Thực trạng bỏ trị và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân điều trị methadone tại 7 tỉnh, thành phố việt nam năm 2015 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN PHƯƠNG THẢO

THỰC TRẠNG BỎ TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN
QUAN CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ METHADONE
TẠI 7 TỈNH, THÀNH PHỐ VIỆT NAM,
NĂM 2015 - 2016
Chuyên ngành : Y tế công cộng
Mã số : 60 72 03 01
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. PGS.TS. Phạm Huy Tuấn Kiệt
2. PGS.TS. Phạm Đức Mạnh

Hà Nội, 6/2017
1


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Viện đào tạo Y học dự phòng và Y
tế công cộng, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Phòng Đào tạo - Quản lý khoa
học - Hợp tác quốc tế Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng của Trường
Đại học Y Hà Nội đã trang bị kiến thức, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
thời gian học tập tại Trường và thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thầy hướng dẫn

PSG.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt, PGS.TS Phạm Đức Mạnh đã tận tình hướng dẫn và
truyền đạt cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình
thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã đóng góp nhiều ý kiến
quý báu để tôi hoàn thành luận văn.
Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã luôn luôn giúp đỡ,
động viên để tôi có thể hoàn thành quá trình học tập và nghiên cứu.
Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 6 năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:
-

2

Phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội
Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng
Bộ môn Kinh tế Y tế trường Đại học Y Hà Nội
Hội đồng chấm luận văn Thạc sỹ


Tôi xin cam đoan đây là Luận văn Thạc sỹ được thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt và PGS.TS Phạm Đức Mạnh. Công trình này
không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam, các
số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách
quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Học viên

Nguyễn Phương Thảo

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS

: Acquired Immune Deficiency Syndrome
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

ATS

: Chất kích thích dạng Amphetamine

BN

: Bệnh nhân

BYT

: Bộ Y tế

CDTP

: Chất dạng thuốc phiện

CSĐT

: Cơ sở điều trị

FHI

: Tổ chức sức khỏe gia đình quốc tế

HIV

: Human Immunodeficiency Virus
Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người

MMT

: Điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng
Methadone

PAC

: Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh, thành phố
3


QĐ

: Quyết định

TCMT

: Tiêm chích ma túy

THPT

: Trung học phổ thông

Tp.

: Thành phố

TT

: Thông tư

USAID

: Cơ quan Phát triển quốc tế Hoa Kỳ

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới

4


MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH

5


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong nhiều năm qua, công tác phòng, chống ma túy cũng như phòng, chống
HIV/AIDS đã có nhiều nỗ lực và đạt được những kết quả đáng ghi nhận. Tuy nhiên,
công tác điều trị nghiện và dự phòng tái nghiện ma túy vẫn luôn là thách thức lớn
đối với nhiều quốc gia. Tiến bộ khoa học đã giải thích được cơ chế của nghiện ma
túy là một bệnh não bộ mãn tính, cần thiết được điều trị lâu dài. Biện pháp điều trị
nghiện được nhiều nước áp dụng đó là điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện
(CDTP) bằng Methadone.
Điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone là một điều trị lâu dài, có
kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống, dưới dạng siro nên có thể
dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, C, đồng thời
giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, tái hòa nhập cộng đồng [1].
Từ kết quả nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) về kết quả điều trị
thay thế CDTP bằng Methadone tại Trung Quốc, Thái Lan, Indonesia đầu thập niên
2000 cũng như kết quả lượng giá hiệu quả chương trình Mehtadone (đặc biệt trong
dự phòng HIV/AIDS) của các nhà nghiên cứu Trung Quốc, Thái Lan, Indonesia trên
những tạp chí chuyên đề và trên các diễn đàn quốc tế [2]. Việt Nam đã triển khai
chương trình Methadone thử nghiệm tại Tp. Hồ Chí Minh và Hải Phòng vào năm
2008 và tính đến ngày 15 tháng 12 năm 2016 chương trình Mehtadone đã được triển
khai tại 62/63 tỉnh, thành phố, với 274 cơ sở và điều trị cho 50.663 bệnh nhân (BN)
[3].
Theo báo cáo của một số đơn vị triển khai Mehtadone và nhiều nghiên cứu chỉ
ra rằng việc duy trì BN trong chương trình Mehtadone là một trong những yếu tố
quan trọng quyết định sự thành công của chương trình [1]. Trong bối cảnh Việt Nam

đã trở thành nước có thu nhập trung bình thấp, các nhà tài trợ quốc tế sẽ cắt giảm hỗ
trợ tài chính từ sau năm 2017. Nhằm duy trì tính bền vững của chương trình và huy
động thêm nguồn lực để cải thiện chất lượng cung cấp dịch vụ của chương trình,

6


7

ngày 14/11/2014, Bộ Y tế và Bộ Tài chính đã ban hành Thông tư liên tịch số
38/TTLT-BYT-BTC về ban hành định mức tối đa khung giá một số dịch vụ điều trị
nghiện các CDTP bằng thuốc thay thế; tiến tới thực hiện xã hội hóa công tác điều trị
Methadone. Tuy nhiên, việc thực hiện thu phí cũng có thể trở thành một gánh nặng
tài chính cho người bệnh, ảnh hưởng đến việc duy trì điều trị của bệnh nhân. Xuất
phát từ bối cảnh mới đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng bỏ trị và một
số yếu tố liên quan của bệnh nhân điều trị Methadone tại 7 tỉnh, thành phố
Việt Nam năm 2015 - 2016”, với các mục tiêu:

1.

Mô tả thực trạng bỏ trị của bệnh nhân điều trị Methadone tại 7 tỉnh,
thành phố năm 2015 - 2016.

2.

Mô tả một số yếu tố liên quan đến bỏ trị của bệnh nhân điều trị
Methadone tại 7 tỉnh, thành phố năm 2015 - 2016.

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Các khái niệm

1.1.1. Khái niệm về chất ma túy, các chất dạng thuốc phiện và methadone.
Chất ma túy: Theo Luật phòng, chống ma túy và Luật sửa đổi, bổ sung một
số điều của Luật phòng, chống ma túy được Quốc hội thông qua ngày 9/12/2000, có
hiệu lực kể từ ngày 1/6/2000, tại Điều 1, Khoản 2:
-

Chất ma túy là các chất gây nghiện, chất hướng thần được quy định trong các
danh mục do Chính phủ ban hành.

-

Chất gây nghiện là chất kích thích hoặc ức chế thần kinh, dễ gây tình trạng
nghiện đối với người sử dụng.

-

Chất hướng thần là chất kích thích, ức chế thần kinh hoặc gây ảo giác, nếu sử

7


8

dụng nhiều lần có thể dẫn tới tình trạng nghiện đối với người sử dụng [4].
Các chất dạng thuốc phiện: Các CDTP (opiats, opioid) là tên gọi chung cho
nhiều chất như thuốc phiện, Morphine, Heroin, Methadone, Buprenorphine,
Pethidine, Fentanyle là những chất gây nghiện mạnh (gây khoái cảm mạnh), có biểu
hiện lâm sàng tương tự và tác động vào cùng điểm tiếp nhận tương tự ở não, thời
gian tác dụng nhanh nên bệnh nhân nhanh chóng xuất hiện hội chứng nhiễm độc
thần kinh trung ương, thời gian bán hủy ngắn (4-6 giờ) do đó phải sử dụng nhiều lần

trong ngày và nếu không sử dụng lại sẽ bị hội chứng cai. Vì vậy, người nghiện
CDTP (đặc biệt là heroin) luôn lao động trong tình trạng nhiễm độc hệ thần kinh
trung ưng và tình trạng thiếu thuốc (hội chứng cai) nhiều lần trong ngày, là nguồn
gốc dẫn đến nguy hại cho bản thân, gia đình và xã hội [1].
Methadone: Methadone là một chất đồng vận với các CDTP, tác động chủ
yếu trên các thụ thể muy (μ) ở não. Tương tự như các CDTP khác, methadone có tác
dụng giảm đau, giảm ho, yên dịu, giảm hô hấp và gây nghiện nhưng gây khoái cảm
yếu [5]. Methadone không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và không ây
khoái cảm ở liều điều trị. Methadone được hấp thu hoàn toàn và nhanh chóng qua
đường uống (methadone được hấp thu khoảng 90% qua đường uống) và có tác dụng
khoảng 30 phút sau khi uống và đạt nồng độ tối đa trong máu sau khoảng 3 – 4 giờ.
Thuốc có thời gian bán hủy dài (trung bình là 24 giờ) nên chỉ cần sử dụng 1 lần
trong ngày là đủ để không xuất hiện hội chứng cai. Methadone có độ dung nạp ổn
định nên ít phải tăng liều khi điều trị lâu dài [1].
1.1.2. Chương trình điều trị thay thế các CDTP bằng Methadone:
Trong những thập kỷ đầu tiên sau khi phương thức điều trị duy trì bằng
Methadone ra đời, người ta coi nó là một loại hình điều trị chuyển tiếp trên con
đường dẫn tới việc giảm liều và BN sẽ dừng sử dụng Methadone một cách hoàn
toàn.
Ngày nay, điều trị duy trì Methadone không còn được coi là một biện pháp trị liệu
tạm thời nữa. Sự lệ thuộc vào CDTP được coi là một rối loạn suy giảm chức năng,
8


9

tương tự như suy giảm chức năng tuyến giáp hay bệnh tiểu đường (suy giảm chức
năng sản xuất insuline của tuyến tụy) và nó đặt ra yêu cầu phải dùng thuốc thay thế
trong suốt phần đời còn lại [1].
Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam, việc điều trị thay thế nghiện các

CDTP bằng thuốc Methadone nhằm 3 mục đích chủ yếu sau:
-

Giảm tác hại do nghiện các CDTP gây ra như: lây nhiễm HIV, viêm gan B, C
do sử dụng chung dụng cụ tiêm chích, tử vong do sử dụng quá liều các CDTP
và hoạt động tội phạm.

-

Giảm sử dụng các CDTP bất hợp pháp, giảm tỷ lệ tiêm chích CDTP.

-

Cải thiện sức khoẻ và giúp người nghiện duy trì việc làm, ổn định cuộc sống
lâu dài, tăng sức sản xuất của xã hội.
Thời gian mở cửa của cơ sở: là giờ mà cơ sở tổ chức phát thuốc cho bệnh nhân

uống trong ngày. Thời gian mở cửa giao động từ 6h30 đến 7h30.

9


10

Cơ sở điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone gọi tắt là cơ
sở điều trị Methadone [1].
1.2. Tình hình điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng chất thay thế
Methadone trên thế giới và tại Việt Nam
1.2.1. Tình hình điều trị Methadone trên thế giới
Lệ thuộc CDTP là một vấn đề nghiêm trọng trên toàn cầu. Liên Hiệp Quốc đã

ước tính rằng cho đến năm 2010 có khoảng 15,9 triệu người trên toàn thế giới, hay
0,4% dân số thế giới, tuổi ≥ 15, đang nghiện các CDTP; bao gồm khoảng 10 triệu
người trước đây đã nghiện các CDTP [6].
Điều trị nghiện các CDTP bằng Methadone có thể giúp người nghiện heroin dừng
sử dụng hoặc giảm đáng kể lượng heroin mà người nghiện đã sử dụng. Người nghiện
dừng tiêm chích heroin, hoặc giảm đáng kể tần suất tiêm chích nên đã dự phòng các
bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, C, đồng thời giúp người bệnh
phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hòa nhập cộng đồng [1].
Methadone được sản xuất trong Chiến tranh thế giới thứ II với mục đích ban
đầu là làm thuốc giảm đau, có tác dụng kéo dài thời gian chuyển thương để sử dụng
trên chiến trường. Methadone nằm trong danh mục các thuốc thiết yếu của Tổ chức
Y tế Thế giới, được quản lý nghiêm ngặt theo Công ước năm 1961 về ma tuý [5].
Tại New York, bác sỹ Marie Nyswander và Vincent Dole tìm thuốc điều trị cho
những người nghiện Heroin vào năm 1964, họ phát hiện ra Methadone giúp người
bệnh của họ ngừng sử dụng Heroin và dùng trong thời gian dài hầu như không bị
tăng liều, do đó liệu pháp điều trị thay thế bằng Methadone ra đời [7]. Mỹ bắt đầu
áp dụng rộng rãi chương trình methadone. Kết quả đầu tiên mà Mỹ đạt được là giảm
được đáng kể tỷ lệ tội phạm liên quan đến mua bán, tàng trữ CDTP, ổn định trật tự
xã hội. Sau năm 1980, tỷ lệ lây nhiễm HIV, viêm gan B, C trong nhóm nghiện
heroin giảm hẳn. Hiện nay tại Mỹ có 750 Trung tâm Methadone điều trị cho trên
210.000 người nghiện heroin (2012) và trên thế giới đã có hơn 82 quốc gia đã triển
10


11

khai chương trình điều trị các CDTP bằng thuốc thay thế methadone như Mỹ, Úc,
Áo, Hà Lan, Na Uy…[6].
Ở Hoa Kỳ có hơn 900.000 người nghiện Heroin thì có hơn 200.000 đang điều
trị Methadone. Ở Úc có khoảng 35.000 người đang điều trị nghiện chất dạng thuốc

phiện và chủ yếu là điều trị bằng Methadone. Ở Trung Quốc, một trong những nước
giới thiệu điều trị Methadone khá muộn từ giữa thập kỷ 2000, số lượng cơ sở điều
trị và số người bệnh tham gia điều trị Methadone tăng lên nhanh chóng. Tính đến
cuối năm 2013 ở Trung Quốc có hơn 700 cơ sở điều trị và hơn 2 triệu người bệnh
được kết nối với chương trình [8].
Ở khu vực khu vực Châu Á, một số nƣớc đã bắt đầu điều trị bằng methadone
từ rất sớm Hồng Kông (1972), Thái Lan (1979), chƣơng trình hầu như được phổ
biến hơn từ những năm 2000 (Singapore), Indonexia (2003), Malaysia (2005), Đài
Loan (2006), Campuchia (2010)... [9].
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đều chứng minh được hiệu quả của việc thay
thế bằng Methadone trong dự phòng lây nhiễm HIV do giảm tỷ lệ tiêm chích, giảm
tỷ lệ sử dụng chung bơm kim tiêm [10].
1.2.2. Tình hình điều trị Methadone tại Việt Nam
Từ trước năm 2008, tại Việt Nam mô hình cai nghiện tập trung được áp dụng
chủ yếu. Tuy nhiên, bản chất nghiện là bệnh lý mãn tính nên cắt cơn đơn thuần
thường có tỷ lệ tái nghiện cao trên 90%.. Bên cạnh đó, hình thức cai nghiện tự
nguyện tại cộng đồng cho thấy có hiệu quả nhưng chưa có cơ chế đầu tư phù hợp
nên khó nhân rộng [11].
Mô hình điều trị Mehtadone là mô hình cai nghiện tại cộng đồng đang được
quan tâm và chú trọng nhất hiện nay. Sau giai đoạn thí điểm năm 2008 tại hai thành
phố lớn là Hải Phòng và Tp. Hồ Chí Minh, chương trình đã cho thấy hiệu quả thực
sự, được chấp thuận và nhân rộng nhanh chóng.

11


12

Tính đến 15/12/2016, chương trình Methadone đã được triển khai tại
62/63 tỉnh, thành phố, với 274 cơ sở và điều trị cho 50.663 BN. Trong năm

2016, đã có thêm 5 tỉnh với 34 cơ sở mới đi vào hoạt đ ộng, ti ếp nh ận đi ều tr ị
thêm 6.943 bệnh nhân mới so với cuối năm 2015, đạt 63% chỉ tiêu Th ủ tướng
Chính phủ giao tại Quyết định số 1008/QĐ-TTg. Năm 2016 cũng tri ển khai
mạnh mẽ việc cấp phát thuốc tại tuyến xã, với tổng s ố 19 địa phương tri ển
khai và số BN uống thuốc tại xã/phường chiếm 25% tổng s ố BN đang đ ược
điều trị. Các tỉnh Lai Châu, Điện Biên có đến 40% – 50% BN u ống thu ốc t ại xã
[3].

Hình 1. 1: Số người bệnh và số cơ sở điều trị Methadone tại Việt Nam [3]
Nguồn: Mehtadone Việt Nam, 2016
10 tỉnh đạt chỉ tiêu cao nhất là Đồng Tháp (243%), Sóc Trăng (141%),
Đắc Nông (140%), Bạc Liêu (134%), Lạng Sơn (129%), Thừa Thiên Hu ế
(124%), Lai Châu (116%), Vĩnh Long (108%), Kon Tum (106%) và Khánh Hòa
(100%). Một số địa phương có số người nghiện ma túy lớn nhưng chỉ tiêu đ ạt
được còn thấp như Tp. Hồ Chí Minh (55%), Hà Nội (52%), Nghệ An (36%) và
Sơn La (23%) [3].
1.3. Một số vấn đề liên quan đến điều trị Methadone
1.3.1. Định nghĩa bệnh nhân bỏ trị và bệnh nhân ra khỏi chương trình
Theo thông tư số 03/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 3 năm 2015 c ủa B ộ
trưởng Bộ Y tế, bệnh nhân “bỏ điều trị” là: bỏ 30 ngày liên ti ếp không nhận
thuốc.
Bệnh nhân ra khỏi chương trình áp dụng cho các trường hợp [ 12]:
-

Tự xin điều trị (có đơn do tự cai được);

-

Có lộ trình giảm liều ra khỏi chương trình;
12

13

-

Tử vong;

-

Có chống chỉ định với Mehtadone;

-

Chuyển cơ sở khác;

-

Bị bắt;

-

Đi trại Trung tâm 06;

-

Chuyển chỗ ở;

-

XN nước tiểu (+) 02 lần bị buộc ra khỏi chương tình (Khoản 2, Đi ều 21,
Nghị định 96).

1.3.2. Định nghĩa về không tuân thủ điều trị Methadone
Methadone không phải là một phương thuốc để chữa khỏi bệnh nghiện.
Điều trị duy trì Methadone cần được hiểu như một hình thức đi ều tr ị lâu dài,
thường là suốt đời, đối với một bệnh mãn tính hay tái di ễn. Như vậy việc
kiểm soát và phân tích những yếu tố dẫn đến bệnh nhân thỉnh thoảng có m ột
đợt dùng lại heroin (hoặc các chất ma túy khác) hoặc không tuân th ủ các
nguyên tắc điều trị hoặc bỏ điều trị là hết sức cần thiết.
Theo hướng dẫn về phác đồ điều trị Methadone trong công văn c ủa B ộ Y
tế trong Quyết định 3140/QĐ-BYT, định nghĩa không tuân thủ đi ều trị gồm các
tiêu chí sau [1].
Bỏ bất kể liều điều trị nào trong suốt quá trình điều trị.
-

Bị phát hiện sử dụng ma túy trong giai đoạn điều trị duy trì (bằng xét
nghiệm nước tiểu).

-

Nếu BN bỏ liều 5 ngày liên tục thì phải khởi liều lại từ đầu.

-

Nếu BN bỏ liều 30 ngày liên tục muốn điều trị lại thì phải làm hồ sơ mới
từ đầu. Trường hợp này theo thông tư 03/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 3
năm 2015 được xếp vào “bỏ điều trị”; như vậy bỏ đi ều tr ị là tr ường h ợp
13

14

đặc biệt của không tuân thủ điều trị.
Trong phạm vi nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân “duy trì đi ều tr ị" là các
trường hợp bệnh nhân không thuộc nhóm bệnh nhân bỏ tr ị hoặc bệnh nhân
ra khỏi chương trình.
1.3.3. Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị Methadone
Tuân thủ điều trị Methadone để đảm bảo nồng độ Methadone trong
huyết tương được duy trì và tránh hội chứng cai, khóa tác dụng của heroin.
Tuân thủ điều trị Methadone là yếu tố cực kì quan trọng để đảm bảo giúp
người bệnh cai được ma túy và đóng góp quan tr ọng vào sự thành công c ủa
chương trình điều trị Methadone [19]. Không uống thuốc Methadone hàng
ngày sẽ làm cho nồng độ Methadone trong huyết tương không được duy trì,
tác động dung nạp chéo với heroin giảm, làm gi ảm khả năng của đi ều tr ị duy
trì bằng Methadone đối với việc giảm tác động phê sướng của đồng s ử dụng
heroin, đồng nghĩa với việc xuất hiện hội chứng cai, thèm nhớ heroin, nguy c ơ
tái sử dụng heroin và tái nghiện cao [10].
1.4. Tình hình không tuân thủ điều trị, bỏ trị và các yếu tố ảnh liên quan
đến bỏ trị Methadone
1.4.1. Tình hình không tuân thủ điều trị và bỏ trị Methadone trên thế giới và
Việt Nam
Các nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy sau 12 tháng đi ều tr ị, tỷ lệ tuân
thủ của BN là 35,2% trong khi đó tỷ lệ không tuân thủ và rất không tuân thủ là
55,9% và 9% tương ứng. Tỷ lệ BN bỏ điều trị trong một số nghiên cứu
Methadone khác trên thế giới dao động trong khoảng 17% sau 3 tháng nghiên
cứu, 13%, 14% và 27% sau 6 tháng và 11% sau 18 tháng [ 13], [14], [15], [5].
Tại Việt Nam, nghiên cứu tại cơ sở điều trị (CSĐT) Mehtadone Thành phố
Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mới bỏ cuộc trong 6 tháng là 1,9%, trong năm 2009
là 8,8%, năm 2010 là 10,9%, năm 2011 chỉ ở mức 5,1%, cộng dồn tính đ ến

14


15

năm 2011 là 26,6% [16]; 10,2% BN ra khỏi chương trình sau 1 năm và 17,7%
đã dừng và ra khỏi chương trình điều trị sau 2 năm. Tỷ suất ra khỏi ch ương
trình dao động trong khoảng từ 7 đến 10,8 trường hợp/1000 BN-tháng, tương
đương với tỷ lệ bỏ điều trị trung bình là 8,3 trường hợp/1000 người-tháng
[17].
Bảng 1. 1: Tình hình bỏ trị Methadone trên thế giới và tại Việt Nam
Khu vực

Thế giới

Việt
Nam

Năm triển
khai

1938

2008

Giai đoạn bỏ trị
Sau 3 tháng

Sau 6 tháng

Sau 18 tháng

17%

13%, 14% và
27%

11%

Sau 6 tháng

Sau 12 tháng

1,9

8,8%

Sau 24 tháng
17,7%

Nguồn MMT [10], [11], [12], [13], [14]
1.4.2. Các yếu tố liên quan đến bỏ trị ở bệnh nhân Methadone
Việc BN không tuân thủ điều trị cũng như bỏ trị bị đã được một s ố
nghiên cứu trong và ngoài nước phân tích các yếu tố liên quan. Các nghiên c ứu
đã chỉ ra có 4 nhóm yếu tố chính liên quan đến tuân th ủ đi ều tr ị và b ỏ tr ị ở
bệnh nhân Mehtadone đó là: nhóm yếu tố đặc đi ểm cá nhân c ủa người b ệnh,
nhóm yếu tố từ phác đồ điều trị, nhóm yếu tố gia đình và nhóm y ếu t ố từ d ịch
vụ điều trị [17, 18].
1.4.2.1. Nhóm yếu tố đặc điểm cá nhân người bệnh
Các nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tốt liên quan đến bỏ tr ị bao g ồm: đ ặc

trưng về nhân khẩu học và sức khỏe như: tuổi, giới, trình độ học vấn, tình
trạng hôn nhân, nghề nghiệp, sức khỏe tâm thần, thời gian sử dụng ma túy
trước điều trị, tuổi bắt đầu sử dụng ma túy, sử dụng chất kích thích d ạng
Amphetamine (ATS), tiền sử cai nghiện, khoảng cách từ nhà đến c ơ s ở đi ều
15


16

trị, thời gian, phương tiện đi lại và các yếu tố khó khăn từ bản thân [ 18].
Bệnh nhân ở nhóm tuổi càng trẻ thì khả năng bỏ tr ị càng cao, bệnh nhân
có tình trạng độc thân, góa, ly thân và ly hôn có nguy c ơ bỏ tr ị cao h ơn. Nghiên
cứu trên thế giới cho thấy những người trẻ thì tình trạng bỏ trị cao hơn ở
người già. Bệnh nhân hiện còn sử dụng ma túy thì khả năng bỏ trị thấp hơn
những bệnh nhân không còn sử dụng ma túy, tuy nhiên người có th ời gian s ử
dụng ma túy dưới 7 năm có nguy cơ bỏ trị cao hơn so v ới những người có th ời
gian sử dụng trên 7 năm. Một số nghiên cứu tại Trung Quốc cho th ấy những
bệnh nhân sử dụng chất gây nghiện sớm hơn, thường xuyên hơn và thời gian
sử dụng chất gây nghiện trước khi điều trị nhiều hơn thì có nguy cơ bỏ tr ị cao
hơn [19].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tổ chức sức khỏe gia đình quốc tế
(FHI) năm 2014 cho thấy ở những bệnh nhân có tiền sử sử dụng ma túy lâu
năm, trung bình khoảng 10 năm trở lên thì tỷ l ệ sử dụng ma túy trong đi ều tr ị
thấp và giảm dần theo thời gian điều trị. Có thể những người tiêm chích ma
túy (TCMT) có thời gian sử dụng ma túy lâu năm là những người th ực s ự mu ốn
cai, như vậy cam kết tuân thủ của họ cao hơn [17].
Kết quả các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những bệnh nhân có công vi ệc
xa nhà thì khả năng bỏ trị cao hơn 4 lần những bệnh nhân mà không có công
việc xa nhà. Các nghiên cứu tại Mỹ, Ý và Trung Qu ốc cho th ấy nh ững ng ười có
công việc và công việc ổn định thường có kế hoạch đi ều tr ị và thành công

trong duy trì điều trị hơn những người thất nghiệp hoặc công việc không ổn
định, phải xa nhà [17, 20].
Những bệnh nhân có khoảng cách từ nhà đến cơ s ở đi ều trị trên 6 km thì
khả năng bỏ trị cao gấp 1,7 lần so với những người có khoảng cách ng ắn h ơn.
Điều này cho thấy việc thuận tiện trong đi lại của bệnh nhân cho 1 l ần đi
điều trị là yếu tố có ảnh hưởng đến tình trạng bỏ trị. Nghiên cứu tại Trung
Quốc năm 2010 và tại Pháp năm 2014 cho thấy cơ sở điều trị không ở trung
16


17

tâm thành phố, khoảng cách từ nhà bệnh nhân đến c ơ s ở đi ều tr ị quá xa, m ất
thời gian đi lại đến phòng khám làm tăng nguy cơ bỏ trị của bệnh nhân [ 20].
Một nghiên cứu khác tại Trung Quốc năm 2009 chỉ ra những bệnh nhân m ất
thời gian đi tới cơ sở trên 30 phút có nguy cơ bỏ trị cao gấp 1,63 l ần sau 12
tháng [21]. Nghiên cứu tại Trung Quốc năm 2010 chỉ ra rằng y ếu tố ảnh
hưởng đến tỷ lệ duy trì điều trị thay thế nghiện các ch ất dạng thu ốc phi ện
bằng Methadone (MMT) thấp là do khó tiếp cận của bệnh nhân v ới ch ương
trình, đặc biệt các bệnh nhân nghèo khi họ phải chi tr ả một s ố phí khác liên
quan tới việc đi lại cơ sở điều trị và điều này góp phần không nh ỏ ảnh h ưởng
hiệu quả của chương trình [22].
Những bệnh nhân càng gặp nhiều khó khăn từ bản thân thì nguy cơ b ỏ
trị càng cao. Nghiên cứu tại Thái Nguyên phân tích đơn biến ch ỉ ra m ối liên
quan có ý nghĩa với tình trạng bỏ trị ở những khó khăn từ bản thân nh ư vi ệc
đi xa, không sắp xếp được thời gian, sợ bị bắt đi tù và có v ấn đ ề s ức kh ỏe,
nhưng phân tích đa biến chỉ cho thấy mối liên quan có ý nghĩa v ới vi ệc s ợ b ị
bắt đi tù. Những bệnh nhân sợ bị bắt đi tù thì tỷ lệ bỏ trị cao gấp g ần 5 l ần so
với những bệnh nhân không sợ [22].
1.4.2.2. Nhóm yếu tố liên quan từ phác đồ điều trị

Một số nghiên cứu ở nước ngoài đã cho thấy rõ liều điều trị là một trong
những yếu tố quyết định đến việc duy trì bệnh nhân trong chương trình [ 23].
Nghiên cứu tại Thái Nguyên cho thấy những bệnh nhân còn cảm giác thèm ma
túy trong điều trị thì khả năng bỏ trị gấp 2 lần so với những bệnh nhân không
thèm. Bên cạnh đó những bệnh nhân vẫn còn cảm giác thèm ma túy thì h ọ có
khả năng sử dụng thêm Heroin trong quá trình điều trị, một chỉ số đo lường
việc sử dụng thêm Heroin của bệnh nhân là xét nghiệm nước ti ểu ng ẫu nhiên
hàng tháng. Những bệnh nhân có số lần xét nghi ệm n ước ti ểu d ương tính v ới
Heroin càng nhiều đồng nghĩa với việc họ thường xuyên sử dụng thêm Heroin
thì khả năng tiếp tục duy trì điều trị Methadone lại cao h ơn nhóm b ệnh nhân
17


18

ít sử dụng [18]. Nghiên cứu này chỉ ra rằng những bệnh nhân có số lần xét
nghiệm nước tiểu dương tính với Heroin từ 2 lần trở lên thì khả năng bỏ trị
thấp hơn so với những bệnh nhân có số lần xét nghiệm n ước ti ểu d ương tính
dưới 2 lần. Nghiên cứu của Soyka tại Đức năm 2008 và Zang tại Trung Qu ốc
năm 2015 cho thấy mối liên quan giữa tần suất xét nghi ệm n ước ti ểu dương
tính với tình trạng bỏ trị. Nghiên cứu của Karen năm 2000 cho th ấy có m ối
quan hệ giữa tỷ lệ xét nghiệm nước tiểu dương tính với Heroin và số ngày
điều trị Methadone [23].
Tại Việt Nam, nghiên cứu tại phòng khám quận 4, thành phố Hồ Chí Minh
cho thấy tỷ lệ xét nghiệm nước tiểu dương tính ít nhất 1 l ần trong 12 tháng
qua là 14% [24].
Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, tác dụng phụ của Methadone cũng là rào
cản để bệnh nhân tiếp cận và duy trì điều trị. Nghiên cứu của Peterson James
A và cộng sự tại Baltimore, Maryland năm 2010 nêu lên th ực t ế có m ột s ố
người không muốn tham gia điều trị lâu dài vì họ cho rằng Methadone làm tổn

hại đến sức khỏe của họ. Có người cho rằng Methadone tồi tệ hơn Heroin vì
Methadone dễ làm gẫy xương hoặc hỏng răng, phụ nữ tăng cân, ảnh h ưởng
đến tình dục, táo bón... Khi cơ sở giảm liều thì họ xuất hiện h ội ch ứng cai c ủa
Methadone sẽ khó khăn hơn hội chứng cai của Heroin. Một số ý ki ến tin tưởng
rằng Methadone là nguyên nhân buồn ngủ ở người tham gia đi ều trị, ảnh
hưởng tới công việc của họ [20].
1.4.2.3. Nhóm yếu tố từ gia đình
Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, mối quan hệ gia đình có ý nghĩa đ ối v ới
việc duy trì của bệnh nhân trong chương trình. Bệnh nhân có sự h ỗ tr ợ quan
tâm từ gia đình càng nhiều thì khả năng duy trì trong ch ương trình cao h ơn
những bệnh nhân không hoặc có ít có sự hỗ trợ, ngược lại những bi ến c ố l ớn
trong gia đình cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ và duy
trì điều trị của bệnh nhân.
18


19

19


20

Trong nghiên cứu của FHI cho thấy việc tuân thủ đi ều trị MMT mang l ại
những lợi ích như tăng cường chất lượng cuộc sống ở mức tốt hoặc rất t ốt;
tăng tỷ lệ bệnh nhân “hài lòng” hoặc “rất hài lòng” v ới tình tr ạng s ức kh ỏe;
giảm nguy cơ lây truyền HIV (giảm tỷ lệ bệnh nhân tự báo cáo có TCMT và t ỷ
lệ dùng chung bơm kim tiêm, tăng sử dụng bao cao su); tăng t ỷ l ệ có vi ệc làm;
các bệnh nhân tái hòa nhập với gia đình và xã h ội t ốt h ơn; gi ảm các v ấn đ ề
trong quan hệ với gia đình và bạn bè [16, 18].

1.4.2.4. Nhóm yếu tố từ dịch vụ điều trị
Yếu tố từ dịch vụ điều trị cũng là một trong những yếu tố tác đ ộng
không nhỏ đến quá trình điều trị của bệnh nhân. Nghiên cứu của Steven Alex
và cộng sự năm 2008 tại Anh những yếu tố ảnh hưởng đến bệnh nhân b ỏ tr ị
đó là chưa tin tưởng vào điều trị, cán bộ cơ sở, giờ mở của của dịch vụ chưa
phù hợp, kỹ năng tư vấn còn hạn chế, thi ếu rõ ràng v ề kỳ v ọng đi ều tr ị, dài
dòng, lặp đi lặp lại các thủ tục đánh giá, tư vấn, và yêu cầu th ường xuyên giám
sát sử dụng Methadone của cơ sở điều trị. Thực tế, việc hàng ngày phải đến
cơ sở uống thuốc ảnh hưởng đến thời gian và công việc của họ [ 18].

20


21

Yếu tố cá nhân:
Đặc điểm nhân khẩu học: tuổi, giới tính, tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn, việc làm
Tình trạng sức khỏe: mắc bệnh nặng, phải nhập viện, mắc Lao, viêm gan, bệnh mạn tính

Yếu tố gia đình và xã hội:
Yếu tố chi phí điều trị:
Bị bắt tạm giam
Mức phí đóng
Người nhà hoặc gia đình bắt/ép buộc phải điều trị
Tần suất đóng phí
Hỗ trợ thêm (cho vay vốn, hỗ trợ hiện vật) của chính quyền địa phương hoặc tổ chức xã hội
Nguồn tiền chi trả cho chi phí điều trị

BỎ
TRỊ

Một số yếu tố khác:
Sợ lộ danh tính, kỳ thị
Cơ sở điều trị và bác sĩ điều trị
Những biến cố trong cuộc sống
Nhận thức về tác dụng của Methadone

Hình 1. 2: Khung lý thuyết về các yếu tố liên quan đến bỏ trị của nghiên cứu

21


22

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân nghiện ma túy tham gia điều trị
thay thế bằng Methadone thỏa mãn những điều kiện sau:
-

Từ 18 tuổi trở lên.

-

Tham gia điều trị tại 35 cở sở điều trị của 7 tỉnh, thành ph ố Hà N ội, Tp.
Hồ Chí Minh, Điện Biên, Thanh Hóa, Lai Châu, Long An, Bình Thuận.

-

Đã tham gia trong nghiên cứu của Cục phòng, chống HIV/AIDS th ời đi ểm

tháng 5 và 6 năm 2015 (nghiên cứu ban đầu).
Dựa trên mục tiêu nghiên cứu, đối tượng tham gia nghiên cứu được phân chia

thành 2 nhóm để tiến hành nghiên cứu:
-

Nhóm bệnh nhân đang điều trị tại thời điểm nghiên cứu tháng 6/2016: là
những người đã được phỏng vấn trong nghiên cứu ban đầu, họ vẫn còn đang
tham gia điều trị tại cơ sở điều trị và tham gia điều trị vào ngày phỏng vấn.

-

Nhóm bệnh nhân bỏ điều trị trong khoảng thời gian từ tháng 5/2015
đến tháng 6/2016: là những bệnh nhân đã được phỏng vấn trong nghiên
cứu ban đầu, họ đã bỏ 30 ngày liên tiếp không nhận thuốc (theo Thông
tư 03 của BYT).

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện vào tháng 5 và 6 năm 2016. T hời điểm mà một
số cơ sở điều trị Methadone đã thực hiện thu phí dịch vụ và một số cơ sở bắt đầu
thực hiện thu phí dịch vụ điều trị.
Nghiên cứu được tiến hành tại 35 cở sở điều trị của 7 tỉnh, thành phố Hà
Nội, Tp. Hồ Chí Minh, Điện Biên, Thanh Hóa, Lai Châu, Long An, Bình Thuận; cụ
thể như Bảng 2.1. Trong số 7 tỉnh triển tiến hành nghiên cứu thì đã có 3 t ỉnh
22


23

tiến hành thu phí điều trị Methadon, cụ thể là Tp. Hồ Chí Minh (bắt đầu thu từ

Tháng 6 năm 2015, ở tất cả các cơ sở, mức phí đóng là 10.000 VND/ngày áp
dụng từ tháng 12/2016), Điện Biên (bắt đầu thu phí năm 2015, mức phí đóng
từ 7.000 – 10.000 VND/ngày) và Bình Thuận (bắt đầu thu phí từ Tháng
4/2016, phí khám là 6.000 VND/lần/ngày và phí uống thuốc là 5.000
VND/lần/ngày).
Bảng 2. 1: Địa bàn nghiên cứu
Tỉnh, thành phố

Số cơ sở NC

Tp. Hồ Chí Minh

08

Hà Nội

06

Điện Biên

05

Tên các cơ sở điều trị
Quận 4, Quận 6, Bình Thạnh, Thủ Đức, Quận
8, Gò Vấp, Tân Bình, Xã hội hóa Tân Bình
Từ Liêm, Long Biên, Sơn Tây, Hà Đông, Hai
Bà Trưng, Đống Đa
Tuần Giáo, Mường Chà, Mường Ảng, Thanh
Xương, Noong Bua
PAC Thanh Hóa, Trung tâm y tế Thanh Hóa,

Thanh Hóa

09

Mường Lát, Quan Hóa, Cẩm Thủy, Sầm Sơn,
Xã hội hóa, Đông Sơn, Hoàng Hóa.

Lai Châu

02

PAC Lai Châu, Tam Đường

Long An

03

PAC Long An, Đức Hòa, Cần Giuộc

Bình Thuận

02

Phan Thiết, La Gi

2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang bệnh nhân nghiện ma túy đã đi ều tr ị thay
thế bằng Methadone tại 35 cở sở điều trị thu ộc 7 tỉnh, thành ph ố: Hà N ội, Tp.
Hồ Chí Minh, Điện Biên, Thanh Hóa, Lai Châu, Long An, Bình Thuận.

Nghiên cứu sử dụng số liệu điều tra vòng 2 từ nghiên cứu l ớn “Mối liên
quan giữa phí dịch vụ và duy trì điều trị Methadone của bệnh nhân và lý
do bỏ trị” để mô tả và phân tích về thực trạng bỏ trị và một số yếu tố liên
23


24

quan đến bỏ trị của bệnh nhân điều trị Methadone tại 7 tỉnh, thành ph ố trong
bối cảnh một số tỉnh bắt đầu tiến hành thu một phần phí điều trị.
2.4. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Nghiên cứu sử dụng số liệu thứ cấp này tiến hành chọn mẫu theo
phương pháp thuận tiện – chọn tất cả những người nghiện ma túy đủ tiêu
chuẩn điều trị Mehtadone đã và đang được chỉ định điều trị tại 35 cơ sở
Mehtadone của 3 tỉnh, thành phố có thu phí là Tp. Hồ Chí Minh, Đi ện Biên, Bình
Thuận và 4 tỉnh chưa thu phí là Hà Nội, Thanh Hóa, Lai Châu, Long An phù h ợp
với đối tượng tìm hiểu của nghiên cứu này.
Toàn bộ 773 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu “Mối liên quan giữa
phí dịch vụ và duy trì điều trị Methadone của bệnh nhân và lý do bỏ trị” đã
được chọn làm đối tượng nghiên cứu để phân tích. Trong số 773 bệnh nhân
giam gia vào nghiên cứu trên có:
-

725 bệnh nhân đang điều trị tại thời điểm nghiên cứu cắt ngang tháng
6/2016.

-

48 Bệnh nhân bỏ điều trị trong khoảng thời gian từ tháng 5/2015 đ ến
6/2016.

Bảng 2. 2: Cỡ mẫu nghiên cứu theo tỉnh, thành phố
#

Tỉnh, thành phố

Cỡ mẫu nghiên cứu

1

Tp. Hồ Chí Minh

199

2

Hà Nội

125

3

Điện Biên

112

4

Thanh Hóa

173

5

Lai Châu

48

6

Long An

66

7

Bình Thuận

50

24


25

8

Tổng

773

2.5. Các biến số nghiên cứu
Các biến số cùng định nghĩa biến, phân loại bi ến và phương pháp thu
thập số liệu được trình bày cụ thể trong bảng sau:
Bảng 2. 3: Biến số nghiên cứu, loại biến và phương pháp thu thập

25