Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật u lành tính tuyến mang tai có sử dụng dao siêu âm

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến nước bọt mang tai là tuyến nước bọt lớn nhất của cơ thể. U tuyến
nước bọt mang tai là bệnh lý thường gặp nhất trong các bệnh lý tuyến nước
bọt nói chung và bệnh lý tuyến nước bọt mang tai nói riêng (chiếm từ 85%
đến 90%); chiếm tới 3% đến 4% tổng số các loại u của vùng tai mũi họng. U
tuyến mang tai đa phần là lành tính (chiếm trên 80%) và hay gặp nhất là u
tuyến đa hình. Tuy là một loại u lành tính nhưng rất dễ tái phát và có thể trở
thành ác tính với tính chất “Nếu lành tính thì ít lành tính hơn các u lành tính
thông thường, còn tính chất ác tính thì ít ác tính hơn so với những u ác tính
thông thường” [1]. U thường gặp ở một bên và hay nằm ở thùy nông.
Hiện nay, phương pháp điều trị đầu tiên và cơ bản đối với u tuyến mang
tai nói chung và u lành tính nói riêng là phẫu thuật. Tuy nhiên, do đặc điểm
tuyến mang tai rất giàu mạch máu và mối liên quan mật thiết với dây VII
cùng các nhánh của nó nên việc bộc lộ bảo tồn dây VII trong khi lấy được
toàn bộ khối u vẫn là một vấn đề khó khăn đặt ra cho các phẫu thuật viên.
Điều mấu chốt được đặt ra ở đây là việc cầm máu tốt nhằm tạo ra một phẫu
trường an toàn tránh được các biến chứng trong phẫu thuật.
Với việc áp dụng các phương tiện khoa học kỹ thuật hiện đại trong phẫu
thuật đã góp phần giảm thiểu tối đa các biến chứng của phẫu thuật. Tại Bệnh
viện Tai mũi họng Trung Ương, dao siêu âm là dụng cụ phẫu thuật đã được
ứng dụng rộng rãi trong phẫu thuật đầu cổ nói chung, phẫu thuật tuyến mang
tai nói riêng và bước đầu đã chứng minh được những ưu thế so với phương
pháp phẫu thuật truyền thống. Đến nay ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu
về phẫu thuật tuyến mang tai song vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá cụ
thể, đầy đủ và chi tiết về kết quả phẫu thuật u tuyến mang tai có sử dụng dao
siêu âm. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài:


2

“Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật u lành tính tuyến mang tai
có sử dụng dao siêu âm”.
Với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học u
lành tính tuyến mang tai.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật u lành tính tuyến mang tai có
sử dụng dao siêu âm.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
Bệnh lý tuyến nuớc bọt mang tai được mô tả từ những năm 460-370
trước công nguyên bởi Hypocrate, chia thành hai nhóm chính là bệnh lý viêm
mủ và bệnh lý u tuyến.
Phẫu thuật (PT) tuyến mang tai (TMT) lần đầu được tiến hành năm
1275 bởi Guillaume de Salicet, năm 1363 bởi Guy de Chauliac. Tuy nhiên
giải phẫu chi tiết TMT được tìm ra sau đó với Niels S.Stensen (1638-1686)
phát hiện ra ống Sténon thông qua phẫu tích trên cừu và người.
PT TMT tiếp tục được thực hiện song hạn chế trong suốt thế kỷ XVIII.
Đầu thế kỷ XIX Mott, Warren và Velpeau tiến hành PT TMT không gây tê;
tuy nhiên biến chứng liệt mặt, chảy máu trong PT vẫn là vấn đề lớn đối với
các phẫu thuật viên [1].
Cho tới những năm đầu thế kỷ XX, với các nghiên cứu của Grégoire
(1912) và Mc Whorter (1917) đã tìm ra và mô tả chi tiết mối liên quan giữa
TMT và dây thần kinh (TK) mặt. Điều này đã mở ra một kỷ nguyên mới cho PT

TMT trong việc bộc lộ bảo tồn dây VII nhằm kiểm soát biến chứng liệt mặt.
Năm 1914, Duval đã mô tả và đưa ra các mốc giải phẫu nhằm phát hiện
và bộc lộ dây VII đoạn ngoài xương chũm trước khi dây đi vào TMT. Năm
1921, Sistrunk đưa ra kỹ thuật bộc lộ nhánh cằm và cổ của dây VII. Kỹ thuật
bộc lộ và bảo tồn dây VII tiếp tục được Duval và Redon (1932) phát triển và
được hoàn thiện năm 1936 bởi Salz Stein [1].
Về phân loại u TMT được nhiều tác giả đề xuất dựa vào đặc điểm mô
bệnh học song không thống nhất. Đến năm 1991 Tổ chức y tế thế giới (OMS)
đưa ra phân loại thống nhất, sau đó được bổ sung vào năm 1992 và năm 2000,
hoàn thiện vào năm 2005 [2].


4

Ngày nay, PT u TMT được tiến hành dưới gây mê toàn thân cùng với sự
hỗ trợ bởi các trang thiết bị hiện đại như kính hiển vi, điện cực thăm dò dây
VII, dao điện lưỡng cực, đặc biệt gần đây là dao siêu âm (DSÂ) đã làm giảm
đáng kể các biến chứng. Những nghiên cứu của các tác giả Jackson (2005),
Muhanna (2014) đã kết luận ứng dụng DSÂ trong PT u TMT làm giảm đáng
kể lượng máu mất, thời gian PT và các biến chứng sau mổ đặc biệt là biến
chứng liệt mặt [3], [4].
1.1.2. Trong nước
Tại Việt Nam, từ năm 1988 Bùi Xuân Trường nghiên cứu thấy chụp
TMT kết hợp chọc hút tế bào có độ nhạy cao trong chẩn đoán khối u hỗn hợp
TMT. Năm 2003, Nguyễn Đức Khải là người đầu tiên nghiên cứu đường đi,
phân nhánh, kết nối dây VII trong TMT. Theo ông trong PT u TMT tìm thân
dây VII có thể căn cứ vào “sụn chỉ điểm”, theo các cơ hay theo các phân
nhánh của dây VII [5].
Qua nghiên cứu 95 bệnh nhân u biểu mô lành tính TMT, tác giả Lê Văn
Quang (2013) cho thấy 95% bệnh nhân (BN) có một khối u trong đó đa số là

u hỗn hợp (61,1%) tiếp đến là u Warthin (24,2%) [6].
Đinh Xuân Thành (2007) sử dụng và chứng minh chụp CT-scanner là
phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiệu quả, giúp xác định rõ hình thái, cấu
trúc u với độ phù hợp giữa mô tả của CT-scanner và PT là về vị trí 85,5%;
ranh giới 78,9%; kích thước 75%; cấu trúc 71,2% [7].
Về đánh giá kết quả PT, theo Trần Quang Long (2006) báo cáo đa số
khối u ở thùy nông 68,8%, tỷ lệ biến chứng sau mổ còn cao như liệt mặt
12,5%; rối loạn cảm giác vùng TK tai lớn chi phối (70%); hội chứng Frey
(23,3%) [1]. Một số tác giả khác như Lê Trung Dũng (2009), Lê Minh Kỳ
(2012) cho rằng việc bộc lộ bảo tồn dây VII và nhánh sau dây TK tai lớn góp
phần làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng [8].


5

1.2. Giải phẫu tuyến mang tai
1.2.1. Vị trí, hình thể, liên quan và giới hạn tuyến mang tai
1.2.1.1. Vị trí
TMT (Parotid gland) nằm trước hoành trâm hầu, nằm phía ngoài
khoang quanh họng, sau hố dưới thái dương [1].
1.2.1.2. Hình thể
TMT là một khối có hình bầu dục, có trục thẳng đứng. Đây là tuyến
nước bọt lớn nhất trong cơ thể có kích thước 6×3.5 cm, trọng lượng 20-30
gram [9], [10].
1.2.1.3. Giới hạn và liên quan

Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang qua khoang quanh họng.
(Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank H.Netter) [11]
Ghi chú : Mầu đỏ-khoang sau họng; Mầu xanh-khoang sau trâm; Mầu
hồng-khoang trước trâm.

TMT nằm trong một ổ gọi là ổ mang tai (hay vùng TMT). Giới hạn của
vùng mang tai: vùng này có hình tháp, có một đáy ở phía ngoài, một đỉnh ở
phía trong, có ba thành (thành ngoài, thành sau và thành trước) [1], [9].


6

* Thành ngoài: Là da, tổ chức duới da và cân cổ nông giới hạn bởi
+ Phía trước: Là bờ sau ngành lên xương hàm dưới
+ Phía duới: Là đường đi ngang qua bờ dưới của xương hàm dưới đến
cơ ức đòn chũm.
+ Phía sau: Là bờ trước cơ ức đòn chũm.
+ Phía trên: Là ống tai ngoài.
Đây là thành mà chúng ta thăm khám lâm sàng vùng mang tai.
* Thành sau: Là phần hoành trâm tạo bởi các cơ trâm móng, trâm lưỡi,
trâm hầu, nằm phía ngoài dây chằng trâm móng. Hoành trâm ngăn cách vùng
TMT và khoang sau trâm.
* Thành trước:
Gồm có (từ ngoài vào trong): Cơ cắn, ngành lên xương hàm dưới, dây
chằng chân bướm-hàm dưới, cơ chân bướm trong, dây chằng trâm-hàm dưới
(đi từ mỏm trâm tới góc hàm).
Thành trước ngăn cách vùng mang tai và hố dưới thái dương.
* Giới hạn trên (đỉnh): Là một vùng rất hẹp tạo bởi mặt sau của khớp
thái dương hàm và ống tai ngoài.
* Giới hạn dưới (đáy): Tương đối rộng, được tạo bời vách gian hàm
dưới-mang tai. Vách này ngăn cách TMT và tuyến dưới hàm gồm:
+ Phía ngoài: Là dải hàm dưới nối giữa góc hàm và cơ ức đòn chũm.
+ Phía trong: Là đường nối từ giữa góc hàm và dây chằng trâm-hàm dưới.
1.2.2. Thành phần của vùng tuyến mang tai
Gồm TMT và các thành phần mạch máu, TK.

1.2.2.1. Tuyến mang tai
Có ba thành như vùng mang tai. Các thành của tuyến nằm khít với các
thành của vùng này. Tuyến được bao bọc trong một vỏ xơ. Tuyến có một số


7

phần phát triển thêm (phần kéo d à i ) đi theo những điểm yếu hoặc khe hở của
các thành.
* Mặt ngoài: thường có hai phần kéo dài lớn theo hướng:
+ Trước ngoài: Nằm ở mặt ngoài cơ cắn.
+ Sau ngoài: Có thể phát triển phủ một phần mặt ngoài cơ ức đòn chũm.
* Mặt trước: có thể có phần kéo dài trong đường hầm trâm hàm nằm
phía trong cổ xương hàm dưới cùng với bó mạch TK.
* Mặt trong: tuyến có thể phát triển vào khoang quanh họng, ở giữa dây
chằng bướm hàm và dây chằng trâm hàm.
* Mặt sau: tuyến có thể phát triển vào giữa cơ trâm móng và cơ nhị thân.
* Ống chế tiết (ống Sténon): tạo bởi nhiều ống nhỏ hợp thành ống chung
ở trong nhu mô tuyến. Ống Sténon đi ra trước, qua cân phủ mặt ngoài cơ cắn
cách dưới mỏm xương gò má khoảng 1cm. Ống đi ra khỏi vùng mang tai để
đi vào vùng trong má. Tại đây ống Sténon uốn cong vào trong đi xuyên qua
khối mỡ má, xuyên qua cơ mút đổ vào khoang miệng ngang mức cổ răng hàm
trên số VII.
Trong nhu mô tuyến có các thành phần sau nằm từ ngoài vào trong: TK
mặt, đám rối TM, động mạch (ĐM) cảnh ngoài, TK tai thái dương [9], [10].
1.2.2.2. Thần kinh
* TK mặt (TK VII): TK sau khi chui ra khỏi lỗ trâm chũm, dây VII nằm
giữa cơ nhị thân và cơ trâm móng. Trước khi đi vào vùng mang tai dây VII
tách ra các nhánh: Nhánh nối với dây IX, X; nhánh cho cơ trâm móng, nhánh
chi phối bụng sau cơ nhị thân.

Dây TK mặt đi xuống dưới và ra trước, đi vào trong tuyến và chia ra
làm hai nhánh chủ yếu: nhánh thái dương mặt và nhánh cổ mặt. Từ mỗi nhánh
này lại chi làm nhiều nhánh nhỏ cho các cơ bám da mặt và nối với nhau.


8

Người ta chia TMT thành hai thùy nông và sâu tương ứng với vùng nhu
mô tuyến nằm phía ngoài hay phía trong của dây VII và các nhánh của nó.
Việc phân chia này chỉ mang tính chất qui ước còn bản thân tuyến không chia
thành các thùy.

Hình
1.2. Phân

nhánh

của dây

VII

đoạn

trong

TMT [11]
(Nguồn:

Atlas

giải phẫu

người
Frank H.Netter) [11]

1. Tuyến mang tai

6.

Nhánh bờ hàm dưới

2.

Thần kinh tai sau

7.

Các nhánh má

3.

Thân chính thần kinh VII

8.

Ống tuyến mang tai

4.

Nhánh cho bụng sau cơ nhị

9.

Các nhánh gò má

thân và cơ trâm móng
5.

10. Các nhánh thái dương

Nhánh cổ
* TK tai thái dương: Tách ra từ TK hàm dưới (một trong ba nhánh của

dây TK tam thoa) sau khi dây này chui ra khỏi lỗ bầu dục ở nền sọ. Dây TK
tai thái dương chui qua đường hầm trâm hàm vào vùng mang tai. Dây này đi
chéo ra sau uốn cong 90° đi qua phía trong ĐM thái dương nông rồi đi thẳng


9

lên trên. Dây TK cùng bó mạch thái dương nông chui ra khỏi vùng mang tai
tới chi phối cho da vùng mặt trên [5], [10].
* TK tiết dịch TMT: bao gồm giao cảm và phó giao cảm.
+ TMT được chi phối bởi các sợi phó giao cảm là chủ yếu. Cung phản
xạ điều hòa hoạt động tiết dịch rất phức tạp. Cung trước của cung phản xạ
nhận các kích thích đến từ:
- Kích thích vị giác ở 2/3 trước lưỡi đi theo dây thừng nhĩ (VII’).
- Kích thích vị giác ở 1/3 sau lưỡi đi theo dây TK lưỡi hầu (IX).
- Cung sau gồm các sợi trước hạch đi từ nhân bọt dưới nằm ở thân não
đi theo dây TK lưỡi hầu (IX) chui qua nền sọ. Sau đó các sợi này tách ra tạo

thành TK nhĩ (TK Jacobson) tới thành trong hòm nhĩ gọi là đám rối nhĩ. Tiếp
theo các sợi đi theo TK đá sâu và đá nông bé tới mặt trên xương đá rồi chui
qua lỗ đá ra ngoài đi vào hạch tai nằm sát mặt trong dây TK tai thái dương.
Các sợi sau hạch đi theo dây TK này tới tiết dịch TMT. Kích thích TK phó
giao cảm gây ra tăng tiết nước bọt.
+ TK giao cảm: giữ một vai trò ít quan trọng hơn TK phó giao cảm. Các
sợi giao cảm từ hạch cổ trên đi theo ĐM cảnh ngoài rồi ĐM màng não giữa để
đi tới hạch tai. Tiếp theo các sợi này đi cùng các sợi phó giao cảm tới TMT.
Kích thích TK giao cảm làm cho dịch nước bọt giảm về số lượng và trở nên
quánh hơn.
1.2.2.3. Mạch máu
* Đám rối tĩnh mạch (TM) mang tai: nằm phía trong dây VII, đám rối
này gồm bốn TM đến: TM hàm trong, TM thái dương nông, TM tai sau, TM
chẩm. Từ đám rối này có hai TM đi: TM cảnh ngoài, TM sau hàm dưới (đi
chéo xuống dưới và ra trước hợp với TM mặt tạo thành thân TM giáp lưỡi
mặt).


10

* ĐM cảnh ngoài: từ giữa cơ trâm móng và dây chằng trâm móng, ĐM
đi vào nhu mô tuyến ở mặt trong. Tại đây ĐM chia thành hai nhánh
+ ĐM hàm trong: đi ra trước chui vào đường hầm trâm hàm ở phía trong
cổ xương hàm dưới để vào hố chân bướm hàm.
+ ĐM thái dương nông: đi thẳng lên hố thái dương [9], [11].
1.2.2.4. Hạch bạch huyết vùng mang tai: có rất nhiều hạch có thể ở ngoài
tuyến hoặc trong nhu mô tuyến dẫn lưu bạch huyết từ TMT đổ về chuỗi hạch
cảnh trên.
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u lành tính TMT
1.3.1. Lâm sàng

1.3.1.1. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
* Dịch tễ học: Khối u ở tuyến nước bọt chiếm tỷ lệ 2% đối với khối u
đầu cổ, trong đó khối u ở TMT chiếm tỷ lệ cao nhất với khoảng 80%. Tổn
thương dạng u TMT có 75% dạng u thực sự và 25% tổn thương giả u. Trong
nhóm tổn thương u thực sự 70-80% là u lành tính với tỷ lệ nam/nữ là 1/1. Lứa
tuổi hay gặp nhất của u TMT là 50 tuổi [8].
* Yếu tố nguy cơ:
+ Yếu tố được đề cập tới nhiều nhất là tiền sử tia xạ với liều thấp có thể
ảnh hưởng tới sự phát triển của u TMT sau 15-20 năm. Nhiều bằng chứng
thuyết phục đã chứng minh mối liên quan giữa phơi nhiễm bức xạ và phát
sinh u tuyến nước bọt như BN điều trị tia xạ, công nhân làm việc trong ngành
khai khoáng…
+ Hút thuốc và uống rượu không ảnh hưởng đến sự phát triển của các u
ác tính tuyến nước bọt tuy nhiên có ảnh hưởng đến sự phát triển của u
Warthin [1], [9].


11

1.3.1.2. Lâm sàng
U lành tính TMT với các triệu chứng trên lâm sàng khá nghèo nàn nhất
là giai đoạn đầu, do vậy phần lớn được chẩn đoán trong các trường hợp khi u
đã lớn, đẩy phồng da hay các vùng lân cận đặc biệt có thể làm tổn thương dây
VII. Đứng trước một BN có khối nghi ngờ ở vùng TMT, cần phải khám lâm
sàng tỉ mỉ theo các bước sau:
* Hỏi bệnh
+ Thời gian xuất hiện u, tiến triển (nhanh hay chậm).
+ Dấu hiệu kèm theo: đau, nuốt vướng, liệt mặt, toàn thân…
+ Tiền sử: tại chỗ (PT u vùng tai mũi họng, tia xạ, chấn thương), toàn
thân (bệnh tự miễn).

* Khám lâm sàng:
+ Vùng mang tai: vị trí khối u ở nông (trước bình tai, trước dái tai, sau
dái tai) hoặc ở sâu; số lượng (một nhân hay nhiều nhân; một bên hay hai bên);
kích thước (tính bằng cm); mật độ (cứng chắc, căng mọng, mềm, đồng nhất
hay không đồng nhất); độ di động so với da…
+ Cổ: Chú ý khám hạch nhằm phát hiện hạch di căn (lưu ý hạch nhóm
II, V và thăm khám cả bên đối diện) để phân biệt với các khối u ác tính.
+ Miệng: Kiểm tra lỗ ống Sténon nhằm đánh giá có tình trạng viêm cấp
tính hay không với biểu hiện lỗ ống đỏ, ấn vào vùng tuyến có thể có mủ chảy
ra qua lỗ ống Sténon.
+ Họng: Tìm sự xâm lấn thành bên họng (amiđan, màn hầu), hay gặp
trong trường hợp u ở thùy sâu của tuyến. Thăm khám thấy một khối u ở
khoang quanh họng đẩy phồng màn hầu, đẩy amiđan xuống dưới và vào
trong. Niêm mạc phủ trên khối u hoàn toàn bình thường.


12

+ Khám dây VII: bao gồm khám chức năng vận động cơ mặt, chức năng
cảm giác và phản xạ. Quan trọng nhất là khám vận động, nếu có liệt cần đánh
giá mức độ liệt theo thang điểm House-Brackmann. Để chẩn đoán mức độ liệt
mặt chính xác nhất căn cứ vào điện cơ dây VII. Dấu hiệu liệt mặt rất có giá trị
để tiên lượng khối u ác tính, cho biết khối u đang phát triển, có nguy cơ di căn
cao và tiên lượng xấu [8], [9].
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Siêu âm
Là xét nghiệm cận lâm sàng dễ làm, rẻ tiền và có thể tiến hành nhiều
lần. Với mục đích xác định u ở trong nhu mô hay ngoài tuyến, phân biệt
tương đối u lành và u ác tính. Khối u lành tính thường có mật độ âm đồng
nhất, bờ rõ nét. Khối u ác tính có hình ảnh mật độ âm không đều xuất hiện

những vùng không có âm vang, bờ không đều [12].
1.3.2.2. CT-scanner và MRI (Magnetic resonnace imaging):
Là hai phương pháp được chỉ định khi có gợi ý lâm sàng nguy cơ ác tính
cao. CT- scanner và MRI cho phép đánh giá khối u một cách toàn diện (vị trí,
kích thước, giới hạn, bờ rìa, sự xâm lấn tới các cơ quan kế cận…). Tuy nhiên
MRI có một số ưu điểm vượt trội so với chụp CT-scanner trong chẩn đoán đặc
biệt là đánh giá xâm lấn phần mềm hay thần kinh và nhạy hơn trong phát hiện di
căn xương [12], [13] .
1.3.2.3. Chọc hút tế bào (F.N.A: Fine needle aspiration)
Đây là phương pháp đơn giản và nhanh chóng nhưng độ tin cậy còn
thay đổi giữa các nghiên cứu từ 54%-100%. Do vậy nếu chọc hút âm tính
cũng chưa loại trừ khối u ác tính [14].
1.3.2.4. Chụp X-quang tuyến mang tai


13

* X-quang thông thường: Chụp hàm chếch nhằm phát hiện canxi hoá
trong lao, sỏi tuyến mang tai, sỏi TM trong u mạch.
* Chụp ống TMT (kỹ thuật chụp Sialograhy): là kỹ thuật chụp ống TMT
có bơm thuốc cảm quang Lipiodol. Kỹ thuật này có giá trị trong sỏi ống
tuyến, viêm ống tuyến. Phân biệt được giữa u hỗn hợp lành tính, viêm tuyến
mạn tính và u ác tính.
* Chụp xạ hình TMT: có giá trị trong u lympho tuyến nang [9], [14].
1.3.2.5. Điện cơ dây mặt (EMG - Electromyography)
Chẩn đoán xác định liệt VII nhằm đánh giá tổn thương và theo dõi tiến
triển của liệt mặt.
1.3.2.6. Sinh thiết
Trong bệnh lý u TMT dây VII có thể bị đẩy ra nông hơn so với giải phẫu
thông thường nhất là những khối u thùy sâu. Do đó hiện nay việc sinh thiết trước

mổ hầu như không được khuyến khích tiến hành bởi có thể gây ra liệt mặt do tổn
thương dây VII trong quá trình sinh thiết. Mặt khác có quan điểm cho rằng việc
làm này có thể gieo rắc tế bào ung thư vào mô lân cận. Ngày nay nhiều tác giả
khuyến cáo nên lấy tổ chức u trong khi mổ làm sinh thiết tức thì hoặc lấy bệnh
phẩm sau PT làm mô bệnh học. Theo nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị phân biệt
u lành tính và ác tính lên tới 96%, tuy nhiên tỷ lệ dương tính giả 2,6% trong
trường hợp ung thư biểu mô dạng nang tuyến [9], [15], [16].
1.4. Chẩn đoán và phân loại u tuyến nước bọt
1.4.1. Chẩn đoán
1.4.1.1. Chẩn đoán xác định
* Dựa vào các triệu chứng lâm sàng: Việc chẩn đoán tương đối dễ dàng
đặc biệt là ở giai đoạn muộn. Mặt khác trên lâm sàng có thể sơ bộ nhận định
chẩn đoán tính chất lành tính hay ác tính của khối u.
U lành tính

U ác tính


14

+ Khối u đồng đều.

+ Khối u không đồng đều.

+ Ranh giới rõ.

+ Không xác định được ranh giới.

+ Di động dễ, không thâm nhiễm da.

+ U không di động có thể thâm
nhiễm vào da.

+ Tiến triển chậm.

+ Tiến triển nhanh.

+ Không đau.

+ Đau nhiều.

+ Không liệt mặt.

+ Liệt mặt.

1.4.1.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm ống và nhu mô tuyến mạn tính.
- Dị dạng mạch: ĐM, TM, mạch bạch huyết.
- Bệnh tổ chức liên kết: u mỡ, phì đại cơ cắn.
- Bệnh tổn thương biểu mô lành tính của tuyến: hội chứng Sjogren.
- Hạch [9], [13].
1.4.2. Phân loại
Đã có nhiều phân loại u tuyến nước bọt khác nhau được công bố, song
phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm (WHO 2005) hiện được sử dụng rộng
rãi. Theo phân loại này, các u lành tính TMT được phân chia thành [2]
Mã ICD-O
- U tuyến đa hình

8940/0

- U tế bào cơ biểu mô lành tính (Myoepithelioma)

8982/0

- U tuyến tế bào đáy

8147/0

- U lympho tuyến nang (u Warthin)

8561/0

- U tế bào hạt

8290/0

- U tuyến ống dẫn

8149/0

- U tuyến bã
- U nhú thuộc ống tuyến
- U tuyến nang
- U mạch máu

8410/0
8503/0
8440/0

15

- U lympho Hodgkin và không Hodgkin

9120/0

- U thứ phát

9680/3

1.5. Điều trị u tuyến nước bọt mang tai lành tính
1.5.1. Phân loại PT tuyến mang tai
PT lấy bỏ khối u là biện pháp điều trị đầu tiên và chủ yếu trong hầu hết
các trường hợp u TMT.
Trước đây, PT u TMT tập trung vào việc lấy bỏ nhân khối u đơn thuần
song kỹ thuật này bộc lộ một số nhược điểm như dễ làm tổn thương dây VII
và tỷ lệ tái phát cao. Cho tới những năm đầu thế kỷ XX PT TMT có bộc lộ,
bảo tồn dây VII được đề xuất và cho đến hiện nay vẫn là kỹ thuật được áp
dụng rộng rãi trong PT TMT.
Hiện nay, PT cắt bỏ thùy nông TMT bảo tồn dây VII là PT phổ biến
nhất (do 70-80% khối u TMT nằm ở thùy nông). Kỹ thuật này nhằm lấy bỏ
toàn bộ khối u cùng với phần nhu mô tuyến nằm ngoài bình diện dây TK mặt
và các nhánh của nó.
Đối với trường hợp khối u nằm ở thùy sâu thì tiến hành PT lấy bỏ thùy
nông TMT, bộc lộ dây VII, vén dây VII sau đó lấy bỏ thùy sâu cùng khối u.
Nếu khối u xâm lấn dây VII thì PT TMT toàn phần không bảo tồn dây VII. PT
TMT mở rộng (bao gồm việc lấy bỏ toàn bộ TMT và các cấu trúc giải phẫu lân
cận như da vùng TMT, ống tai ngoài, vành tai, mỏm chũm, cơ ức đòn chũm...)
chỉ áp dụng đối với khối u ác tính [1], [9], [10], [12].
1.5.2.Các dụng cụ ứng dụng trong PT tuyến mang tai.

Vấn đề đặt ra hàng đầu trong PT tuyến mang tai là việc kiểm soát nguy
cơ chảy máu nhằm đem lại phẫu trường rõ ràng giúp cho việc bộc lộ bảo tồn
dây VII. Trước đây, PT cắt u TMT thường sử dụng dao điện đơn cực, dao
điện lưỡng cực để cầm máu. Điều này mang tới khó khăn cho PT viên trong
việc cầm máu do PT được tiến hành trên một nền nhu mô giàu mạch máu.


16

Mặt khác dao điện khi sử dụng sinh nhiệt cao, dễ gây tổn thương các cơ quan
lân cận đặc biệt là dây VII và các nhánh của nó.
Hiện nay việc sử dụng các phương tiện cầm máu hiện đại như dao
Ligasure, dao siêu âm... đã giúp cho việc cầm máu và giảm thiểu tổn thương
nhiệt với các tổ chức lân cận [17].
1.5.3. Nguyên lý, hoạt động, cấu tạo, cách sử dụng DSÂ và ứng dụng trong
PT u TMT
DSÂ ra đời vào cuối thế kỷ 20 và bước đầu đã chứng minh được tính ưu
việt trong PT ở vùng đầu cổ nói chung và PT TMT nói riêng. Việc sử dụng
DSÂ đã góp phần làm giảm tổn thương do nhiệt, giảm mức độ đau và cầm
máu tốt hơn. Do vậy DSÂ đã nhanh chóng được sử dụng rộng rãi với hơn 6,5
triệu ca PT trên toàn thế giới [17].
* Nguyên lý:
+ Trong loại dao mổ dùng năng lượng siêu âm này, việc cắt và cầm máu
đều dựa trên sự truyền cơ học của sóng âm từ một nguồn năng lượng qua một
chất trung gian đến đầu lưỡi dao hoạt động.
+ Năng lượng điện từ máy phát sẽ được chuyển thành sóng cơ học tại tay
cầm của dây dao. Ở đây có các đĩa sứ piezo-electric chuyển năng lượng điện
thành chuyển động cơ học dọc theo chiều dài dao, đạt tần số 55.500 lần/ giây.
+ Khi DSÂ kẹp mô hoạt động, nó sẽ tạo ra sự ma sát nội bào trong mô,
làm phá vỡ mối liên kết hydro làm biến tính protein và thành lập khối đông

dính. Cắt và cầm máu cùng lúc, có thể cầm mạch máu đến 5mm.
+ Nhiệt được tạo ra là thứ phát do sự ma sát mô bên trong là kết quả của
sự chuyển động mô với tần số cao, nên nhiệt độ thấp khoảng 50°C đến 100°C.
+ Hiệu ứng bóc tách: sự chuyển động của lưỡi dao tạo ra một vùng có
áp suất thấp, làm cho dịch nội bào bốc hơi ở nhiệt độ thấp. Sự bốc hơi nước


17

phồng ra, làm tách các lớp mô bên dưới lưỡi dao, tăng cường khả năng bóc
tách khi dao hoạt động [2], [3].

Hình 1.3. Hình ảnh dao siêu âm.
* Ưu điểm của DSÂ:
+ Hoàn toàn không có dòng điện qua người BN.
+ Dụng cụ dao đa chức năng: ngoài chức năng cắt và cầm máu, dụng cụ
dao còn có thể dùng để bóc tách, kẹp giữ, cắt ngược ở những mô vô mạch
(back-scoring), đục lỗ để tạo lỗ thông, sử dụng hiệu ứng bóc tách.
+ Giảm thiểu tổn thương nhiệt lan tỏa sang 2 bên (<1mm) do đó cho
phép cắt và cầm máu với độ chính xác cao, đặc biệt cần thiết ở gần các cấu
trúc và cơ quan quan trọng.
+ Ít khói, ít dính mô.
+ Cắt và cầm máu cùng lúc, cầm được mạch máu tới 5mm đối với các loại
dao dạng kéo, và mạch máu 2 mm với các dao dạng lưỡi cong hoặc đầu móc.
* Nhược điểm: tuy là một công cụ an toàn, chính xác và hiệu quả cầm
máu tốt hơn rất nhiều so với dao điện song giá thành của dao còn tương đối
cao. Ngoài ra trong sử dụng DSÂ còn đòi hỏi PT viên có tay nghề, kinh
nghiệm cao [17],[18].
* Kỹ thuật cắt u thùy nông TMT có sử dụng DSÂ
+ Tư thế BN: BN gây mê toàn thân, nằm ngửa, đầu quay một bên, kê

gối dưới vai để ưỡn cổ, cạo tóc vùng thái dương, trên tai, sau tai, gáy.
+ Đường rạch da: sử dụng [8], [9], [12].


18

- Đường rạch cổ điển (đường Redon) hình chữ S bắt đầu từ trên nắp tai
1 cm, theo rãnh truớc tai sau đó chạy xuống dưới dái tai, theo bờ trước cơ ức
đòn chũm ở sau bờ tự do của cơ 1cm, rồi vòng xuống dưới hướng về sừng lớn
xương móng. Có thể sử dụng đường rạch da Lifting với đặc điểm rạch kéo dài
về phía sau và nằm phía trên chân tóc để tăng tính thẩm mỹ.
- Đường rạch đi qua da, tổ chức dưới da và được cầm máu.
+ Bóc tách vạt da: Sử dụng kéo đầu tù, khi bóc tách mặt cong hướng lên
trên, chỉ bóc tách ở lớp mô dưới da, thì này cũng có thể sử dụng dao điện.
+ Bộc lộ và bảo tồn dây TK tai lớn: sử dụng chức năng Max của DSÂ
phẫu tích để tách dây TK tai lớn với tổ chức xung quanh.
+ Bộc lộ cơ nhị thân (bụng sau): sử dụng đầu DSÂ bóc tách dọc theo bờ
trước cơ ức đòn chũm, bộc lộ chỗ bám của cơ ức đòn chũm và cơ nhị thân ở
mỏm chũm.
+ Bộc lộ đỉnh sụn ống tai (điểm mốc Conley): Tiến hành bóc tách thành
trước ống tai sụn từ trên xuống dưới, bộc lộ đỉnh ống tai sụn (dấu hiệu “ngón
tay chỉ”). Quá trình bộc lộ hai mốc trên nếu có chảy máu sẽ được kiểm soát
bằng chức năng Min của DSÂ.
+ Bộc lộ thân dây VII: dựa vào một trong hai mốc hoặc cả hai mốc trên ,
chúng tôi sử dụng pince phẫu tích vùng mô sợi giữa ống tai sụn và bụng sau
cơ nhị thân bộc lộ thân dây VII.
+ Bộc lộ các nhánh dây VII trong TMT: từ thân dây VII lần lượt bộc lộ
các nhánh thái dương mặt và nhánh cổ mặt sau đó các phân nhánh nhỏ hơn
cho tới nhánh tận ra khỏi tuyến. Nguyên tắc là xác định rõ đường đi nhánh
TK, sử dụng Halsted tạo “đường hầm nhu mô” dài 2-4 mm ngay sát trên

đường đi của nhánh sau đó sử dụng 2 hàm của DSÂ kẹp cắt bằng chức năng
Max (bản hoạt động nằm ở trên, bản không hoạt động nằm ở dưới để tránh
tổn thương nhánh TK).


19

+ Cắt thùy nông: thường tiến hành đồng thời trong khi bộc lộ các nhánh
của dây VII. Thùy nông được lấy ra có cả u tuyến ở trong đó.
+ Đóng vết mổ: theo hai lớp, đặt dẫn lưu kín liên tục tục từ 24h đến 72h.
Băng ép nhẹ.
* Cắt thùy sâu: sử dụng DSÂ bóc tách thùy sâu ra khỏi mặt phẳng TK
tương tự kỹ thuật cắt thùy nông. Tuy nhiên nếu khối u quá lớn để tránh làm
căng giãn các nhánh của dây VII trong quá trình phẫu thuât, chúng tôi chia
khối u thành nhiều phần để lấy bỏ thuận lợi hơn.
1.5.3. Biến chứng và di chứng
1.5.3.1. Biến chứng sớm: Biến chứng ngay sau mổ gồm có
* Chảy máu: do cầm máu không kỹ trong mổ. Máu chảy ra đọng lại
trong hốc mổ tạo thành khối máu tụ. Xử trí: mở lại hốc mổ để cầm máu và
dẫn lưu.
* Liệt mặt:
+ Có thể liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Liệt có thể đơn thuần ở một
vài nhánh hoặc toàn bộ. Trong trường hợp cắt bỏ toàn bộ tuyến hoặc trường hợp
mổ khối u tái phát do tổ chức xơ dính sát vào dây TK và dây VII bị co kéo nhiều
trong PT cho nên người ta thấy tỷ lệ liệt mặt cũng thường cao hơn.
+ Nguyên nhân: có thể do vi chấn thương dây VII trong quá trình phẫu
tích hoặc có thể do tổn thương các mạch nuôi TK. Liệt mặt do phù nề hoặc do
vi chấn thương thường tự hết sau khoảng vài tuần đến vài tháng.
* Nhiễm khuẩn: hiếm gặp. Nhiễm khuẩn có thể do khối máu tụ bị bội
nhiễm hoặc do PT không đảm bảo vô khuẩn. Xử trí bằng dùng kháng sinh kết

hợp bơm rửa hốc mổ bằng huyết thanh mặn đẳng trương hoặc bằng Bétadine
và đảm bào dẫn lưu tốt.


20

* Khít hàm: do chấn thương hoặc phản ứng viêm sau mổ của vùng khớp
thái dương hàm. Cơ cắn có thể bị chấn thương trong khi mổ cũng gây ra khít
hàm. Biến chứng này nhẹ và tự phục hồi sau một thời gian.
* Dò TMT: là biến chứng hay gặp. Nguyên nhân do nước bọt tiết ra từ
phần nhu mô tuyến còn sót lại dò qua vết mổ hoặc đọng lại tạo thành túi. Xử
trí bằng cách lau rửa vết dò kết hợp với băng ép thường đưa lại kết quả tốt.
* Hoại tử da vết mổ: hiện tượng này có thể gặp ở da vùng sau dái tai.
Biến chứng này thấy hay gặp ở người hút thuốc lá [5], [9], [10].
1.5.3.2. Di chứng muộn
* Hội chứng Frey (Hội chứng tai thái dương)
+ Hội chứng này lần đầu tiên được mô tả năm 1726 bởi Duphenix, song
cho tới tận năm 1923 Lucie Frey, một nhà khoa học Ba Lan mới tìm ra cơ chế
xuất hiện của hội chứng. Hội chứng Frey xuất hiện sau PT khoảng vài tháng,
thậm chí vài năm sau với biểu hiện đỏ, cảm giác nóng, tiết mồ hồi ở vùng
mang tai trong khi ăn. Tần xuất từ 10% đến 40%, hay gặp khi bóc tách tổ
chức dưới da nông ngay dưới các nang lông.
+ Bệnh sinh học: các sợi giao cảm chi phối cho tuyến mồ hôi và mạch
máu bị cắt đứt khi bóc tách da. Trong khi đó các sợi phó giao cảm chi phối
cho TMT bị cắt đứt khi cắt nhu mô tuyến. Một thời gian sau PT, các sợi phó
giao cảm này có hiện tượng mọc lại các sợi TK ở các đầu mút bị cắt đứt trước
kia. Các sợi TK phó giao cảm mọc lại này đi vào tuyến mồ hôi và mạch máu
trong da. Các tuyến mồ hôi, mạch máu trong da trước kia được chi phối bởi
các sợi giao cảm thì nay lại được chi phối bởi các sợi phó giao cảm đáng lẽ
chịu trách nhiệm chi phối việc bài tiết nước bọt. Do đó trong khi ăn sợi TK

phó giao cảm này bị kích thích đáng lẽ gây ra tăng tiết nước bọt tại TMT thì
nay lại gây ra xung huyết và tiết mồ hôi ở vùng mang tai.
+ Test phát hiện hội chứng Frey:


21

- Test Minor: bôi lên da vùng mang tai dung dịch gồm cồn iod, dầu thầu
dầu, cồn 95°, cho BN nhai một lát chanh tươi, test dương tính nếu hội chứng
Frey xuất hiện làm màu của Iod đổi sang xanh.
- Test giấy thấm (Blotting paper): so sánh trọng lượng giấy thấm trước
và sau khi thấm mồ hôi nếu có, xuất hiện khi ăn.
+ Điều trị: chỉ khi các rối loạn gây khó chịu nhiều cho BN còn đa số
các trường hợp không cần điều trị gì [9], [15].
* Giảm cảm giác vùng do TK tai lớn chi phối: biểu hiện mất cảm giác
vùng mang tai, vùng dái tai. Đối với những trường hợp này BN cần phải được
giải thích để đề phòng bỏng nhiệt ở vùng này do dùng máy sấy tóc, uốn tóc do
da bị mất cảm giác.
* Thẩm mỹ: phần lớn các BN có hiện tượng mất chất vùng mang tai bị
lõm lại. Người ta có thể khắc phục bằng cách dùng vạt cơ như cơ ức đòn
chũm để phủ lại hốc mổ.
* Sẹo lồi: ít gặp.
* Tái phát: Khối u lành tính TMT có tỷ lệ tái phát thấp dưới 1% chủ yếu
gặp sau khi lấy bỏ nhân khối u đơn thuần.


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 36 BN được chẩn đoán u lành tính TMT,
được PT có sử dụng DSÂ tại Bệnh viện (BV) Tai mũi họng Trung Ương.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các BN được chẩn đoán xác định là u lành tính TMT dựa vào lâm
sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học.
- BN được PT có sử dụng DSÂ tại BV Tai mũi họng Trung Ương.
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ: mô tả rõ triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán
hình ảnh (siêu âm, chụp CT-scanner), có kết quả chọc hút tế bào (FNA)
trước mổ và mô bệnh học sau mổ.
- BN được ghi chép đầy đủ thông tin trong và sau PT, được theo dõi
sau PT cho đến khi ra viện.
- Được theo dõi kết quả sau phẫu thuật tối thiểu 1 tháng và đến thời
điểm kết thúc nghiên cứu.
- BN và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN được chẩn đoán xác định u lành tính TMT nhưng không PT.
- BN được PT cắt u TMT nhưng không sử dụng DSÂ.
- Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ.
- Không được theo dõi đến thời điểm kết thúc nghiên cứu.
- BN và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.


23

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu tiến cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp.
2.2.2. Các thông số nghiên cứu
2.2.2.1. Hành chính: Tuổi, giới, nghề nghiệp, dân tộc.

2.2.2.2. Triệu chứng cơ năng
+ Thời gian phát hiện bệnh.
+ Triệu chứng: đau, nuốt vướng, liệt mặt.
2.2.2.3. Triệu chứng thực thể
+ Đặc điểm khối u: vị trí, kích thước, số lượng, tính chất khối u.
+ Khám họng: đẩy phồng màn hầu, lưỡi gà.
+ Các nhóm hạch cổ: vị trí, kích thước, số lượng và tính chất hạch.
2.2.2.4. Cận lâm sàng
+ Siêu âm, CT-scanner hoặc MRI: đánh giá vị trí, kích thước, số lượng,
tính chất khối u; hạch vùng cổ.
+ Bản chất mô học khối u: kết quả chọc hút kim nhỏ trước mổ và mô
bệnh học sau mổ.
2.2.2.5. Các chỉ tiêu đánh giá trong PT
+ Loại PT: Lấy u đơn thuần, cắt thùy nông TMT, cắt toàn bộ TMT.
+ Đường rạch da.
+ Dây TK tai lớn: bảo tồn hay cắt bỏ.
+ Quá trình bộc lộ dây VII.
- Các mốc giải phẫu tìm thân dây VII.
- Nhánh dây VII được bộc lộ: thái dương mặt, cổ mặt hoặc cả hai.
+ Thời gian PT (phút): được tính từ thời điểm bắt đầu rạch da đến khi
đóng da vết mổ.


24

+ Lượng máu mất trong PT: Dùng máy hút để hút dịch và máu chảy ra
trong quá trình PT vào bình chứa có chia vạch. Sau đó tính lượng máu mất
bằng cách:
- Thể tích nước muối đã sử dụng = Thể tích nước muối lúc ban đầu
(trong chai 500ml) – lượng nước muối còn lại trong chai.

Lượng máu

=

Thể tích dịch có

+

Thể tích nước

mất trong bình hút
trong bình chứa
muối đã sử dụng
- Cân gạc trước và sau mổ, tính lượng máu thấm gạc.
- Tổng số lượng máu mất = lượng máu thấm gạc + lượng máu mất trong
bình hút.
* Các chỉ tiêu đánh giá sau PT
+ Đánh giá mức độ đau: sử dụng thang điểm đau Numberical pain scale,
thang điểm này là các số từ 0 đến 10 tương ứng với điểm đau. Hàng chữ là
tương ứng với mức độ đau. Mức độ đau từ 0 đến 10 chia thành 4 mức độ,
đánh giá tại ba thời điểm (ngày thứ nhất, ngày thứ ba, ngày thứ bẩy).

Hình 2.1. Thang điểm Numberical pain scale [17]
+ Lượng dịch dẫn lưu sau mổ: tính từ lúc đặt dẫn lưu cho tới lúc rút dẫn
lưu. Thời gian rút dẫn lưu.
+ Thời gian nằm viện sau mổ.
+ Kết quả PT: đánh giá tại thời điểm khi ra viện chia các mức độ tốt,
trung bình, xấu.
- Tốt: Lấy hết u, không có tai biến và biến chứng trong và sau PT.
- Trung bình: Lấy hết u, có một trong các tai biến hoặc biến chứng trong

và sau PT.


25

- Xấu: Không lấy hết u [1].
+ Tỷ lệ các biến chứng sớm chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng da, hoại tử.
+ Liệt mặt:
- Tỷ lệ, thời điểm xuất hiện liệt mặt.
- Vị trí liệt mặt: theo bảng MacMey cải tiến xác định vị trí liệt mặt
tương đối như sau [1], [6], [9], [19].
. Liệt nhánh thái dương-mặt: giảm hoặc không thực hiện được các động
tác nhăn trán, nhíu mày, nhắm mắt, nhíu mũi, nâng góc miệng, nâng môi trên,
mờ rãnh mũi má.
. Liệt nhánh cổ-mặt: giảm hoặc không thực hiện được các động tác thổi
sáo, phồng má, hạ góc miệng, hạ môi dưới, vận động cơ bám da cổ.
. Liệt cả hai nhánh: bao gồm tất cả các biểu hiện trên.
- Mức độ liệt mặt: theo House và Brackmann chia thành 6 độ liệt mặt [20],
[21], [22].
. Độ I: Chức năng hai bên bình thường đối xứng.
. Độ II: Yếu cơ nhẹ chỉ quan sát thấy khi khám rất kỹ. Mắt nhắm kín
hoàn toàn với gắng sức tối thiểu, cười hơi bất đối xứng khi gắng sức tối đa.
Không có co thắt cơ.
. Độ III: Yếu cơ rõ rệt nhưng không biến dạng. Có thể không nhướn
mày được. Mắt nhắm kín hoàn toàn song cử động miệng không đối xứng với
gắng sức tối đa. Cử động khối cơ hoặc co thắt cơ dễ nhận biết.
. Độ IV: Yếu mặt gây biến dạng rõ. Không thể nâng mày. Không thể
khép kín mắt, có sự bất đối xứng ở miệng. Có hiện tượng đồng động mức độ
nặng, co thắt cơ dễ nhận biết.
. Độ V: Khó phát hiện cử động. Nhắm mắt không kín, có cử động nhẹ

nơi góc miệng. Có hiện tượng đồng động nhưng hiện tượng co thắt thường
biến mất.