Nhận xét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị biến chứng bong hắc mạc sau phẫu thuật glôcôm tại bệnh viện mắt trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm là bệnh gây giảm thị lực, tổn thương thị thần kinh và là một
trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa không có khả năng hồi phục
mù nếu không được điều trị. Theo tổ chức Y tế thế giới dự tính đến năm 2020
có khoảng 80 triệu người mắc bệnh Glôcôm, chiếm 2,86% dân số ( độ tuổi >
40 tuổi ), trong đó có 11,2 triệu người bị mù do bệnh này [1]. Theo số liệu của
tổ chức RAAB vào năm 2007 ở Việt nam có khoảng 380.800 người mù hai mắt
trong đó có 24.800 người mù do Glôcôm, chiếm tỉ lệ 6,51%, đứng thứ 2 trong
các nguyên nhân gây mù [2].
Bệnh có nhiều có nhiều cơ chế sinh bệnh học khác nhau và được điều trị
bằng nhiều phương pháp khác nhau. Năm 1968, John Cairn là người đầu tiên đề
xuất phương pháp phẫu thuật cắt bè củng giác mạc trong điều trị Glôcôm [3].
Phương pháp phẫu thuật này nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi trên toàn
thế giới và hiện nay vẫn đang là phương pháp chủ yếu để điều trị bệnh
Glôcôm. Phẫu thuật này cho kết quả hạ nhãn áp tốt, tuy nhiên vì can thiệp vào
nội nhãn nên có thể gây ra các biến chứng trong và sau mổ như: xuất huyết
tống khứ, xuất huyết tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào, xẹp tiền phòng
(XTP), viêm nội nhãn ….
Trong nhiều trường hợp sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc tiền phòng
chậm tái tạo hoặc sau một thời gian ngắn tiền phòng đã phục hồi lại bị xẹp
xuống. Một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng trên là bong hắc mạc
(BHM). Biến chứng BHM nếu không được điều trị có thể sẽ dẫn đến những
hậu quả nặng nề như: đóng và dính góc tiền phòng vĩnh viễn gây tăng nhãn
áp thứ phát, loạn dưỡng giác mạc, đục thể thủy tinh... gây giảm sút thị lực
trầm trọng.
Tỷ lệ biến chứng BHM sau phẫu thuật điều trị Glôcôm trên thế giới
theo các báo cáo trước đây của các tác giả thay đổi trong khoảng từ 5% đến
44% [4, 5]. Cơ chế và nguyên nhân của BHM có nhiều giả thuyết khác nhau,
còn về phương pháp điều trị BHM các tác giả đều nêu 2 phương pháp điều trị

là nội khoa và ngoại khoa.


2

Ở Việt nam các nghiên cứu trước đây chủ yếu là đánh giá về tỷ lệ, các
hình thái, những phương pháp điều trị riêng lẻ, tuy nhiên chưa có một nghiên
cứu nào đề cập một cách có hệ thống về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều
trị của biến chứng BHM, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét đặc
điểm lâm sàng và kết quả điều trị biến chứng bong hắc mạc sau phẫu
thuật Glôcôm tại Bệnh Viện Mắt Trung Ương” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của biến chứng BHM sau phẫu
thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm tại Bệnh Viện Mắt Trung
Ương trong thời gian 5 năm ( từ 01/ 2009 – 01/ 2014).
2. Đánh giá kết quả điều trị biến chứng BHM sau phẫu thuật Glôcôm.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu [6]
Mµng bå ®µo hay cßn gäi lµ mµng m¹ch gåm 3 phÇn: mèng m¾t, thÓ mi
vµ h¾c m¹c. Mèng m¾t vµ thÓ mi gäi lµ mµng bå ®µo tríc, h¾c m¹c gäi lµ
mµng bå ®µo sau.
1.1.1. Hắc mạc [6]
Hắc mạc chứa nhiều mạch máu để nuôi dưỡng nhãn cầu, các mao mạch
hắc mạc nuôi dưỡng các lớp ngoài của võng mạc.
Hắc mạc có nhiều tế bào mang sắc tố đen hấp thụ các tia sáng từ ngoài
vào làm thành một buồng tối trong mắt, tạo điều kiện cho ảnh hiện rõ trên

võng mạc.
1.1.1.1. Hình thể
Hắc mạc là phần sau của màng bồ đào. Hắc mạc nối tiếp với thể mi ở
phía trước và kết thúc ở quanh đầu thị thần kinh, dính chặt vào đĩa thị ở phía
sau. Phần trước hắc mạc dày 0,1mm, phần sau hắc mạc dày 0,22mm.
Mặt trong hắc mạc tiếp giáp với lớp biểu mô sắc tố của võng mạc, lớp
này dính chặt với màng Bruch của hắc mạc nên bình diện dễ bị tách là giữa
lớp biểu mô sắc tố võng mạc và các lớp còn lại của võng mạc.
Mặt ngoài hắc mạc tiếp giáp với củng mạc. Lớp hắc mạc chính danh
cách củng mạc bởi một khoang lỏng lẻo là khoang thượng hắc mạc, khoang
này đi từ cựa củng mạc đến cách thị thần kinh vài mm.
1.1.1.2. Mô học
Hắc mạc có 3 lớp từ ngoài vào trong: khoang thượng hắc mạc, lớp hắc
mạc chính danh, màng Bruch.


4

Khoang thượng hắc mạc gồm rất nhiều sợi đàn hồi, ít sợi tạo keo, hai loại tế
bào là những hắc bào lớn chứa các hạt sắc tố và những tế bào không có sắc.
Lớp hắc mạc chính danh có hai thành phần chính:
- Chất đệm của hắc mạc: là tổ chức liên kết với chất cơ bản, nhiều sợi
đàn hồi, các nguyên bào sợi và các tế bào sắc tố.
- Các mạch máu:
+ Có 15-20 động mạch mi ngắn sau bắt nguồn từ động mạch mắt xuyên
qua củng mạc ở quanh thị thần kinh. Các động mạch này chia nhánh chằng
chịt trong hắc mạc và nối với nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của
mống mắt ở phía trước.
+ Nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của mống mắt chạy từ
trước ra sau, tưới máu cho một phần hắc mạc ở phía trước.

+ Trong vùng quanh đĩa thị, 2 hoặc 3 động mạch mi ngắn sau cấp máu
nuôi dưỡng hắc mạc và thị thần kinh tạo thành vòng động mạch Zinn, vì thế
trong quá trình viêm hắc mạc có thể thấy cương tụ đĩa thị giác.
Hình 1.1. Hệ mạch hắc mạc
Mũi tên trên trái - động mạch mi
trước; mũi tên dưới phải - động mạch
mi dài sau; mũi tên dưới trái – động
mạch mi ngắn sau; mũi tên trắng –
tĩnh mạch xoắn
Các mạch máu ở hắc mạc chia 3 lớp từ ngoài vào trong gồm lớp mạch
lớn là lớp Haller, lớp mạch trung bình là lớp Sattler và lớp mao mạch hắc
mạc. Các mạch ở cực sau hắc mạc sắp xếp thành từng tiểu thùy. Mỗi tiểu thùy
gồm một tiểu động mạch nuôi ở trung tâm và vài tiểu tĩnh mạch dẫn lưu ở chu


5

biên. Các tiểu động mạch giảm khẩu kính rất nhanh thành các mao mạch nên
tốc độ dòng máu trong mao mạch hắc mạc rất cao. Các mạch ở chu biên hắc
mạc đi song song và nối nhau bởi các mao mạch tạo nên hình ảnh cái thang.
Mao mạch hắc mạc là mao mạch lớn nhất trong cơ thể. Thành mao mạch hắc
mạc có 2 lớp, lớp nội mô chỉ có một lớp tế bào dẹt, ngoài cùng là những tế
bào quanh mạch. Thành mao mạch hắc mạc có các lỗ đường kính 60nm ở nội
mô cho phép khuếch tán các chất chuyển hóa qua biểu mô sắc tố của võng
mạc. Các lớp ngoài của võng mạc do các mao mạch hắc mạc nuôi dưỡng nên
các tổn thương hắc mạc sẽ ảnh hưởng tới chức năng võng mạc, gây những tổn
thương thứ phát trên võng mạc.
Các tĩnh mạch của hắc mạc tập trung nhiều ở cực sau nhãn cầu và đổ về
4 tĩnh mạch trích trùng để chảy về các tĩnh mạch mắt.
Màng Bruch là màng đáy mỏng, gồm năm lớp từ trong ra ngoài:

-Màng đáy của biểu mô sắc tố.
-Lớp collagen trong.
-Lớp sợi đàn hồi.
-Lớp collagen ngoài.
-Màng đáy của nội mô mao mạch hắc mạc.
1.1.1.3. Các dây thần kinh của hắc mạc
Các dây thần kinh của hắc mạc đều xuất phát từ các dây thần kinh mi.
Có 10-20 dây thần kinh mi ngắn sau mang các sợi thần kinh giao cảm điều
hòa lưu lượng máu ở hắc mạc. Các dây thần kinh mi đi qua khoang thượng
hắc mạc vào hắc mạc tạo thành những đám rối thần kinh ở quanh các mạch
máu. ở ngoài các đám rối này có nhiều tế bào hạch. Sau khi đi vào hắc mạc,
các nhánh thần kinh đi kèm các nhánh động mạch. Các nhánh thần kinh này


6

ni nhau thnh mt mng thn kinh c bn, t ú xut phỏt cỏc si thn kinh
i n cỏc mch mỏu, ti tn lp mao mch hc mc.
1.1.2. Mng mt [6]
Mống mắt là phần trớc của màng bồ đào. Mống mắt nh một màng ngăn
cách giữa tiền phòng và hậu phòng, điều chỉnh lợng ánh sáng vào trong nhãn
cầu qua lỗ đồng tử. do hot ng ca cỏc c vũng v c xoố ca mng mt.
Mống mắt hình tròn, cú mt l thng trung tõm gi l ng t. Mng mt
nm ngay trc th thu tinh, ngn cỏch gia tin phũng phớa trc v hu
phũng phớa sau. Chõn mng mt tip giỏp vi th mi, gii hn trong ca mng
mt l mt vin sc t ú l b ng t.
1.1.3. Th mi [6]
Th mi l phn nhụ lờn ca mng b o, nm gia mng mt phớa
trc v hc mc phớa sau. Th mi chy vũng phớa sau mng mt lm
thnh mt vnh ai khụng i xng: phớa mui v phớa di hp hn (rng 4,55,2mm), phớa thỏi dng v phớa trờn rng hn (5,6-6,3mm). Th mi dy

1,2mm. Mt ct th mi l hỡnh tam giỏc, nh hng v hc mc.
1.2. Phu thut l dũ trong iu tr Glụcụm
1.2.1. Phu thut ct bố cng giỏc mc
1.2.1.1. Lch s phu thut
T nhng nm u ca thp k 60 mt lot cỏc phng phỏp phu
thut l rũ iu tr glụcụm ó ra i nh phu thut ct bố mng mt ca
Holth, phu thut ct cng mc mng mt kiu Largrange, phu thut Elliot
Thi k ú cỏc phu thut ny ó c ỏp dng rng rói v cú tỏc dng h
nhón ỏp tng i chc chn. Tuy nhiờn cỏc phu thut ny u khụng cú vt
cng mc che ph phớa trờn, l rũ thụng trc tip ra khoang di kt mc nờn
d xy ra bin chng v so bng, d nhim khun v gõy nhón viờm giao
cm. Tip tc vi s phỏt trin khụng ngng ca khoa hc k thut, cỏc nh


7

nhãn khoa đã liên tiếp nghiên cứu tìm ra các phương pháp phẫu thuật ưu việt
hơn để điều trị glôcôm. Năm 1938 Barkan lần đầu tiên đã đề ra phương pháp
cắt bè củng giác mạc. Năm 1939 Sugar tiếp tục cải tiến kỹ thuật này. Nhưng
đến gần 30 năm sau, 1968 Cairns J.E (Anh) mới hoàn chỉnh kỹ thuật và đưa ra
công bố để điều trị cho những bệnh nhân glôcôm [3].
Kỹ thuật này bắt đầu được áp dụng ở nước ta từ năm 1972. Cho tới
nay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới phương pháp cắt bè củng giác mạc
đã và đang được áp dụng rộng rãi đề điều trị nhiều hình thái glôcôm và tỏ ra
có hiệu quả cao.
Trong phẫu thuật này người ta cắt đi một mảnh củng-giác mạc tương
ứng với vùng bè ở dưới vạt củng mạc. Thủy dịch sẽ qua lỗ rò và qua mép
nắp củng mạc ( nếu nó đủ mỏng ) để vào khoang dưới kết mạc. Từ đó thủy
dịch có thể được hấp thu vào hệ thống tuần hoàn bởi các tĩnh mạch nước.
Trong một số trường hợp, khi kết mạc quá mỏng, thủy dịch có thể ngấm trực

tiếp qua kết mạc rồi hòa vào với phim nước mắt. Khoảng trống được hình
dưới kết mạc và bao Tenon do dòng thủy dịch chảy qua sẽ tạo thành bọng
thấm ( sẹo bọng ).


8

Hình 1.2. Phẫu thuật cắt bè
A. Nắp củng mạc

B. Lỗ cắt bè

C. Lỗ cắt mống mắt chu biên

1.2.1.2. Sự lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè và quá trình hình thành
bọng thấm
Trước kia, người ta cho rằng sau cắt bè củng giác mạc thủy dịch được
thoát ra theo hai đầu của ống Schlemm. Nhưng những nghiên cứu về sau cho
thấy các đầu cắt này về sau sẽ bị tắc do xơ, đồng thời cắt được ống Schlemm
không đồng nghĩa với việc phẫu thuật thành công. Sau này, các nghiên cứu
trên tử thi cho thấy sau khi cắt bè có một ḍng thấm đáng kể qua vạt củng mạc.
Đồng thời trên chụp mạch huỳnh quang ở những mắt phẫu thuật thành công
lại cho thấy ḍng thoát chủ yếu là quanh bờ của vạt củng mạc. Như vậy, thủy
dịch thoát ra chủ yếu qua cả 2 con đường: thấm qua vạt và thoát quanh vạt để
hình thành bọng thấm dưới kết mạc. Điều này phù hợp với thực tế lâm sàng là
mức độ điều chỉnh của nhãn áp phụ thuộc vào vạt củng mạc được khâu chặt
hay lỏng và vạt củng mạc được tạo dầy hay mỏng.
Từ bọng thấm, thủy dịch sẽ rò rỉ vào khoang liên bào quanh nhãn cầu hoặc
thấm qua thành bọng vào phim nước mắt. Ở các khoang liên bào quanh nhãn cầu
chúng sẽ được dẫn lưu đi nhờ các mao mạch và các mạch bạch huyết.

9

Hình 1.3. Các con đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè CGM
- Chảy vào đầu cắt của ống Schlemm (1)
- Tách thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc (2)
- Thấm qua các kênh nhỏ ở vạt củng mạc (3)
- Thấm qua mô liên kết của vạt củng mạc (4)
- Thấm quanh bờ của vạt củng mạc (5)
1.2.2. Phẫu thuật cắt củng mạc sâu không xuyên thủng
Được khởi xướng bởi các nhà nhãn khoa Liên xô từ năm 1964. Từ đó
đến nay đã có rất nhiều cải tiến để hoàn thiện về kỹ thuật.
Trong phẫu thuật này người ta lạng củng mạc đến tận ống Schlemm rồi
bóc nốt thành trong ống và lớp bè thành (lớp này chịu trách nhiệm đến 90%
trở lưu của vùng bè) chỉ để lại 2 lớp bè mỏng manh và thưa thớt là bè củnggiác mạc và bè màng bồ đào. Kết quả là thuỷ dịch sẽ thấm dễ dàng ra khỏi
tiền phòng.
Do không mở thông vào tiền phòng nên tránh được hầu hết các biến
chứng mà phẫu thuật lỗ rò có thể gặp phải. Với những trường hợp có nguy cơ
cao có thể dùng thêm chất chống phân bào, cách dùng cũng giống như với
phẫu thuật cắt bè.


10

1.2.3. Phẫu thuật cắt bè kết hợp với sử dụng thuốc chống chuyển hóa
Cắt bè củng giác mạc có tỷ lệ thành công cao ngay sau mổ, nhưng cùng
với thời gian tỷ lệ phẫu thuật thất bại tăng lên, sau 5 năm có thể tới 30% [7].
Nguyên nhân chính dẫn đến thất bại là sự tăng sinh xơ sau phẫu thuật. Để
tăng tỉ lệ thành công ở những trường hợp này người ta sử dụng thuốc chống

tăng sinh các nguyên bào xơ. Hai thuốc được dùng phổ biến nhất là 5Fluorouracil và Mitomycin-C
1.3. Biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật lỗ dò
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của xẹp tiền phòng
XTP là tình trạng bệnh lý của mắt trong đó mặt sau của giác mạc áp sát
và tiếp xúc với hoặc mống mắt, thể thủy tinh [8]. Theo tác giả Kitazawa 1996
XTP có thể chia thành 3 mức độ:
XTP mức độ 1: Có sự áp sát giữa chu biên mống mắt và mặt sau giác mạc.
XTP mức độ 2: Có sự áp sát toàn bộ bề mặt mống mắt và mặt sau giác mạc.
XTP mức độ 3: Có sự áp sát giữa bờ đồng tử, thể thủy tinh với mặt sau
giác mạc.
Triệu chứng lâm sàng của XTP
Tùy thuộc vào nguyên nhân gây XTP mà có các biểu hiện lâm sàng của
XTP như sau:
Triệu chứng chủ quan: bệnh nhân thấy đau nhức mắt mổ, có thể đau ít
hoặc nhiều tùy thuộc vào nhãn áp, nhãn áp càng tăng thì đau sẽ càng nhiều
trong glôcôm ác tính, đau âm ỉ trong viêm màng bồ đào giảm tiết còn trong
rò rỉ vết mổ hoặc bong hắc mạc có thể không đau. Thị lực giảm nhiều hoặc ít
tùy từng bệnh nhân do sự thay đổi khúc xạ của mắt gây nên do thủy dịch
thoát ra ngoài , khi XTP hoàn toàn kết hợp với nhãn áp cao trong glôcôm ác


11

tính thì thị lực giảm rất nhiều do sự thay đổi khúc xạ cũng như nhãn áp cao,
do phù đục giác mạc gây nên. Thị trường thu hẹp tương ứng với vùng bong
hắc mạc và tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh glôcôm, ở giai đoạn gần mù
hoặc mù thì không làm được thị trường.
Dấu hiệu khách quan: khám bằng máy sinh hiển vi thấy XTP ở các mức
độ khác nhau từ mức độ 1 đến mức độ 3. Giác mạc có thể còn trong khi mới
bị XTP, có thể bị loạn dưỡng gây phù đục giác mạc khi XTP kéo dài. Làm

nghiệm pháp Seidel có thể thấy dương tính khi có rò rỉ vết mổ, sẹo bọng có
thể kích thước bình thường hoặc quá to khi thoát thủy dịch quá nhiều.
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của XTP.
Bao gồm các xét nghiệm như siêu âm, đo nhãn áp, làm thị trường,
OCT, UBM phần trước nhãn cầu…
Đo nhãn áp có thể gặp nhãn áp cao trong glôcôm ác tính, nhãn áp bình
thường, nhãn áp thấp trong một số trường hợp bong hắc mạc.
Làm thị trường để xác định mức độ tổn hại thị trường do bệnh glôcôm
và XTP gây ra.
1.3.3. Các nguyên nhân gây XTP
Người ta chia nguyên nhân XTP thành hai nhóm: nhóm XTP không có tăng
nhãn áp và nhóm XTP có tăng nhãn áp.
1.3.3.1. Nhóm XTP không có tăng nhãn áp:
Nguyên nhân thường gặp là do hở mép mổ, lỗ rò dẫn lưu quá mức,
phản ứng viêm màng bồ đào gây ức chế thể mi và do BHM [8, 9]. BHM là
nguyên nhân hay gặp gây biến chứng XTP. Thông thường tiền phòng xẹp
hoặc nông khi nhãn áp bình thường hoặc thấp mà không tìm thấy dấu hiệu rò
vết mổ, thì phải nghĩ đến BHM.
1.3.3.2. Nhóm XTP có tăng nhãn áp
Glôcôm ác tính với biểu hiện XTP và tăng nhãn áp là một biến chứng
trầm trọng của phẫu thuật nội nhãn. Nguyên nhân là do dòng thủy dịch đi ra
sau và tích tụ vào khoang dịch kính gây nên. Cơ chế là do nghẽn xích đạo


12

TTT và thể mi làm cho khoảng cách giữa xích đạo TTT và thể mi rất nhỏ hay
hầu như không có nên thủy dịch được tiết ra từ thể mi không thoát ra được
tiền phòng mà ứ đọng lại ở phía sau tạo thành một khoang thủy dịch nằm
trong buồng dịch kính. Vì vậy áp lực buồng dịch kính ngày càng tăng rồi đẩy

TTT ra trước gây bít góc tiền phòng làm cho thủy dịch không lưu thông được
do đó nhãn áp ngày càng cao. Mặt khác ta còn thấy trên những mắt Glôcôm
ác tính dây chằng Zinn trùng tạo điều kiện cho TTT nhô ra trước áp vào mặt
sau mống mắt gây nghẽn góc [8, 10].
1.4. Biến chứng bong hắc mạc sau phẫu thuật lỗ dò
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng của bong hắc mạc
BHM là tình trạng thoát mạch của chất dịch từ hắc mạc vào không gian
thượng hắc mạc và tập trung giữa hắc mạc và củng mạc.
Hầu như trên những mắt này nhãn áp thường hạ dưới 6mm Hg ( đo
bằng NA kế Goldmann) hoặc <14 mm Hg (đo bằng nhãn áp kế Maclacop)
Triệu chứng lâm sàng của BHM
Không có tiền phòng (hoặc rất nông). Sau phẫu thuật Glôcôm tiền
phòng đã tái tạo sau đó bị xẹp xuống. Thời gian xuất hiện triệu chứng này
thường từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 15 sau mổ, cũng có trường hợp xuất hiện
muộn hơn [11].
Bệnh nhân có thể thấy đau nhức mắt mổ hoặc không, thường không
đau vì nhãn áp thấp.
Thị lực giảm: Vì BHM che vùng trung tâm hoặc do thay ðổi khúc xạ.
Nếu BHM không lấn vào trung tâm thì thị lực không giảm hoặc giảm ít.
Thị trường thu hẹp: Tương ứng với vùng BHM, thường gặp ở phía mũi
và phía thái dương.
Soi đáy mắt thấy có một hay nhiều khối đen có cạnh cong như một
phần của quả bóng. Vị trí của các khối đó có thể ở bất cứ vùng nào, thường
thấy ở vùng phía ngoài và phía trong.


13

Hình 1.4. Hình ảnh bong hắc mạc
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng của BHM

Bao gồm các xét nghiệm như siêu âm B, đo nhãn áp, làm thị trường,
OCT, UBM phần trước nhãn cầu…
Siêu âm B nhằm phát hiện những trường hợp bong hắc mạc. Bong hắc
mạc có thể toàn bộ hoặc một phần, có thể bong thành một ổ hoặc nhiều ổ và
bong thấp hoặc bong cao tùy từng bệnh nhân.Vị trí bong hắc mạc hay gặp
nhất là ở phía mũi và thái dương khoảng 94%, còn phía trên và phía dưới gặp
khoảng 6% [12]. Siêu âm B còn có tác dụng đo kích thước trục nhãn cầu, siêu
âm UBM đo chiều dầy giác mạc, độ sâu tiền phòng, chiều dày thể thủy tinh
nhằm tìm mối liên quan với biến chứng BHM.
Đo nhãn áp trong BHM thường thấy nhãn áp hạ
Làm thị trường để xác định mức độ tổn hại thị trường do bệnh glôcôm
và BHM gây ra.


14

Hình 1.5. Hình ảnh BHM trong siêu âm
1.4.3.Chẩn đoán
Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân thấy xuất hiện nhìn mờ, khuyết thị
trường, có thể đau nhức mắt nếu có XTP đi kèm
Triệu chứng thực thể: Soi đáy mắt với đồng tử giãn tối đa có thể thấy
được vị trí và diện BHM
Cận lâm sàng: Siêu âm B thấy hình ảnh BHM
1.4.4. Các nguyên nhân gây BHM
- Nguyên nhân hàng đầu gây BHM là do nhãn áp thấp sau phẫu thuật
Glôcôm. BHM là một biến chứng thường gặp sau phẫu thuật cắt bè, hầu hết
các BHM là thoáng qua trong tự nhiên và xảy ra trong giai đoạn hậu phẫu
sớm [13]. Nhãn áp thấp sau phẫu thuật cắt bè gây dịch tích tụ trong khoang
thượng hắc mạc và sau đó có thể dẫn đến BHM. Một số báo cáo cho thấy rằng
BHM gây viêm trong tiền phòng trong trường hợp sẹo bọng không đạt yêu

cầu sau phẫu thuật cắt bè [14, 15] Cơ chế BHM có thể là do bong thể mi của
mắt nhãn áp thấp cho phép thủy dịch đi vào khoang thượng hắc mạc [16].
Một cơ chế giải thích khác là nhãn áp thấp tăng cường tính thấm thành mạch
của hệ mao mạch hắc mạc nuôi dưỡng lớp biểu mô sắc tố và lớp ngoài của
võng mạc, kể cả lớp tế bào thị giác [17, 18].


15

- BHM cũng có thể xảy ra do viêm (do chấn thương, phẫu thuật mắt,
viêm giao cảm, viêm củng mạc, viêm màng bồ đào, hội chứng Harada, quang
đông bằng laser) trong đó các mạch của màng mạc giãn ra và bị rò rỉ dịch từ
màng mạch vào khoang thượng hắc mạc [19].
- BHM có thể do nguyên nhân thủy tĩnh (do một shunt động tĩnh
mạch ở màng cứng, do xuất huyết hoặc bị rò rỉ dịch) gây ra tràn dịch
màng bồ đào [19].
- Yếu tố nguy cơ đối với BHM là tuổi cao, bệnh hệ thống như đái tháo
đường, tăng huyết áp. Ở những người này mô liên kết ở mắt tương đối mỏng manh,
do đó sẽ nâng cao khả năng thoát dịch qua màng bồ đào và thành mạch máu.
1.4.5. Các phương pháp điều trị BHM
Tùy theo quan điểm của từng tác giả đối với sự tác hại của BHM (chủ
yếu là xẹp tiền phòng) mà thái độ xử trí khác nhau.
Nói chung sau khi phát hiện BHM, ban đầu đều sử dụng biện pháp bảo
tồn:[8, 11, 20, 21]
- Băng 2 mắt, chế độ bất động.
- Tra thuốc liệt điều tiết atropin 1%-4%.
- Thuốc ức chế bài tiết thủy dịch (acetazolamid 0,25 g uống 2-4 viên/
ngày) để ức chế lượng thủy dịch tiết ra và làm giảm dòng thủy dịch đi ra sau
tích tụ dưới khoang hắc mạc.
- Kháng sinh, thuốc chống viêm corticosteroid tại mắt và toàn thân.

- Dinh dưỡng giác mạc, củng cố thành mạch bằng Ca, Vitamin C.
- Thẩm thấu liệu pháp bằng uống Glyceron hoặc truyền Manitol để hút
dịch ra khỏi khoang thượng hắc mạc.


16

Bong hắc mạc khi điều trị nội khoa không có kết quả, hắc mạc không
xẹp xuống, tiền phòng không tái tạo dẫn đến phù giác mạc, có sự tiếp xúc
giữa giác mạc và TTT, tăng phản ứng viêm,... cần phải chích dẫn lưu dịch
bong và tái tạo tiền phòng [5, 22, 23].
Việc xác định thời gian mổ điều trị BHM theo quan điểm của các tác
giả cũng khác nhau. Tác giả Callahan cho rằng, nếu tiền phòng bình thường
thì BHM kéo dài hàng tuần cũng chỉ nên theo dõi, khi nào tiền phòng xẹp
xuống thì mới phẫu thuật. Tuy nhiên đa số các trường hợp BHM dẫn tới XTP
vì vậy quan điểm của Callahan ít khi được áp dụng [11].
Các tác giả khác như Filatov, Kalfa, Erkovitch chủ trương mổ sớm nếu
BHM và tiền phòng không tái tạo quá 5-8 ngày [11].
Tác giả Carlo E Traverso lấy mốc thời gian là 7 ngày sau phát hiện
BHM và điều trị nội khoa không có kết quả để chỉ định phẫu thuật [24]
Các phương pháp phẫu thuật điều trị BHM thường dùng là chọc bằng
kim điện đông và cắt củng mạc phía sau [11, 25]. Tác giả Krasnow và
Choulpina cho rằng chọc kim điện đông thuận lợi hơn vì sau khi nước từ
khoang thượng hắc mạc chảy ra hắc mạc sẽ dính vào củng mạc. Theo Nguyễn
Trọng Nhân thì cắt củng mạc phía sau tạo điều kiện thuận lợi hơn cho nước từ
thượng hắc mạc chảy ra trong một thời gian sau khi mổ để tránh tái phát
BHM [11].
1.5.Tình hình nghiên cứu về biến chứng bong hắc mạc sau phẫu thuật lỗ
dò trên thế giới cũng như tại Việt Nam.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng và phương

pháp điều trị BHM. Từ năm 1965, các tác giả L.Paufique, R.Etienne, M.Bonnei
Lequin đã nêu hai trường hợp sau mổ glôcôm bị XTP kèm BHM. Tác giả đã mô
tả lâm sàng tiến triển của biến chứng XTP này với các triệu chứng nhìn mờ,


17

khuyết thị trường và BHM. Các tác giả đã đưa ra phương pháp điều trị là băng
ép mắt mổ, dùng thuốc hạ nhãn áp uống , sau 7 ngày điều trị 1 trường hợp tiền
phòng tái tạo tốt, không còn BHM. Trường hợp còn lại tiền phòng vẫn nông và
soi thấy còn bong hắc mạc nên phải tiến hành tháo dịch hắc mạc và tiếp tục điều
trị nội khoa. Sau 2 tuần thì tiền phòng trở về bình thường và hết BHM [26].
Nhóm tác giả C.Altan và cộng sự (2008) khi nghiên cứu hồi cứu về
biến chứng BHM từ năm 1993 đến năm 2003 đã ghi nhận: tỷ lệ biến chứng
BHM sau phẫu thuật cắt bè thay đổi rất rộng, từ 5% đến 44% [4, 5]. Sự khác
nhau về tỷ lệ BHM có thể liên quan đến khả năng sẵn có về kỹ thuật và trang
thiết bị phẫu thuật. Về phương pháp điều trị các tác giả đều nêu 2 phương
pháp là nội khoa và ngoại khoa. Theo Carlo E Traverso, ngay sau khi chẩn
đoán BHM cần điều trị nội khoa bằng corticosteroid, thuốc liệt điều tiết giãn
đồng tử, thuốc ức chế bài tiết thủy dịch, sau 1 tuần điều trị nội khoa không có
kết quả cần chỉ định phẫu thuật tháo dịch hắc mạc [24].
Ở Việt Nam, từ năm 1965 Nguyễn Trọng Nhân đã mô tả đặc điểm lâm
sàng và phương pháp điều trị biến chứng BHM [11]. Tuy nhiên cho đến nay
chưa có nghiên cứu nào đề cập một cách có hệ thống về đặc điểm lâm sàng và
kết quả điều trị biến chứng BHM sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị
Glôcôm.


18

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân được chẩn đoán BHM sau phẫu thuật cắt bè củng
giác mạc điều trị glôcôm đã được điều trị nội trú tại khoa Glôcôm bệnh viện
Mắt Trung ương trong khoảng thời gian từ 01/2009 đến 01/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
Là những hồ sơ của bệnh nhân có biến chứng BHM sau phẫu thuật cắt
bè củng giác mạc điều trị tại khoa Glôcôm bệnh viện Mắt Trung ương.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân mà hồ sơ bệnh án không đủ thông tin để nghiên cứu.
-

Những bệnh nhân bị BHM sau phẫu thuật phối hợp (cắt bè + thay
TTT), sau phẫu thuật đặt van dẫn lưu điều trị glôcôm, bệnh nhân bị BHM
kèm viêm mủ nội nhãn.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang
Chúng tôi lấy vào nghiên cứu này tất cả những bệnh nhân bị BHM sau
phẫu thuật cắt bè củng giác mạc tại khoa Glôcôm hoặc tại một cơ sở nhãn
khoa khác chuyển đến khoa Glôcôm bệnh viện Mắt Trung ương để điều trị
BHM trong vòng 5 năm (từ 01/ 2009 đến 01/ 2014).


19

2.2.2. Phương tiện nghiên cứu

Các phương tiện hiện có tại bệnh viện Mắt Trung ương
-

Bảng đo thị lực Snellen và hộp thử kính.

-

Nhãn áp kế Maclacốp với quả cân 10g.

-

Thị trường Maggiore, Goldmann và Humphrey .

-

Máy sinh hiển vi đèn khe.

-

Kính Volk

-

Kính soi góc tiền phòng.
- Siêu âm B đo trục nhãn cầu, tình trạng hắc mạc và dịch kính võng
mạc. Siêu âm UBM đo chiều dày giác mạc, độ sâu tiền phòng, chiều dày thể
thủy tinh.
- Bệnh án mẫu, phiếu theo dõi bệnh nhân.
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Glôcôm bệnh viện Mắt Trung ương.

2.2.4. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trong khoảng thời gian từ 1/2014 đến hết
tháng 10/2014
2.3. Tiến hành nghiên cứu
Thông tin nghiên cứu được thu thập từ hồ sơ bệnh án lưu trữ và kết quả
kiểm tra lại mắt của những bệnh nhân đến khám theo giấy mời. Điền các
thông tin đó vào phiếu nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo 2 bước:
- Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong đối tượng
nghiên cứu, loại bỏ những hồ sơ không đạt yêu cầu
- Khám toàn diện về mắt cho bệnh nhân đến khám lại


20

2.3.1. Khai thác thông tin từ hồ sơ bệnh án lưu trữ
* Phần hỏi bệnh
. Thông tin về: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc
của bệnh nhân.
. Thời gian xuất hiện BHM sau phẫu thuật.
. Triệu chứng chủ quan: khi xuất hiện BHM sau phẫu thuật.
. Nơi điều trị trước đó: bệnh viện tỉnh, huyện, phòng khám tư, hoặc
khoa khác trong bệnh viện mắt chuyển đến.
. Phương pháp điều trị trước đó: loại thuốc, loại phẫu thuật, diễn biến
bệnh sau điều trị.
* Phần khám bệnh
+ Thị lực
+ Nhãn áp (NA): khi vào viện, khi ra viện.
+ Hình thái Glôcôm (góc đóng, góc mở, thứ phát) bằng kết quả soi góc
và tiền sử bệnh

+ Giai đoạn Glôcôm: xác định giai đoạn glôcôm dựa vào NA, tổn
thương đĩa thị giác và thị trường theo Poliak
+ Ghi nhận kết quả siêu âm B về chiều dài trục nhãn cầu, tình trạng hắc
mạc, dịch kính, võng mạc nếu có.
+ Tình trạng TTT: trong, mức độ đục, đục biến chứng, lệch TTT…
+ Ghi nhận nguyên nhân gây biến chứng bong hắc mạc ( nhãn áp thấp,
viêm màng bồ đào, không xác định nguyên nhân)
+ Ghi nhận phương pháp điều trị trong hồ sơ lưu trữ bao gồm: các thuốc
và các phương pháp phẫu thuật đã điều trị


21

+ Kết quả điều trị khi ra viện: đánh giá tình trạng hắc mạc, sự tái tạo của
tiền phòng, thị lực, nhãn áp.
2.3.2. Phần khám bệnh nhân đến theo giấy mời
Bệnh nhân sẽ được khám toàn diện về mắt :
+ Thị lực không kính và có chỉnh kính bằng bảng thị lực Snellen
+ NA: đo bằng nhãn áp kế Máclacốp quả cân 10g.
+ Đo chiều dày giác mạc, độ sâu tiền phòng và chiều dày TTT bằng
siêu âm UBM, chiều dày trục nhãn cầu và tình trạng hắc mạc, dịch kính võng
mạc bằng siêu âm B.
+ Soi đáy mắt để đánh giá tình trạng lõm/ đĩa, tình trạng hắc mạc.
+ Làm thị trường để xác định giai đoạn của glôcôm bằng thị trường kế
đã làm trước điều trị.
+ Khám SHV để đánh giá tổn thương của giác mạc, tình trạng loạn
dưỡng, sẹo, tình trạng viêm, tình trạng sẹo bọng… khám tiền phòng, mống mắt
và TTT để đánh giá tyndall, thoái hóa mống mắt, dính mống mắt, đục TTT…
2.3.3. Tiêu chí đánh giá kết quả
* Tuổi: chúng tôi chia tuổi của bệnh nhân thành các nhóm tuổi sau:

< 40 tuổi, 40 – 60 tuổi, > 60 tuổi.
* Giới: nam, nữ.
* Triệu chứng chủ quan bao gồm: đau nhức, nhìn mờ, khuyết thị trường…
* Thị lực (TL): chúng tôi chia TL của bệnh nhân theo phân loại của Tổ
chức Y tế thế giới (WHO) các mức độ sau: ST(-), ST(+) – ĐNT< 3m, ĐNT
3m đến <20/80, từ 20/80 đến 20/30, >20/30.
Chúng tôi đánh giá mức độ biến đổi thị lực sau điều trị như sau:
+ Thị lực tăng: Thị lực ≥ 20/200: tăng ít nhất 1 hàng theo bảng thị lực Snellen
Thị lực < 20/200: bất kỳ sự tăng thị lực nào.


22

+ Thị lực ổn định: không có sự thay đổi giữa trước và sau điều trị
+ Thị lực giảm: Thị lực ≥ 20/200: giảm ít nhất 1 hàng theo bảng thị lực
Snellen
Thị lực < 20/200: bất kỳ sự giảm thị lực nào
* NA ở các thời điểm nghiên cứu được chia thành các mức như sau:
NA < 14 mmHg: nhãn áp mềm
14 ≤ NA ≤ 25mmHg: nhãn áp điều chỉnh
NA từ 26 - 32mmHg: nhãn áp bán điều chỉnh
NA > 32mmHg: nhãn áp không điều chỉnh
* Tình trạng TTT: trong, đục căng phồng, đục tiến triển, khác ( lệch thể
thủy tinh, TTT nhỏ hình cầu ).
* Độ sâu tiền phòng trước điều và sau điều trị:
Để đánh giá tình trạng tiền phòng chúng tôi chia tình trạng tiền phòng
làm 4 mức độ: Không XTP , XTP độ 1, XTP độ 2, XTP độ 3
Chúng tôi chia mức độ XTP theo phân loại của Kitazawa 1996:
+ XTP độ 1: có áp sát giữa chu biên mống mắt và mặt sau giác mạc.
+ XTP độ 2: khi có sự áp sát giữa bề mặt mống mắt và mặt sau giác mạc

+ XTP độ 3: khi có sự áp sát giữa bờ đồng tử và thể thủy tinh hoặc dịch
kính với mặt sau giác mạc.
* Chiều dài trục nhãn cầu:
Chúng tôi dựa vào kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết [27] về
chiều dài trục nhãn cầu trung bình ở người Việt nam bình thường là: 22,26 ±
0,10mm để chia thành các mức sau:
TNC = 22 - 23 mm: bình thường


23

TNC < 22 mm: nhãn cầu ngắn
TNC > 23 mm: nhãn cầu dài.
* Bề dày TTT:
Chúng tôi dựa vào kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết [27] về
bề dày TTT ở người Việt nam bình thường là 4,23 ± 0,05 ( 4,18 – 4,28) mm
để phân bề dày TTT thành 3 mức:
+ Dày TTT < 4,2 mm là mỏng
+ Dày TTT =4,20 – 4,30 mm là bình thường
+ Dày TTT > 4,30 mm là dày.
* Thời gian xuất hiện biến chứng BHM
- BHM sớm: ≤ 7 ngày
- BHM trung bình: từ ngày thứ 8 đến ngày thứ 30
- BHM muộn: > 30 ngày.
* Mức độ BHM
- Nhẹ : Bong hắc mạc dẹt, diện bong ít
- Vừa : Bong hắc mạc dẹt, diện bong rộng
- Nặng : Bong hắc mạc cao, diện bong rộng
* Các phương pháp điều trị BHM
Chúng tôi chia thành: điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa, và điều trị

nội khoa + ngoại khoa.
* Kết quả điều trị biến chứng BHM
- Tiền phòng: tái tạo tốt, tái tạo, còn XTP
- Tình trạng hắc mạc : hết BHM, diện bong giảm nhưng còn BHM, diện
BHM không giảm hoặc tăng lên.
- Thị lực: tăng, ổn định, giảm.
- Nhãn áp : thấp, điều chỉnh, bán điều chỉnh, không điều chỉnh.
* Đánh giá kết quả điều trị chung:


24

Chúng tôi đánh giá kết quả khi ra viện ( kết quả tức thì ) và khi đến
khám lại (kết quả lâu dài ) như sau:
- Thành công hoàn toàn: tiền phòng tái tạo tốt, hết bong hắc mạc, thị lực ổn
định hoặc tăng, nhãn áp trở về bình thường
- Thành công một phần: tiền phòng tái tạo, diện BHM giảm, thị lực ổn định
hoặc giảm, nhãn áp có thể trở về bình thường hoặc thấp
- Thất bại: tiền phòng xẹp, tình trạng bong hắc mạc giữ nguyên hoặc xấu
đi, thị lực giữ nguyên hoặc giảm, nhãn áp thấp
2.3.4. Các chỉ số nghiên cứu
2.3.4.1. Đặc điểm bệnh nhân
- Tuổi, Giới
- Thị lực: khi vào viện điều trị Glôcôm, khi bị BHM , khi ra viện và khi
đến khám lại
- Nhãn áp: khi vào viện điều trị Glôcôm, khi bị BHM , khi ra viện và
khi đến khám lại.
- Hình thái Glôcôm (góc đóng, góc mở, thứ phát)
- Giai đoạn Glôcôm
- Số lần phẫu thuật Glôcôm, phương pháp phẫu thuật

- Thời gian xuất hiện biến chứng BHM (sớm, trung bình, muộn)
2.3.4.2. Đặc điểm lâm sàng
- Mức độ BHM (Nhẹ, vừa, nặng)
- Liên quan giữa mức độ BHM và mức độ XTP
- Liên quan giữa mức độ BHM và NA
- Liên quan giữa mức độ BHM và hình thái Glôcôm


25

- Liên quan giữa mức độ BHM và giai đoạn Glôcôm
- Liên quan giữa mức độ BHM số lần phẫu thuật và phương pháp phẫu
thuật Glôcôm
- Tỷ lệ BHM còn lại khi gọi bệnh nhân đến khám
- Liên quan giữa tỷ lệ BHM còn lại khi gọi bệnh nhân đến khám lại
và đặc điểm của bệnh nhân như NA, độ sâu TP, độ dày TTT, chiều dài trục
nhãn cầu
2.3.4.3. Điều trị
* Nội khoa
- Các phương pháp đã thực hiện
- Thời gian điều trị nội khoa
- Tỷ lệ điều trị nội khoa thành công
* Ngoại khoa
- Thời gian từ khi phát hiện BHM đến khi chỉ định phẫu thuật
- Các phương pháp đã thực hiện
- Biến chứng trong và sau phẫu thuật điều trị BHM
- Tỷ lệ điều trị ngoại khoa thành công
2.4. Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu, nhận xét được ghi chép vào bệnh án mẫu, sau đó được tập
hợp và xử lí theo thuật toán thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm

SPSS 16.0 để phân tích và đánh giá kết quả.
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được sự đồng ý của phòng sau đại học – trường đại học Y Hà
Nội, Ban giám đốc, Hội đồng khoa học kỹ thuật, phòng kế hoạch tổng hợp,
khoa Glôcôm bệnh viện Mắt TW và bệnh nhân.