ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG BẰNG DUNG DỊCH THAY THẾ albumim 5% TRONG PHỐI hợp điều TRỊ cơn NHƯỢC cơ NẶNG

TRẦN HOÀNG DƯƠNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP THAY HUYẾT
TƯƠNG
BẰNG DUNG DỊCH THAY THẾ albumim 5%
TRONG PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ CƠN NHƯỢC CƠ NẶNG
Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Gia Bình


ĐẶT VẤN ĐÊ
Trong bệnh lý nhược cơ, cơ thể tạo ra KT kháng acetylcholin receptor(AChR) làm giảm
AChR

chức năng ở màng sau xy nap dẫn đến sự vận động của cơ vân yếu dần.

 Biến chứng của nhược cơ nặng là suy hô hấp cấp dẫn đến phải thở máy,loét do tỳ đè,
nhiễm khuẩn phổi liên quan đến thở máy, tắc mạch nhiều nơi do nằm bất động.
 Các biện pháp điều trị tích cực làm giảm lượng KTTM trong máu bao gồm: dùng thuốc
ức chế miễn dịch, thay huyết tương để loại bỏ KTTM ra khỏi cơ thể.

Nguyễn Công Tấn, Nguyễn Gia Bình (2010), Bước đầu đánh giá hiệu quả của thay huyết tương trong trong
điều trị cơn nhược cơ nặng tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học lâm sàng Bệnh viện Bạch mai, số 55 Tháng 8, 39-44.


ĐẶT VẤN ĐÊ
THT là biện pháp điều trị nhằm loại bỏ nhanh chóng KTTM ra khỏi cơ
thể, giúp cho cơ được hồi phục nhânh chóng.
THT bằng plasma có đầy đủ yếu tố đông máu, nhưng nguy cơ phản ứng
dị ứng.
THT bằng dung dịch thay thế albumin 5% loại bỏ được KT lưu hành
trong máu, it gây sốt và phản ứng dị ứng,dễ dàng bảo quản ở nhiệt độ

phòng,dễ sử dụng.

Bruce C. McLeod (2006). Therapeutic apheresis: use of human serum albumin, fresh frozen plasma and
cryosupernatant plasma in therapeutic plasma exchange, Best Practice & Research Clinical Haematology,
Vol. 19, No. 1, pp. 157–167


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1-Đánh giá hiệu quả của phương pháp thay huyết tương cấp cứu
bằng dung dịch thay thế albumin 5% trong phối hợp điều trị cơn
nhược cơ nặng tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ
năm 10/2011-08/2015.
2- Nhận xét một số biến chứng của phương pháp thay huyết tương
bằng dung dịch thay thế albumin 5% trong phối hợp điều trị cơn
nhược cơ nặng.


TỔNG QUAN


TỔNG QUAN
- Khớp nối thần kinh cơ bao gồm đầu mút thần kinh với bản vận động trên bề
mặt của cơ được phân định bởi khoảng xi náp (hình 1)

-Khi điện thế hoạt động của thần kinh lan truyền đến đầu mút thần kinh
trước xy náp

 sự khử cực làm mở kênh Ca++ các acetylcholine được giải phóng từ những
túi chứa tại đầu mút thần kinh

 làm cho ion Na+ đi vào trong tế bào sợi cơ tạo ra điện thế hoạt động sự lan
truyền của điện thế hoạt động dọc theo sợi cơ, dẫn đến sự co cơ.
Daniel B. Drachman. (1994), Myasthenia Gravis, The New England Journal of medicine, Vol 330 (25):
1797-810.


TỔNG QUAN
-Nhược cơ là một rối loạn tự miễn dịch đặc trưng bởi sự yếu cơ và
mệt của cơ xương. Cơ yếu do rối loạn chức năng của khớp nối thần
kinh – cơ.
-Ở bệnh nhân nhược cơ, có sự giảm số lượng và chất lượng các thụ
thể acetylcholine tại khớp nối thần kinh cơ.
Khi hiện tượng này lan rộng ra nhiều khớp nối thần kinh cơ, sẽ xuất
hiện dấu hiệu yếu cơ trên lâm sàng
Daniel B. Drachman. (1994), Myasthenia Gravis, The New England Journal of medicine,
Vol 330 (25): 1797-810.


TỔNG QUAN
-Kháng thể kháng thụ thể acetylcholin (AChR):
+ Có đến 80 - 90% bệnh nhân nhược cơ có kháng thể kháng AChR.
+ Kháng thể phản ứng với kháng nguyên đặc hiệu là các AChR.
+ Sự giảm nồng độ kháng thể liên quan đến cải thiện lâm sàng.
- Có sự suy giảm số lượng các AChR hoạt động là do sự gắn kết
kháng thể-AChR.
-Sự đáp ứng miễn dịch cũng được khởi phát do tác nhân gây nhiễm
trùng
Nguyễn Công Tấn, Nguyễn Gia Bình (2010), Bước đầu đánh giá hiệu quả của thay huyết tương trong
trong điều trị cơn nhược cơ nặng tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học lâm sàng
- Bệnh viện Bạch mai, số 55 Tháng 8, 39-44.

Daniel B. Drachman. (1994), Myasthenia Gravis, The New England Journal of medicine, Vol 330
(25): 1797-810.


TỔNG QUAN
-Kháng thể kháng MuSK:
Trong quá trình hình thành khớp nối thần kinh - cơ, protein
MuSK làm trung gian cho các cụm AChR. KTTM ức chế mạnh
mẽ chức năng của MuSK ở những ống cơ.
-Nhược cơ có huyết thanh âm tính:
còn gọi là nhược cơ không có kháng thể kháng AChR và MuSK.
Có 6 - 12% bệnh nhân.
Nguyễn Công Tấn, Nguyễn Gia Bình (2010), Bước đầu đánh giá hiệu quả của thay huyết tương
trong trong điều trị cơn nhược cơ nặng tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y
học lâm sàng - Bệnh viện Bạch mai, số 55 Tháng 8, 39-44
Deymeer, F, Gungor-Tuncer, O, Yilmaz, V, et al. (2007), Clinical comparison of anti-MuSK- vs
anti-AChR-positive and seronegative myasthenia gravis. Neurology; 68:609-11.


TỔNG QUAN
Triệu chứng lâm sàng:
1.Triệu chứng ở mắt: yếu cơ mi mắt có thể dẫn đến sụp mi, đồng tử
bình thường, các cơ vận nhãn có thể yếu.
2.Triệu chứng hành tủy: Cơ hàm yếu khi nhai lâu. Cơ hầu họng yếu
làm cho khó nuốt, khó nói và giọng yếu.
3.Triệu chứng ở mặt: Yếu cơ mặt làm cho bệnh nhân kém biểu lộ tình
cảm.
4.Triệu chúng cơ ở cổ và chân tay: Cơ nâng và gập cổ thường bị ảnh
hưởng ‘Hội chứng đầu gục xuống’, yếu cơ chi.
Daniel B. Drachman. (1994), Myasthenia Gravis, The New England Journal of medicine, Vol

330 (25): 1797-810.


TỔNG QUAN
Triệu chứng cơ hô hấp:
- Khi có sự yếu các cơ hô hấp là triệu chứng nghiêm trọng nhất trong nhược
cơ nặng.
-Yếu cơ hô hấp dẫn đến suy hô hấp là tình trạng đe dọa tính mạng bệnh
nhân được gọi là cơn nhược cơ nặng.
- Nó có thể xảy ra tự phát trong một giai đoạn của bệnh hoặc có thể do các
yếu tố khác thêm vào như phẫu thuật, nhiễm trùng, một số thuốc…
Daniel B. Drachman. (1994), Myasthenia Gravis, The New England
Journal of medicine, Vol 330 (25): 1797-810.


TỔNG QUAN
Tiến triển:
- Đầu tiên, các triệu chứng thường thoáng qua ở nhiều bệnh nhân trong
vài giờ, ngày, hoặc thậm chí cả tuần.
Tuy nhiên, những biểu hiện thường trầm trọng và dai dẳng hơn.
-Sự tiến triển của nhược cơ thường đạt đỉnh trong vòng một vài năm sau
khởi phát bệnh
-Khoảng 50% bệnh nhân tiến triển yếu cơ trong vòng 2 năm
Nguyễn Công Tấn, Nguyễn Gia Bình (2010), Bước đầu đánh giá hiệu quả của thay huyết tương trong trong điều
trị cơn nhược cơ nặng tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học lâm sàng - Bệnh viện
Bạch mai, số 55 Tháng 8, 39-44


TỔNG QUAN
-Các xét nghiệm huyết thanh:

1.Kháng thể kháng AChR: KT này là KT đa dòng và có trong 80 - 90%
bệnh nhân nhược cơ.
2.Kháng thể kháng MuSK: KT kháng thụ thể tyrosine kinase đặc hiệu
ở cơ (MuSK) có trong 38 - 50% bệnh nhân nhược cơ.
3.Nhược cơ có huyết thanh âm tính: không có KT kháng AChR và
MuSK

-Điện cơ:Thử nghiệm kích thích được coi là (+) nếu biên độ giảm
hơn 10%
Meriggioli, MN, Sanders, DB (2004). Myasthenia gravis: diagnosis. Semin Neurol; 24:31-9.


TỔNG QUAN
Chẩn đoán:
1. Thử nghiệm áp đá lạnh: Sử dụng ở bệnh nhân sụp mi
2. Thử nghiệm prostigmin:
- Tiêm prostigmine tĩnh mạch chậm: 0,5 mg + atropin 0,25 mg
tĩnh mạch
- Sau tiêm 5-10 phút, thấy các cơ bị yếu được hồi phục nhanh
chóng
Golnik, KC, Pena, R, Lee, AG, et al. (1999), An ice test for the diagnosis of myasthenia
gravis. Ophthalmology; 106:1282-6.


CÁC BIỆN PHÁP ĐIÊU TRỊ HỖ TRƠ
1. Hỗ trợ hô hấp: khi bệnh nhân có liệt cơ hô hấp gây suy hô hấp, Khi VC giảm
hơn 50% giá trị bình thường là có chỉ định TKNT
2. Điều trị dự phòng: các biến chứng thuyên tắc mạch phổi, tĩnh mạch sâu như:
dùng thuốc chống đông heparin, lovenox.
3. Dự phòng: Loét dạ dày và đường tiêu hóa do nằm lâu ở bệnh nhân thở máy:

bằng các thuốc bọc niêm mạc dạ dày, giảm tiết dịch.
4. Điêu chỉnh rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, đảm bảo đủ chế
độ dinh dưỡng 40 Kcalo/kg/ngày và các khoáng chất.
Đỗ tất cường (1996), Hồi sức điều trị cơn nhược cơ nặng gây suy hô hấp. Luận án tiến sỹ y học.

1.


CÁC BIỆN PHÁP ĐIÊU TRỊ ĐẶC HIỆU
1. Thuốc kháng men cholinesterase: để duy trì ACh ở xi náp.
Mestinon (pyridostigmin) tác dụng nhanh (15-30 phút sau uống) và kéo
dài 3 - 4 giờ. Liều 60mg/4 - 6lần/ngày.
2. Thuốc ức chế miễn dịch:
Các thuốc: Glucocorticoid, azathioprine, mycophenolate và cyclosporine.
3. Truyền globulin miễn dịch (IVIG):
Có tác dụng nhanh, nhưng chỉ tạm thời mức độ đáp ứng khác nhau, Liều
lượng: Tổng liều 2g/kg trong 2- 5 ngày
Đỗ tất cường (1996), Hồi sức điều trị cơn nhược cơ nặng gây suy hô hấp. Luận án tiến sỹ y học .


CÁC BIỆN PHÁP LỌC HUYẾT TƯƠNG
1. Lọc kép (double filter):
- Ưu điểm: Dịch thay thế hầu như không có hoặc rất ít, hạn chế được các biến
chứng do truyền bổ xung huyết tương gây ra như dị ứng, sốc phản vệ.
- Nhược điểm: giá thành kỹ thuật còn cao, thực hiện kỹ thuật khó hơn do sử
dụng hai quả lọc đồng thời.
2.Lọc hấp phụ: Cho máu đi qua màng lọc có ái tính cao với thành phần phân tử
cần lọại bỏ.
-Ưu điểm: Hầu như huyết tương không bi bỏ đi.
-Nhược điểm:Yêu cầu màng lọc có tính hấp phụ đặc hiệu do vậy giá thành cao.

Agishi T, Kaneko I, Hasuo Y, Hayasaka Y, Sanaka T, Ota K, et al. (2000), Double Filtration
Plasmapheresis, Therapeutic Apheresis 4(1): 29 - 33.


THAY HUYẾT TƯƠNG


THAY HUYẾT TƯƠNG
 Nguyên lý: Máu bệnh nhân đi qua quả lọc để tách máu và huyết tương,
phần tế bào máu được truyền trở lại cùng với dịch thay thế, còn phần
huyết tương của bệnh nhân được loại bỏ .
 Được chỉ định trong các trường hợp cần đòi hỏi phải điều trị nhanh
như trong cơn nhược cơ nặng đặc trưng bởi yếu cơ hô hấp có khi cần
phải thông khí nhân tạo .
Tiến hành nghiên cứu thay huyết tương cho bệnh nhân bị cơn nhược
cơ cấp để hạn chế biến chứng do liệt cơ hô hấp gây ra.
Nguyễn Công Tấn, Nguyễn Gia Bình (2010), Bước đầu đánh giá hiệu quả của thay huyết tương trong trong
điều trị cơn nhược cơ nặng tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học lâm sàng - Bệnh
viện Bạch mai, số 55 Tháng 8, 39-44
Adnan I, Qureshi and M. Fareed K. Suri (2000). Plasma exchange for treatment of myasthenia gravis:
pathophysiologic basic and clinical experience. Therapeutic Apheresis 4(4): 280 – 286.


THAY HUYẾT TƯƠNG


THAY HUYẾT TƯƠNG
Thay huyết tương (Plasma exchange):
- Năm 1914, Albel và cộng sự đã tiến hành phương pháp lấy bỏ huyết
tương và truyền trả lại khối hồng cầu cho chính bệnh nhân đo..

- Từ năm 1976 đến 1980, Marcelo, R.Olarte, Richard, Lewis ở
Columbia đã tiến hành tách huyết tương cho 21 bệnh nhân nhược cơ
đã cho kết quả rất tốt.
-Đỗ tất cường 1996: Tách huyết tương
-Ở việt nam: Tại khoa HSTC BVBM, đã áp dụng phương pháp THT
cho bệnh nhân bị nhược cơ nặng bằng dung dịch thay thế albumin
5% đã cho kết quả tốt.


THAY HUYẾT TƯƠNG
Thay huyết tương (Plasma exchange):
-THT là biện pháp điều trị nhằm loại bỏ nhanh chóng KTTM ra khỏi cơ
thể, tránh tình trạng bệnh tiến triển nặng hơn, giúp cho cơ được hồi phục
nhânh chóng.
- Lấy bỏ huyết tương của người bị bệnh, sau đó bù lại thể tích huyết tương
bị loại bỏ bằng dung dịch albumin 5% với thể tích tương đương
- Dung dịch albumin 5% it gây sốt và phản ứng dị ứng, bất hoạt virut dễ
dàng bảo quản ở nhiệt độ phòng, dễ sử dụng.
Bruce C. McLeod (2006). Therapeutic apheresis: use of human serum albumin, fresh frozen plasma
and cryosupernatant plasma in therapeutic plasma exchange, Best Practice & Research Clinical
Haematology, Vol. 19, No. 1, pp. 157–167


THAY HUYẾT TƯƠNG
Thay huyết tương (Plasma exchange):
-Ở Mỹ dung dịch albumin 5%, chai truyền 250-500ml rất phổ biến.
-Albumin là yếu tố tạo ra 70-80% áp lực thẩm thấu của huyết tương,
-Albumin 5% tạo ra áp lực thẩm thấu tương tự albumin sinh lý trong cơ
thể.
-Thay thế huyết tương bằng albumin sẽ duy trì được thể tích huyết

tương, chống được tụt huyết áp và chống phù.
Jeffrey L. Winters (2012). Plasma exchange: concepts, mechanisms, and an overview of the
American Society for Apheresis guidelines. Hematology 2012, American Society of Hematology,
pp. 7-12


ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
-Đối tượng nghiên cứu:
Bệnh nhân nhược cơ nặng được điều trị tại khoa hồi sức tích cực Bệnh
viện Bạch mai từ 10/2011 đến 10/2015 thoả mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán
sau:
-Bệnh nhân yếu cơ từng lúc, yếu tăng lên khi vận động, hồi phục khi nghỉ.
- Thường có sụp mi, có thể có nhình đôi, nuốt khó, nói khó
- Làm các nghiệm pháp gắng sức thấy cơ yếu đi rõ rệt
- Test Edrophonium (Tensilon): (+)
- Hoặc Test Prostigmin: (+)
- Test kích thích điện cơ: (+)


ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân được đánh giá tình trạng liệt cơ theo từng nhóm cơ theo thang
điểm của MRC (Medical Reseach Council): Đánh giá trước và sau thay huyết
tương.
0: Không có biểu hiện co cơ.
1: Co cơ quan sát được nhưng không có vận động.
2: Có vận động cơ nhưng không thắng được trọng lực.
3: Vận động cơ thắng được trọng lực nhưng không thắng được đối kháng
4: Vận động cơ thắng được trọng lực và đối kháng.
5: Cơ lực hoạy động bình thường.
- Nếu bệnh nhân liệt cơ hô hấp sẽ được đo NIP, Vt tự thở trước và sau khi

thay huyết tương