EPSTEIN BAR VIRUS, BIẾN đổi p53 và HIỆU QUẢ điều TRỊ BỆNH LICHEN xơ TEO SINH dục BẰNG THUỐC bôi CORTICOID và TACROLIMUS

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU

HOÀNG THỊ HOẠT

EPSTEIN BAR VIRUS, BIẾN ĐỔI P53 VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LICHEN XƠ TEO SINH DỤC
BẰNG THUỐC BÔI CORTICOID VÀ TACROLIMUS

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM THỊ LAN
TS.NGUYỄN DUY ÁNH


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Hallopeau miêu tả vào năm 1887: một biến thể teo của lichen phẳng
 năm 1976, Friedrich đặt tên bệnh là Lichen sclerosus(LS) và được sử
dụng cho đến ngày nay.
 LS khởi phát ở mọi lứa tuổi
 Tỉ lệ nam/ nữ là từ 1:6 đến 1:10.
 Ở nữ, hay gặp 50-60 tuổi,
nam từ 30-49 tuổi
 Tỉ lệ mắc bệnh rất khó xác định vì bệnh nhân thường đến khám ở
nhiều chuyên khoa khác nhau: da liễu, nhi, sản khoa, tiết niệu…
 Năm 1971, Wallace ước tính tỉ lệ bệnh khoảng 0,1% đến 0,3% trong
tổng số các bệnh nhân đến khám da liễu nói chung.


ĐẶT VẤN ĐỀ
 LS là một bệnh viêm da mạn tính (hay gặp ở vùng hậu môn sinh dục) với biến
chứng biến đổi cấu trúc vùng sinh dục ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
 Nguyên nhân gây bệnh còn chưa sáng tỏ
 Không có một phương pháp điều trị triệt để

 Mục đích điều trị chỉ nhằm giảm triệu chứng và phòng ngừa biến chứng


ĐẶT VẤN ĐỀ
o Trong một nghiên cứu sơ bộ, Epstein-Barr Virus (EBV) ADN được tìm
thấy trong 26,5% của 34 sinh thiết BN LS âm hộ so với 0% ở nhóm chứng.
EBV thực sự đóng một vai trò trong bệnh LS???.
o Biến đổi P53 gặp tỷ lệ cao trên BN ung thư tế bào vẩy
o Mặc dù glucocorticoid được biết đến như là một điều trị chính cho một loạt
các rối loạn về da. Nhưng giới hạn bởi các tác dụng phụ tại chỗ , toàn thân
Do vậy lựa chọn thay thế là calcineurin inhibitor, (tacrolimus)???
o Năm 2003 và 2005 , các báo cáo trường hợp LS đầu tiên điều trị bằng
Tacrolimus cho kết quả rất tốt. Lui bệnh đạt được ở tất cả các bệnh nhân sau
06 tuần đến 10 tháng điều trị.


A comparative analysis of lichen sclerosus of the vulva and lichen sclerosus that evolves to vulvar
squamous cell carcinoma
2010 Maria Rosaria Raspollini, MD, PhDcorrespondenceemail, Grazia Asirelli, BSc, Daniela
Moncini, MD, PhD, Gian Luigi Taddei, MD
Objective
The aim of this study was to determine whether the premalignant change in lichen sclerosus (LS)
could be identified with immunohistochemical analyses.
Study Design
Eight cases of histologically diagnosed vulvar LS, which showed, after a period of 10 months-9
years, an evolution to carcinoma of the vulva that was histologically documented, were compared
with 8 cases of vulvar LS, for which follow-up information was available for at least 9 years. The
proliferative index and the expression of tumor suppressors p16 and p53 were analyzed.
Results
The difference of MIB1 labeling index of evolving or unchanged LS cases was significant (P = .

005). The difference in the p53 of evolving or unchanged LS cases shows a trend towards
association (P = .08). Both LS cases (evolving or unchanged) did not show p16 positive staining.
Conclusion
The evaluation of MIB1 and p53 may identify those vulvar LS cases with a high likelihood of
evolving into squamous cell carcinoma, which would need careful periodic checks or adjunctive
biopsies. The study must be confirmed by a larger number of cases to substantiate this observation.


2010 Oct;14(4):319-22. doi: 10.1097/LGT.0b013e3181d734f1.
Epstein-Barr virus and human papillomavirus infection in vulvar lichen sclerosus.
Aidé S1, Lattario FR, Almeida G, do Val IC, da Costa Carvalho M.
Author information
Abstract
OBJECTIVE:
We investigated the presence of the Epstein-Barr virus (EBV) and human papillomavirus (HPV) in patients with vulvar
lichen sclerosus (LS).
MATERIALS AND METHODS:
We investigated the presence of HPV and EBV from 34 vulvar biopsies of patients with LS who had had no previous
treatment and from 17 normal vulvar brushings used as controls. We used polymerase chain reaction to amplify DNA
sequences of these viruses. Human papillomavirus and EBV DNA detection was carried out using MY09/MY11 and
TC67/TC69 consensus primers, respectively. The amplified polymerase chain reaction products were analyzed by 10%
polyacrylamide gel.
RESULTS:
The mean age of the patients was 57 years old, with the majority postmenopausal. Human papillomavirus DNA was not
found in the LS samples studied, but it was found in 23.2% (4/17) of the controls. However, EBV DNA was found in 26.5%
(9/34) of the LS samples analyzed, and it was not found in the controls.
CONCLUSIONS:
Our results showed no relationship between HPV and LS. This result is in accordance with the literature. We have found
26.5% of EBV in our samples. This is a preliminary study, and the follow-up of these patients will elucidate whether EBV
could play a role in cases of LS.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Epstein Bar
Virus

Lichen
Sclerosus???


ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU
1
2

3

• Khảo sát một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm
sàng bệnh lichen xơ teo sinh dục

• Xác định tỷ lệ nhiễm EBV và phân tích sự biến đổi P53 trên
bệnh nhân lichen xơ teo sinh dục

• Đánh giá hiệu quả điều trị lichen xơ teo sinh dục bằng thuốc
bôi corticoid và Tacrolimus.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
LS là một bệnh viêm da mạn tính (hay gặp ở vùng hậu môn sinh dục)

 Ở nữ: tổn thương có thể thành sẹo dẫn đến dính môi nhỏ, hẹp đường vào âm
đạo, che lấp âm vật dẫn đến đau khi quan hệ tình dục.
 Ở nam : thường xuất hiện ở thân dương vật, bao quy đầu gây chít hẹp bao quy
đầu, đau khi cương dương, xuất tinh, hẹp niệu đạo, tắc nghẽn đường tiểu, khó
khăn khi đi tiểu .


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Một số yếu tố liên quan
Viê
m
tuyế
n
giáp
tự
miễ
n Đái

Tiền
sử
gia
đình
LS

thá
o
đườ
ng

Rụn

g
tóc
từn
g
vùn
g

Thiế
u
máu
ác
tính

Bạc
h
biế
n

Cơ chế bệnh sinh

Thuyết tự
miễn

Yếu tố gen

Hormon

Nhiễm
trùng:EBV

Các yếu tố
tại chỗ


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Nội khoa
 Tại chỗ: bôi Corticoid, Ức chế calcineurin ,
testosterone, Retinoid
(quang trị liệu)
Toàn thân Retinoid
Ngoại khoa: Phẫu thuật



TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Cơ chế bệnh sinh
● Thuyết tự miễn: viêm tuyến giáp tự miễn dịch, rụng tóc
từng vùng, bạch biến, và thiếu máu ác tính
● Yếu tố gen: tiền sử gia đình có LS
● Ảnh hưởng của hormone: các thụ thể androgen giảm
● Yếu tố nhiễm trùng: EBV,HPV
● Các yếu tố tại chỗ: Chấn thương và kích ứng da mãn tính


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào lâm sàng + mô bệnh học :
Lâm sàng: dát màu đỏ hoặc trắng sứ

Vị trí: ở niêm mạc sinh dục.
+ Triệu chứng cơ năng: ngứa, rát, đau, đau khi quan hệ sinh dục.
+Triệu chứng thực thể: có thể trợt, dày sừng, vết nứt, dính, hẹp, teo
Mô bệnh học:
thượng bì tăng sừng hoặc teo,
thoái hóa lỏng lớp đáy với xốp bào nhẹ
tăng sinh collagen và xâm nhập lympho bào ở trung bì.


2016 European guideline for the management of vulval conditions

Aetiology
LS is an inflammatory dermatosis of unknown aetiology. A genetic predisposition is implicated. A positive family
history is observed in about 10% of patients with vulval LS. An increased incidence of autoantibodies to the
extracellular matrix protein 1 and autoantibodies to BP180 antigen are reported. Their significance is not known,
but may support the idea of LS being a (humoral) autoimmune disease [35,36]. Oxidative DNA damage was
detected throughout LS biopsies, indicating that oxidative damage to lipids, DNA and proteins may contribute to
sclerosis, autoimmunity and carcinogenesis in LS. The possible role of TP53 mutations in the development of
vulval cancer in LS is postulated.
Symptoms
•Itch
•Soreness
•Dyspareunia or apareunia
•Urinary symptoms (pain, poor urinary stream)
•Other symptoms, e.g. constipation, can occur if there is perianal involvement, in particular in children
•Can be asymptomatic
Diagnosis
Characteristic clinical appearance. In typical cases a biopsy may not be needed, but many clinicians prefer to take
a biopsy at presentation. A biopsy should be performed if the clinical diagnosis is uncertain, dysplasia /
carcinoma is suspected or there is failure of first line treatment. Clinical and pathological correlation is essential.

In early disease histology can be non-specific.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chẩn đoán phân biệt
Lichen phẳng dạng trợt hoặc teo ở âm hộ
Bạch biến
Giảm sắc tố sau viêm
Xơ cứng bì khu trú
Pemphigoid sẹo
Teo âm hộ sau mãn kinh


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Điều trị

Biến chứng
- Dính hẹp
- Ung thư tế bào
vảy

Nội khoa
Phẫu thuật


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
MỘT SỐ HIỂU BIẾT VỀ EBV

EBV là một γ-herpesvirus

- là virus đầu tiên gây bệnh ung thư ở người như u lympho Burkitt, u lympho
Hodgkin và ung thư vòm họng
- Lây truyền EBV thông qua tx dịch bài tiết hầu họng, qh tình dục(dịch tiết cổ tử
cung, tinh dịch),nhau thai sữa mẹ qua đường máu qua cấy ghép nội tạng
- Gần 95% nhiễm EBV tuổi trưởng thành và mang DNA EBV trong suốt cuộc đời.
EBV duy trì trạng thái tiềm ẩn trong tế bào lympho B bị nhiễm bệnh


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
- Trong một nghiên cứu sơ bộ, virus Epstein-Barr
(EBV) ADN được tìm thấy trong 26,5% của 34 sinh
thiết LS âm hộ so với 0% ở nhóm chứng. Các nghiên
cứu trong tương lai phải làm sáng tỏ liệu EBV thực sự
đóng một vai trò trong bệnh LS.?


MỘT SỐ HIỂU BIẾT VỀ P53
P53 đã được mô tả vào năm 1979 bởi Arnold Levine, David Lane và William.
Ban đầu cho rằng p53 gây ra sự phát triển của khối u. Năm 1989 phát hiện ra đây là một
gen có đặc tính ức chế khối u.
Ở người, gen p53 nằm trên nhiễm sắc thể thứ mười bảy (17p13.1). một phosphoprotein
do 393 axit amin
Gen p53: vai trò trong kiểm soát chu kỳ tế bào và chết theo chương trình (apoptosis).
P53 khiếm khuyết có thể cho phép các tế bào bất thường sinh sôi nảy nở, dẫn đến ung
thư.
Có đến 50% các khối u ở người chứa p53 đột biến.


Vai trò của p53 trong bệnh tật
Gen p53 có thể bị đột biến do(hóa chất, phóng xạ hoặc virus), mất kiểm soát việc phân chia các tế bào.

Hơn 50 phần trăm của các khối u ở người có chứa đột biến của gen p53 hoặc bị xóa mất gen đó.
Một vài nghiên cứu cho thấy P53 đột biến có thể là một tác nhân gây ung thư biểu mô tế bào vẩy âm hộ. LS không được coi là tiền thân trực tiếp của ung thư
nhưng bằng chứng mô học của LS được phát hiện trong khoảng 61 % các trường hợp ung thư tế bào vẩy xâm lấn []. Ngược lại 21% bệnh nhân có triệu chứng
LS phát triển ung thư biểu mô tế bào vẩy trong vòng trung bình 04 năm (xem Peter Schlosshauer, Early pathologic diagnosis of gynocologic cancer including a
clinician's view, World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd. />

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Dựa vào protein p53, sản phẩm của gen p53, người ta có thể nhận biết kháng nguyên
u qua các kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch.
Nguyên tắc là dựa trên tính gắn kết đặc hiệu giữa các epitop của protein p53 và các
paratop của các kháng thể p53 có đánh dấu chất bắt màu.
Trong tế bào bất thường, protein p53 thường tập trung ở trong nhân tế bào, vì thế khi
nhuộm hóa mô miễn dịch thì nhân tế bào sẽ bắt màu, trong khi ở các tế bào bình
thường, lượng protein p53 biểu hiện ít nên không cho thấy sự bắt màu đặc trưng.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Những năm gần đây nhiều dấu hiệu đã được liên quan là dấu
mốc tiền thân cho biến đổi ác tính của lichen sclerosus thành
ung thư biểu mô tế bào vảy, bao gồm p53, Ki-67, γ-H2AX,
MCM3 và cyclin D1. Những protein này quy định tại lichen
sclerosus của âm hộ / dương vật và ung thư biểu mô tế bào
vảy. bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa lichen sclerosus
và ung thư biểu mô tế bào vảy


ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 1: Tình hình bệnh, đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố liên quan bệnh LS sinh dục.
Các bệnh nhân đến khám được chẩn đoán LS sinh dục tại Viện Da liễu trung ương, Khoa Da liễu
Bệnh viện Bạch Mai từ 05/2016 đến 31/12/2018

Mục tiêu 2: tỷ lệ nhiễm EBV, sự biến đổi P53 trong lichen xơ teo sinh dục : Các mẫu bệnh phẩm
được chẩn đoán là LS
Mục tiêu 3:Hiệu quả điều trị LS sinh dục bằng bôi Corticoid và Tacrolimus
a) Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Các bệnh nhân được chẩn đoán là LS sinh dục đồng ý tham gia nghiên cứu.
b) Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
- BN LS sinh dục có biểu hiện K hoá
BN có thai, cho con bú, mắc các bệnh tiểu đường, lao, HIV...
Nhiễm nấm, nhiễm khuẩn tại sinh dục (sau khi điều trị khỏi mới đưa vào nghiên cứu)


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế và vật liệu nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Mục tiêu 1. Khảo sát tình hình, một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm
sàng bệnh Lichen xơ teo sinh dục: Mô tả cắt ngang.
Mục tiêu 2. Xác định tỷ lệ nhiễm EBV, sự biến đổi P53 trên bệnh nhân
lichen xơ teo sinh dục: Mô tả cắt ngang.
Mục tiêu 3. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân Lichen xơ teo sinh dục
bằng thuốc bôi corticoid và Tacrolimus sau 01 tháng, 03 tháng, 06 tháng.
Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng so sánh trước – sau điều trị.
Can thiệp theo nhóm đối tượng:
Trẻ em: Locatop 0,1%, Protopic 0,03%;
Người lớn: Demovate, Protopic 0,1%