõi định kỳ mỗi tuần trong tháng đầu, mỗi tháng trong
năm đầu. Thời gian theo dõi ước định để đánh giá kết quả lại tối thiểu sau mổ là 6 tháng.
Đánh giá kết quả theo thang điểm LYSHOLM. Tập phục hồi chức năng theo phát đồ tập
luyện sau mổ tái tạo DCCT.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu 35 bệnh nhân đứt DCCT từ tháng 1/2010 đến 10/2012 tại Bệnh viện
Đa khoa tỉnh Quảng Nam. Thời gian theo dõi trên 6 tháng được 22 bệnh nhân. Nhỏ nhất là 19,
lớn nhất là 50, trung bình là 34 tuổi. Nam gấp hai lần nữ. Nguyên do tai nạn thể thao và tai nạn
giao thông chiếm đa số (71,4%). Cơ chế gián tiếp gồm 24 BN( 68,6%), loại cơ chế do va chạm
trực tiếp gồm 11BN (31,4%).
* Kết quả đối chiếu chẩn đoán thương tổn sụn chêm và DCCT từ lâm sàng đến hình ảnh
cộng hưởng từ và hình ảnh của nội soi
Bảng 3.3: Đối chiếu triệu chứng điểm đau chói sụn chêm rách (n=35)
Tổng số 35 BN
Sụn chêm trong số BN

(%)
Sụn chêm ngoài số BN
(%)
Dương thật 13 (37,2) 11 (31,4)
Âm thật 16 (45,7) 18 (51,4)
Dương giả 4 (11,4) 3 (8,6)
Âm giả 2(5,7) 3(8,6)
* Khám dấu Lachman, ngăn kéo trước, bán trật xoay phát hiện đứt DCCT so với nội soi
Bảng 3.5: Đối chiếu dấu Lachman, ngăn kéo trước, bán trật xoay (n=35).
Tổng số 35 BN Lachman Ngăn kéo trước Bán trật xoay
Dương thật 35 (100%) 34 (97,1%) 30 (85,7%)
Âm giả 0 (0%) 1 (02,9%) 5 (14,3%)
Đối với dấu Lachman tỉ lệ dương thật là 100% và âm giả 0%, đối với dấu ngăn kéo trước tỉ lệ
dương thật là 97,1% và âm giả là 2,9%, đối với dấu bán trật xoay tỉ lệ dương thật là 85,7% và
âm giả là 14,3%.
* Kết quả khám đối chiếu lâm sàng phát hiện đứt DCCT với nội soi
Bảng 3.6: Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lâm sàng của DCCT (n=35).
Độ nhạy (%) Độ chính xác (%)
Lachman 100 100
Ngăn kéo trước 97 97
Bán trật xoay 86 86
* Kết quả đối chiếu giữa cộng hưởng từ và nội soi trong chẩn đoán thương tổn sụn chêm
và đứt DCCT
Bảng 3.7: Đối chiếu cộng hưởng từ với nội soi (n=35)
Tổng số 35 khớp gối Dương thật Âm thật Dương giả Âm giả
Sụn chêm trong 13 16 4 2
Sụn chêm ngoài 11 18 3 3
DCCT 32 1 0 2
* Kết quả độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của kết quả chụp cộng hưởng từ.
Bảng 3.8: Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của cộng hưởng từ của n=35 khớp gối.

Độ nhạy
(%)
Độ đặc hiệu
(%)
Độ chính xác
(%)
Sụn chêm trong 87 86 83
Sụn chêm ngoài 79 86 83
DCCT 94 100 94
* Kết quả phục hồi độ vững ra trước của khớp gối
Trong nghiên cứu này hiện chưa có phương tiện đo lường nào khách quan để đánh giá sự
hồi phục sau mổ của dấu hiệu khám lâm sàng này. Chủ yếu dựa vào cảm giác chủ quan đánh giá
trong khi khám dấu hiệu lâm sàng này.
Tổng cộng có 22 bệnh nhân được theo dõi và đánh giá lâm sàng tối thiểu 6 tháng sau mổ,
số bệnh nhân còn lại chưa đủ thời gian 6 tháng nên chưa đánh giá được.
Nghiệm pháp Lachman: so với bên lành
Bảng 3.10: So sánh tần số có dấu Lachman trước và sau mổ
Lachman
Độ 0
(-)
Độ 1
(+)
Độ 2
(2+)
Độ 3
( 3+)
Tổng
Số BN và
tỉ lệ trước mổ
0

(0%)
5
(14,3%)
25
(71,4%)
5
(14,3%)
n=35
Số BN và
tỉ lệ sau mổ
16
(72,7%)
4
(18,2%)
2
(9,1%)
0
(0%)
n=22
Kết quả sau mổ phục hồi vững gối ra trước theo dấu Lachman có tỉ lệ đạt tốt (độ 0) là
72,7% , khá (độ 1) 18,2% và trung bình (độ 2) 9,1% cải thiện vững gối nhiều so với trước mổ.
Nghiệm pháp ngăn kéo trước: Đánh giá chủ quan trên lâm sàng so sánh với bên lành.
Biểu đồ 3.11: So sánh tần số có dấu ngăn kéo trước và sau mổ
Dấu ngăn kéo
Độ 0
(-)
Độ 1
(+)
Độ 2
(2+)

Độ 3
( 3+)
Tổng
Số BN và
tỉ lệ trước mổ
0
(0%)
8
(17,4%)
22
(52,2%)
5
(30,4%)
n=35
Số BN và
tỉ lệ sau mổ
18
(81,8%)
4
(18,2%)
0
(0%)
0
(0%)
n=22
Mức trượt của mâm chày ra trước (dấu ngăn kéo trước) trước mổ chủ yếu độ 3, độ 4.
Tỉ lệ phục hồi sau mổ dấu ngăn kéo trước loại tốt là 81,8%, khá 18,2%, làm cải thiện
vững gối đáng kể so với trước mổ.
Suy ra có sự giảm đáng kể kết quả trượt mâm chày ra trước sau mổ.
Nhận xét: phẫu thuật nghiên cứu này làm cải thiện đáng kể chức năng vững gối ra trước do đứt

DCCT.
* Kết quả phục hồi chức năng khớp gối theo thang điểm chức năng Lysholm
Bảng 3.14: Tỷ lệ điểm Lysholm sau mổ 6 tháng(n=22)
Điểm Lysholm Tốt (84-100) Trung bình (65-83) Xấu (<65)
Số ca (n=22) 19 2 1
Tỷ lệ % 86,4 9,1 4,5
Tuy số lượng bệnh nhân theo dõi sau 6 tháng còn chưa đủ nhưng so sánh các tỉ lệ trên
thấy có sự cải thiện đáng kể chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm. Trong đó tỉ lệ tốt sau
mổ đạt đến 86,4%, khá 9,1%, trung bình 4,5%.
* Biến chứng sớm sau phẫu thuật: Kết quả có 1 BN bị té đứt lại xảy ra từ tháng thứ 2 đến thứ
3 sau mổ có tỉ lệ là 2,86%. Trường hợp đứt lại này được xem như quá trình điều trị theo dõi bị
thất bại và xảy ra ở giai đoạn hai của phục hồi chức năng. Có 4 BN trên 35 BN theo dõi có đau
khớp chè đùi với tỉ lệ là 11,4%. Kết quả số BN bị tê dị cảm da là 18 với tỉ lệ 51,4%. Triệu chứng
này thường khó chịu trong 4 đến 8 tuần đầu sau đó quen dần. Tùy nhánh thần kinh da bì bị ảnh
hưởng khi lấy mảnh ghép mà vùng tê da khác nhau. Tê da thường gặp 1/3 giữa cẳng chân trước
ngoài chiếm 12 BN và chỗ quanh sẹo lấy gân 6 BN.
IV. BÀN LUẬN
* Kết quả khám lâm sàng và nội soi:
Trong khi khám lâm sàng đôi khi gặp khó khăn không xác định chính xác là sụn chêm
bên ngoài hay trong. Một số trường hợp sụn chêm kẹt rõ làm mờ đi triệu chứng lỏng gối khi
khám. Việc mô tả đối chiếu với cộng hưởng từ và nội soi có ý nghĩa giúp tăng cường kinh
nghiệm khám phát hiện lâm sàng.
Nhận xét thực tế về lâm sàng cả hai sụn chêm trong và ngoài đều khó phát hiện như nhau.
Riêng dấu hiệu điểm đau chói chỉ có sụn chêm trong dễ sờ và phát hiện hơn sụn chêm ngoài.
Khám để phát hiện sụn chêm nhờ vào nhiều dấu hiệu kết hợp lại để chẩn đoán. Điểm đau chói
trong rách sụn chêm có đặc điểm nằm ngay đường khe khớp trong hay ngoài. Cần phân biệt với
đau chói do viêm khớp chè đùi có điểm đau vòng quanh bánh chè. Dấu hiệu đau chói khe khớp
khám trong trường hợp chấn thương cấp dễ thực hiện hơn Mc Murray.
Nghĩ tới khám chẩn đoán lâm sàng phải tập hợp nhiều triệu chứng trong đó các triệu
chứng hay gặp để có hướng chẩn đoán là cảm giác lụp cụp hay kẹt khớp, điểm đau chói khe

khớp. Trong trường hợp có đứt DCCT cần phải nghĩ có thương tổn sụn chêm đi kèm và cố gắng
khám lâm sàng để tìm kiếm không bị bỏ sót. Khám phát hiện rách sụn chêm khi có lỏng gối do
đứt DCCT sẽ khó hơn so với rách sụn chêm đơn thuần do khớp gối mất vững dễ bán trật.
Về khám lâm sàng của đứt DCCT với kết quả giữa 3 dấu hiệu Lachman, ngăn kéo và bán
trật xoay để chẩn đoán đứt DCCT thì dấu Lachman là tốt nhất dễ khám và chính xác.
Dấu ngăn kéo trước bị giới hạn trong các trường hợp đứt DCCT có kèm rách sụn chêm
hình quai xách bị kẹt vào rãnh gian lồi cầu. Khi khám kéo mâm chày ra trước mảnh rách kẹt
chèn lồi cầu làm người bệnh đau, co cơ khó phát hiện lỏng gối so với dấu Lachman.
Khám dấu bán trật xoay chủ yếu dựa vào cảm giác chủ quan người khám cảm nhận được
sự bán trật mâm chày ngoài so với lồi cầu khi gối từ từ gân duỗi thẳng và bán trật này tự vào khi
gối gập lại khoảng 30-40
0
hay duỗi thẳng 0
0
. Dấu bán trật xoay khi sụn chêm bể gây kẹt khó
phân biệt do nhiều lúc bị kẹt dau do sụn chêm rách làm bệnh nhân phản ứng co cứng cơ, nên
không nhận rõ dược hiện tượng bán trật.
Tất cả các dấu hiệu khám lâm sàng này đều rất rõ trong đứt cũ DCCT và được khám sau
khi người bệnh được vô cảm bằng tê tủy sống. Tất cả các trường hợp phẫu thuật chúng tôi đều
khám so sánh với bên lành sau khi người bệnh vô cảm để ghi nhận kinh nghiệm khám và để
đánh giá lại kết quả lúc mới đặt mảnh ghép có làm giảm đi các dấu hiệu này không.
* Ý nghĩa của chẩn đoán bằng chụp cộng hưởng từ
Mức độ chẩn đoán của cộng hưởng từ về thương tổn sụn chêm thì độ chính xác không
khác hơn so với khám lâm sàng được kết hợp nhiều triệu chứng. Tuy nhiên về chẩn đoán có đứt
DCCT thì khả năng chẩn đoán lâm sàng là khá tôt không kém gì so với cộng hưởng từ theo kết
quả nghiên cứu này. Qua kinh nghiệm của nghiên cứu này tôi rất thích sử dụng dấu Lachman để
chẩn đoán có thương tổn DCCT, còn cộng hưởng từ giúp xác định củng cố chứng cớ hình ảnh
học chẩn đoán và tư vấn cho người bệnh cần được phẫu thuật và truy tìm các thương tổn kín đáo
khác như sụn chêm, sụn khớp.
Hình ảnh cộng hưởng từ cho kết quả tùy thuộc chất lượng máy, kỹ năng người đọc. Hình

ảnh cộng hưởng từ trong đứt DCCT nhiều khi khó phân biệt do các bao hoạt mạc và dãy xơ có
tín hiệu giống như DCCT nhưng khi nội soi thì thấy bị dãn và mất chức năng. Trong nghiên cứu
này chúng tôi lấy kết quả khách quan dựa vào kết luận của các chuyên gia hình ảnh học đọc.
Qua đó chúng tôi nhận thấy có sự trao đổi liên thông giữa bác sĩ phẫu thuật và các chuyên gia
hình ảnh học sẽ góp phần tăng mức độ chẩn đoán chính xác hơn.
Theo Hart LE (2004) đối chiếu vai trò của cộng hưởng từ so với nội soi cho thấy: Độ
nhạy của cộng hưởng từ của rách sụn chêm trong là 93,3% cao hơn sụn chêm ngoài 79,3%; độ
đặc hiệu của sụn chêm trong 88,4% thấp hơn bên ngoài 95,7%; DCCT có độ nhạy là 94,4%; độ
đặc hiệu là 99,4%. Độ chính xác khác nhau không đáng kể giữa các thương tổn.
Tóm lại:
Không có sự khác biệt đáng kể của độ chính xác chẩn đoán rách sụn chêm và đứt DCCT
giữa khám lâm sàng và MRI (cộng hưởng từ).
Giá trị ghi nhận tính chính xác của khám lâm sàng rất có ý nghĩa tiết kiệm chi phí để chẩn
đoán, trong hoàn cảnh kinh tế hiện nay việc sử dụng chỉ định thông dụng MRI rất tốn kém.
Sự rèn luyện thực hành khám các dấu hiệu lâm sàng đối chiếu với chẩn đoán MRI và nội
soi sẽ nâng cao kinh nghiệm khám của thầy thuốc, từ đó cải thiện độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính
xác trong khám lâm sàng.
* Kết quả phục hồi chức năng khớp gối
Hầu hết các nghiên cứu trước đây trong và ngoài nước đã công bố kết quả phục hồi chức
năng khớp gối rất thuận lợi khi tái tạo DCCT bằng mảnh ghép gân xương bánh chè qua nội soi.
Tác giả Phạm Chi Lăng (2002) tổng kết 24 trường hợp và tác giả Nguyễn Năng Giỏi
(2004) tổng kết 116 trường hợp kết quả phẫu thuật đều thành công tốt mang lại sự phục hồi chức
năng hết lỏng gối cho người bệnh.
Tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, năm 1999 mảnh ghép bốn dải cơ thon và bán
gân tự thân được dùng để tái tạo DCCT với tỷ lệ thành công tốt và đã được sử dụng thường quy
cho thay thế mảnh ghép.
Việc sử dụng mảnh ghép bốn dãi cơ thon trong nghiên cứu này đã được chứng minh, tuy
nhiên kết quả phẫu thuật còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác.
* Đánh giá mức độ lỏng gối
Chúng tôi không có được máy đo độ lỏng trước sau khớp gối (tên thương mại như KT-

1000) nên chủ yếu dựa trên khám chủ quan về lâm sàng. Về sự chính xác của phương tiện đánh
giá lỏng gối nào là tốt nhất cho tới nay vẫn còn nghiên cứu.
Fox JA, Rosenberg TD, Paolos LE and France EP (2002) so sánh đối chứng trên 60 khớp
gối bị đứt DCCT được đo bằng X quang động và máy đo KT-1000 Arthrometer. Kết quả nhận
thấy hai phương tiện này có giá trị để đánh giá và theo dõi điều trị đứt DCCT là như nhau về ý
nghĩa thống kê.
Isberg J (2006) nghiên cứu so sánh máy đo độ lỏng gối KT-1000 với quan sát kéo trên X
quang động chỉ cho thấy máy KT-1000 có ưu điểm là tia X không xâm nhập cơ thể; còn nhiều
vấn đề trên đánh giá kết quả giữa trước và sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước cũng như so sánh
giữa bên gối tái tạo và chân lành
Tác giả Phạm Chi Lăng đánh giá chủ yếu bằng khám chủ quan lâm sàng và ghi nhận
không đo cụ thể. Tác giả Nguyễn Năng Giỏi dùng máy đo Arthrometer KT-1000 có thể đây là
máy đo đầu tiên ở Việt Nam. Đặng Hoàng Anh cũng sử dụng phương pháp chụp X quang động
có treo tạ để đo mức độ trượt của xương chày ra trước trong đánh giá kết quả vững gối sau khi
tái tạo lại DCCT.
Tác giả Nguyễn Văn Hỷ cũng chỉ đánh giá chủ quan bằng lâm sàng .
Về kết quả hồi phục vững gối thay đổi tùy tác giả từ 85-95% là tốt. Khó so sánh xác thực
các kết quả với nhau vì mẫu bệnh nghiên cứu khác nhau. Sự cải thiện đáng kể giữa trước và sau
mổ đã chứng minh kết quả phẫu thuật mang đến mục tiêu xác thực là làm vững gối. Sau đây là
kết quả so sánh thống kê kết quả về phục hồi lỏng gối.
Bảng 4.1: So sánh các kết quả phục hồi vững gối theo nghiêm pháp khám Lachman.
Tác giả và loại mảnh
ghép tự thân
Tôt (-)
≤ 2mm
Khá
(1+)
3-5mm
Trung
bình (2+)

6-9mm
Xấu
(3+)
≥ 10mm
Phương
pháp đo
Thăng (n=25, cơ thon và
bán gân)
72,7% 18,2% 9,1% 0
Khám chủ
quan
Anh (n=50, cơ thon và
bán gân) [1]
70% 25% 2,5% 2,5%
X quang
động
Giỏi (n=116, gân bánh
chè) (2006) [5]
87,72% 6,02% 2,58% 3.4%
Arthrometer
KT-1000
Lăng (gân bánh chè) 24
ca (2000) [10]
30% 62% 8% 0
Khám chủ
quan
Agliett P [20]
45 ca gân bánh chè
78 ca cơ thon-bán gân
36%

46%
60%
46%
4%
8%
0%
0%
Arthrometer
KT-1000
Qua bảng so sánh trên có thể góp chung tỉ lệ phục hồi vững gối giữa tốt -Lachman (-) và
khá -Lachman (+) lại để xem xét. Nghiên cứu này thấy tỉ lệ phục hồi vững gối chung là 90,9%.
Tính tỉ lệ thành công chung phục hồi vững gối của tác giả trong nước khi sử dụng chất liệu là
gân bánh chè như Nguyễn Năng Giỏi là 93,7%, Phạm Chi Lăng là 92%. Đặng Hoàng Anh dùng
cùng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân có tỉ lệ vững gối chung là 95%. So sánh các tỉ
lệ này của nghiên cứu trong nước thấy sử dụng chất liệu gân bánh chè hay bốn dải gân bán gân
và cơ thon có sự phục hồi vững gối gân như nhau, tuy nhiên trong nghiên cứu này tỉ lệ thành
công phục hồi vững gối không cao bằng các tác giả còn lại trong nước, ngược lại tỉ lệ thất bại
nặng thì không có. Còn về tỉ lệ mức độ hồi phục vững gối ở giới hạn thấp so với nghiên cứu
khác có thể do có kèm thương tổn rách sụn chêm. Khi sụn chêm rách bị cắt tỉa bớt đi chính là
yếu tố góp phần mất vững gối.
Giũa sử dụng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân với mảnh ghép gân xương bánh
chè cho đến nay có nhiều công trình chứng tỏ kết quả tốt trong phục hồi vững gối như nhau.
Bouattour tái tạo DCCT bằng gân bánh chè trên 86 khớp gối cho 85 ca có tỉ lệ phục hồi thành
công vững gối (Lachman ≤ 5mm) là 81,5% và lỏng gối tái phát (Lachman 3+ > 10mm) là 1 ca
(2,5%). Katabi có kết luận mảnh ghép gân bánh chè phục hồi vững gối tốt hơn bốn dải gân cơ
thon và bán gân. Tác giả nghiên cứu tiền cứu theo dõi trên 1 năm tái tạo DCCT trong đó 50 ca
dùng mảnh ghép gân bánh chè và 40 ca dùng bốn dải gân cơ thon và bán gân thì kết quả phục
hồi vững gối theo nghiệm pháp khám Lachman khi dùng gân bánh chè là 96%, gân cơ thon và
bán gân là 78%. Tác giả ưa thích dùng gân bánh chè cho các VĐV có mức hoạt động thể thao
cao. Pinczewski theo dõi tiền cứu sau 5 năm, gồm hai nhóm tái tạo DCCT dùng mảnh ghép gân

bánh chè và bốn dải gân cơ thon và bán gân, mỗi nhóm 90BN. Kết quả phục hồi vững gối theo
dấu Lachman khi dùng gân bánh chè là 90% và mảnh ghép còn lại là 84%. Tác giả đưa đến kết
luận giá trị của hai mảnh ghép về lâu dài để thay thế DCCT là như nhau.
Thời gian gần đây xuất hiện kỹ thuật tái tạo DCCT theo hai bó giải phẫu học. Theo Fu sự
thay thế DCCT bằng hai bó sau ngoài và trước trong phục hồi giống cơ sinh học DCCT như là
hướng nghiên cứu mới còn chờ kết quả. Franceschi dùng mảnh ghép gân cơ thon và bán gân tái
tạo DCCT theo kỹ thuật hai bó cho 92 BN bị đứt DCCT. Kết quả phục hồi vững gối theo dấu
Lachman không hơn kỹ thuật một bó kinh điển, tuy nhiên các trường hợp mảnh ghép gân cơ bán
gân lấy được phải đủ dài trên 29cm. Aagumo vẫn không thấy kết quả khác biệt vững gối giữu tái
tạo theo hai bó và một bó, tuy nhiên có nhiều biến chứng hơn về giới hạn tầm vận động khớp
sau mổ khi tái tạo theo kỹ thuật hai bó. Markolf tái tạo theo hai bó phục hồi vững theo dấu
Lachman giống với một bó tuy nhiên kỹ thuật mổ phức tạp và kéo dài hơn. Cho nên nghiên cứu
của tôi về tái tạo theo kỹ thuật một bó có kết quả phục hồi vững gối tốt, vẫn còn giá trị thực tiễn
cao đối với tình hình trong nước.
* Đánh giá hồi phục chức năng gối theo thang điểm Lysholm:
Dựa trên thang điểm chức năng gối giữa trước và sau mổ có cải thiện đáng kể chức năng
gối sau mổ trung bình 6 tháng. Kết quả tốt sau mổ của các tác giả là như nhau. Kết quả không
tốt do thương tổn phức tạp sụn chêm, tróc sụn khớp, đau, teo cơ đùi kéo dài.
Bảng 4.2 : So sánh kết quả phục hồi chức năng theo thang điểm Lysholm.
Phương pháp mổ
Tốt
( 84-100)
Trung bình
( 65-83)
Xấu
( <65)
Thăng (n=22 ca, gân cơ thon
và bán gân)
86,4% 79,1% 4,5%
Anh (n=50, gân cơ thon và

bán gân) [1]
92% 6% 2%
Lăng (n=27, gân bánh chè)
[10]
99% 1% 0
Giỏi (n=116, gân bánh chè)
[5]
92% 8% 0
Aglietti [20]: gân bánh chè
Cơ thon và bán gân [20]
92%
94,5%
8%
5,5%
0
0
Kết quả của nghiên cứu này có cải thiện điểm trung bình Lysholm trước mổ từ 59,58 tăng
lên sau mổ là 91,68 với thời gian theo dõi trung bình là 6 tháng. So sánh với các nghiên cứu
trong và ngoài nước của bảng trên cho thấy không có sự khác biệt đáng kể.
So sánh trong nước tỉ lệ tốt theo thang điểm Lysholm của nghiên cứu này cùng với tác
giả Đặng Hoàng Anh với chất liệu dùng là gân cơ thon và bán gân đều có tỉ lệ tốt gần như nhau
lần lượt là 86,4% và 92%. Trong khi sử dụng chất liệu là gân bánh chè thì Phạm Chi Lăng cho tỉ
lệ kết quả tốt lên đến 99% và Nguyễn Năng Giỏi chỉ đạt đến 92%. Pinczewski so sánh sử dụng
gân bánh chè và bốn dải gân cơ thon và bán gân đều như nhau trong việc tăng dần điểm
Lysholm diễn tiến theo thời gian theo dõi. Sau 5 năm cả hai nhóm đều có điểm trung bình là 95.
Williams sử dụng mảnh ghép bốn dải cơ thon cho 122 BN nhận thấy sự tăng điểm trung bình
Lysholm trước mổ từ 55 lến đến sau mổ 20 năm là 91. Thang điểm Lysholm này cải thiện là nhờ
vào quá trình phẫu thuật và tập vật lý trị liệu thích hợp, và sự lành mảnh ghép. Điểm số này sẽ bị
giảm đi khi có những thương tổn thực thể không hồi phục gây đau nhiều như hư sụn khớp, thoái
hóa khớp, rách năng nhiều mảnh gần hết sụn chêm.

Tuy nhiên vì thời gian theo dõi và số lượng bệnh nhân còn ít nên cần theo dõi thêm với
số lượng bệnh nhân lớn hơn.
* Các biến chứng
Có 1 bệnh nhân bị té đứt lại xảy ra từ tháng thứ 2 đến thứ 3 sau mổ chiếm 2,86%, trường
hợp đứt lại này đã được phân tích và bàn luận phần tập luyện trong giai đoạn 2 của phục hồi
chức năng. Nghiên cứu này chỉ đánh giá lại sau mổ 6 tháng nên chưa ghi nhận hết tỉ lệ lỏng gối
tái phát lại sau mổ. Đặng Hoàng Anh dùng gân cơ thon và bán gân cho 50BN có 1 BN (2%) bị
hoại tử mảnh ghép chảy dịch nơi vết mổ phải lấy bỏ, rò chỉ vết mổ nơi lấy gân có 2 BN (4%).
Williams dùng gân cơ thon và bán gân có 7% bị khớp gối lỏng lại sau mổ 10 tháng không có
tiền sử chấn thương lại. Bernard dùng mảnh ghép gân cơ bánh chè thay thế cho 103 BN sau theo
dõi 2 năm tỉ lệ lỏng gối tái phát là 15%. Tỉ lệ lỏng gối tái phát sau mổ tái tạo DCCT thay đổi
khác nhau tùy tác giả, dùng mảnh ghép nào cũng có thể bị tái phát lỏng gối. Lỏng gối tái phát là
do quá trình lành mảnh ghép vào đường hầm không xảy ra lâu dài sẽ dẫn đến sự suy yếu về lực
cố định mảnh ghép của phương tiện cố định. Một nguyên nhân hay gặp là do các xung lực quá
tải lên mảnh ghép như đặt mảnh ghép không đúng vị trí giải phẫu gây cấn mảnh ghép khi gối
gấp duỗi và làm thoái hóa mảnh ghép, hoặc mảnh ghép đã quá chùn hay quá căng .
Đau phía trước xương bánh chè (còn gọi đau chè đùi) chiếm 4 BN trên 35 BN theo dõi
với tỉ lệ là 11,4%. Biến chứng này được ghi nhận sau 6 tháng theo dõi bệnh nhân chơi lại thể
thao than phiền đau khớp chè đùi. Trong 4 BN đau chè đùi này, có 3 BN là người bệnh trên 40
tuổi có yếu tố thoái hóa nhẹ khớp chè đùi ở người có tuổi nên gây đau khi vận động tải lực
mạnh. Chế độ tập cần phải giảm tải lên khớp chè đùi, kèm với các chế độ ăn như giảm cân.
Nguyễn Năng Giỏi trong 116 ca tái tạo DCCT dùng gân xương bánh chè có 1 ca gãy bánh chè, 1
ca xơ dính chè đùi giới hạn gập duỗi gối và đặt biệt không phát hiện đau khớp chè đùi. Phạm
Chi Lăng tổng kết 24 ca dùng gân bánh chè số ca đau chè đùi là 7 ca chiếm tỉ lệ 28%. Nguyễn
Văn Hỷ báo cáo 10 ca dùng bốn dải gân cơ bán gân không phát hiện ca nào có biến chứng khớp
chè đùi. Đặng Hoàng Anh chỉ có 2 ca trong 50 ca (4%) bị đau khớp chè đùi khi dùng mảnh ghép
gân cơ thon và bán gân. Aglietti tái tạo DCCT bằng mảnh ghép gân xương bánh chè có biến
chứng đau chè đùi khi đi bộ, leo cầu thang, ngồi xổm chiếm tỉ lệ 33,6%, giảm duỗi gối trên 5
0
chiếm 13,4%. Williams chỉ có 4 BN bị đau khớp chè đùi sau mổ tái tạo DCCT bằng mảnh ghép

gân cơ thon và bán gân. Như thế so với mảnh ghép gân bánh chè thì mảnh ghép gân cơ thon và
bán gân được chọn để thay thế DCCT sẽ ít có biến chứng về đau khớp chè đùi và không bị gãy
bánh chè.
Tê dị cảm phía trước cẳng chân có 18BN chiếm tỉ lệ 51,4%. Triệu chứng này thường khó
chịu trong 4 đến 8 tuần đầu sau đó quen dần. Tùy nhánh thần kinh da bì bị ảnh hưởng khi lấy
mảnh ghép mà vùng tê da khác nhau. Tê da thường gặp 1/3 giữa cẳng chân trước ngoài chiếm
12 BN và chỗ quanh sẹo lấy gân 6 BN. Chúng tôi khắc phục biến chứng này sử dụng đường mổ
dọc lấy ghép không nên cao quá ụ chày và nên bóc lớp dưới da cẩn thận để tránh chạm nhánh
thần kinh cảm giác. Phạm Chi Lăng dùng gân bánh chè trong 24 ca có 4 ca tê trước gối (17%).
Nguyễn Năng Giỏi dùng gân bánh chè 116 ca không có báo cáo rõ về vấn đề này. Đặng Hoàng
Anh dùng gân cơ thon và bán gân gặp biến chứng này rất ít chỉ có 2 BN trong tổng số 50 ca theo
dõi với tỉ lệ là 4%. Biến chứng này không nguy hiểm, theo thời gian người bệnh sẽ thích nghi
dần, tuy nhiên phẫu thuật viên nắm rõ các nhánh thần kinh cảm giác nằm cạnh cơ thon và bán
gân thì kết quả sẽ tốt hơn.
V. KẾT LUẬN
Qua bước đầu nghiên cứu và triển khai điều trị tái tạo cho 35 BN bị đứt DCCT có hay
không kèm rách sụn chêm bằng phẫu thuật nội soi sử dụng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và
bán gân tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam từ 01/2010 đến 10/2012, thời gian theo dõi
trung bình là 06 tháng, có các kết luận sau đây được rút ra: Chụp cộng hưởng từ có giá trị chẩn
đoán rách sụn chêm chính xác hơn khám lâm sàng. Chẩn đoán đứt DCCT thì dấu Lachman là tốt
nhất dễ khám và chính xác không khác biệt so với cộng hưởng từ và nội soi. Trong hoàn cảnh
kinh tế còn khó khăn việc khám lâm sàng chính xác để có chỉ định phẫu thuật nội soi, có thể tiết
kiệm chi phí.
Dấu Lachman sau mổ 06 tháng của dấu Lachman có tỉ lệ đạt tốt (độ 0) là 72,7%, khá (độ
1) 18,2% và trung bình (độ 2) 9,1% cải thiện vững gối nhiều so với trước mổ.
Điểm số Lysholm: điểm trung bình Lysholm trước mổ là 59,58 và sau mổ là 91,68 với tỉ
lệ tốt sau mổ đạt đến 86,4%, khá 9,1%, trung bình 4,5% (n=22)
Biến chứng sau mổ: tụ máu khớp gối sau mổ: số lượng là 6/35 BN với tỉ lệ 17,1%. Đứt
lại DCCT sau tái tạo có 1 BN bị té đứt lại xảy ra từ tháng thứ 2 đến thứ 3 sau mổ có tỉ lệ là
2,86%. Đau phía trước xương bánh chè có 4 BN với tỉ lệ là 11,4%. Tê dị cảm phía trước cẳng

chân có 18 BN với tỉ lệ 51,4%.
Tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân qua nội
soi, giảm nhiều biến chứng, đưa ra được một sự lựa chọn mới mảnh ghép để thay thế DCCT
trong khi trước đây dùng gân bánh chè.
Với sự giúp đỡ ban đầu về chuyên môn kỹ thuật của Bệnh Viện Trung Ương Huế trong
giai đoạn đầu. Hiện nay Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam hội đủ điều kiện kiến thức và thiết
bị để nhận chữa trị phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT cho các bệnh nhân trong tỉnh mà không cần
phải chuyển đi tuyến trên điều trị, góp phần giảm tải cho tuyến trên, giúp cho người bệnh được
hưởng dịch vụ y tế kỹ thuật cao và tiết kiệm được chi phí điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đặng Hoàng Anh(2008), “Kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối
sử dụng mảnh ghép gân cơ chân ngỗng chập đôi tại Bệnh viện 103”, Y Học thực hành, số 620+
621, Bộ Y Tế xuất bản.
2. Nguyễn Tiến Bình (2000), “Kết quả bước đầu phẫu thuật nọi soi tái tạo DCCT khớp gối nhân
21 trường hợp”, Tạp chí thông tin Y Dược, Bộ Y Tế-Viện thông tin Y Học Trung Ương, Số 12.
3. Nguyễn Năng Giỏi, Nguyễn Tiến Bình (2006), “Đánh giá kết quả nội soi phục hồi dây chằng
chéo trước sử dụng mảnh ghép tự thân là gân bánh chè”, Tạp chí Y Dược Học Lâm Sàng 108,
Hội nghị thường niên lần thứ 5 hội CTCH Việt Nam, Viện nghiên cứu khoa học Y Dược Lâm
Sàng 108.
4. Trương Trí Hữu, (2009), “ Tái tạo đứt dây chằng chéo trước kèm rách sụn chêm do chấn
thương thể thao qua nội soi”, Luận án tiến sĩ y học Chấn Thương Chỉnh Hình, Đại Học Y Dược
Thành Phố Hồ Chí Minh.
5. Nguyễn Văn Hỷ (2006), “Đánh giá kết quả nội soi phục hồi dây chằng chéo trước bằng mảnh
ghép gân cơ bán gân gập bốn qua nội soi”, Tạp chí Y Dược Lâm Sàng 108 , số đặt biệt hội nghị
thường niên lần thứ 5 hội CTCH Việt Nam, Viện nghiên cứu khao học Y Dược Lâm Sàng 108.