NGHIÊN cứu điều TRị nắn CHỉNH RĂNG có GHÉP XƯƠNG CHO BệNH NHÂN KHE hở CUNG hàm TOÀN bộ một bên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
========

NGUYỄN THANH HUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ NẮN CHỈNH RĂNG
CÓ GHÉP XƯƠNG CHO BỆNH NHÂN
KHE HỞ CUNG HÀM TOÀN BỘ MỘT BÊN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
=========

NGUYỄN THANH HUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ NẮN CHỈNH RĂNG
CÓ GHÉP XƯƠNG CHO BỆNH NHÂN
KHE HỞ CUNG HÀM TOÀN BỘ MỘT BÊN
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 62.72.06.01
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1.

TS. TẠ ANH TUẤN

2.

PGS. TS. PHẠM DƯƠNG CHÂU

HÀ NỘI - 2015


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
trong luận án này là trung thực, chưa từng công bố.
Tác giả

Nguyễn Thanh Huyền


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Bộ môn Răng Hàm Mặt Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108
Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108
Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội
Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành
luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy hướng dẫn: PGS. TS.

Tạ Anh Tuấn, PGS. TS. Phạm Dương Châu đã luôn tận tình chỉ bảo, hướng
dẫn tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Tài Sơn và các thầy cô BV TƯ
quân đội 108 đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận án
Tôi xin chân thành cảm ơn TTND. GS.TS Trịnh Đình Hải và ban lãnh đạo
BV RHM TW HN cùng toàn thể anh cị em, đồng nghiệp trong khoa NCR đã
tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án.
Xin Chân thành cảm ơn những người thầy của tôi PGS.TS Lê Văn Sơn,
BS CKII Nguyễn Mạnh Hà, đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu và giúp tôi hoàn
thành luận án.
Xin chân thành cảm ơn những người bạn, người đồng nghiệp đã luôn
sát cánh bên tôi, lầ nguồn động viên, khích lệ tôi hoàn thành công việc khó
khăn của mình.
Cuối cùng, xin dành tặng gia đình của tôi : ba mẹ người sinh thành và
dạy dỗ con nên người, người chồng yêu quí luôn bên tôi khi khó khăn cũng
như khi hạnh phúc, các con của tôi là nguồn động lực cho tôi phấn đấu và
những người thân trong gia đình luôn động viên tôi trong suốt thời gian qua.
Nghiên cứu sinh


Nguyễn Thanh Huyền

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình
PHỤ LỤC

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Unilateral complete cleft lip and palate

: Khe hở môi vòm miệng toàn bộ
một bên

Panorama: phim Xquang toàn cảnh
Cephalometrics: phim sọ nghiêng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

KHMVM

: Khe hở môi vòm miệng

BN

: Bệnh nhân


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở môi- vòm miệng là một trong những loại khe hở vùng mặt bẩm
sinh hay gặp nhất, bao gồm khe hở môi, khe hở vòm miệng và khe hở môi
vòm miệng [1-6]. Tỷ lệ ở người châu Á trung bình là 1.3/1000 trẻ được sinh
ra.Ở Việt Nam, theo một số nghiên cứu thì tỷ lệ này vào khoảng 1-2/1000 [79] [10]. Trong đó, khe hở môi vòm miệng một bên là loại khe hở gặp nhiều
nhất trong các dị tật KHMVM [6, 11] [9].
Trên thế giới, đã có rất nhiều nghiên cứu về các phương pháp điều trị
cũng như thời điểm can thiệp của điều trị để có thể đưa ra kế hoạch điều trị
toàn diện và hiệu quả nhất cho bệnh lý KHMVM. Việc điều trị nắn chỉnh rănghàm cần sự phối hợp với phẫu thuật, trong đó phối hợp với phẫu thuật ghép
xương ổ răng vào khe hở cung hàm là phần rất quan trọng để phục hồi
những khiếm khuyết về xương trên cung hàm, tạo điều kiện cho việc mọc
răng cũng như hoàn thiện cung răng.
Thời điểm ghép xương ổ răng là một vấn đề có nhiều quan điểm khác
nhau trên thế giới. Việc lựa chọn thời điểm sẽ phụ thuộc vào sự phát triển
của cung răng và sự phát triển của răng ở vùng có khe hở.
Ở Việt Nam, việc điều trị nắn chỉnh răng cho trẻ em khe hở môi- vòm
miệng kết hợp với ghép xương ổ răng cũng đã được thực hiện nhưng chưa
có tác giả nào tiến hành nghiên cứu vấn đề này một cách có hệ thống. Nhằm
góp phần tìm hiểu một phầnbệnh lý này, chúng tôi tiến hành luận án:
“Nghiên cứu điều trị nắn chỉnh răng có ghép xương cho bệnh nhân khe
hở cung hàm toàn bộ một bên”với mục tiêu:


11

1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và Xquang của bệnh nhân có khe hở cung
hàm toàn bộ một bên

2.

Đánh giá kết quả điều trị nắn chỉnh răng trước và sau khi ghép
xương tạo hình khe hở cung hàm toàn bộ 1 bên

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sự tăng trưởng và phát triển răng-mặt trong dị tật khe hở môi-vòm
miệng
Hiểu rõ sự phát triển răng- mặt sẽ giúp cho các nhà lâm sàng hiểu rõ
nguyên nhân gây ra khe hở cũng như những bất thường khác về hình thái học
để từ đó giúp các nhà lâm sàng tiên lượng chẩn đoán và đưa ra kế hoạch điều
trị.
Nguyên nhân gây ra tình trạng KHMVM hiện nay chưa được xác định
rõ, nhưng người ta đã nhận thấy có những yếu tố liên quan thường gặp và có
sự tương tác giữa yếu tố gien di truyền của từng cá thể và yếu tố môi trường
[12-21]. Ngày nay, khoa học đã xác định được các nhiễm sắc thể, gien, và các
yếu tố tăng trưởng có ảnh hưởng đến sự phát triển của phức hợp răng hàm
mặt để đưa ra được những lời khuyên di truyền tốt hơn, đồng thời áp dụng
những cơ cấu phân tử của hình thành phôi thai bình thường vào công nghệ
gien và tái sinh mô[1]. Nghiên cứu của tác giả Yasushi Suzuki và cộng sự năm
2004 để xác định nguyên nhân gây ra khe hở môi vòm miệng đơn thuần ở
người Việt Nam trên 175 gia đình có ít nhất một trường hợp bị khe hở môi
hoặc/ và khe hở vòm miệng, sử dụng ba gien TGFA, MSX1 và TGFB3. Kết quả

12

cho thấy gien MSX1 góp phần gây ra KHMVM ở cộng đồng người Việt nam
trong nghiên cứu và các đột biến được xác định của gien này gây ra 2% các
trường hợp bị khe hở [22].
1.1.1. Sự tăng trưởng và phát triển của xương hàm trên
Hàm trên tăng trưởng theo hướng xuống dưới và ra trước từ nền sọ
với những vị trí tăng trưởng ở các khớp nối giữa các xương. Trong quá trình
tăng trưởng, xương hàm trên dịch chuyển bằng cách xoay tương quan với
nền sọ.


13

Hình 1.1: Hướng di chuyển của hàm trên [1]
Giả thuyết về vách ngăn mũi ngày nay được nhiều nhà nghiên cứu ở
các trung tâm khe hở vòm miệng trên khắp thế giới công nhận. Theo thuyết
này, sự tăng trưởng được định hướng bởi sụn. Khớp bán sụn, vách ngăn mũi
và lồi cầu hàm dưới là những trung tâm phát triển thật sự. Sụn là là cấu trúc
mô duy nhất khi có lực nén thì có khả năng tăng trưởng. Điều này, theo giả
thuyết của Scott, tạo nên những lực căng ở tất cả các khớp của hàm trên.


14

Quá trình dịch chuyển sẽ tạo ra lực căng và các khớp sẽ đáp ứng với lực
căng bằng cách giãn rộng. Khi đó xương sẽ di chuyển trong mối tương quan
lẫn nhau [1].
Các nhà lâm sàng tham gia điều trị khe hở vòm miệng đã chấp nhận

giả thuyết của Scott về sụn và màng. Họ tin rằng các trung tâm sụn như sọ phôi,
khớp bán sụn, và vách ngăn mũi phải được xem là trung tâm phát triển thật sự
của sọ và mặt [23, 24]. Scott còn cho rằng vách ngăn mũi đóng vai trò quan
trọng hơn trong sự tăng trưởng theo hướng ra trước và xuống dưới của mặt
[1].
Sự tăng trưởng theo chiều ngang và chiều trước sau của xương hàm
trên phía trước thực sự dừng khi trẻ 8 đến 9 tuổi. Sau đó chỉ còn chủ yếu là
sự tăng trưởng theo chiều đứng do sự bồi đắp của xương ổ răng ở vị trí mào
xương ổ răng. Sự mọc của răng cũng được cho là yếu tố kích thích sự hình
thành của xương ổ răngtheo chiều đứng [1, 25].
1.1.2. Sự tăng trưởng và phát triển của xương hàm dưới
Các nghiên cứu gần đây cho thấy có nhiều dạng hình thái học khác
nhau ở người có KHM và/hoặc KHVM. Dalh (1970) và Chierici vùng cộng sự
(1973) thấy rằng ở người chỉ có KHVM cứng thì mặt phẳng hàm dưới dốc
hơn, góc hàm dưới tù hơn những người bình thường. Mazaheri và cộng sự
(1971) thấy rằng chiều dài và chiều rộng của hàm dưới ngắn hơn ở nhóm có
KHVM so với nhóm có KHMVM và nhóm người bình thường. Aduss (1971)
quan sát thấy rằng góc hàm dưới ở bệnh nhân KHMVM tù hơn và nền sọ
trước được nâng cao hơn. Rosenstein(1975) cũng thấy rằng hàm dưới nhỏ
hơn và mặt phẳng hàm dưới dốc hơn. Bishara (1973) nghiên cứu trên trẻ em


15

Đan Mạch đã được phẫu thuật KHVM, thấy rằng hàm dưới ở vị trí phía sau
hơn so với nền sọ và mặt phẳng hàm dưới dốc hơn bình thường.
Krogman và các đồng nghiệp (1975) thấy rằng không só sự khác biệt
về kích thước của hàm dưới ở KHMVM hai bên, chỉ có góc hàm dưới tù hơn.
Họ cũng thấy rằng khớp thái dương hàm ở vị trí sau hơn làm cho chiều dài
hàm dưới ngắn hơn bình thường. Robertson và Fish (1975) so sánh kích

thước cung hàm dưới thì thấy rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa trẻ
em bình thường và trẻ em có khe hở khi sinh ra và ở thời điểm ba tuổi[1].
1.1.3. Sự hình thành và phát triển của răng
Khe hở môi-vòm miệng thường kèm theo những dị tật về hình dạng, số
lượng và vị trí của răng. Một số tác giả như Ranta, (1971, 1972, 1982),
Haring (1976), Abdo (1979),Fuchslocher và Blanco (1988), Poyry và cộng sự
(1989), Harris vàHullings (1990), Peterka và cộng sự(1993) đã có các báo
cáo về sự chậm hình thành và mọc răng ở bệnh nhân KHMVM. Những răng bị
ảnh hưởng thường là những răng ở cạnh khe hở, hay gặp răng cửa bên và
răng nanh [26-29].
1.2. Đặc điểm răng-mặt thường gặp trong khe hở môi-vòm miệng một bên
1.2.1. Lực tác động của cơ mặt khi có KHMVM
Đối với xương hàm, môi và vòm miệng bình thường thì các cơ của môi,
má, họng tác động vào sự phát triển của cung hàm trên và hàm dưới theo
các hoạt động giống như cơ thắt. Lực ép từ bên ngoài của các cơ sẽ trung
hòa lực đẩy cung hàm ra phía ngoài của lưỡi. Hình dạng của cung răng khi
trẻ sinh ra sẽ thay đổi khi các lực này thay đổi cùng với sự tăng trưởng và
trưởng thành, các cơ đối nhau luôn duy trì được sự cân bằng với nhau khi


16

hoạt động. Một khi sự cân bằng bị mất đi, hình dạng cung răng và tương
quan của các răng sẽ bị thay đổi.

Hình 1.2: Lực cân bằng phía ngoài và trong miệng [1]
Sự mất liên tục của cơ vòng môi-cơ mút-cơ nâng môi trên (superior
constrictor ring) của khe hở một bên hoặc hai bên làm thay đổi lực của hệ
thống cơ bình thường. Các lực bất thường của cơ tác động làm dịch chuyển
các nhóm cơ.

Ở KHMVM toàn bộ, nếu các phần vòm miệng bên cạnh khe hở tách ra
khỏi xương lá mía, chúng sẽ bị kéo sang bên bởi lực của các cơ môi-má ở bên
ngoài cũng như bị đẩy xa nhau do lưỡi đặt vào khe hở và đẩy chúng xa nhau.
Do các khe hở khác nhau về vị trí và độ lớn, khe hở môi và vòm miệng có thể
khác nhau về mức độ biến dạng cũng như kích thước và hình dạng của các
phần cung hàm. Các lực của cơ tác động vào khung của vòm miệng và họng
từ rất sớm, khi bào thai còn ở trong tử cung. Do đó, hình dạng của vòm
miệng và mặt khi sinh đã được hình thành phần lớn trước khi trẻ sinh ra.


17

Hình 1.3: Cơ vòng môi bị chia cắt khi có KHMVM [1]
a) cơ mút b) cơ nâng môi trên c) cơ vòng môi d) khớp tiền hàm-xương lá
mía
Trong KHMVM toàn bộ một bên, phần tiền hàm của bên không có khe
hở sẽ bị kéo ra trước và sang bên. Ngoài việc các phần cung hàm bị dịch
chuyển về phía ngoài thì phần cung hàm lớn hơn sẽ bị đưa ra trước. Ở
KHMVM toàn bộ hai bên thì sự tăng trưởng quá mức của khớp giữa mấu tiền
hàm hàm trên và xương lá mía là do có lực căng tăng lên ở vị trí này vì có
các lực cơ học tác động trong giai đoạn tăng trưởng nhanh. Sự tăng trưởng
này được tiếp tục trong những năm đầu sau sinh, có thể làm thay đổi cung
hàm và các phần liên quan và làm cho việc điều trị có thể đơn giản hơn hoặc
phức tạp hơn [1].
Kích thước và các phần cung hàm trên ở hai bên khe hở tương quan
với nhau rất đa dạng. Trong KHMVM, sự liên tục của các cơ vòng môi-cơ
mút-cơ nâng môi trên hoặc sử dụng chun ngoài mặt sẽ tái tạo lại các lực nén
của cơ từ bên ngoài. Những thay đổi về hướng lực của hệ thống cơ sẽ gây ra
sự dịch chuyển sang bên của các phần cung hàm. Hơn nữa, sự giảm độ rộng

18

của khe hở không chỉ giới hạn ở mỏm xương ổ răng mà còn có thể tới phía
sau của xương hàm trên ở lồi củ và mỏm chân bướm hàm. Các phẫu thuật
viên sẽ rất khó khăn để thiết lập nên sự cân bằng các cơ mà không ảnh
hưởng tới sự tăng trưởng tiếp theo của mô xương, không gây sẹo làm co kéo
và hạn chế lực tăng trưởng theo chiều ngang của xương hàm trên[1, 30].
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự kém phát triển của hàm trên và
khớp cắn loại III là đặc điểm hay gặp của bệnh lý KHMVM do cả yếu tố di
truyền và yếu tố can thiệp của phẫu thuật[1, 11, 31-33]. Tỷ lệ khớp cắn chéo
ở bệnh nhân KHMVM cao hơn bình thường khoảng từ 8% đến 23% các
trường hợp [34-37].
1.2.2. Đặc điểm răng- mặt của khe hở môi vòm miệng một bên
Việc phân tích đặc điểm của bệnh lý KHMVM thường được dựa trên lâm
sàng, mẫu hàm và phim cephalometrics để đánh giá cung răng và xương hàm.
1.2.2.1. Đặc điểm cung răng
Aduss và Pruzanski (1967) đã chứng minh là ở KHMVM một bên thì có
thể xảy ra một trong các hình dạng của cung răng sau khi phẫu thuật môi thì
đầu là:
- Các phần cung hàm có thể tiến tới tiếp xúc với nhau đầu chạm đầu,
tạo nên hình dạng cung răng cân xứng.
- Các phần cung hàm có thể chồng lên nhau, tạo nên hình dạng cung răng
bị co hẹp đổ vào phía trong (collapsed). Phần cung hàm lớn hơn, không có khe
hở sẽ chồng ra phía ngoài của phần cung hàm ngắn hơn và ở bên khe hở.


19

- Các phần cung hàm có thể tiến lại gần nhau nhưng không tiếp xúc với

nhau do bị cản trở bởi xương cuốn dưới ở bên có khe hở tiếp xúc với phần
vách ngăn mũi bị phồng và biến dạng.

Hình 1.4: Đặc điểm cung hàm KHMVM toàn bộ một bên [1]
Từ khi sinh ra cho đến khi A) trước khi phẫu thuật môi. B) sau khi phẫu
thuật môi, các phần cung hàm tiến lại với nhau nhưng không tiếp xúc với
nhau do bị cản trở bởi sự tiếp xúc của xương cuốn dưới và phần phồng ra
của vách ngăn mũi bị biến dạng. C) phần cung hàm lớn hơn chồng lên phần


20

cung hàm nhỏ hơn. D) các phần cung hàm tiếp xúc với nhau tạo hình dạng
cân xứng
Kích thước cung răng hàm trên trong bệnh lý KHMVM hẹp hơn ở
người bình thường, chủ yếu ở vùng răng trước [32, 38, 39]. Hơn nữa, đặc
điểm cắn chéo phía sau cũng rất hay gặp, xuất hiện từ thời kỳ răng sửa và
răng hỗn hợp, tỷ lệ từ 8%-22%. Khớp cắn chéo phía sau thường đi kèm với
lệch hàm dướivà có ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển của hàm
răng vĩnh viễn và xương hàm.Sự chuyển động bất thường của xương hàm
dưới khi có lệch hàm dưới sẽ tạo ra lực căng ở cấu trúc của miệng-mặt và sẽ
bất lợi cho khớp thái dương hàm và hệ thống nhai. Nghiên cứu trên điện cơ
đồ cho thấy hoạt động của cơ thái dương và cơ cắn bị cản trở ở trẻ có khớp
cắn chéo một bên. Do đó việc điều trị cắn chéo cần được thực hiện sớm để
không ảnh hưởng đến sự phát triển bình thường của khớp cắn [37].

Hình 1.5: Khớp cắn chéo phía sau [28]
1.2.2.2. Đặc điểm xương hàm
- Hướng tăng trưởng của KHMVM toàn bộ một bên theo hướng xuống
dưới và theo chiều đứng nhiều hơn

- Xương hàm trên ở vị trí lùi ra sau hơn [40]


21

- Góc hàm dưới tù hơn và hàm dưới bị lùi ra sau
- Tương quan hai hàm thường là sai khớp cắn loại III [21, 31, 41] [42]
[43].
Sự tăng trưởng mặt và hình thái học của bệnh nhân KHMVM đã được
phẫu thuật khi còn nhỏ được chứng minh là bất thường với đặc điểm là tầng
mặt giữa bị lùi ra sau.
Trước đây, nguyên nhân gây ra lùi sau của tầng mặt giữa được cho là
có ba nguyên nhân: sự kém phát triển bẩm sinh, sự biến dạng về chức năng
ảnh hưởng tới sự tăng trưởng và các yếu tố do điều trị phẫu thuật. Có rất
nhiều quan điểm trái ngược về vai trò thực sự của từng yếu tố này và vẫn
chưa đưa ra được kết luận.
Ortiz- Monasterio và cộng sự (1959) kết luận dựa vào kết quả nghiên
cứu trên người lớn có KHMVM toàn bộ một bên chưa được phẫu thuật: “Các
yếu tố trong bào thai gây ra khe hở ở mặt không cản trở sự tăng trưởng của
hàm trên, các bất thường về tăng trưởng của tầng giữa mặt thường là do
phẫu thuật sớm, nhiều lần và can thiệp nhiều”[1].Việc tác động của phẫu
thuật vòm miệng (thời điểm phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật) được cho
là có tác động đến sự phát triển của mặt, đặc biệt là sẹo tạo thành sau phẫu
thuật gây ra co kéo làm hàm trên kém phát triển đã được nhiều nghiên cứu
đề cập [11, 33, 44-51] [52].
1.2.2.3. Đặc điểm về răng
Bên cạnh sai lệch hình thái xương hàm trên, bất thường về răng và
lệch lạc khớp cắn cũng là vấn đề thường gặp cùng với bệnh lý KHMVM.

22

Hình 1.6: Răng xoay [28]
Răng dị dạng kích thước nhỏ và bất thường về số lượng (thiếu hoặc
thừa) là đặc điểm thường gặp ở KHMVM nhiều hơn so với nhóm bình
thường [53-55]. Các tác giả Foster and Lavelle (1971) đã thấy rằng kích
thước thân răng của các răng vĩnh viễn ở hàm trên và cả hàm dưới của bệnh
nhân có khe hở nhỏ hơn so với nhóm chứng. Các tác giả Markovic and
Djordjevic (1981) thì thấy răng cửa giữa và răng cửa bên có kích thước nhỏ
hơn bình thường [1].
Răng hay thiếu là răng cửa bên vĩnh viễn hàm trên, răng hàm nhỏ thứ
nhất và thứ hai hàm trên hoặc hàm dưới, bên có khe hở thiếu răng nhiều hơn
bên không có khe hở [27, 40, 54, 56-59]. Răng hay thiếu nhất là răng cửa bên
ở bên khe hở [55] [60]. Tỷ lệ thiếu răng ở KHMVM toàn bộ một bên dao động
từ 48,8% đến 75,9% ở bên có khe hở và 27,2% đến 48,8% ở bên không có khe
hở [29]. Ngoài ra có thể gặp răng ngầm, răng mọc lạc chỗ [1], răng thiểu sản,
răng xoay, răng ở bên khe hở chậm phát triển của chân răng hơn so với bên
đối diện[28, 54].


23

Hình 1.7: Răng bị thiểu sản men

Hình 1.8: Răng cửa sữa thiếu

răng [28]

và dị dạng [1]

1.3. Kế hoạch điều trị nắn chỉnh răng cho bệnh nhân khe hở môi-vòm miệng
1.3.1.Thời kỳ răng sữa
- Mục đích của điều trị trong giai đoạn này là đạt được sự cân xứng
hơn của cung răng hàm trên, tạo điều kiện cho sự phát triển cân xứng cho
xương hàm trên sau này.


24

Hình 1.9: Duy trì hình dạng cung răng thời kỳ răng sữa [1].
Bệnh nhân đã được nong rộng cung hàm và duy trì kết quả bằng hàm cố
định có gắn kèm phục hình răng giả vùng răng cửa bên

Hình 1.10: Tạo lại sự cân xứng của cung hàm [61]
- Một số tác giả cho rằng trong giai đoạn này cần loại bỏ các điểm chạm sớm
của răng sữa gây ra cản trở di chuyển sang bên của hàm dưới, dẫn đến khớp
cắn chéo một bên và có thể nong rộng cung răng hàm trên điều chỉnh cắn
chéo bằng hàm tháo lắp hoặc cố định [61] [62].


25

Hình 1.11: Nắn chỉnh răng bằng hàm cố định thời kỳ răng sữa [61]
- Tuy nhiên, theo một số tác giả khác, mặc dù có thể nong rộng cung
răng trong trường hợp có khớp cắn chéo phía sau, nhưng đa số các tác giả
đồng ý với việc sẽ điều chỉnh khớp cắn chéo trong giai trong giai đoạn muộn
hơn (giai đoạn răng hỗn hợp hoặc trước khi hay sau khi phẫu thuật ghép
xương), một số tác giả cho rằng nên điều trị nong hàm ở giai đoạn răng vĩnh
viễn [1]. Cũng có nhiều tác giả thấy rằng sử dụng hàm gắn cố định thời kỳ
răng sữa không tạo nên sự phát triển tốt nhất cho xương hàm và khớp cắn

tốt ở thời kỳ răng sữa không đảm bảo sau này sẽ có khớp cắn tốt ở thời kỳ
răng vĩnh viễn [62].
1.3.2. Thời kỳ răng hỗn hợp [62]
- Là thời kỳ thay răng sữa thành răng vĩnh viễn.
- Nắn chỉnh răng phối hợp với phẫu thuật ghép xương ổ răng để tạo
điều kiện cho các răng mọc đúng chỗ trên cung và mọc vào vùng xương ghép.
- Điều chỉnh khớp cắn: khớp cắn ngược phía trước và cắn chéo phía sau
- Nắn chỉnh kém phát triển xương hàm trên bằng khí cụ facemask hay
còn gọi là reverse headgear để kéo xương hàm trên ra trước trong trường
hợp lùi sau xương hàm trên.
1.3.3. Thời kỳ răng vĩnhviễn [62]
Điều trị nắn chỉnh răng ở thời kỳ này là điều trị toàn diện, cho đến khi đạt
được tương quan hai hàm với khớp cắn chức năng. Các can thiệp có thể là: