NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG CƯỜNG cận GIÁP THỨ PHÁT, một số yếu tố LIÊN QUAN và CAN THIỆP điều TRỊ CƯỜNG cận GIÁP THỨ PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT cắt TUYẾN cận GIÁP CHỌN lọc ở BỆNH NHÂN lọc MÀNG BỤNG LIÊN tục NGOẠI TRÚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

MAI THỊ HIỀN

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG CƯỜNG CẬN GIÁP THỨ
PHÁT, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU
TRỊ CƯỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT
CẮT TUYẾN CẬN GIÁP CHỌN LỌC Ở BỆNH NHÂN
LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU SINH


ĐẶT VẤN ĐỀ
1.

Bệnh thận mạn tính

1.1. Dịch tễ:
-

BTMT được coi là vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu.

-

Gây ảnh hưởng lớn đến đời sống kinh tế và xã hội.

-

Số lượng BN mắc BTMT đang ngày càng tăng lên do
tuổi thọ BN tăng.


ĐẶT VẤN ĐỀ


CCGTP là biến chứng liên quan đến tỉ lệ tử vong và chất
lượng sống của BN BTMT giai đoạn cuối.
→ Nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu tình trạng cường cận giáp thứ phát, một số yếu
tố liên quan và can thiệp điều trị cường cận giáp thứ phát
bằng phẫu thuật cắt tuyến cận giáp chọn lọc ở bệnh nhân
lọc màng bụng liên tục ngoại trú”.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.

Khảo sát tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng CCGTP ở
bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú (LMBLTNT).

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa PTH và một số yếu tố lâm
sàng và cận lâm sàng của nhóm BN này.

3.

Đánh giá kết quả điều trị cường cận giáp thứ phát của can

thiệp phẫu thuật cắt tuyến cận giáp (TCG) chọn lọc ở các
bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú.


TỔNG QUAN
1.2. Các giai đoạn của BTMT
Giai
đoạn

Mô tả

MLCT
(ml/ph/1.73 m²)

1

Tổn thương thận có MLCT bình
thường hoặc tăng

≥ 90

2

Tổn thương thận có giảm nhẹ MLCT

60-89

3

Giảm trung bình MLCT

30-59

4

Giảm nặng MLCT

15-29

5

Giảm rất nặng MLCT

<15


TỔNG QUAN
1.3. Điều trị BTMT.
-

Điều trị bảo tồn khi MLCT >15ml/ph

-

Điều trị thay thế khi MLCT < 15 ml/ph.

-

Có 3 phương pháp điều trị thay thế thận suy:
+ Ghép thận.

+ Thận nhân tạo
+ Lọc màng bụng


TỔNG QUAN
2. Lọc màng bụng


Là phương pháp lọc máu sử dụng màng bụng làm màng lọc.



Quá trình trao đổi chất giữa máu và dịch lọc qua màng bụng
theo 2 cơ chế: khuếch tán, trao đổi chất.



Có 3 phương pháp LMB

-

LMB ngoại trú liên tục (CAPD)

-

LMB chu kỳ liên tục (CCPD)

-

LMB gián đoạn về đêm (NIPD)

TỔNG QUAN
3. Các biến chứng của BTMT giai đoạn cuối


Biến chứng tim mạch



Rối loạn cân bằng acid-bazo



Rối loạn cân bằng nước và điện giải



Rối loạn về chuyển hoá nội tiết và dinh dưỡng



Rối loạn về huyết học



Rối loạn chuyển hóa phospho calci và xương



Cường cận giáp thứ phát


TỔNG QUAN
4. Cường cận giáp thứ phát:


Đại cương.



Là TCG tăng hoạt động, gây bài tiết quá nhiều PTH.



Nguyên nhân chủ yếu do BTMT giai đoạn cuối.



Là biến chứng phổ biến, gây ra:

-

Bệnh xương

-

Calci hóa ngoài xương (van tim, mạch máu..)
→ Tăng tỉ lệ tử vong của BN BTMT giai đoạn cuối



Cơ chế CCGTP


TỔNG QUAN
ứ đọng P

Ca máu thấp

1,25 (OH)2vitD

Sơ đồ cơ chế CCGTP


TỔNG QUAN
 Triệu chứng cường cận giáp thứ phát.
-

Đau xương

-

Đau khớp cấp và viêm quanh khớp

-

Yếu cơ

-

Ngứa

-

Có thể có hoại tử do lắng đọng calci thành mạch.

-

Ở trẻ em: biến dạng xương, uốn cong xương chày và
xương đùi, trật mấu chuyển, chậm lớn..


TỔNG QUAN


Triệu chứng cận lâm sàng



XN máu:

-

Tăng PTH máu

-

Tăng phospho máu

-

Giảm Calci máu

-

Tăng Phosphatase kiềm

-

Tăng Magne máu


TỔNG QUAN
 Tế bào học xương:
-

Viêm xơ xương

-

Hoại tử xương.

 Chẩn đoán hình ảnh
 XQ: Tăng hủy xương, lắng đọng Ca ngoài xương.
 CT Scanner và MRI: tìm kiếm TCG lạc chỗ.
 Xạ hình TCG: Sử dụng đồng vị phóng xạ, hay dùng

99mTc-MIBI.
 Siêu âm TCG: Khối giảm âm với đường viền tăng âm xq.

TỔNG QUAN
 Điều trị CCG thứ phát
 Điều trị nội khoa





Hạn chế P
Chất gắp P
Cung cấp đủ Ca.
Cung cấp vitamin D dạng hoạt động (calcitriol,
falecalcitriol, paricalcitol).
Điều trị bằng can thiệp TCG
Tiêm tuyến cận giáp bằng ethanol
Điều trị CCGTP bằng siêu âm cường độ cao tập trung.
Phẫu thuật cắt TCG


TỔNG QUAN
 Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp


Chỉ định

 CCG nặng, PTH toàn phần > 88 pmol/l tồn tại dai dẳng mặc dù

điều trị tối ưu.

 PTH toàn phần > 50 pmol/l mặc dù điều trị tối ưu kết hợp với:
-

Ca > 2.4 mmol/l hoặc P > 1.6 mmol/l hoặc Ca x P >55 mg2/dl2

-

Hoặc có hoại tử da

-

Hoặc tiến triển của mất mật độ khoáng ở xương cột sống thắt
lưng hoặc xương chậu.


TỔNG QUAN






-

Chống chỉ định tương đối
Phẫu thuật hoặc tia xạ vùng đầu cổ
Kỹ thuật
Nguyên tắc chính: phải tìm tất cả các TCG.
Ba kỹ thuật chính:
Cắt TCG bán phần

Cắt TCG toàn bộ.
Ghép TCG tự thân ngay sau khi cắt TCG toàn bộ
Biến chứng của PT TCG
Hạ Ca máu nặng.
Suy tuyến cận giáp
Tổn thương dây thần kinh quặt ngược
Tái phát CCG
Hoại tử một phần hoặc toàn bộ phần TCG để lại.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
-BN STMGĐC, điều trị LMBLTNT tại khoa Thận- Tiết niệu bệnh

viện Bạch Mai.
Tiêu chuẩn lựa chọn BN
-BN STMGĐC, điều trị LMBLTNT.
-Đồng ý nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ BN: BN có
-CCG tiên phát hoặc thứ phát sau ghép thận.
-Bệnh lý ác tính (u lympho, kahler…).


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
-

Suy giảm miễn dịch như: HIV..

-

Bệnh cấp tính: viêm nhiễm (VMN cấp, nhiễm virus
Influenza…), suy tim xung huyết, NMCT, TBMMN.

-

Xạ trị vùng cổ.

-

Phẫu thuật lớn tại vùng cổ trong vòng 3 tháng trước đó.

-

Dùng một số thuốc gây ảnh hưởng chuyển hóa vitamin D
(thuốc chống trầm cảm, phenobarbital, rifampicin…)

-

Biến chứng của LMB hoặc dừng LMB

-

Từ chối tiếp tục nghiên cứu.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán
2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Calci máu
- Calci máu TP sau khi hiệu chỉnh với nồng độ Albumin máu (khi alb
máu <4 g/dl).

- Ca máu TP bình thường: 2,1 – 2,37 mmol/l (8,4 – 9,5 mg/dl).
- Ca máu TP cao > 2,54 mmol/l ( > 10,2 mg/dl).
- Ca TP máu thấp < 2,1 mmol/l ( < 8,4 mg/dl).
2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Phospho máu ở bệnh nhân suy
thận mạn
- P máu nên duy trì ở mức: 1,13 – 1,78 mmol/l hay 3,5 – 5,5 mg/dL.
- P máu hạ: < 1,13 mmol/l hay < 3,5mg/dL
- P máu tăng: > 1,78 mmol/l hay > 5,5 mg/dL
- Sản phẩm CaxP nên duy trì ở mức < 55 mg2/dl2


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại TCG trên siêu âm
- Đo 2 kích thước > 5mm.
- Khối giảm âm đồng nhất với viền tăng âm bao quanh.
- Tuyến quá sản: khối giảm âm, thể tích < 500 mm3.
- Tuyến có nhân: giảm âm, thể tích > 500 mm3

2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán CCG thứ phát ở BN STM
- PTH bình thường ở BN BTMT giai đoạn V: 150- 300 pg/ml

hoặc 16,5 – 33 pmol/L
- CCG thứ phát khi PTH > 300 pg/ml (>33 pmol/L)
- CCG thứ phát mức độ nặng khi PTH > 800 pg/ml

88pmol/L).

(>

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3. Phương pháp nghiên cứu
3.1.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả theo dõi dọc. Tất cả các
bệnh nhân đều được tiến hành nghiên cứu theo các
bước thống nhất và theo sơ đồ nghiên cứu sau:


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
BN LMB

PTH, Ca TP, Ca ion, P, ALP
PTH bình thường

PTH ↑

Tiếp tục theo dõi
Thử lại sau 3 tháng

Siêu âm TCG
TCG phì đại

TCG bình thường

PT cắt TCG và XN
PTH sau PT 30 phút

Theo dõi sau 3 tháng

Ca tp, ion 3 lần trong
ngày đầu tiên

PTH, Ca tp,ion, P,
phosphatase kiềm mỗi
tháng

SA TCG 6 tháng/lần

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Tính theo công thức của nghiên cứu mô tả
p.q
n = z2(1-α/2)
ε²
n: Cỡ mẫu tối thiểu
z: Hệ số tin cậy
p: Tỉ lệ CCGTTP trong quần thể BN lọc máu (p= 85%)
q=1- p
ε: Độ chính xác mong muốn
Với mong muốn đạt được độ tin cậy 95 %, hệ số z = 1,96;
độ chính xác mong muốn ε = 0,05 thì cỡ mẫu tối thiểu cần
thiết là 193 BN.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4. Nơi tiến hành nghiên cứu
Khoa Thận Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai.
BN được chuyển đến mổ tại khoa Ngoại bệnh viện Nội Tiết
Trung Ương.
5. Tiến hành nghiên cứu
5.1. Thăm khám LS
Thăm khám và ghi chép theo mẫu bệnh án


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
5.2. Thăm dò CLS
- CTM: HC, Hb, Ht, BC, TC.
- SHM: Urê, creat, a.uric, glucose, ĐGĐ, ALT, APT, pro TP, alb,

TG, chole TP, HDL- C, LDL - C), Ca ion, Ca TP, P, Sắt, ferritin,
PTH, phosphatase kiềm, β2 microglobulin huyết thanh.
- PTH máu
- Siêu âm 2D đánh giá quá sản tuyến cận giáp.

XN máu được làm tại khoa Huyết học và Sinh hóa BV Bạch Mai.
Siêu âm TCG tại khoa Nội Tiết BV Bạch Mai.