đánh giá kết quả lâu dài phẫu thuật đặt thủy tinh thể nhân tạo cố định vào củng mạc ở trẻ em

đặt vấn đề
Đục thể thủy tinh (TTT) ở trẻ em là một bệnh lý rất phức tạp và khá phổ
biến. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây mù, gây giảm thị lực ở trẻ em và ảnh
hưởng đến sự phát triển thể chất, trí tuệ của trẻ. Trên thế giới tỷ lệ trẻ em mù do
đục TTT chiếm từ 10 – 38% trong các trường hợp mù [13], [15], [21].
Trên thế giới các phương pháp điều chỉnh quang học sau mổ lấy TTT cho
trẻ là: đeo kính gọng, dùng kính tiếp xúc, phẫu thuật đắp giác mạc và đặt
TTTNT. Đeo kính gọng thường không sử dụng được trong những trường hợp chỉ
đục TTT một mắt do sự tạo ảnh ở hai mắt không tương đồng. Kính tiếp xúc có
ưu điểm hơn, nhưng dễ bị đánh mất vì thường xuyên phải tháo lắp kính và có thể
gây nhiễm trùng. Phương pháp đắp giác mạc để điều chỉnh quang học sau mổ rất
khó thực hiện [13], [21].
Điều chỉnh quang học bằng TTTNT là phương pháp đưa TTTNT vào vị trí
tự nhiên của TTT, tạo điều kiện tốt cho việc phục hồi thị lực và chức năng thị
giác hai mắt ở trẻ em. Tuy nhiên việc đặt TTTNT không phải khi nào cũng thực
hiện được ngay trong phẫu thuật lần đầu. Ở những trẻ quá nhỏ tuổi, những trẻ
đục TTT bệnh lý hoặc chấn thương việc đặt TTTNT ngay lần phẫu thuật đầu
chưa được đặt ra [10], [24], [27], [28].
Trong nhiều trường hợp, quá trình phẫu thuật không còn giữ được bao sau
TTT hoặc bao sau không còn nguyên vẹn, người ta sử dụng một số phương pháp
đặt TTTNT nh: đặt TTTNT tiền phòng, đặt TTTNT đÝnh vào mống mắt. Những
phương pháp này lại gây ra nhiều biến chứng do vị trí của TTTNT. Từ những
năm 1980, đã có tác giả nghiên cứu phương pháp đặt TTTNT vào củng mạc giúp
1
cho TTTNT vào gần đúng với vị trí giải phẫu của TTT trong thường hợp bao sau
không còn hoặc không còn nguyên vẹn.
Với sự phát triển của khoa học, phương pháp mổ lấy TTT bằng phương
pháp phaco đặt TTTNT đã dần chiếm ưu thế vì nó có rất nhiều ưu điểm so với
phương pháp mổ lấy TTT khác và TTTNT được đặt vào đúng với vị trí giải phẫu
của nó. Bên cạnh những bệnh nhân mổ lấy TTT được đặt TTTNT còn có rất
nhiều bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật không giữ được bao sau rất mong

muốn được đặt TTTNT. Trước những yêu cầu trên, đã có một số tác giả nghiên
cứu ứng dụng kỹ thuật đặt TTTNT cố định vào củng mạc nh: Tôn Thị Kim
Thanh, Trần An, Lã Huy Biền, Trần Đình Lập, Nguyễn Hữu Quốc Nguyên bước
đầu đã đạt được kết quả khả quan và đáp ứng phần nào yêu cầu của bệnh nhân.
Tuy nhiên chưa có một công trình nghiên cứu nào tiến hành một cách có hệ
thống và đầy đủ về phương pháp đặt TTTNT cố định vào củng mạc trên trẻ em.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả lâu dài phẫu thuật đặt thủy tinh thể nhân tạo cố
định vào củng mạc ở trẻ em.
Với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật treo thủy tinh thể nhân tạo ở trẻ em
trong 5 năm.
2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
2
Chương 1
Tổng quan
1.1. Sơ lược về giải phẫu sinh lý liên quan chủ đề nghiên cứu
1.1.1. Giải phẫu thể thủy tinh
TTT là một thấu kÝnh hội tụ hai mặt lồi, không có mạch máu, không có
thần kinh và được dinh dưỡng bằng thẩm thấm qua màng lọc. Khi quá trình
chuyển hoá ở đây bị rối loạn sẽ gây ra đục TTT [3], [13], [15] .
TTT nằm ngay sau mống mắt, áp sát vào mặt biểu mô của mống mắt và
được cố định nhờ áp lực của thuỷ dịch và dịch kính, hệ thống dây chằng Zinn đi
từ xích đạo của TTT đến thể mi. Trẻ sơ sinh kích thước TTT chỉ bằng 1/3 của
người lớn, đường kính xích đạo là 6,4 mmm, dầy 3,5 mm, nặng khoảng 90 mg,
thể tích là 63,7 mm
3
và công suất trung bình khoảng + 34,4D. Theo thời gian có
độ căng của dây Zinn và sự nén các sợi TTT ở trung tâm dẫn đến TTT có hình
dẹt, lúc này TTT có độ dầy là 5mm, đường kính xích đạo là 9 mm, nặng 225 mg,

thể tích là 215 mm
3
và có công suất hội tụ khoảng + 16D đến + 20D, chỉ sè khúc
xạ là 1,43D. [2], [3], [39].[10], [28].
Bao TTT gồm có bao trước và bao sau, là một màng đáy trong suốt, đàn
hồi, không có thần kinh, không có mạch máu, đảm bảo dinh dưỡng cho TTT nhờ
tính thẩm thấu qua màng lọc, vi khuẩn và bạch cầu không xâm nhập được trừ khi
có rách bao sau. Nếu bao sau bị rách thì vết rách sẽ toác rộng ra và cuộn mép
rách lại. Ở trẻ em bao sau TTT dính chắc với màng Hyaloid của dịch kính cho
nên nếu lấy TTT có rách bao sau sẽ gây thoát dịch kính.
3
Về phương diện mô học bao TTT là một màng trong suốt bao quanh lấy
TTT, được cấu tạo bởi Collagen type IV, Laminin, entactin, heparan sulphat,
proteoglycan và fibronectin. Chiều dày bao TTT thay đổi tùy theo từng vùng, cực
sau thường mỏng hơn cực trước, trung bình dày khoảng 11-18 nm.
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu vùng rìa
Vùng rìa giác củng mạc là vùng phẫu thuật của phần trước nhãn cầu, là vùng
chuyển tiếp giữa giác mạc và củng mạc bao gồm các cấu trúc liên quan đến sự lưu
thông thủy dịch. Giới hạn trước của vùng rìa là một mặt phẳng đi ngang qua mốc
tận cùng của màng Bowman và màng Descemet, giới hạn sau là một mặt phẳng
thẳng góc với bề mặt của nhãn cầu xuyên qua cựa củng mạc. Hai mặt phẳng này có
khoảng cách trên bề mặt nhãn cầu khoảng 1,5mm, đây là mốc qua trọng nhất ở
vùng rìa, thường rất dễ nhận thấy sau khi bóc tách kết mạc. Sự chuyển tiếp từ giác
mạc đến củng mạc làm cho ta khó nhận biết đâu là nơi giác mạc chấm dứt và đâu là
nơi củng mạc bắt đầu. Tại nơi chuyển tiếp các líp thớ của giác mạc đan xen lẫn với
các lớp thớ của củng mạc tạo nên một vùng gọi là vùng hòa lẫn. Củng mạc của trẻ
em mỏng khoảng 0,45mm và rất đàn hồi [9], [22].
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu dây chằng Zinn
Dây chằng Zinn là một hệ thống những sợi cấu trúc dạng gel nối liền từ xích
đạo TTT đến thể mi, giữ TTT tại chỗ và truyền các hoạt đéng của cơ thể mi đến bao

TTT. Sức co dãn của dây chằng Zinn lớn gấp ba lần sức co dãn của bao TTT. Ở trẻ
em dây chằng chắc hơn người lớn (100g mới làm đứt dây chằng ở trẻ em, 60g đã
làm đứt dây chằng của người lớn). Dây chằng Zinn có một vai trò rất quan trọng về
mặt sinh lý của sự điều tiết và cả về phương diện giải phẫu. Đây là một hệ thống
những sợi sắp xếp theo hình nan hoa dày đặc đi từ vùng vòng và vùng vành của thể
mi đến tận đÝnh ở mặt trước và mặt sau bao TTT ở vùng xích đạo có kích thước 2-
4
8à, dài 6-7mm. Lớp trước và lớp sau của các dây chằng hình thành quanh TTT mét
khoảng gọi là ống Hannover, giữa lớp dây chằng sau và màng bọc dịch kính là
khoảng Petit [22].
1.1.4. Đặc điểm giải phẫu vùng rãnh thể mi
Rãnh thể mi là vùng có giới hạn trước là mặt sau mống mắt và ống
Schlemm, giới hạn sau là cơ mi và nếp thể mi, giới hạn ngoài là cơ thể mi và
củng mạc, giới hạn trong là thủy dịch ở hậu phòng. Trong phẫu thuật đây là vùng
khó tiếp cận vì xa, sâu và bị che khuất, vì vậy rất khó thực hiện các thao tác một
cách hoàn hảo và chính xác [26].
Theo R.M. Davis (1991) rãnh thể mi có đường kính trung bình là 11.00 ±
0.37 mm. Theo Duffey (1989) đưa ra sự tương quan của rãnh thể mi với vùng rìa
là 0.83mm ở kinh tuyến dọc, 0,46mm ở kinh tuyến ngang. Kinh tuyến chéo
không có mạch máu và thần kinh đi qua nên thường được chọn là vị trí xuyên
kim trong phẫu thuật đặt TTTNT cố định vào củng mạc.
1.2. Bệnh lý TTT ở trẻ em
1.2.1. Đục TTT
Ở trẻ em đục TTT là một hiện tượng bất thường của sự rối loạn trao đổi
chất, hoặc do tác động của chấn thương. Đục TTT ở trẻ em gây cản trở sự phát
triển chức năng thị giác nên thường dẫn đến nhược thị, rung giật nhãn cầu và lác.
Bệnh có thÓ xảy ra ở một mắt hoặc hai mắt, có thể phối hợp với các hội chứng
và các bệnh toàn thân mang tính chất di truyền.
Đục TTT ở trẻ em chia làm 3 loại: Đục TTT bẩm sinh, đục TTT bệnh lý và
đục TTT do chấn thương [13], [15], [17].

1.2.1.1 Đục TTT bẩm sinh
5
Là tình trạng đục TTT ngay từ khi trẻ mới được sinh ra, nhiều trường hợp
đục TTT từ khi nào mà bố mẹ không rõ, chỉ quan sát thấy cháu bé nhìn quá kém
hoặc thấy đám trắng ở giữa đồng tử hoặc cháu bị lác. Có nhiều hình thái và mức
độ khác nhau của đục TTT [3], [13], [59].
Nguyên nhân:
Do di truyền chiếm khoảng 10%- 25%, thường do di truyền gen trội nhiễm
sắc thể thường, di truyền gen lặn nhiễm sắc thể thường và di truyền nhiễm sắc
thể giới tính gặp Ýt hơn.
Đục TTT bẩm sinh còn có thể do các sai lạc nhiÔm sắc thể như dạng ba
nhiễm sắc thể thường và dạng một nhiễm sắc thể X [3], 13].
Do rối loạn trong thời kỳ mang thai: bệnh của phôi thai do tia xạ trong ba
tháng đầu, do hóa chất, do nhiễm khuẩn trong bụng mẹ, đặc biệt là do mẹ bị
nhiễm virus [3], [13].
Một số trường hợp không rõ nguyên nhân.
1.2.1.2 Đục TTT bệnh lý.
Nguyên nhân: do hậu quả của các bệnh tại mắt hoặc toàn thân.
+ Các bệnh tại mắt : VMBĐ, Glocom, Bong võng mạc
+ Các bệnh toàn thân : Bệnh đái tháo đường, bệnh galactoza huyết, viêm
da dị ứng [13], [40], [49].
Đặc điểm: thường kèm theo các tổn thương phối hợp như: thoái hóa giác
mạc hình dải băng, tủa sau giác mạc, thoái hóa mống mắt, dính bờ đồng tử, đục
dịch kính, bong võng mạc và có thể kèm theo tăng nhãn áp do dính bít bờ đồng
tử, do TTT căng phồng quá chín [5], [17].
1.2.1.3. Đục TTT do chấn thương.
6
Nguyên nhân: do rất nhiều nguyên nhân gây nên vết thương xuyên gây rách
bao sau, chấn thương đụng dập, các yếu tố vật lý ,hóa học [13].
Đặc điểm: thường đục ở một mắt kèm theo các tổn thương khác. Phẫu thuật

xử trí đục TTT thường ở thì hai sau khi đã xử trí cấp cứu các chấn thương ở mắt
khác như khâu kết mạc, giác mạc, củng mạc, mi
Tổn thương có thể gây rách bao sau, lệch TTT, thoát dịch kính ra tiền
phòng [15].
1.2.2. Thay đổi vị trí hình dạng TTT
1.2.2.1. TTT hình chóp nón sau và TTT hình cầu
Do bao sau bị mỏng dẫn đến lồi chất TTT ra phía sau. Những thay đổi này
trên cấu trúc TTT dẫn đến cận thị và loạn thị không đều. Vỏ sau TTT bị biến
dạng và thường dẫn đến đục TTT, tiến triển thành đục dưới bao sau. Đôi khi bao
sau TTT bị vỡ đột ngột dẫn đến đục toàn bộ TTT.
Lồi TTT phía sau rộng hơn nhiều, có thể lệch tâm. Trên 90% trường hợp
TTT hình nón xảy ra ở một mắt. Tiên lượng thị lực sau phẫu thuật thường tốt, bất
kể thời gian can thiệp [20].
TTT hình cầu do biến dạng khu trú của mặt TTT hình cầu. TTT hình cầu ở
mặt sau hay gặp hơn mặt trước và thường phối hợp với đục TTT cực sau với
những mức độ khác nhau.
1.2.2.2 Lệch TTT
TTT được treo bằng dây chằng collagen để gắn TTT vào thể mi. Khi cơ
thể mi co, dây chằng giãn ra, làm TTT có hình cầu hơn do đã tăng công suất,
được thấy trong điều tiết để đưa ảnh vào gần võng mạc khi nhìn gần. Khi dây
7
chằng bị chùng, biến dạng hoặc đứt, TTT không còn được giữ ở vị trí giải phẫu,
có thể lệch hoàn toàn hoặc bán lệch.
Thường lệch TTT một bên xảy ra do chấn thương.
Lệch TTT đơn thuần với Ýt dấu hiệu khác thường xảy ra nhất là lệch TTT
đơn thuần và lệch TTT cùng đồng tử.
Lệch TTT cùng với những dấu hiệu toàn thân thường gặp trong hội chứng
Marfan, Weill-Marchesani, Homocystine niệu [20].
1.3. Phương pháp phẫu thuật TTT và điều trị chỉnh quang sau mổ
- Lấy TTT ngoài bao: Do tác giả Owens và Hughes đề xuất lần đầu tiên vào

năm 1948. Kỹ thuật lấy TTT ngoài bao có tỷ lệ rách bao sau khoảng 0,3 %. Tỷ
lệ này được một số tác giả trên thế giới đưa ra và được công nhận.
- Lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT :
- Lấy TTT ngoài bao cắt bao sau dịch kính:
- Cắt TTT:
Khúc xạ tồn dư chiếm khoảng 20% bệnh nhân. Sau khi đặt TTTNT chỉ
nhìn xa hoặc nhìn gần tốt cho nên cần đeo thêm một kính hỗ trợ do mắt còn khúc
xạ tồn dư.
Nhược thị là tình trạng giảm thị lực không thể cải thiện được bằng cách
đeo kính và không do bất kỳ bệnh nào về mắt gây ra. Nhược thị hầu như chỉ xảy
ra một mắt nhưng đôi khi có thể làm giảm thị lực ở cả hai mắt. Nguyên nhân do
trẻ không dùng một hoặc cả hai mắt một cách bình thường khi đó chức năng thị
giác không được kích thích hoạt động kết quả là khả năng nhìn bị giảm sút dần
dần dẫn đÕn nhược thị.
1.3.1. Điều chỉnh bằng kính gọng [2], [15], [57]
8
Dùng kính hội tụ có công suất khoảng +9D đến +12D nhìn xa, thêm
khoảng 3D để nhìn gần.
Ưu điểm là đơn giản, an toàn, dễ sử dụng, kính đeo sử dụng được ngay sau
khi phẫu thuật, thay đổi khúc xạ để phù hợp theo tuổi, có thể dùng kính hai tròng
để nhìn xa và nhìn gần.
Nhược điểm là trẻ quá nhỏ không đeo kính được, không phù hợp với trẻ
đục TTT một mắt, hình có hiện tượng méo mó, thị trường thu hẹp, thị lực giảm
đột ngột khi không đeo kính.
1.3.2. Điều chỉnh bằng kính tiếp xúc [2], [15], [57].
Dùng một thấu kính hội tụ đặt trực tiếp lên giác mạc.
Ưu điểm: độ phóng đại ảnh 10% nên có thể sử dụng trong đục TTT một
mắt, thẩm mỹ hơn đeo kính gọng, thị trường được mở rộng hơn.
Nhược điểm: giá thành đắt, phải tháo lắp thường xuyên dễ gây tổn hại giác
mạc, dễ bị viêm nhiễm do khí hậu nóng Èm.

1.3.3. Đặt TTTNT khi không còn bao sau hoặc bao sau không nguyên vẹn.
Phẫu thuật đặt TTTNT vào tiền phòng [1], [3], [10], [24].
Năm 1952 Baron là người đầu tiên thực hiện đặt TTTNT vào tiền phòng với
TTTNT do Strampelli chế tạo bằng plastic có quai khép kín với kích thước lớn.
TTTNT được đặt ở trước mống mắt nên thường gây ra nhiều biến chứng ở giác
mạc. Từ đây có nhiều kiểu TTTNT tiền phòng ra đời, đồng thời kỹ thuật mổ
cũng được cải tiến.
Một số tác giả cho rằng đặt TTTNT vào tiền phòng có thuận lợi là dễ đặt,
dÔ lấy ra, đường rạch nhỏ, độ phóng đại ảnh 4% áp dụng được sau phẫu thuật
TTT ngoài bao hoặc trong bao.
9
Bất lợi của phẫu thuật này là đường kính TTTNT phải phù hợp với đường
kính giác mạc nếu không sẽ gây ra nhiều biến chứng. Vì vậy các tác giả rất khó
khăn trong việc lựa chọn kích thước, kiểu dáng TTTNT sao cho phù hợp với mỗi
bệnh nhân tránh ảnh hưởng đến giác mạc và tiền phòng.
* Kỹ thuật:
- Bệnh nhân được gây tê, hoặc gây mê. Co đồng tử bằng tra hoặc bơm
Pilocarpin 1% vào tiền phòng.
- Đặt vào tiền phòng dải Silicon làm cầu trượt cho TTTNT.
- Rạch giác mạc vào tiền phòng, bơm hơi tiền phòng hoặc viscoat rồi đặt
TTTNT vào tiền phòng. Cắt dịch kính tiền phòng, mép mổ nếu có chỉ định. Bơm
rửa sạch tiền phòng, khâu lại vết mổ bằng chỉ 10/0.
Đây là phương pháp phẫu thuật gây nhiều biến chứng như hở vết mổ,
tăng nhãn áp, bong võng mạc, VMBĐ, nên ngày càng Ýt được sử dụng, đặc biệt
là ở trẻ em [3], [27].
Phẫu thuật đặt TTTNT đÝnh vào mống mắt [1], [3], [10].
Năm 1952 Copeland là người đầu tiên đặt TTTNT dính vào mống mắt,
làm cho tỉ lệ biến chứng sau mổ giảm đáng kể.
Theo William Simcoe kỹ thuật này được thịnh hành nhất vào những năm
1980, nhưng sau đó Ýt được áp dụng.

Kỹ thuật: TTTNT được giữ tại chỗ bằng cách khâu cố định vào mống mắt.
Phương pháp này cũng bộc lộ nhiều nhược điểm như thoái hóa mống mắt,
phù hoàng điểm dạng nang, màng xơ sau TTTNT, lệch TTTNT, viêm mống mắt
thể mi âm ỉ, kéo dài
Phẫu thuật đặt TTTNT vào rãnh thể mi không có chỉ cố định [51].
10
Chính vì các biến chứng của hai phương pháp trên, một số tác giả đã
nghiên cứu phương pháp đặt TTTNT vào rãnh thể mi không có chỉ cố định.
Phương pháp này có cải thiện được về thị lực sau mổ nhưng cũng gặp
nhiều biến chứng như rơi TTTNT vào buồng dịch kính, tăng áp nội nhãn,
TTTNT di động gây bong sắc tố
Nhược điểm của phẫu thuật này là khó xác định kích thước của TTTNT
sao cho phù hợp với kích thước của rãnh thể mi nên dễ làm rơi TTTNT vào
buồng dịch kính.
Phẫu thuật đặt TTTNT cố định vào củng mạc [1], [3], [10], [24].
Từ những năm đầu của thập kỷ 80, một số tác giả đã bắt đầu nghiên cứu
phẫu thuật đặt TTTNT trong trường hợp không còn bao sau hoặc bao sau không
còn nguyên vẹn, dây chằng Zinn quá yếu hoặc đứt.
So với các phương pháp khác trong trường hợp rách bao sau, nhiều tác giả
đã đưa ra ưu điểm của phương pháp đặt TTTNT cố định vào củng mạc, đồng
thời cũng nêu lên một số biến chứng như chấn thương mống mắt, kích thích
màng bồ đào, rơi sắc tố mống mắt, xuất tiết trước TTTNT, lệch TTTNT, xuất
huyết [35], [37].
Theo H.A. Sen, P.W.Smith (1990) có 59% các bác sỹ nhãn khoa áp dụng
phương pháp đặt TTTNT cố định vào củng mạc trong các trường hợp bao sau
không còn hoặc không nguyên vẹn.
Có nhiều kỹ thuật đặt TTTNT cố định vào củng mạc, tất cả đều có chung
một mục đích là khâu đính càng TTTNT vào rãnh thể mi để giữ chặt TTTNT ở
hậu phòng, phía sau mống mắt nhằm không cho TTTNT rơi vào trong buồng
dịch kính và thống nhất với vị trí xuyên kim từ 1,5mm – 1mm cách rìa giác củng

mạc.
11
Có hai cách xuyên kim:
* Cách 1: Xuyên kim từ ngoài nhãn cầu vào trong. Kỹ thuật này được một
số tác giả đã áp dụng: Tôn Thị Kim Thanh, Trần An [12] , Lã Huy Biền [3],
Nimitr Ittiphinkul [36]
Kỹ thuật:
+ Bước 1: Gây mê hoặc gây tê với trẻ lớn, chuẩn bị phẫu trường
+ Bước 2: Đối với mắt có rách bao sau rộng trong quá trình mổ lấy TTT
đơn thuần. Những mắt lệch TTT có chỉ định lấy TTT bằng Anse hoặc cắt TTT
bằng máy cắt dịch kính.
- Cắt sạch dịch kính tiền phòng bằng máy cắt dịch kính hoặc
kéo weker.
- Khâu đóng tiền phòng bằng hai mũi chỉ 9.0 hoặc 10.0
+ Bước 3:
- Mở kết mạc nhãn cầu sát rìa, tạo vạt kết mạc ở kinh tuyến 10 giờ và
4giê nếu mổ mắt trái, kinh tuyến 2 giê và 8 giê nếu mổ mắt phải, cách rìa từ 1
- 1,5 mm.
- Tạo rãnh củng mạc nông tại hai vị trí mở kết mạc khoảng 0,5 mm bề dày
củng mạc.
+ Bước 4:
12
- Dùng chỉ 8.0, 9.0, 10.0 đơn hoặc đôi có hai kim hoặc một kim. Xuyên kim
từ ngoài nhãn cầu vào trong hậu phòng qua rãnh củng mạc tại hai vị trí 10 giờ và
4 giờ hoặc 2 giờ và 8 giờ cách rìa 1-1,5 mm.
- Lúc này trong nhãn cầu còn lại một sợi chỉ. Dùng móc hoặc dụng cụ xoay
TTTNT móc và kéo sợi chỉ ra khỏi nhãn cầu. Cắt đôi sợi chỉ, buộc vào hai càng
của TTTNT.
+ Bước 5:
- Rút chỉ, kéo TTTNT vào hậu phòng, càng của TTTNT sẽ tựa vào khe thể mi.

- Căng hai đầu chỉ tại hai vị trí để chỉnh sao cho phần quang học của TTTNT
đúng với quang tâm của lỗ đồng tử và đưa TTTNT vào vị trí cân đối của nó.
- Buộc vùi nốt chỉ xuống rãnh củng mạc có mũi khâu bổ sung để tránh chồi
chỉ về sau.
+ Bước 6:
- Khâu đóng tiền phòng bằng chỉ 10.0 mũi rời có vùi nốt chỉ
- Khâu phủ kết mạc.
- Tiêm Gentamycin 80mg x1/2 ống + Hydrocortizol x 1/2 ống dưới kết mạc.
13
Ưu điểm:
- Có thể xác định chính xác vị trí xuyên kim từ ngoài vào.
- Thực hiện các thao tác xuyên kim, buộc chỉ khi nhãn cầu kín.
- Có nắp củng mạc nên bảo vệ được nốt chỉ cè định, hạn chế được
nhiễm khuẩn.
Đây là kỹ thuật có nhiều thuận lợi vì nhìn thấy rãnh thể mi khi xuyên kim từ
ngoài vào nên dễ xác định vị trí, các thao tác được thực hiện khi nhãn cầu kín, sử
dụng chỉ và TTTNT có quai [48], [50].
Hiện nay, một số tác giả áp dụng như: Steven. B. Seipsenr (1995), Stephen .S.
Lane (1994), Horiguchi.M, Hirose.H, Koura.T (1999) đã thực hiện kỹ thuật này
dưới sù hướng dẫn của đèn nội soi, phối hợp với TTTNT có lỗ ở càng chuyên dùng.
* Cách 2: Xuyên kim từ trong nhãn cầu ra ngoài. Kỹ thuật này được một số
tác giả sử dụng như: W.E.Smiddy(1998), Mark.R.Sawusch, O.B. Terrence,
Scott.R.Douglas, Suber.S.Huang [37] Nhưng gần đây Stephen .S. Lane,
Christine Adamec đã cải tiến cách xuyên hai kim ở vị trí 6 giờ và xuyên kim chỉ
đơn ở vị trí 12 giờ với TTTNT có lỗ ở càng chuyên dùng, và vùi nốt chỉ không
có mũi chỉ khâu bổ sung.[41], [42].
Kỹ thuật:
+ Bước 1:Gây mê hoặc gây tê với trẻ lớn, chuẩn bị phẫu trường
+ Bước 2:
- Mở kết mạc nhãn cầu sát rìa, tạo vạt kết mạc ở kinh tuyến 10 giờ và 4giờ nếu

mổ mắt trái, kinh tuyến 2 giờ và 8 giờ nếu mổ mắt phải, cách rìa từ 1 - 1,5 mm.
- Tạo rãnh củng mạc nông tại hai vị trí mở kết mạc khoảng 0,5 mm bề dày
củng mạc.
+ Bước 3:
14
- Dùng chỉ 8.0, 9.0, 10.0 đơn có hai kim hoặc một kim. Buộc chỉ vào hai
càng của TTTNT. Xuyên kim từ trong nhãn cầu ra ngoài cách rìa từ 1-1,5 mm
qua vạt củng mạc đã được chuẩn bị trước.
+ Bước 4:
- Kéo chỉ, đặt TTTNT vào hậu phòng, chỉnh TTTNT sao cho nằm đúng vị
trí giải phẫu của TTT.
+ Bước 5:
- Khâu cố định TTTNT vào củng mạc
- Buộc vùi nốt chỉ xuống rãnh củng mạc để tránh chồi chỉ về sau.
+ Bước 6:
- Khâu đóng tiền phòng bằng chỉ 10.0 mũi rời có vùi nốt chỉ
- Khâu phủ kết mạc.
- Tiêm Gentamycin 80mg x1/2 ống + Hydrocortizol x 1/2 ống dưới kết mạc.
Các tác giả đều chủ trương vùi nốt chỉ dưới vạt củng mạc hay rãnh củng
mạc với tỷ lệ chồi chỉ sau mổ xấp xỉ 10% [42].
Kỹ thuật cố định TTTNT vào củng mạc trong trường hợp TTTNT bị lệch

1.4. Thiết bị chuyên dùng trong phẫu thuật đặt TTTNT vào củng mạc
1.4.1. Phân loại TTTNT
Do đặc điểm về giải phẫu và độ mềm dẻo của nhãn cầu trẻ nhỏ với kích
thước còn đang phát triển, nên có những yêu cầu đặc biệt về chọn kỹ thuật mổ và
chọn loại TTTNT thích hợp về chất liệu, hình dáng, kích thước và công suất
[13], [38], [47].
Dựa vào chất liệu TTTNT có các loại sau:
+ Loại TTTNT cứng được làm từ chất liệu PMMA. Loại này được lựa chọn

dùng cho trẻ em vì qua khảo nghiệm người ta thấy PMMA có khả năng tương
15
hợp sinh học cao, có độ ổn định lớn theo thời gian, Ýt gây phản ứng viêm và Ýt
gây lệch TTTNT hơn là TTTNT mềm [13], [38], [47].
+ Loại TTTNT mềm, loại này có thể gấp lại được để đưa vào mắt qua một
đường rạch nhỏ. Tùy thuộc vào chất liệu sản xuất trên thị trường có các loại như
Silicon, Acrylic và Hydrogel.
Kích cỡ của TTTNT ở trẻ em cũng đã được nhiÒu tác giả nghiên cứu.
Theo Lesueur và Arne, phần quang học có đường kính từ 5,5 đến 7mm là đạt yêu
cầu. Trung bình đường kính của túi bao TTT ở trẻ em như sau: Trẻ sơ sinh là 7
mm, trẻ 2 tuổi là 9 mm, 5 tuổi là 10 mm, 16 tuổi là 10,5 mm. Do vậy khi đặt cho
trẻ em dưới 2 tuổi chỉ nên đặt TTTNT có đường kính của phần quai từ 12 đến
12,5 mm, giống như của người lớn.
Việc chọn công suất TTTNT ở trẻ em cũng gặp khó khăn, vì mắt còn
đang phát triển [13], [55]. Trẻ dưới hai tuổi trục nhãn cầu tăng lên rất nhanh,
đồng thời thay đổi bán kính độ cong của giác mạc nên càng gây khó khăn cho
việc tính công suất TTTNT.
16
Pascal Piertrini, Camille Budo … cho rằng cần phải xác định hình thái
rách bao sau để bảo tồn tối đa phần bao sau còn lại và chọn loại TTTNT thích
hợp để cố định TTTNT vào củng mạc trong lòng bao TTT.
Khi bao sau bị rách nhỏ, tròn không có những góc cạnh gây nguy cơ rách ra
xích đạo của bao thì nên chọn TTTNT đường kính quang học 5,5 mm, chiều dài
toàn phần 12mm đến 12,5mm [30], [31], [52].
Khi bao sau bị rách hình tam giác có góc cạnh gây nguy cơ rách ra xích đạo thì
nên xé bao sau cho tròn, đồng tâm, tránh làm rách thêm và chọn TTTNT có đường
kính quang học 5 đÕn 5,5 mm, chiều dài toàn phần 12 đến 12,5 mm [30], [52].
Khi bao sau bị rách rộng ra tới xích đạo không còn sức đỡ TTTNT thì nên
đặt TTTNT có đường kính quang học 6mm, chiều dài toàn phần 13 đến 13,5 mm
[30], [52].

Đứt dây chằng Zinn hơn 100
0
thì sử dụng vòng chống đỡ bao và đặt TTTNT
như trong trường hợp bao bị rách rộng đến xích đạo [31].
1.4.2. Chỉ khâu chuyên dùng
Các tác giả sử dụng chỉ khâu có quai PC-9 (Alcon), CIF-4, STC-6
(Johnson and Johnson) giúp cho nốt chỉ buộc thực hiện nhanh hơn, không bị di
lệch thong khi mổ và không gây kích thích nên đạt được kết quả rất tốt, Ýt có
biến chứng do chỉ gây ra.
1.4.3. Vòng nội bao
Một số tác giả đã dùng vòng nội bao PMMA trong phẫu thuật đặt TTTNT
cố dịnh vào củng mạc trong trường hợp lệch TTT do đứt dây Zinn hơn 100
0
,
hoặc yếu dây chằng Zinn trong hội chứng giả bong bao. Đặt TTTNT cố định vào
củng mạc trong bao TTT với sự hỗ trợ của vòng nội bao làm hạn chế sự co lại
của bao TTT và sự biến dạng của nhãn cầu nên Ýt gây ra biến chứng.
17
1.4.4. Cách tính công suất TTTNT
Công suất TTTNT cho trẻ em được tính bằng công thức hồi quy thông dụng
nhất do Sanders, Retzlaff và Kraff tạo ra gọi là công thức SRK từ năm 1980.
Đến năm 1988 Sanders đã có cải biên thành công thức mà hiện nay đang được áp
dụng phổ biến [3], [13], [55].
P = A – 2,5 L – 0,9 K
Trong đó: P: công suất TTTNT được tính bằng dioptrie
A: hằng số đặc trưng riêng cho từng loại TTTNT được dùng.
K: công suất giác mạc được đo bằng Javal kế.
L: chiều dài của trục nhãn cầu, tính bằng mm, đo bằng máy
siêu âm hệ thống A hoặc B.
Có ba quan điểm về công suất TTTNT ở trẻ em [13], [55]:

- Đặt đúng số, sau đó chỉnh kính khi trẻ lớn lên, nhưng sau mổ tỷ lệ bị cận
thị rất cao.
- Thay lại TTTNT khi trẻ lớn lên, với số nhỏ hơn. Quan điÓm này gặp khó
khăn, vì thay lại TTTNT ở trẻ em là điều rất khó thực hiện.
- Đặt số như ở người lớn, khi trẻ lớn lên mắt sẽ thích hợp với số kính này.
Quan điểm này được nhiều người ủng hộ, công suất TTTNT trung bình là 19D
đến 20D.
1.5. Biến chứng của phẫu thuật đặt TTTNT cố định vào củng mạc.
Năm 1994 – 1995 một số tác giả nghiên cứu về vấn đề đặt TTTNT trong
trường hợp không còn bao sau TTT hoặc bao sau không còn nguyên vẹn. Kết
quả theo dõi bước đầu của Tôn Thị Kim Thanh, Trần An, Lã huy Biền, Trần
Đình Lập đã nêu lên được một số kết quả đáng ghi nhận và các tỉ lệ biến chứng
18
xảy ra trong vấn đề đặt TTTNT khi không còn bao sau hoặc bao sau không còn
nguyên vẹn ở trẻ em.
Các tác giả đều đề cập đến những biến chứng thường gặp trong phẫu thuật
treo cố định TTTNT vào củng mạc [4], [7], [12].
Biến chứng trong phẫu thuật:
- Xuất huyết tiền phòng: có máu trong tiền phòng thường là từ củng mạc
qua mép mổ vào, từ chỗ cắt mống mắt, hoặc từ tân mạch do quá trình xuyên kim
đi qua vùng thể mi có nhiều mạch máu. Máu trong tiền phòng có thể gây ra
những hậu quả nặng nề như, làm tăng quá trình tạo thành fibrin và xơ, dẫn đến
tình trạng dính mống mắt vào TTTNT, gây lệch TTTNT, dính đồng tử, lệch đồng
tử, nghẽn đồng tử.
- Viêm màng bồ đào rất hay gặp, nó tạo ra những xuất tiết trên bề mặt
TTTNT sau mổ nếu không được điều trị tích cực. Do quá trình phẫu thuật gây
chấn thương tại mắt, phản ứng của màng bồ đào với chỉ khâu cố định vào
TTTNT.
Biến chứng sau phẫu thuật:
- Viêm mống mắt thể mi rất thường xuyên xảy ra ở trẻ em, biểu hiện từ nhẹ

cho đến gây dính giữa các mô của nhãn cầu với TTTNT. Viêm mống mắt thể mi
tái phát thường gây dính mống mắt với TTTNT, tủa sau giác mạc và trong dịch
kính.
- Viêm giác mạc khía, phù giác mạc do tổn hại hoặc giảm số lượng tế bào
nội mô giác mạc trong quá trình phẫu thuật.
- Xuất huyết TP là do quá trình xuyên kim trong quá trình phẫu thuật.
- Thoái hóa mống mắt xảy ra do mống mắt bị tổn thương trong quá trình đặt
TTTNT, hoặc do TTTNT chờm lên, cơ co đồng tử có thể bị tổn thương.
19
- Thay đổi vị trí của TTTNT là hiện tương thấu kính chờm lên bờ đồng tử,
mống mắt bị co cuộn lại dưới thấu kính, thường thị lực không giảm nên không
cần xử trí.
- Lệch TTTNT xảy ra do nhiều yếu tố tác động nh sang chấn trong quá trình
phẫu thuật, hoặc do buộc chỉ không chặt và không cân đối. Trung tâm quang học
của TTTNT lệch đi, qua diện đồng tử ta có thể thấy xích đạo của thấu kính trong
đồng tử.
- Tủa ở trên mặt TTTNT thường gặp sớm, chúng có thể dày đặc màu xám,
thường có sắc tố. Đây là sản phẩm của quá trình viêm.
- Xuất huyết DK
- Màng xuất tiết: bịt diện đồng tử và làm biến dạng đồng tử.
- Cuộn nút chỉ treo: TTTNT được treo cố định vào củng mạc và được giữ
chắc nhờ hai sợi chỉ không tiêu. Nút chỉ nằm ở củng mạc lâu ngày có thể chọc
qua kết mạc gây ra kích thích chói cộm cho bệnh nhân.
- Glocom: xuất hiện dưới dạng góc đóng, do dính sau và dính góc thứ phát.
- Phù hoàng điểm dạng nang: xuất hiện trong vòng một tháng, hoặc một năm
sau phẫu thuật. Tỷ lệ này tăng trong trường hợp cắt bao sau và cắt dịch kính.
-Bong võng mạc, viêm nội nhãn hiếm gặp.
Hiện nay phương pháp phaco với đường rạch nhỏ, TTTNT mềm là những
yếu tố đem lại thị lực tốt, giảm thiểu tối đa các biến chứng. Tuy nhiên ở một số
trường hợp rách bao sau khó có thể tránh khỏi. Vì vậy phương pháp treo cố định

TTTNT vào củng mạc là giải pháp hữu hiệu và an toàn.
1.6. Tình hình nghiên cứu kết quả của phương pháp phẫu thuật đặt
TTTNT cố định củng mạc tại việt nam.
20
Trước những năm 1990, điều trị đục TTT ở trẻ em chủ yếu là phẫu thuật
rửa hót TTT đơn thuần, không đặt TTTNT. Đến nay số lượng trẻ đến khám lại với
số lượng mất sự toàn vẹn của bao sau không còn thậm chí một số mắt trước phẫu
thuật chưa dự đoán được bao sau sẽ tổn thương trong phẫu thuật. Vì vậy số lượng
trẻ có chỉ định treo TTTNT không phải là hiếm. Những năm gần đây TTTNT ngày
càng được sản xuất đủ số, kim chỉ treo không còn khan hiếm như trước nên số
lượng mổ treo TTTNT thì hai hoặc treo ngay sau khi lấy TTT đục ngày càng nhiều.
Để có những nhận xét một cách toàn diện về khả năng của phẫu thuật đặt
TTTNT đặc biệt ở trẻ em chúng tôi nghiên cứu tập trung vào 5 năm gần nhất để
số liệu tập trung hơn.
Năm 1992, giáo sư Tôn Thị Kim Thanh [11] lần đầu tiên tiÕn hành đặt
TTTNT cho trẻ em bị đục TTT. Kết quả rất khả quan, phù hợp với trẻ bị đục
TTT một mắt vì trẻ không đeo được kính.
Từ năm 1994 một số tác giả nghiên cứu về vấn đề đặt TTTNT trong
trường hợp không còn bao sau hoặc bao sau không còn nghuyên vẹn. Kết quả
bước đầu của Tôn Thị Kim Thanh, Trần An, Lã Huy Biền, Trần Đình Lập đã nêu
lên được một số kết quả đáng ghi nhận và các tỷ lệ biến chứng xảy ra trong vấn
đề đặt TTTNT khi không còn bao sau hoặc bao sau không còn nguyên vẹn ở cả
người lớn và trẻ em.
Năm 1996 Lã Huy Biền đã báo cáo 29 trường hợp cố định TTTNT vào củng
mạc với kết quả thị lực sau mổ 0,1 đến 0,3 là 93,10% và trên 0,4 là 3,45% [1], [4].
Năm 2005 Bùi Đức Nam đã tiến hành nghiên cứu kết quả phẫu thuật đặt
TTTNT thì hai ở trẻ em, kết quả chỉ đánh giá trong thời gian nghiên cứu 10 tháng.
21
Chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được điều trị tại khoa Mắt Trẻ
Em - Bệnh Viện Mắt Trung Ương từ năm 2005 đến 2010 có chỉ định phẫu thuật
22
đặt TTTNT cố định củng mạc do nguyên nhân bao sau không còn nguyên vẹn do
bị rách trong quá trình phẫu thuật hoặc do mổ lấy TTT trong lần mổ trước.
Bệnh nhân được chia làm hai nhóm:
Nhóm 1: Bệnh nhân mổ một thì bao gồm.
- Những mắt có chỉ đinh mổ lấy TTT đặt TTTNT vào hậu phòng, nhưng
quá trình phẫu thuật không giữ được bao sau và có chỉ định đặt TTTNT cố định
vào củng mạc trong cùng một lần mổ.
- Những mắt có TTT bị lệch có chỉ định lấy TTT bằng Anse, đầu cực lạnh
hoặc cắt TTT bằng máy cắt dịch kính, có chỉ định đặt TTTNT cố định vào củng
mạc.
Nhóm 2: Bệnh nhân mổ hai thì bao gồm.
- Những mắt trước đó đã mổ lấy TTT nhưng bị rách bao sau, nay có chỉ
định đặt TTTNT cố định vào củng mạc. Thời gian tối thiểu để đặt TTTNT thì hai
là sau khi mổ lần trước Ýt nhất 3 tháng, thị lực đạt được sau chỉnh kính từ 0,3 trở
lên. Bệnh nhân có nhu cầu được đặt TTTNT, nghề của bệnh nhân cần có thị giác
hai mắt.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được treo TTTNT ở độ tuổi ≤ 16.
- Hồ sơ của bệnh nhân phải có đầy đủ thông tin để khai thác trong nghiên cứu.
- Được gia đình chấp nhận.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ không đủ thông tin cho yêu cầu nghiên cứu.
23
- Mắc bệnh lý tại mắt và toàn thân trầm trọng.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang có kết hợp theo dõi chiều dọc.
Tính cỡ mẫu nghiên cứu :
Áp dụng công thức dù kiÕn tính cỡ mẫu:
( )
( )
( )
∑
×
−
−
=
2
21
2
1
α
ε
p
pp
n
Trong đó:
( )
∑
−
=
2
2/1
α
1,96. Giá trị thu được từ bảng ứng với giá trị được chọn
P = 0,3 ( tỷ lệ rách bao sau)

ε
= 0,2 ( ước lượng sai số tối thiểu cho phép của p)
n = Cỡ mẫu tối thiểu cần có.
Như vậy số lượng bệnh nhân cần trong mẫu nghiên cứu Ýt nhất
phải có là 115 mắt.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
* Hồ sơ bệnh án hồi cứu của bệnh nhân: ghi các thông số trước trong và
sau mổ.
* Mẫu bệnh án nghiên cứu.
* Các phương tiện khám mắt:
- Bảng thị lực nhìn xa.
24
- Hộp thử kính, dụng cụ soi bóng đồng tử.
- Kính Goldmann 3 mặt gương.
- Máy Javal đo khúc xạ giác mạc
- Máy soi đáy mắt (Carl-Zeiss).
- Máy sinh hiển vi khám bệnh có gắn máy chụp ảnh.
- Máy đo khúc xạ tự động.
- Nhãn áp kế Maclakov.
- Máy siêm âm hệ thống A và B
- Máy ghi điện võng mạc.
- Thuốc giãn đồng tử Mydrin P.
- Máy chụp cắt lớp võng mạc (OCT).
2.2.3. Cách thức nghiên cứu
2.2.3.1. Lấy lại hồ sơ cũ
LÊy lại hồ sơ của bệnh nhân bị đục TTT được phẫu thuật đặt cố định
TTTNT vào củng mạc. Ghi các thông số giải phẫu, chức năng trước, trong và sau
mổ.
Các dữ liệu lấy từ hồ sơ cũ bao gồm:
- Thông tin về hành chính: họ và tên, địa chỉ, tuổi, giới, mã bệnh án…

- Thị lực trước và sau mổ.
- Nhãn áp trước và sau mổ.
- Giác mạc trước và sau mổ.
- Tiền phòng trước và sau mổ.
- Đồng tử trước và sau mổ.
- Đáy mắt trước và sau mổ.
- Bệnh mắt phối hợp.
25