Nghiên cứu tình trạng di căn hạch gác bằng dược chất phóng xạ làm cơ sở xác định phương pháp phẫu thuật ung thư vú giai đoạn i, II

1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Ung thư vú là ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ và là nguyên nhân chính gây
tử vong do ung thư đối với phụ nữ tại nhiều quốc gia trên thế giới.
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và
một số tỉnh thành trong nhiều năm, tỷ lệ mắc ung thư vú theo tuổi năm 2000
là 17,4/100.000 dân . Sau đó đã nhanh chóng tăng lên 29,9/100.000 vào năm
2010 . Tỷ lệ mắc mới ung thư vú bắt đầu tăng nhanh từ độ tuổi 30 - 34 tuổi.
Tỷ lệ ung thư vú ghi nhận được ở giai đoạn sớm (giai đoạn I và II) chiếm
35,8% .
Điều trị ng thư vú bao gồm nhiều mô thức: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, nội
tiết và điều trị đích. Trong đó điều trị phẫu thuật được coi là phương pháp điều
trị ban đầu và quan trọng của căn bệnh này. Nạo vét hạch nách là chỉ định kinh
điển trong điều trị phẫu thuật ung thư vú. Việc nạo vét hạch triệt căn gây nguy
cơ phù bạch huyết cánh tay cao, nguy cơ này tăng tỷ lệ thuận với mức độ vét
hạch và có tia xạ kèm theo. Những biến chứng khác cũng hay gặp khi nạo vét
hạch nách bao gồm: hội chứng thần kinh cảm giác, giảm hoặc mất vận động
cánh tay vét hạch.
Để làm giảm các biến chứng do phẫu thuật vét hạch nách triệt căn gây
nên, việc nghiên cứu xem xét lại chỉ định vét hạch nách đối với ung thư vú giai
đoạn sớm là cần thiết. Như vậy sẽ có khoảng 65% bệnh nhân ung thư vú giai
đoạn sớm không cần vét hạch nách nếu biết được hạch nách không di căn, đây là
điều trăn trở của các nhà ung thư để nghiên cứu hạch gác ra đời.
Khái niệm hạch gác nhận được sự đồng thuận cao là: “Hạch gác là một
hoặc một số hạch đầu tiên tiếp nhận dẫn lưu bạch huyết hoặc di căn ung thư từ
khối u vú đến”. Khoảng gần 20 năm trở lại đây, nhiều tác giả như Giuliano,
Krag, Veronesi đã nghiên cứu sinh thiết hạch gác làm căn cứ để đánh giá tình


2

trạng di căn hạch nách và đề ra chỉ định vét hạch nách phù hợp đối với ung thư
vú giai đoạn sớm ,. Albertini (1996), Veronesi(1997) và Solorzano (2001) đã tiến
hành tiêm dược chất phóng xạ

99m

Tc, chụp hình hạch gác đánh dấu vị trí trên da

và sử dụng đầu dò gamma probe trong mổ để phát hiện hạch gác qua đo độ tập
trung dược chất phóng xạ (điểm nóng phóng xạ) và sinh thiết hạch,, . Căn cứ vào
kết quả xét nghiệm sinh thiết tức thì hạch gác để đưa ra chỉ định can thiệp đối với
hạch nách: nếu hạch gác di căn thì chỉ định vét hạch nách triệt căn, nếu hạch gác
chưa di căn thì chỉ cắt tuyến vú đơn thuần, không vét hạch nách. Kết quả nghiên
cứu đã làm giảm hẳn các biến chứng do vét hạch nách gây ra trong khi thời gian
sống thêm không bệnh, thời gian sống thêm toàn bộ không thay đổi. Hội nghị ung
thư vú Saint Gallen 2003 đã đồng thuận thông qua kĩ thuật này.
Tại Việt Nam, Trần Văn Thiệp sử dụng xanh methylene xác định hạch
gác, Lê Hồng Quang (2012) dùng phối hợp xanh methylene và đồng vị phóng xạ
cũng cho những kết quả khả quan.
Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn lâm sàng, để nâng cao chất lượng
chẩn đoán và điều trị ngoại khoa đối với ung thư vú giai đoạn sớm, giảm thiểu tối
đa các biến chứng do phẫu thuật vét hạch nách gây ra, nâng cao chất lượng sống
cả về chức năng và thẩm mỹ đối với các bệnh nhân bị ung thư vú giai đoạn sớm,
chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng di căn hạch gác bằng
dược chất phóng xạ làm cơ sở xác định phương pháp phẫu thuật ung thư vú
giai đoạn I, II ”
Nhằm các mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học ung thư vú
giai đoạn sớm (I, II)

2. Nghiên cứu vai trò và đánh giá kết quả xác định hạch gác bằng dược chất
phóng xạ 99mTc trong phẫu thuật điều trị ung thư vú giai đoạn sớm (I, IIa).


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ HỆ BẠCH HUYẾT CỦA TUYẾN VÚ

1.1.1. Giải phẫu tuyến vú
Tuyến vú nằm trên cân cơ ngực lớn của thành ngực, chiều dọc trải dài từ
ngang xương sườn 2 hoặc 3 xuống tới xương sườn 6 hoặc 7, chiều ngang từ bờ
xương ức ở phía trong đến đường nách giữa ở phía ngoài (hình 1.2). Mặt sau
tuyến vú có lớp mỡ giúp nó dễ dàng trượt trên bề mặt của cân cơ ngực lớn. Phía
trước tuyến vú có cân xơ ngay sát dưới da gọi là dây chằng Cooper. Một phần
mô tuyến vú có thể kéo dài đến tận vùng nách trước, có khi vào tận trong nách
được gọi là đuôi nách (Spence) .

Hình 1.1: Vị trí giải phẫu tuyến vú
* Nguồn: theo Jatoi I. và CS. (2006) .

Cơ ngực lớn liên quan chặt chẽ với tuyến vú, nó xuất phát từ xương đòn và
từ phần sụn của xương ức và xương sườn, khi nó chạy ngang ra ngoài. Cơ ngực
bé nằm sâu dưới cơ ngực lớn, xuất phát từ đầu trong xương sườn 3 đến 5 và bám
vào mỏm quạ của xương bả vai. Cơ ngực bé là mốc giải phẫu quan trọng để phân
nhóm các hạch bạch huyết vùng nách. Phần tư dưới ngoài của tuyến vú nằm trên
cơ răng trước. Tất cả những cơ này ngăn cách tuyến vú với thành trước khung
sườn lồng ngực.

4

Tuyến vú bao gồm 15 đến 20 thùy không đều, không độc lập với nhau tạo
thành. Giữa các thùy được ngăn cách với nhau bởi các vách liên kết, mỗi thùy
được tạo nên bởi nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu thùy lại được tạo nên bởi những nang
tròn hoặc dài. Khoảng 2, 3 nang tuyến đổ chung vào nhánh cuối cùng của ống bài
xuất trong tiểu thùy. Các ống này sẽ đổ vào các nhánh gian tiểu thùy và tập hợp
lại thành các ống lớn hơn. Cuối cùng các ống của tất cả các thùy sẽ đổ vào núm
vú qua ống dẫn sữa (Hình 1.2).

Hình 1.2: Cấu trúc tuyến vú phụ nữ độ tuổi sinh sản
* Nguồn: theo Jatoi I. và CS. (2006) .

1.1.2. Mạch máu, thần kinh của vú
- Động mạch:
Các động mạch chính cung cấp máu cho tuyến vú là các nhánh của động mạch
vú ngoài và các nhánh xiên của động mạch vú trong. Động mạch vú ngoài phát sinh
từ động mạch nách, chạy xuống dưới dọc theo bờ ngoài của cơ ngực lớn, tưới máu
cho tuyến vú. Động mạch vú trong phát sinh từ đoạn thứ nhất của động mạch dưới
đòn và chạy xuống phía sau phần sụn của những xương sườn đầu tiên, dọc mé ngoài
xương ức. Các nhánh phát sinh trong các khoảng liên sườn 1 – 4, xuyên qua cơ
ngực lớn và đến mặt sâu của tuyến vú dọc theo bờ trong của tuyến vú. Một phần
nhỏ máu được cung cấp từ nhánh cơ ngực của động mạch cùng vai - ngực và từ các
động mạch liên sườn (Hình 1.3).


5

Hình 1.3: Động mạch cấp máu tuyến vú

* Nguồn: theo Jatoi I. và CS. (2006) .

- Tĩnh mạch:
Tĩnh mạch vú được chia thành 2 hệ thống: nông và sâu.
Các tĩnh mạch nông nằm ngay phía dưới cân mạc nông tạo thành mạng
tĩnh mạch Haller, mạng tĩnh mạch nông này chảy vào mạng tĩnh mạch sâu rồi đổ
về tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch cùng vai. Các tĩnh mạch
nông 2 vú thông nối với nhau.
Các tĩnh mạch sâu thường chạy song hành với động mạch rồi đổ vào các
tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch nách, tĩnh mạch dưới đòn và hệ tĩnh mạch đơn
thông qua các tĩnh mạch liên sườn. Các tĩnh mạch nông và sâu thông nối với
nhau xuyên qua tuyến vú.


6

Hệ thống tĩnh mạch tuyến vú đóng vai trò quan trọng đối với di căn ung
thư qua đường máu. Do các tĩnh mạch liên sườn thông nối với các tĩnh mạch
sống nên ung thư có thể di căn tới xương mà không qua hệ mạch phổi.
- Thần kinh
Đám rối thần kinh cổ nông chi phối cho vú:
+ Nhánh thần kinh trên đòn
+ Nhánh xiên của dây liên sườn
Nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đám rối thần kinh cánh tay chi phối
phần nửa ngoài vú. Các nhánh nhỏ của dây thần kinh liên sườn thứ 2 đến thứ 6
chi phối phần nửa trong của vú. Việc bảo tồn các dây thần kinh ngực giữa và
thần kinh ngực dài là hết sức quan trọng trong quá trình phẫu thuật.
1.1.3. Sinh lý tuyến vú
- Các Hormon liên quan hoạt động tuyến vú
Tuyến vú là mô đích của hệ tuyến yên - buồng trứng và phụ thuộc vào tình

trạng chức năng của nó. Hoạt động của tuyến vú được điều hoà bởi nhiều
hormon như estrogen, hormone kích thích thể vàng (Luteinizing hormone - LH)
và hormone kích thích nang trứng (follicle-stimulating hormone -FSH) có vai trò
quyết định đến hình thái và chức năng của tuyến vú.
- Oestrogen
+ Làm phát triển các tuyến sữa và mô đệm của vú, khiến vú nở nang
+ Estrogen cũng làm tăng sắc tố ở quầng vú, tuy nhiên hiện tượng này xảy
ra rõ hơn trong lần mang thai đầu tiên.
- Progesteron
+ Làm phát triển ống dẫn sữa


7

+ Hiệp đồng với estrogen làm phát triển toàn diện vú.
Ở những người trẻ tuổi, tuyến vú chủ yếu được tạo bởi tổ chức đệm có
nhiều sợi xơ và hệ thống các ống tuyến vú được lát bởi tổ chức biểu mô tuyến. Ở
lứa tuổi dậy thì, sự phát triển của hệ thống hocmon đã kích thích sự trưởng thành
của cơ quan sinh dục. Ở trong tuyến vú, quá trình này kích thích làm tăng sự đào
thải tổ chức mỡ, hình thành những ống tuyến mới nhờ sự phân nhánh và kéo dài
hệ thống các ống tuyến và hình thành những đơn vị tiểu thuỳ đầu tiên. Quá trình
này đòi hỏi sự phát triển và phân chia tế bào dưới sự kiểm soát của các hormon
oestrogen, progesteron, các hormone vỏ thượng thận, hormone tuyến yên tác
động lên quá trình dinh dưỡng qua sự tác động của các hocmone như insulin và
các hocmone tuyến giáp.
Các yếu tố tăng trưởng cục bộ bao gồm yếu tố tăng trưởng biểu mô, yếu tố này
có khả năng thay thế cho oestrogen như là một yếu tố phát triển tuyến vú.
- Sinh lý tiết sữa của tuyến vú.
Khi mang thai, các tổ chức đệm có chứa những sợi, xơ sẽ giảm đi để góp
phần điều tiết cho sự tăng sản của các đơn vị tiểu thuỳ. Sự hình thành nhiều

chùm nang hoặc những tiểu thuỳ mới được gọi là tình trạng rối loạn phát triển
trong thời kỳ có thai. Quá trình này chịu ảnh hưởng rất nhiều của nồng độ tăng
cao trong máu của các hoocmone oestrogen và progesteron.
Sau khi sinh, do có tình trạng giảm đột ngột nồng độ của các hocmone rau
thai trong máu và liên tục có nồng độ prolactin cao trong máu là các yếu tố cần
thiết để kích thích sự tiết sữa .
Ở thời kỳ tiền mãn kinh, có thể có những rối loạn của chu kỳ kinh nguyệt.
Các rối loạn về chu kỳ kinh nguyệt ở thời kỳ tiền mãn kinh có thể kích thích hình
thành nhiều nhân nhỏ có tính chất sinh lý ở vú và bệnh nhân thường than phiền là
bị đau vú ngay ở những năm tháng đầu tiên của thời kỳ tiền mãn kinh.


8

1.1.4. Hệ thống bạch mạch của tuyến vú
Năm 2001, Tanis đã đưa ra kết quả nghiên cứu về giải phẫu hệ bạch huyết
của tuyến vú. Tác giả có đề cập đến một số nghiên cứu đã được báo cáo trước đó.
Lần đầu tiên, hệ thống bạch huyết của tuyến vú được xác định bằng cách
tiêm thủy ngân qua núm vú vào ống dẫn sữa của tử thi một phụ nữ có thai, đã
phát hiện ra hai đường dẫn lưu bạch huyết của tuyến vú: đường ngoài và đường
trong. Đường ngoài dẫn bạch huyết từ núm vú, da và các ống dẫn sữa đến các
hạch bạch huyết ở nách. Đường trong dẫn bạch huyết từ mặt sau của tuyến vú đi
xuyên qua các cơ ngực và cơ liên sườn. Trong các khoang liên sườn, các mạch
bạch huyết này sẽ tiếp nối với các đám rối bạch huyết từ gan và cơ hoành trước
khi đổ vào tĩnh mạch và chuỗi hạch vú trong cùng bên.
Nghiên cứu khác, đã đưa ra sơ đồ dẫn lưu bạch huyết của tuyến vú nhờ
kết quả sử dụng chất mầu dầu để nhuộm các mạch bạch huyết. Hiện nay, sơ đồ
này vẫn được sử dụng trong cuốn sách giải phẫu nổi tiếng- Gray’s Anatomy –
Hình 1.4 .
Vào những năm 1950, Turner-Warwick sử dụng phương pháp tiêm đồng vị

phóng xạ vàng (Au198) vào mô vú để nghiên cứu hệ thống bạch huyết của vú .
Kết quả nghiên cứu cho thấy: hạch nách cùng bên thu nhận trên 75% bạch huyết
của vú và bạch huyết từ khối u dẫn thẳng đến hạch nách mà không qua đám rối
dưới quầng vú. Gần đây, nhiều tác giả dựa trên các nghiên cứu sử dụng chụp đồng
vị phóng xạ ủng hộ quan điểm cho rằng bạch huyết từ khối u được dẫn thẳng đến
hạch vùng mà không qua đám rối dưới quầng vú.
Nghiên cứu của các tác giả Hultborn, Vendrell-Torné và Turner-Warwick
cho thấy: bên cạnh con đường chính đến hạch nách còn có những đường dẫn
lưu bạch huyết xuất phát từ hai nửa trong và ngoài của tuyến vú đến chuỗi
hạch vú trong ,,.


9

Các đường dẫn lưu bạch huyết khác ít phổ biến hơn:
- Đi qua hạch bạch huyết trung gian như hạch liên cơ ngực (hạch Rotter Grossman) hoặc hạch trong tuyến vú (hạch Cruikshank - Gerota) trên đường đến
nách hoặc vú trong.
- Đường dẫn lưu bạch huyết trực tiếp từ mô vú đến hạch thượng đòn.
- Bạch huyết sau xương ức đến chuỗi hạch vú trong đối bên.
- Dẫn lưu bạch huyết dưới da đến hạch nách đối bên trong trường hợp
đường bạch huyết cùng bên bị tắc do phẫu thuật, do u hay do tia xạ.
- Bạch huyết có thể được dẫn lưu ra phía sau qua chuỗi vú trong để đến
gan. Các hạch bạch huyết cơ liên sườn sau nhận bạch huyết của vú ở một số ít
bệnh nhân.
Các tác giả trên thế giới đều thừa nhận là dẫn lưu bạch huyết từ vú có thể
đổ vào hạch tại nhiều vị trí khác nhau. Nách là nơi đến chính của dẫn lưu bạch
huyết vú. Nhiều tác giả còn chưa thống nhất về đường đi và cách thức lưu
chuyển bạch huyết giữa mô vú và hạch. Hiện vẫn tồn tại hai quan điểm gần như
trái ngược về dòng lưu chuyển của bạch huyết tuyến vú:
- Tác giả gần đây như Borgstein cho rằng bạch huyết vú đều tập trung ở

đám rối dưới quầng vú trước khi đổ vào nách.
- Turner-Warwick và sau này là Tanis lại cho rằng bạch huyết chạy trong
mô vú và đổ trực tiếp vào vùng nách ,.
Các tác giả đều đưa ra lý lẽ và dẫn chứng cho quan điểm của mình, tuy
nhiên điều khá rõ ràng là đám rối bạch huyết dưới quầng vú có liên hệ chặt chẽ
với toàn bộ hệ bạch huyết của tuyến vú.


10

Hình 1.4: Sơ đồ hệ bạch huyết của vú theo mặt cắt ngang
a - bạch huyết núm vú; b - đám rối bạch huyết dưới quầng vú; c - bạch huyết
quầng vú; d - các thân ống góp bạch huyết chạy dọc theo các ống dẫn sữa; e xoang ống dẫn sữa; f - ống dẫn sữa; g - hạch trong tuyến vú; h - bạch huyết bề
mặt da; i - đám rối bạch huyết dưới da; j - hạch vú trong; k - động mạch vú
trong; l - tĩnh mạch vú trong; m - xương ức; n - cơ liên sườn trong; o - cơ liên
sườn ngoài; p - cơ ngực lớn; q - cơ ngực bé; r - u vú; s - hạch liên cơ ngực; t cơ răng trước; u - hạch nách.
*Nguồn: theo Tanis P.J. và CS. (2001).

Các mạch bạch huyết:
Hệ thống bạch mạch của vú rất phong phú có thể chia thành hai hệ thống
bạch huyết trong và ngoài vú.


11

- Hệ thống bạch mạch trong vú: được gọi là bạch mạch sâu. Nguyên ủy là
các ống bạch mạch tiểu thùy tập trung lại dần đổ vào các bạch mạch chạy theo
các ống dẫn sữa, tới quầng vú. Bạch mạch nông dày đặc, nằm ngay sát dưới da
và quầng vú. Hệ thống bạch mạch vú liên kết với bạch mạch ở nách, dưới da
vùng thành bụng trên, cơ hoành trong cơ ngực và đối bên.

- Hệ thống bạch mạch ngoài vú: Ra khỏi vú, các bạch mạch tập trung lại đổ
vào các đường chính, gồm có:
Đường nách: các ống nách đi từ bờ ngoài của vú, vòng qua bờ trước cơ
ngực lớn, đổ vào mạch trong nách và hạch nách. Từ các chuỗi ngoài, bạch huyết
theo đường này đi vào các hạch ở hố nách và đổ vào các hạch hố thượng đòn.
Đường vú trong: các bạch mạch xuyên từ mặt sau tuyến vú, qua cơ ngực lớn
và các khoang liên sườn vào phía trong, đổ vào hệ thống hạch vú trong.
Đường thượng đòn trực tiếp: dẫn lưu bạch huyết từ phần trên của vú đến
thẳng hạch thượng đòn.
Đường nách đối bên: đi từ vú qua trước xương ức vào hệ bạch mạch của
vú đối bên.
Đường phía dưới: dẫn lưu bạch huyết xuống mô dưới da trên cơ thẳng bụng.
Đường bạch huyết trong cơ: bắt đầu từ quầng vú, chạy trong cơ ngực và đổ
vào vùng hạch thượng đòn.
Dòng chảy bạch huyết từ các mạch bạch huyết trong vú và dưới da sâu
hướng tới trung tâm và tới các hạch bạch huyết vùng nách và vú trong. Ước tính,
chỉ có khoảng 3% lượng bạch huyết từ vú chảy tới chuỗi hạch vú trong, trong khi
97% chảy tới chuỗi hạch nách. Đám rối bạch huyết dưới biểu mô hoặc đám rối
bạch huyết nách của vú hoà vào hệ bạch huyết dưới biểu mô của toàn bộ bề mặt
cơ thể. Các mạch bạch huyết không có van này sẽ nối với các mạch bạch huyết
dưới da và hợp với đám rối dưới quầng vú Sappey .


12

+ Hạch lympho vùng vú:
Có rất nhiều nghiên cứu phân loại giải phẫu các hạch lympho nách, thường
chia như sau:
- Nhóm hạch vú trong (cùng bên): nhận bạch huyết từ nửa trong và quầng
vú, theo đường bạch huyết vú trong. Nhóm này gồm 6-8 hạch nằm dọc theo động

mạch vú trong, tương ứng với các khoang liên sườn 1, 2 và 3.
- Hạch Rotter (hay hạch trong cơ): nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực bé,
nhận bạch huyết từ quầng vú dẫn về các hạch trung tâm hoặc hạ đòn.
- Hạch vùng nách: các nhà giải phẫu chia làm 7 nhóm hạch như sau: nhóm
hạch cơ ngực, nhóm dưới xương vai, nhóm hạch trung tâm, nhóm tĩnh mạch nách,
nhóm đỉnh, nhóm hạ đòn, nhóm hạch thượng đòn. Nhóm hạ đòn: nhận bạch huyết
trực tiếp hoặc gián tiếp từ tất cả các nhóm hạch khác nhau của nách (Hình 1.5).

Hình 1.5: Sơ đồ dẫn lưu bạch huyết của tuyến vú
*Nguồn: theo Standring S. (2008) .


13

+ Sự phân chia tầng hạch: được ứng dụng nhiều nhất trong phẫu thuật
Hố nách hình tháp, có 4 thành, đáy ở dưới, đỉnh ở phía trên, nằm tương
ứng giữa xương đòn. Theo các nhà phẫu thuật về vú, trong mối liên quan với cơ
ngực bé, chia hạch vùng nách ra 3 tầng:
- Tầng I: gồm tất cả các hạch nằm bên ngoài hoặc dưới bờ dưới của cơ ngực
bé. Tầng này gồm có hạch vú ngoài, nhóm vai và nhóm tĩnh mạch nách.
- Tầng II: gồm những hạch nằm sau cơ ngực bé, bao gồm hạch trung tâm và
hạch Rotter.
- Tầng III: còn gọi là nhóm hạch hạ đòn, gồm những hạch nằm phía trên bờ
trên cơ ngực bé tới đường giữa (Hình 1.6).

Hình 1.6: Các tầng hạch nách
* Nguồn: theo Jatoi I. và CS. (2006) .

1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ VÚ

1.2.1. Đặc điểm dịch tễ
Theo số liệu ghi nhận ung thư năm châu mới nhất, năm 2012 ung thư vú là
căn bệnh ác tính hay gặp nhất ở phụ nữ trên thế giới với 1.600.000 ca mới được
chẩn đoán. Tỷ suất mắc mới khác nhau gần gấp bốn lần giữa các vùng trên thế
giới, từ 27 trên 100.000 trong trung phi và đông á đến 96 ở tây âu .


14

Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và một số
tỉnh thành trong nhiều năm, tỷ lệ mắc ung thư vú theo tuổi năm 2000 là
17,4/100.000 dân . Sau đó đã nhanh chóng tăng lên 29,9/100.000 vào năm 2010 . Tỷ
lệ mắc mới ung thư vú bắt đầu tăng nhanh từ độ tuổi 30 - 34 tuổi. Tỷ lệ ung thư vú
ghi nhận được ở giai đoạn sớm (giai đoạn I và II) chiếm 35,8% .
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ
Việc nghiên cứu các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa quan trọng trong việc
phòng và phát hiện sớm ung thư . Các yếu tố có nguy cơ cao trong bệnh sinh
của ung thư vú đều có liên quan mật thiết với một trong ba yếu tố: nội tiết,
môi trường và di truyền.
- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nội tiết
Oestrogen, progestin, prolactin và androgen là những hormone tham gia vào
sự thay đổi các tế bào biểu mô tuyến vú trong quá trình sinh lý cũng như sinh
bệnh học. Oestrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động tăng sinh của hệ thống
ống tuyến, làm tăng nguy cơ ung thư vú do việc kích thích tăng sinh các tế bào
chưa biệt hóa.
Những người có hormon sinh dục cao thể hiện bằng kinh nguyệt sớm,
mãn kinh muộn, nguy cơ ung thư vú cao.
Sự phát hiện ra các thụ cảm thể với oestrogen và progesteron trên bề mặt
tế bào tuyến vú và ý nghĩa của chúng trong tiên lượng ung thư vú là những
bằng chứng chứng minh cho mối liên quan mật thiết giữa bệnh sinh ung thư

vú và nội tiết.
+ Tuổi:
Tuổi là yếu tố quan trọng để xác định nguy cơ mắc ung thư vú, bởi vì những
biến đổi về nội tiết có liên quan chặt chẽ với tuổi. Thống kê của nhiều tác giả trên
thế giới cho thấy lứa tuổi hay mắc ung thư vú nhất ở phụ nữ các nước phát triển từ
50 - 59 tuổi, tức là tương đương với thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh.


15

+ Tiền sử kinh nguyệt và sinh sản
Sinh con lần đầu sau 30 tuổi có nguy cơ cao hơn sinh con lần đầu trước 18
tuổi. Các bệnh nhân có kinh sớm trước 12 tuổi có nguy cơ cao hơn nhóm có kinh
sau 13 tuổi.
+ Hormon tránh thai
Người ta ước tính rằng nguy cơ phát triển ung thư vú tăng từ 2 đến 3 lần
khi sử dụng oestrogen trên 10 năm đổi với những phụ nữ đã cắt buồng trứng.
Nghiên cứu của Miller và cộng sự cũng gợi ý rằng steroid tránh thai kéo dài sẽ
làm tăng nguy cơ phát triển ung thư vú.
- Môi trường và chế độ ăn uống
Tia phóng xạ làm tăng nguy cơ ung thư vú tiềm tàng sau tiếp xúc từ 10 – 15
năm ở những phụ nữ có bệnh vú từ trước.
Chế độ ăn nghèo vitamin A có thể làm tăng nguy cơ ung thư vú do thiếu tác
dụng gây biệt hoá của sinh tố này trên mô tuyến vú.
- Di truyền
Yếu tố di truyền trong bệnh sinh ung thư vú đã được công nhận từ lâu,
chiếm tỉ lệ khoảng 15% các trường hợp ung thư vú.
+ Gen ung thư vú 1 (BRCA1)
BRCA là viết tắt của gen ung thư vú nhạy cảm (Breast Cancer Susceptibility
Gene). BRCA1 nằm trên nhiễm sắc thể 17 đôi 12 và 21. Bình thường BRCA1 là

gen ức chế tạo u, có vai trò trong sửa chữa ADN. Người ta còn tìm thấy gen liên
quan đến ung thư buồng trứng. Một nghiên cứu gợi ý rằng gen BRCA1 rất dễ bị
tổn thương. Đột biến BRCA1 chiếm khoảng 71% trong các đột biến gen và nguy
cơ ung thư vú trong số này là 62%. Phụ nữ ung thư vú có đột biến gen BRCA1
thì nguy cơ phát triển ung thư vú đối bên là 64% và nguy cơ ung thư buồng trứng
là 44% đến 63% .


16

Một điều đáng chú ý là BRCA1 biểu hiện ở tuổi trẻ hơn và giai đoạn thấp
hơn. Bệnh thường biểu hiện ở tỷ lệ tăng sinh cao, độ mô học cao và thường có dị
bội thể. Tỷ lệ tái phát cũng thấp hơn ở những bệnh nhân này. Ung thư biểu mô
thể tủy là loại hay gặp nhất trong những bệnh nhân đột biến gen BRCA1.
+ Gen ung thư vú 2 (BRCA2)
Được phân lập vào năm 1995, BRCA2 nằm trên nhiễm sắc thể 13 chiếm
khoảng 35% đến 40% ung thư vú mang tính di truyền. Tỷ lệ ung thư biểu mô ống
nhỏ, tiểu thùy cao hơn trong số những bệnh nhân bị ung thư liên quan đến đột
biến gen này. Nguy cơ gây ung thư buồng trứng của gen này thấp hơn so với
BRCA1. Nguy cơ gây ung thư vú của BRCA2 chiếm khoảng 60% đến 65% ở
tuổi 70, 83% đến 87% ở tuổi 80 .
+ Gen p53
P53 là gen ức chế tạo u nằm trên nhiễm sắc thể 17, được phát hiện vào năm
1990 như là một nguyên nhân quan trọng trong những hội chứng nguyên nhân
gia đình. Đột biến gen p53 gây hậu quả ác tính ở rất nhiều tế bào đích và các cơ
quan. Đột biến gen này được tìm thấy khoảng 24% - 30% trong ung thư vú .
Những bệnh nhân ung thư vú có đột biến gen p53 hay gặp ở người trẻ, có độ
mô học cao, thụ thể nội tiết âm tính, nhìn chung có tiên lượng xấu .
+ Tiền sử gia đình
Phụ nữ có tiền sử gia đình có người bị ung thư vú đều tăng nguy cơ mắc

bệnh này. Phần lớn, các ung thư vú đều có đột biến gen. Yếu tố nguy cơ liên
quan chỉ có ý nghĩa khi chẩn đoán ung thư ở thể hệ thứ nhất như mẹ, con gái, chị
em gái. Phụ nữ có mẹ hoặc chị hoặc em gái bị ung thư vú trước tuổi 40 có nguy
cơ phát triển ung thư vú tăng gấp 2 lần. Trong trường hợp cả mẹ và chị (em gái)
bị ung thư vú tỷ lệ sẽ tăng lên 2,5 lần. Nguy cơ ung thư vú giảm nếu người mẹ
phụ nữ đó ở tuổi cao tại thời điểm được chẩn đoán ung thư vú .


17

1.2.3. Phân loai giai đoạn ung thư vú
Giai đoạn được phân ra làm 2 loại gồm:
+ Chẩn đoán giai đoạn trước mổ: gồm khám lâm sàng, chọc tế bào học kim
nhỏ (FNA), chụp tuyến vú (mammography).
+ Chẩn đoán giai đoạn sau mổ theo giải phẫu bệnh:
Đánh giá giai đoạn trước mổ của ung thư vú theo AJCC 2009
U nguyên
phát (T)
TX
T0
Tis
Tis

T1

T2
T3
T4

U nguyên phát không thể đánh giá được

Không có bằng chứng về u nguyên phát
Carcinom tại chỗ
Carcinom ống tại chỗ

(DCIS)
Tis (LCIS) Carcinom thuỳ tại chỗ
Tis (Paget) Bệnh Paget của núm vú, không có u
U có kích thước ≤ 2 cm tính theo chiều lớn nhất
T1mic
Vi xâm nhập ≤ 0,1 cm tính theo chiều lớn nhất
T1a
U từ trên 0,1 cm đến 0,5 cm tính theo chiều lớn nhất
T1b
U từ trên 0,5 cm đến1 cm tính theo chiều lớn nhất
T1c
U từ trên 1 cm đến 2 cm tính theo chiều lớn nhất
U từ trên 2 cm đến 5 cm tính theo chiều lớn nhất
U trên 5 cm tính theo chiều lớn nhất
U với bất kì kích thước nào nhưng có xâm lấn trực tiếp vào
T4a
T4b

T4c
T4d
Hạch vùng

thành ngực, da, ung thư vú thể viêm
U xâm lấn thành ngực, không tính cơ ngực
U gây phù da (sần da cam), loét da hoặc có nhân vệ tinh
trên da vú cùng bên

Gồm cả T4a và T4b
Ung thư vú thể viêm

(N)
NX

Hạch vùng không thể đánh giá được (VD: đã bị lấy bỏ

N0

trước đó)
Không có di căn hạch vùng


18

N1
N2

Di căn hạch nách cùng bên di động
Di căn hạch nách cùng bên dính hoặc cố định hoặc di căn
hạch vú trong rõ ràng trên lâm sàng mà không có biểu hiện
N2a

di căn hạch nách trên lâm sàng
Di căn hạch nách cùng bên dính nhau hoặc cố định vào các

N2b

cấu trúc xung quanh

Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng mà không
có bằng chứng di căn hạch nách trên lâm sàng
Di căn hạch hạ đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú trong

N3

cùng bên rõ trên lâm sàng kèm theo di căn hạch nách trên
lâm sàng hoặc di căn hạch thượng đòn cùng bên có hoặc
N3a
N3b
N3c
Di căn xa (M)
MX
M0
M1

không kèm theo di căn hạch vú trong
Di căn hạch hạ đòn và hạch nách cùng bên
Di căn hạch vú trong và hạch nách cùng bên
Di căn hạch thượng đòn cùng bên
Không thể đánh giá được di căn xa
Không có di căn xa
Có di căn xa
*Nguồn: theo AJCC. (2009).

Chẩn đoán giai đoạn sau mổ của ung thư vú theo AJCC 2009
U nguyên
phát (T)
TX

U nguyên phát không thể đánh giá được

T0

Không có bằng chứng về u nguyên phát

pTis

Carcinom tại chỗ


19

Tis (DCIS) Carcinom ống tại chỗ
Tis (LCIS) Carcinom thuỳ tại chỗ
Tis (Paget) Bệnh Paget của núm vú, không có u
pT1

U có kích thước ≤ 2 cm tính theo chiều lớn nhất
pT1mic

Vi xâm nhập ≤ 0,1 cm tính theo chiều lớn nhất

pT1a

U từ trên 0,1 cm đến 0,5 cm tính theo chiều lớn nhất

pT1b

U từ trên 0,5 cm đến1 cm tính theo chiều lớn nhất

pT1c

U từ trên 1 cm đến 2 cm tính theo chiều lớn nhất

pT2

U từ trên 2 cm đến 5 cm tính theo chiều lớn nhất

pT3

U trên 5 cm tính theo chiều lớn nhất

pT4

U với bất kì kích thước nào nhưng có xâm lấn trực tiếp
vào thành ngực, da, ung thư vú thể viêm
pT4a

U xâm lấn thành ngực, không tính cơ ngực

pT4b

U gây phù da (sần da cam), loét da hoặc có nhân vệ tinh

pT4c

trên da vú cùng bên
Gồm cả T4a và T4b

pT4d

Ung thư vú thể viêm

Hạch vùng
(pN)


20

pNX
pN0

Hạch vùng không thể đánh giá được
Không di căn hạch về mô bệnh học, không có xét nghiệm
thêm về các tế bào u biệt lập
pN0 (i-)
Không di căn hạch về mô bệnh học, nhuộm hoá mô âm tính
pN0 (i+)
Không di căn hạch về mô bệnh học, nhuộm hoá mô dương
tính nhưng không có đám tế bào nào >0,2 mm
pN0 (mol-) Không di căn hạch về mô bệnh học, xét nghiêm phân tử âm tính
pN0 (mol+) Không di căn hạch về mô bệnh học, xét nghiêm phân tử
dương tính
pN1
Di căn vào 1 đến 3 hạch nách và/hoặc hạch vú trong không
thấy rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiết hạch gác vú trong cho
thấy vi di căn
pN1mi
Vi di căn > 0,2 mm nhưng không quá 2 mm

pN1a
Di căn vào 1 đến 3 hạch nách
pN1b
Hạch vú trong không thấy rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiết
hạch gác vú trong cho thấy vi di căn
pN1c
Di căn vào 1 đến 3 hạch nách kèm theo hạch vú trong không
thấy rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiết hạch gác vú trong cho
thấy vi di căn
pN2
Di căn vào 4 đến 9 hạch nách, hoặc có di căn hạch vú trong rõ
trên lâm sàng mà không kèm theo di căn hạch nách
pN2a
Di căn vào 4 đến 9 hạch nách
pN2b
Di căn hạch vú trong rõ trên lâm sàng mà không kèm theo di
căn hạch nách
pN3
Di căn hạch nách từ 10 hạch trở lên, hoặc di căn hạch hạ đòn,
hoặc di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng kèm theo di
căn hạch nách, hoặc di căn trên 3 hạch nách kèm theo vi di căn
hạch vú trong, hoặc di căn hạch thượng đòn cùng bên
Di căn hạch nách từ 10 hạch trở lên, hoặc di căn hạch hạ đòn
pN3a
cùng bên
Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng kèm theo di
pN3b
căn hạch nách, hoặc di căn trên 3 hạch nách kèm theo vi di
căn hạch vú trong
pN3c

Di căn hạch thượng đòn cùng bên
Di căn xa (M)
pMX
Không thể đánh giá được di căn xa
pM0
Không có di căn xa
pM1
Có di căn xa
Giai đoạn bệnh


21

Giai đoạn

T

N

M

0

Tis

No

Mo

I

T1

No

Mo

II A

To

N1

Mo

T1

N1

Mo

T2

No

Mo

T2

N1

Mo

T3

No

Mo

To

N2

Mo

T1

N2

Mo

T2

N2

Mo

T4

Mọi N

No

Mọi T

N3

Mo

Mọi T

Mọi N

M1

II B
III A

III B
IV

*Nguồn: theo AJCC. (2009).

1.2.4. Đặc điểm di căn hạch trong ung thư vú
- Giải phẫu của di căn hạch bạch huyết
Một số quan điểm lý thuyết cho rằng con đường và nguồn gốc của di căn
bạch huyết được thể hiện theo sơ đồ sau. Phần lớn quan điểm này được công
nhận từ thế kỷ XIX.

22

Hình 1.7: Sơ đồ diễn tiến tuần tự của quá trình di căn hạch
* Nguồn: theo Nathanson S.D. (2003).

Các kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy tầm quan trọng của quá trình các
cytokin từ tế bào u hay từ cơ thể chủ tác động lên quá trình tân tạo bạch mạch.
Đa số các tế bào ung thư di chuyển đến hạch theo con đường bạch huyết, một số
khác có thể lan tràn theo đường máu hoặc xâm lấn tại chỗ. Các yếu tố đóng vai
trò quan trọng trong việc di chuyển của tế bào ung thư đến mao mạch bạch huyết
là các enzym tiêu protein, tính tăng mẫn cảm của các thụ thể bám dính và vai trò
của các chất hóa ứng động (Hình 1.7).
Khi các tế bào ung thư đã tiếp cận được với mao mạch bạch huyết ở gần kề,
chúng sẽ di chuyển dọc theo mặt ngoài của lớp nội mô và sau đó xâm nhập lòng
mạch qua các kẽ hở gian nội mô .
Các mạch bạch huyết đóng vai trò như là một hệ thống vận chuyển một
chiều đối với dịch, protein cũng như các tế bào. Chúng được cấu tạo bởi một lớp
nội mô liên tục.


23

- Cơ chế di căn hạch trong ung thư vú
Sự di chuyển của tế bào ung thư từ khối u nguyên phát đến hạch vùng là
một quá trình tuần tự qua các mao mạch bạch huyết đến các mạch bạch huyết lớn
hơn. Khi đã có tế bào ung thư hiện diện tại hạch gác và theo thời gian sẽ lan tràn
vào các chặng tiếp theo và di căn vào tuần hoàn chung. Các nghiên cứu lâm sàng
và cận lâm sàng đã xác định được di căn hạch vùng là một yếu tố tiên lượng
trong ung thư vú, tuy nhiên gần đây sau những nghiên cứu cho thấy bản chất mô
bệnh học khối ung thư vú có một tiên lượng đặc biệt quan trọng.

- Tân tạo mạch bạch huyết
Tân tạo mạch bạch huyết xuất hiện ở phôi thai, quá trình liền vết thương,
viêm, nhiễm kí sinh trùng và bệnh lý khối u. Các tiến bộ rõ rệt trong nhận biết về
tân tạo mạch bạch huyết trong ung thư xuất phát từ việc phân biệt được rõ các tế
bào nội mô mạch bạch huyết (LECs) và các tế bào nội mô mạch máu (BECs)
thông qua các kĩ thuật đặc biệt.
Các mạch bạch huyết mới được phát sinh từ các mạch bạch huyết sẵn có
thông qua tác động kích thích và điều hòa của các yếu tố tăng trưởng nội mô lòng
mạch (Vascular Endothelial Growth Factor – VEGF). Họ các VEGF gồm có
VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E và yếu tố phát triển phôi thai
(Placental Growth Factor – PGF). Các thụ thể tương ứng của các VEGF trên tế
bào nội mô lòng mạch là VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3. Quá trình trình tân
tạo mạch bạch huyết chủ yếu chịu sự tác động và điều hòa của sự kết hợp VEGFC, VEGF-D với VEGFR-3. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy khi phong tỏa
VEGFR-3 bằng IgG sẽ làm ức chế quá trình tân tạo mạch bạch huyết và làm
thoái triển các mạch bạch huyết đã hình thành trên chuột. VEGF-C, VEGF-D
cũng được chứng minh là làm tăng khả năng bám dính, xâm nhập và di căn hạch
khi chúng xuất hiện trên bề mặt tế bào u.


24

- Vai trò của Cytokines
Cytokine tham gia vào rất nhiều quá trình sinh học trong cơ thể như tạo
phôi, sinh sản, tạo máu, đáp ứng miễn dịch, viêm. Các dòng tế bào ung thư có
khả năng tiết cytokine, các cytokin có vai trò lôi kéo các tế bào di chuyển về phía
các mô, cơ quan chọn lọc. Quá trình tương tác của chúng với các tế bào có
receptor đích cũng liên quan mật thiết đến sự tái sắp xếp tế bào, tăng khả năng
bám dính vào các tế bào nội mô và khả năng di chuyển có định hướng về một
hoặc một số mô, cơ quan nhất định .
1.2.5. Đặc điểm mô bệnh học của ung thư vú

Trong nhiều thập kỷ qua, đã có nhiều tác giả nghiên cứu phân loại mô học
và phân độ mô học của ung thư biểu mô tuyến vú với mục đích có một chẩn đoán
chính xác về hình thái học của khối u, cung cấp những yếu tố tiên lượng quan
trọng nhằm mục đích điều trị.
Hiện tại, chúng tôi áp dụng tiêu chí về chẩn đoán mô bệnh học theo bảng
phân loại của Tổ chức Y tế thế giới đối với ung thư vú năm 2002 (trình bày cụ thể
tại mục đối tượng và phương pháp nghiên cứu) và độ mô học theo phân loại của
Scarff - Bloom – Richardson, được sửa đổi bởi Elston và Ellis (bảng phân loại cụ
thể trình bày tại mục đối tượng và phương pháp nghiên cứu).
Trong các loại mô bệnh học hay gặp nhất là ung thư biểu mô thể ống xâm
nhập, chiếm 65% - 80% trong ung thư vú. Ung thư biểu mô thể tiểu thùy xâm
nhập chiếm khoảng 10% - 14% ung thư biểu mô vú xâm nhập. Ung thư biểu mô
thể tủy chiếm khoảng 5% - 7%, là loại ung thư biểu mô có ranh giới rõ, bao gồm
các tế bào kém biệt hóa với mô đệm ít, trội lên là sự xâm nhập lympho bào.
Trong khi đó, ung thư biểu mô nội ống (UTBMNO) được chia thànhnhiều loại
nhỏ như: UTBMNO thể trứng cá, UTBMNO thể mặt sàng, UTBMNO thể vi nhú,
UTBMNO thể bán hủy, UTBMNO thể đặc, UTBMNO thể nhú... Các loại ung
thư biểu mô ít gặp khác như: thể nhầy chiếm khoảng 2%, thể nhú 1 – 2% .
Ngoài ra, người ta còn đánh giá các yếu tố khác bằng nhuộm hóa mô miễn
dịch như ER, PR, Her-2/neu, Ki67, p53 để giúp tiên lượng và điều trị đích hiệu quả.


25

1.3. ĐIÊU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ

1.3.1. Sơ lược lịch sử
Những trường hợp ung thư vú được điều trị bằng phẫu thuật lần đầu tiên
được ghi nhận vào những năm 2000-3000 trước công nguyên, còn được gọi là
phương pháp Edwin .

Hypocrat (400 BC) cho rằng ung thư vú là bệnh toàn thân, vì vậy không
nên chỉ tách bỏ khối u.
Patey (1889-1977) nhận thấy trong trường hợp u chưa xâm lấn tới cơ
ngực lớn, việc cắt bỏ cơ này là không cần thiết. Tác giả đã đề xuất phương
pháp cắt tuyến vú triệt căn kết hợp với nạo vét hạch nhưng bảo tồn cơ ngực
lớn .
Ở Việt Nam hiện nay, hầu hết các cơ sở chuyên khoa điều trị ung thư từ
trung ương đến địa phương đều ứng dụng phương pháp phẫu thuật cắt tuyến vú
triệt căn biến đổi. Đây là một phương pháp điều trị phẫu thuật kinh điển trong
ung thư vú .
1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật
* Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên
- Hiện nay phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách cùng bên theo
tầng thành một khối, không cắt cơ ngực lớn, ngực bé, bảo tồn thần kinh ngực lớn,
thần kinh ngực dài và thần kinh ngực giữa (Modified radical mastectomy) là
phẫu thuật được dùng phổ biến nhất trong điều trị ung thư vú.
* Phẫu thuật bảo tồn vú
Khái niệm cắt một phần tuyến vú do ung thư bao gồm cắt bỏ u rộng cùng
với tổ chức quanh khối u, cách rìa u khoảng 1- 2cm, cắt ¼ tuyến vú hay cắt bán
phần tuyến vú, kết hợp với điều trị tia xạ tại vú và các phương pháp điều trị bổ
trợ khác .