nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glôcôm

ĐẶT VẤN ĐỀ
Glụcụm là một bệnh phổ biến của nhãn khoa và cũng là một trong
những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở nước ta cũng như trên thế giới.
Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 1990 trên thế giới có khoảng
22,5 triệu người mắc bệnh glụcụm trong đó có 5,2 triệu người bị mù. Ước
tính đến năm 2020 số người mắc bệnh glụcụm sẽ lên đến 80 triệu người
[19].Ở Việt nam năm 2007 được sự giúp đỡ của tổ chức Attlantic, một cuộc
điều tra dịch tễ học trên diện rộng ở 16 tỉnh thành của cả nước tác giả Đỗ
Như Hơn đã cho thấy nguyên nhân gõy mự do bệnh glụcụm vẫn là 6,5% đứng
thứ 2 trong các nguyên nhân gây mù lòa tại Việt nam sau đục thể thủy tinh và
hiện tại ước tính có khoảng 24800 người mù do bệnh glụcụm [6].
Bệnh glụcụm gây tổn hại các chức năng thị giác và có thể tiến triển đến
mất thị lực vĩnh viễn nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.Từ trước
tới nay các nhà nhãn khoa trên thế giới cũng như tại Việt Nam đã sử dụng
nhiều loại phẫu thuật khác nhau để điều trị bệnh glụcụm và nhiều phương
pháp tỏ ra có hiệu quả, tuy nhiên các biến chứng sau phẫu thuật như: xẹp tiền
phòng(XTP), xuất huyết tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào…là rất
thường gặp. Đặc biệt xẹp tiền phòng là một trong những biến chứng nặng nề
sau phẫu thuật nội nhãn nói chung và phẫu thuật glụcụm nói riêng.
Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glụcụm tại Việt Nam
dao động từ 5,88% đến 27,03% [1],[7],[9],[10],[14],[18]. Kết quả nghiên cứu
của các nhà nhãn khoa thế giới cho thấy tỷ xẹp tiền phòng dao động rất rộng
từ 2% đến 41% [22],[27], [29],[32],[40],[43],[44].
Biến chứng xẹp tiền phòng nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị
sẽ dẫn đến hậu quả nặng nề như: đóng và dớnh góc tiền phòng vĩnh viễn gây
tăng nhãn áp thứ phát, loạn dưỡng giác mạc, đục thể thủy tinh gõy giảm sút
thị lực trầm trọng.
1
Từ những năm 1965 các tác giả L.Paufique, R.Etienne, M.Bonnei Lequin đó
nờu hai trường hợp mổ Glụcụm bị xẹp tiền phũng kốm bong mạch mạc. Tác
giả đã mô tả lâm sàng, tiến triển của biến chứng và phương pháp điều trị[10].

Một nghiên cứu gần đây nhất (2009) các tác giả Daniela S. Monterio de
Barros, và cộng sự tại viện mắt bang Philaden Phia của Mỹ đã nghiên cứu và
so sánh về điều trị xẹp tiền phòng bằng ba phương pháp khác nhau, các tác
giả đã đề cập đến tỷ lệ, định nghĩa, nguyên nhân, phân loại mức độ xẹp tiền
phòng, và phân tích kết quả của các phương pháp điều trị xẹp tiền phòng đã đi
đến kết luận rằng xẹp tiền phòng gây ra do sự thoát quá mức của thủy dịch
trong thời gian sau mổ cắt bố, thỡ việc tái tạo tiền phòng cùng với dẫn lưu
dịch hắc mạc có liên quan đến thành công của phẫu thuật cắt bè [27].
Nguyễn Thị Nhung trong luận văn chuyên khoa cấp hai “Biến chứng xẹp tiền
phòng – bong mạch mạc sau phẫu thuật glụcụm và đục thể thủy tinh” năm
1993 đã nhận xét xẹp tiền phòng sau phẫu thuật lỗ rò là 13.42% và mặc dù
được điều trị tích cực thì tỷ lệ thất bại vẫn là 3.05% [10].
Bùi Thị Vân Anh và Vũ Thị Thái trong nghiên cứu năm 2008 về đề tài “ Kết
quả bước đầu phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị các
dạng glụcụm khú điều trỡnh nhón ỏp” cũng gặp biến chứng xẹp tiền phòng
trong phẫu thuật và sau phẫu thuật là 10,81% và 27,03%[1].
Các nghiên cứu trên đây chủ yếu là đỏnh giá về tỷ lệ, các hình thái, những
phương pháp điều trị riêng lẻ, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đề cập
một cách toàn diện, có hệ thống về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của
biến chứng xẹp tiền phòng, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:
“ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị biến chứng xẹp
tiền phòng sau phẫu thuật Glụcụm” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu
thuật glụcụm tại bệnh viện Mắt Trung ương trong thời gian 2 năm( từ
01/ 2008 – 01/ 2010).
2
2. Đánh giá kết quả điều trị biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật
glụcụm.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

. Giải phẫu tiền phòng và các thành phần liên quan
1.1.1. Tiền phòng,các yếu tố liên quan đến độ sâu tiền phòng và các
phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng.
1.1.1.1 Tiền phòng
Tiền phòng là một khoang giới hạn bởi phía trước là giác củng mạc,
phía sau là mặt trước mống mắt và mặt trước thể thủy tinh ở vùng đồng tử và
ở chu vi bởi góc tiền phòng. Trong tiền phòng chứa đầy thủy dịch. Tiền
phòng sâu nhất ở trung tâm khoảng 3 mm và giảm dần ra ngoại vi. Độ sâu
tiền phòng trung bình ở người Việt Nam bình thường là 2,69mm - 2,94mm và
người bị glụcụm gúc đúng là 1,98 ± 0,02mm tuỳ thuộc vào phương pháp đo
[2],[8],[10]. [17] .
3
Hình ảnh tiền phòng
1.1.1.2 Các yếu tố liên quan đến độ sâu tiền phòng
- Tuổi: Độ sâu tiền phòng biến đổi theo tuổi và tương quan ngược chiều với
tuổi. Tuổi càng cao độ sâu tiền phòng càng giảm và ngược lại. Độ sâu tiền
phòng lớn nhất lúc 20 tuổi và giảm dần từ lúc 40 tuổi trở đi, chính vì vậy
mà tỷ lệ glụcụm gúc đúng tăng cao ở người trên 40 tuổi [8],[17].
- Giới: độ sâu tiền phòng sâu hơn ở nam so với nữ cả ở người bình thường
và bệnh nhân glụcụm gúc đúng [8],[17].
- Tật khúc xạ: người cận thị thường có tiền phòng sâu hơn người viễn thị,
khi điều tiết tiền phòng càng nông hơn. Theo kết quả nghiên cứu của
Grarner LF (1997) khi mắt điều tiết tối đa độ sâu tiền phòng giảm
0,24mm [34].
- Chiều dày thể thủy tinh: ở mắt người bình thường và mắt người bị glụcụm
gúc đúng cú mối tương quan chặt chẽ ngược chiều giữa độ sâu tiền phòng
với bề dày thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng càng giảm khi bề dày thể thủy
4
Thể
thuỷ tinh

Tiền phòng
Góc tiền phòng
Đồng tử
tinh càng tăng. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết cho thấy chiều
dầy TTT ở người bình thường và người glụcụm gúc đúng nguyờn phỏt là:
4,23 ± 0,05 mm và 4,80 ± 0,04mm [17].
- Trục nhãn cầu: độ sâu tiền phũng cú mối tương quan thuận chiều với chiều
dài trục nhãn cầu, trục nhãn cầu càng dài thì độ sâu tiền phòng càng tăng
và ngược lại . Trục nhãn cầu ở người bình thường và người bị glụcụm gúc
đúng nguyờn phỏt là: 22,26 ± 0,10 mm và 21,60 ± 0,12 mm[17].
- Thuốc: Mahrotra- AS và cộng sự (1992) đã chứng minh rằng pilụcacpin
2% làm cho tiền phũng nụng hơn 0,26mm nhưng lại làm cho góc tiền
phòng mở rộng hơn. Tra Homatropin 2% làm cho tiền phòng sâu hơn 0,33
- 0,36mm do làm dẹt thể thủy tinh [49].
5
1.1.1.3 Các phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng
Có 3 phương pháp chính như sau:
* Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp quang học dựa trên nguyên lý
của Jaeger (1952):Ánh sỏng đốn khe đi dọc theo trục thị giác của mắt, chựm
sỏng này xuyên qua giác mạc và thể thủy tinh tạo nên các vệt sỏng trờn giác
mạc và mặt trước thể thủy tinh khi ta quan sát bằng kính của máy soi sinh hiển
vi từ một góc cố định 45º phía bên phải. Khoảng cách giữa các vệt mặt sau giác
mạc và mặt trước thể thủy tinh là độ sâu tiền phòng đo được [42].
Phương pháp Smith đánh giá độ sâu tiền phòng do Smith-RTH đưa ra
năm 1952 dựa trên nguyên lý của Jaeger. Phương pháp này sử dụng đèn khe
của sinh hiển vi để đánh giá độ sâu tiền phòng mà không đòi hỏi bất cứ thiết
bị nào đi kèm. Osuobeni-EP (2000) đã sử dụng phương pháp Smith và so
sánh với siêu âm A, tác giả thấy phương pháp Smith có thể được sử dụng để
đo độ sâu tiền phũng trờn lâm sàng nhanh và đáng tin cậy [51].
6

Sơ đồ đo độ sâu tiền phòng của phương pháp Smith
Kỹ thuật đo trên sinh hiển vi của phương pháp Smith là:Để tia sáng
đèn khe nằm ngang tạo một góc 60º với trục chính của mắt, khi đó sẽ nhìn
thấy 2 vạch sáng, vạch sỏng nột phản chiếu từ giác mạc và vạch sáng mờ trên
diện mống mắt và thể thủy tinh, 2 vạch cách nhau một khoảng tối. Điều chỉnh
độ dài của vạch sáng cho đến khi chúng vừa chạm nhau. Đọc độ dài trên
thước đo, nhân với 1,4 được độ sâu tiền phòng.
Phương pháp Van Herick dùng để ước lượng độ sâu tiền phòng ở ngoại vi và
độ mở góc tiền phòng.
Kỹ thuật đo: đặt trục sinh hiển vi thẳng trước mặt bệnh nhân, đèn khe
để nghiờng trỏi hoặc nghiêng phải 30
o
so với trục sinh hiển vi, để đèn khe hẹp
tối đa đủ để nhận thức được hai mặt cắt trước và sau của giác mạc. Đưa đèn
khe vào vùng giác mạc sỏt rỡa ở kinh tuyến 3h và 9h. Quan sát và so sánh
khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt sau của giác mạc và mặt trước mống mắt,
7
với khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt trước và mặt sau của giác mạc. Căn cứ
vào tỷ lệ so sánh các kích thước đó và ghi kết quả:
- >= (lớn hơn hoặc bằng) độ dày giác mạc, góc tiền phòng mở rộng.
- =1/2 (bằng ẵ) độ dày giác mạc, góc trung bình hiếm xảy ra đúng gúc
- =1/4 (bằng ẳ) độ dày giác mạc, góc tiền phòng hẹp, khả năng đúng
gúc có thể xảy ra.
- <1/4 (ít hơn ẳ) độ dày giác mạc, góc tiền phòng rất hẹp và sẽ có khả
năng đúng gúc khi dãn đồng tử.
Phương pháp này hiện nay vẫn được dùng trong lâm sàng để ước lượng
mức độ đóng mở của góc tiền phũng. Nú có ưu điểm là đơn giản, dễ tiến hành
để ước lượng đo độ sâu tiền phòng nhanh, nhưng nhược điểm của nó là độ
chính xác không cao.
* Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp chụp ảnh dựa trên nguyên

lý của Scheimplug-T(1906) [56].
Năm 1966 Matthaus và Grotzeck đã giới thiệu phương pháp chụp
ảnh bằng tia hồng ngoại đo được độ sâu tiền phòng cả khi giác mạc đã mất
tính trong suốt. Hiện nay phương pháp này ít dùng vì không tiện lợi, đắt tiền
và độ chính xác không cao.
* Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp siêu âm
- Siêu âm là một kỹ thuật mới tiến bộ và hiện đại được áp dụng vào
ngành nhãn khoa năm 1956 bởi Mudt và Hugues. Siêu âm được sử dụng rộng
rãi trong lâm sàng gồm hai hệ thống A và B. Siêu âm B được sử dụng chủ yếu
cho mục đích chẩn đoán, để đo các chỉ số sinh học. Hamidraza. WA và
Osuobeni (2000) đã sử dụng hai hệ thống siêu âm và khẳng định rằng siêu âm
A cho kết quả đo chính xác hơn siêu âm B [51].
8
Đo sinh học bằng siêu âm A cho chúng ta những số đo cụ thể về kích
thước các phần của nhãn cầu như: độ sâu tiền phòng, bề dày thể thủy tinh
chiều dài buồng dịch kính và chiều dài trục nhãn cầu trước sau.
* OCT(Optical Coherence Tomography) phần trước nhãn cầu.
Ngày nay người ta cũn dựng OCT để đo độ sâu tiền phòng một cách
nhanh chóng và chính xác. Phương pháp OCT hiện đang được sử dụng hết
sức rộng rãi trên thế giới và tại Việt Nam. Tuy nhiờn nú cũng đòi hỏi những
cơ sở nhãn khoa phải có trang bị máy đo này và kết quả phụ thuộc vào kỹ
năng của người đo.
1.1.2. Góc tiền phòng

Hình ảnh vựng gúc tiền phòng
Góc tiền phòng là một góc thấm được giới hạn bởi giác củng mạc ở
phía trước, mống mắt và thể mi ở phía sau.
Góc tiền phũng gồm bốn thành phần quan trọng:
9
- Vựng rìa củng mạc tạo nên thành ngoài của góc là chỗ nối tiếp giữa

giác mạc trong suốt ở phía trước và củng mạc màu trắng đục ở phía sau. Vùng
này có mạng lưới mao mạch nối chắp nhau thành những mạng lưới dày đặc và
hệ thống bạch mạch Teismann.
- Chỗ nối mống mắt thể mi tạo nên thành sau của góc tiền phũng, chõn
mống mắt dính vào đáy thể mi, nằm sau của củng mạc, trước cơ thể mi và
vòng động mạch lớn của mống mắt. Vị trí của chỗ dính có thể cao hay thấp
tùy theo từng cá thể và quyết định độ sâu của tiền phòng. Đây là một thành di
động và nó chịu ảnh hưởng của Gradien áp lực [4],[15].
- Vùng bè là một dải lăng trụ tam giác nằm trong chiều dày của vựng
rỡa củng giác mạc. Mặt cắt của vựng bố có hình tam giác và đỉnh quay về
phía chu biên của giác mạc, đáy dựa trên cựa củng mạc và thể mi. Mặt ngoài
tiếp giáp với ống Schlemm, còn mặt trong là giới hạn của tiền phòng [21].
- Ống Schlemm có hình nhẫn rỗng nằm trong máng củng mạc chạy
song song với vựng rỡa, dài khoảng 4 mm .Đường kính khoảng 200àm. Ống
Schlemm có cấu trúc mô học của mạch máu, thành trong và thành ngoài được
tạo bởi một hàng tế bào nội mô liên tục.
Góc mống mắt giác mạc là vùng quan trọng nhất để chẩn đoán chính
xác hình thái bệnh glụcụm và chỉ định điều trị đúng đắn. Khi soi góc tiền
phòng ở một mắt bình thường ta quan sát được các thành phần sau:
+ Vòng Schwalbe là một đường sáng rất nhỏ, hơi dày lên là nơi tận
cùng của màng Decemet.
+ Vựng bè Trabeculumm là một dải màu xám nhạt đôi khi có sắc tố rải
rác màu đen, ống Schlemm nằm phía sau chỉ thấy được khi nó chứa máu.
+ Cựa củng mạc là một đường trắng rất bé, ít khi quan sát được.
+ Dải thể mi: màu nâu thẫm.
+ Chân mống mắt.
10
Giải phẫu mống mắt giác mạc
Ảnh góc tiền phòng.
a. Vòng Schwalbe

b. Vựng bè Trabeculumm
c. Cựa củng mạc
d. Dải thể mi
e. Chân mống mắt
1.1.3 Mống mắt
Mống mắt hình đồng xu, có một lỗ thủng ở trung tâm gọi là đồng tử.
Mống mắt nằm ở ngay trước thể thủy tinh, ngăn cách giữa tiền phòng phía
trước và hậu phòng phía sau. Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi.
Từ trước ra sau, mống mắt có 5 lớp tổ chức nhưng 4 lớp trước đều là tổ
chức liên kết có cùng hệ thống mạch máu và thần kinh dày đặc.
Đồng tử là một lỗ thủng ở trung tâm mống mắt, bình thường đồng tử ở
hai mắt đều nhau, có hình tròn đường kính 2-4 m m. Đồng tử có thể thay đổi
đường kính do tác động của nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, các
kích thích thần kinh cảm giác.
11
Mống mắt có nhiệm vụ như một màn chắn để điều chỉnh lượng ánh
sáng vào trong nhãn cầu nhờ thay đổi đường kính đồng tử do hoạt động của
các cơ vòng và cơ xòe của mống mắt [2].
1.1.4.Thể thuỷ tinh
Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi đường kính 9mm,
trục trước sau trung bình là 4mm. Độ cong của thể thủy tinh tăng dần theo
tuổi, bán kính độ cong mặt trước là 10mm, khi điều tiết là 6mm. Bán kính mặt
sau 6mm, khi điều tiết là 5,5mm. Mặt trước áp sát vào biểu mô mống mắt,
cách trung tâm của giác mạc khoảng 4mm, mặt sau tiếp giáp với dịch kính. Ở
vùng xích đạo thể thủy tinh được nối tiếp với thể mi nhờ hệ thống dây chằng
Zinn, dây chằng này có tác dụng giữ thể thủy tinh tại chỗ và truyền hoạt động
của cơ thể mi đến màng bọc thể thủy tinh [5]. Vị trí kích thước của thể thủy
tinh đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế gây bệnh glụcụm gúc đóng, theo
báo cáo của Gohdo T và cộng sự (2000) bề dày của thể thủy tinh càng tăng vị
trí của thể thủy tinh càng nhô ra trước [33]. Theo kết quả nghiên cứu của

Nguyễn Thị Tuyết năm (2001) ở mắt glụcụm gúc đóng thể thủy tinh dày hơn
và chiều dài trục nhãn cầu ngắn hơn so với mắt bình thường [17].
1.1.5 Thủy dịch và sự lưu thông thủy dịch
Ảnh sự lưu thông thủy dịch
12
Khối lượng thủy dịch khoảng 100 – 400mm
3
được phân bố như sau: 4/5
ở tiền phòng và 1/5 ở hậu phòng. Đõy chính là khối lượng thủy dịch cần thiết
để duy trì độ sâu tiền phòng [10].
Thuỷ dịch do các nếp thể mi tiết ra liên tục với lưu lượng 2,2ml/phỳt đi
vào hậu phòng sau đó lưu thông từ hậu phòng qua đồng tử ra tiền phòng. Từ
tiền phòng thủy dịch chảy qua vựng bố đi vào ống Schlemm rồi vào tĩnh
mạch nước, đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc và đi vào hệ thống
tuần hoàn chung. Thủy dịch lưu thông qua hai con đường chính là:
Lưu thông qua vựng bố: phần lớn thủy dịch được thoát ra khỏi mắt qua
hệ thống vựng bố - ống Schlemm – tĩnh mạch (80%) [21].
Vựng bè chia làm ba khu vực: bè màng bồ đào, bè củng giác mạc và bè
cạnh ống Schlemm. Vựng bố hoạt động theo kiểu van một chiều, nó cho phép
một lượng lớn thủy dịch ra khỏi mắt nhưng lại hạn chế dòng chảy ngược lại.
Lưu thông qua màng bồ đào - củng mạc: ở mắt bình thường lượng thủy
dịch không lưu thông qua vựng bè sẽ được thoát qua màng bồ đào – củng mạc
theo nhiều cơ chế, chủ yếu là thủy dịch đi từ tiền phòng vào các cơ thể mi rồi
đi vào các khoang trên thể mi thượng hắc mạc từ đó thủy dịch đi ra khỏi mắt
qua củng mạc hoặc đi theo các dây thần kinh và các mạch máu xuyên củng
mạc, lượng thủy dịch lưu thông qua con đường này không phụ thuộc vào áp
lực và chiếm khoảng 20% lượng thủy dịch thoát ra khỏi mắt bình thường.
Khi thể mi giảm tiết hoặc thủy dịch bị rò rỉ ra ngoài nhãn cầu qua vết
mổ, khối lượng thủy dịch ở tiền phòng giảm đi, dẫn đến sự thay đổi độ sâu
của tiền phòng. Độ sâu tiền phòng giảm nhiều hoặc ít phụ thuộc vào khối

lượng thủy dịch mất đi. Nếu thủy dịch đi ra phía sau và tích tụ ở khoang giữa
hắc mạc và củng mạc sẽ gây nên hiện tượng bong hắc mạc, sự tích tụ dịch này
sẽ tạo ra một sự di chuyển đẩy ra phía trước của màn ngăn mống mắt thể thủy
tinh làm xuất hiện xẹp tiền phòng hoặc tiền phũng nụng [28],[43],[44],[53].
13
Mặt khác nếu thủy dịch đi ra sau mà tích tụ lại ở khoang dịch kính ngày càng
nhiều làm áp lực trong buồng dịch kính ngày càng tăng rồi đẩy thể thủy tinh
ra trước gõy bớt gúc tiền phòng làm cho thủy dịch không lưu thông được làm
cho nhãn áp ngày càng tăng và gây nên hiện tượng xẹp tiền phũng cú tăng
nhãn áp tức là glụcôm ác tính [16],[27],[43][54].
1.2. Biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm
1.2.1 Đặc điểm lâm sàng của xẹp tiền phòng
1.2.1.1 Phẫu thuật điều trị bệnh glụcụm
Từ những năm đầu của thập kỷ 60 một loạt các phương pháp phẫu thuật
lỗ rò điều trị glụcụm đã ra đời như phẫu thuật cắt bè mống mắt của Holth,
phẫu thuật cắt củng mạc mống mắt kiểu Largange, phẫu thuật Elliot… Thời
kỳ đú các phẫu thuật này đã được áp dụng rộng rãi và có tác dụng hạ nhãn áp
tương đối chắc chắn. Tuy nhiên các phẫu thuật này đều không có vạt củng
mạc che phủ phía trên, lỗ rũ thông trực tiếp ra khoang dưới kết mạc nên dễ
xảy ra biến chứng vỡ sẹo phồng, dễ nhiễm khuẩn và gõy nhón viờm giao cảm.
Tiếp tục với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, các nhà phẫu
thuật nhãn khoa đã liên tiếp nghiên cứu tìm ra các phương pháp phẫu thuật ưu
việt hơn để điều trị glụcụm. Năm 1938 Barkan lần đầu tiên đã đề ra phương
pháp cắt bè củng giác mạc. Năm 1939 Sugar tiếp tục cải tiến kỹ thuật này.
Nhưng đến gần 30 năm sau, 1968 Cairns J.E (Anh) mới hoàn chỉnh kỹ thuật và
đưa ra công bố để điều trị cho những bệnh nhân glụcụm gúc mở.
Kỹ thuật này bắt đầu được áp dụng ở nước ta từ năm 1972. Cho tới
nay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới phương pháp cắt bè củng giác mạc
đã và đang được áp dụng rộng rãi đề điều trị nhiều hình thỏi glụcụm và tỏ ra
có hiệu quả cao.

14
Kỹ thuật của phẫu thuật là một mẩu củng-giỏc mạc của vựng bố được
cắt bỏ sau khi đã tiến hành tạo vạt kết mạc và vạt củng mạc, các tác giả đã
nghiên cứu nhận thấy rằng thủy dịch được đi ra ngoài bằng hai con đường:
- Một phần thủy dịch đi vào ống Schlemm.
- Phần lớn thủy dịch đi qua lỗ cắt bè ra dưới vạt củng mạc để ra ngoài
nhãn cầu dưới kết mạc [25].
Theo tác giả, phẫu thuật này đã giải quyết được trở lưu ở trước bè và
sau bè (Trabeculum) và ống Schlemm.John Cairns cho rằng phẫu thuật sẽ tạo
điều kiện cho thủy dịch trực tiếp đi vào hai đầu của ống Schlemm đã bị cắt bỏ
để đi ra ngoài nhãn cầu vì vậy phẫu thuật này có tác dụng hạ nhãn áp tốt, do
có vạt củng mạc bảo vệ nên bọng kết mạc không dễ vỡ như các phẫu thuật lỗ
rò trước đây vì thế phẫu thuật cắt bè củng giác mạc có thể tránh được biến
chứng vỡ sẹo phồng dễ gây nhiễm khuẩn, xẹp tiền phòng và nhón viêm giao
cảm. [25],[26],[39].
Ngày nay với những bệnh nhân bị bệnh glụcụm và bị đục TTT đi kèm
người ta có nhiều phương pháp để điều trị là: cắt bè phối hợp lấy TTT ngoài
bao thông thường, cắt bè +phaco…Áp dụng phương pháp nào là tùy thuộc
vào bệnh cảnh lâm sàng của từng bệnh nhân cụ thể và sự cân nhắc của bác sỹ
phẫu thuật nhằm mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho người bệnh.
Tuy nhiên trong một số trường hợp glụcụm thứ phát, glụcụm nằm trong
hội chứng bệnh mắt hoặc glụcụm trên bệnh nhân có cơ địa sẹo xơ thì phẫu
thuật cắt bè củng giác mạc tỷ lệ thành công chỉ là 50%.Chính vì thế mà laser
quang đông thể mi và đặt van dẫn lưu tiền phòng được áp dụng để điều trị
những trường hợp này[1].
Phẫu thuật glụcụm phổ biến là có can thiệp vào nội nhón nờn không thể
tránh khỏi các biến chứng như: xẹp tiền phòng, xuất huyết tiền phòng, nhãn
15
áp thấp, bong hắc mạc…vì vậy các nhà nhãn khoa cũng luôn quan tâm đến
vấn đề dự phòng và điều trị các biến chứng này.

1.2.1.2 Đặc điểm lâm sàng của xep tiền phòng
Xẹp tiền phòng là tình trạng trong đó mặt sau của giác mạc lại gần và
tiếp xúc với hoặc mống mắt, thể thủy tinh, hoặc dịch kính[27].Theo tác giả
Kitazawa 1996 xẹp tiền phòng có thể chia thành 3 mức độ:
Ảnh phân loại mức độ xẹp tiền phòng
+ Xẹp tiền phòng mức độ 1: Có sự áp sát giữa chu biên mống mắt và
mặt sau giác mạc.
Grade 1 2 3
16
Ảnh xẹp tiền phòng mức độ 1.
+ Xẹp tiền phòng mức độ 2: Khi có sự áp sát giữa bề mặt mống mắt và
mặt sau giác mạc
Ảnh xẹp tiền phòngmức độ 2.
17
+ Xẹp tiền phòng mức độ 3: Khi có sự áp sát giữa bờ đồng tử và mặt
sau giác mạc
Ảnh xẹp tiền phòng mức độ 3.
Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm ở Việt
nam dao động từ 5,88% theo nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhân năm 1974
[7] đến 27,03% theo nghiên cứu của Bùi Thị Võn Anh và Vũ Thị Thái năm
2008[1]. Một số tác giả khác như Khúc Thị Nhụn gặp 5,89% biến chứng xẹp
tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc [9], Nguyễn Thị Nhung trong
nghiên cứu năm 1993 gặp biến chứng này là 13,42% [10], năm 1991 Trần
Nguyệt Thanh, Đào Lâm Hường và Trương Tuyết Trinh theo dõi phẫu thuật
lỗ dũ trờn mắt Glụcụm tái phát do sẹo sơ nhận thấy tiền phũng nụng là 10,5%
[14].Năm 1992 Hoàng Ngọc Chương và cộng sự phẫu thuật trên 190 mắt cắt
bè củng giác mạc tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng là 14%. Bùi Thị Vân Anh
18
và Vũ Thị Thái trong nghiên cứu năm 2008 về đề tài “ Kết quả bước đầu phẫu
thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị các dạng glụcụm khú điều

trỡnh nhón ỏp” cũng gặp biến chứng xẹp tiền phòng trong phẫu thuật và sau
phẫu thuật là 10,81% và 27,03%.
Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm trên
thế giới theo các báo cáo trước đây của các tác giả thay đổi rất rộng, từ 2%
đến 41%[27],[28],[32],[40],[43],[44],[45]. Sự khác biệt về tần suất xẹp tiền
phòng sau phẫu thuật trên phạm vi quốc tế có thể liên quan với khả năng sẵn
có về kỹ thuật vi phẫu và trang thiết bị bao gồm chỉ khâu và các dụng cụ[43].
Tỷ lệ xẹp tiền phòng sớm sau phẫu thuật glụcụm giảm dần là do cải tiến kỹ
thuật mổ, trong đó nhãn áp được làm giảm dần dần trong quá trình hậu phẫu
sớm bằng cách dựng cỏc mũi chỉ khâu khác nhau có thể tháo ra được(chỉ rút),
hoặc cắt các mũi chỉ khâu bằng laser, hoặc sử dụng chất nhầy bổ xung bơm
vào tiền phũng lỳc phẫu thuật[27].
Thời gian xuất hiện biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật:
Người ta chia thành 3 giai đoạn: giai đoạn sớm(từ 1-7 ngày), trung bình(8-30
ngày), muộn(>30 ngày)[43].
Yếu tố chủng tộc: Chưa có dữ liệu liên quan đến khác biệt về tần
suất và mức độ nặng nhẹ ở các chủng tộc khác nhau[43].
Giới: Tần suất xẹp tiền phũng khụng khác nhau giữa nam và nữ giới
[43].
Triệu chứng lâm sàng của xẹp tiền phòng
Tùy thuộc vào nguyên nhân gây xẹp tiền phòng mà có các biểu hiện
lâm sàng của xẹp tiền phòng như:
Chủ quan: bệnh nhân thấy đau nhức mắt mổ, có thể đau ít hoặc nhiều
tùy thuộc vào nhãn áp, nhãn áp càng tăng thì đau sẽ càng nhiều trong glụcôm ác
19
tính, đau âm ỉ trong viêm màng bồ đào giảm tiết cũn trong rò rỉ vết mổ hoặc
bong hắc mạc có thể không đau. Thị lực giảm nhiều hoặc ớt tựy từng bệnh nhân
do sự thay đổi khúc xạ của mắt gây nên do thủy dịch thoát ra ngoài , khi xẹp tiền
phòng hoàn toàn kết hợp với nhãn áp cao trong glụcụm ác tính thì thị lực giảm
rất nhiều do sự thay đổi khúc xạ cũng như nhãn áp cao, do phù đục giác mạc

gây nên. Thị trường thu hẹp tương ứng với vùng bong hắc mạc nếu có thường
gặp phía mũi và thái dương, và thị trường thu hep tùy thuộc vào giai đoạn của
bệnh glụcụm, ở giai đoạn gần mù hoặc mự thỡ không làm được thị trường.
Khách quan: Khám bằng máy sinh hiển vi thấy tiền phòng xẹp ở các
mức độ khác nhau từ mức độ 1 đến mức độ 3. Độ sâu tiền phòng đo theo
phương pháp Smith khi khỏm trờn máy sinh hiển vi với các chỉ số khác nhau,
[27],[43],[45]. Nhón áp thường hạ khi có bong hắc mạc, cũng có thể ở giới
hạn bình thường, nhãn áp tăng trong glụcụm ác tính. Kết mạc, giác mạc có thể
còn trong khi mới bị xẹp tiền phòng, có thể bị loạn dưỡng gõy phự đục giác
mạc khi xẹp tiền phòng kéo dài. Làm nghiệm pháp Seidel có thể thấy dương
tính khi cú rũ rỉ vết mổ, sẹo bọng có thể kích thước bình thường hoặc quá to
khi thoát thủy dịch quá nhiều. Mống mắt có thể bạc màu và dính mặt sau giác
mạc tùy thuộc vào giai đoạn glụcụm và thời gian xẹp tiền phòng. Thể thủy
tinh có thể còn trong hoặc đục ở các giai đoạn khác nhau, và có thể đục căng
phồng. Soi đáy mắt và làm siêu âm để thấy được tình trạng lõm gai, tìm bong
hắc mạc và độ sâu tiền phòng. Siờu âm A và OCT phần trước nhãn cầu cho
kích thước chính xác của độ sâu tiền phòng, kích thước thể thủy tinh và chiều
dài trục nhãn cầu.
1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của xep tiền phòng
Bao gồm các xét nghiệm như siêu âm, đo nhãn áp, làm thị trường, OCT
phần trước nhãn cầu…
20
Siêu âm nhằm phát hiện những trường hợp bong hắc mạc. Bong hắc
mạc có thể toàn bộ hoặc một phần, có thể bong thành một ổ hoặc nhiều ổ và
bong thấp hoặc bong cao tùy từng bệnh nhõn.Vị trớ bong hắc mạc hay gặp
nhất là ở phía mũi và thái dương khoảng 94%, cũn phớa trên và phía dưới gặp
khoảng 6%[10].Siêu âm còn có tác dụng đo kích thước trục nhãn cầu và chiều
dầy thể thủy tinh nhằm tìm mối liên quan với biến chứng xẹp tiền phòng.
Đo nhãn áp có thể gặp nhãn áp cao trong glụcụm ác tính, nhãn áp
bình thường, nhãn áp thấp trong một số trường hợp bong hắc mạc.

Làm thị trường để xác định mức độ tổn hại thị trường do bệnh
glụcụm và xẹp tiền phòng gây ra.
1.2.3 Các nguyên nhân gây xẹp tiền phòng
Người ta chia nguyên nhân xẹp tiền phòng thành hai nhúm: nhúm xẹp
tiền phòng không có tăng nhãn áp và nhóm xẹp tiền phũng cú tăng nhãn áp.
a. Nhóm xẹp tiền phòng không có tăng nhãn áp: nguyên nhân thường
gặp là do hở mép mổ, lỗ rò dẫn lưu quá mức, phản ứng viêm màng bồ đào gây
ức chế thể mi và do bong hắc mạc [27][43].
- Rò, hở mép mổ: thường xuất hiện trong tuần đầu tiên sau mổ [43],
[46]. Sự rò thủy dịch sau phẫu thuật có thể ở đường rạch kết mạc đầu tiờn
hoặc ở vị trí kết mạc khác. Nguyên nhân chủ yếu là khi kết thúc phẫu thuật
kết mạc và bao tenon không được đóng đủ kín, hoặc do chỉ buộc quá lỏng.
Việc phát hiện rò thủy dịch khá dễ dàng nhờ nhỏ Fluorescein 2% tìm hiện
tượng Seidel (Test Seidel). Hiện tượng Seidel (+) khi thấy dòng thủy dịch
chảy ra ở vùng vết thương bị hở [27],[28],[32].
- Lỗ rò dẫn lưu quá mức: thường do tạo lỗ rũ quá lớn hay do khâu vạt
củng mạc quá lỏng làm thủy dịch thoát ra ngoài nhiều nằm dưới khoang kết
mạc. Trên lâm sàng xuất hiện sẹo bọng to, bọng trở nên có ranh giới rừ, nhụ
cao hình vòm trên bề mặt nhãn cầu. Để giảm đến mức tối thiểu nguy cơ này,
21
nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng chỉ nylon đóng kín vạt củng mạc [32],[37],
[58]. Theo Nguyễn Trọng Nhân và cộng sự (1978) trong số 41 ca tiền phũng
nụng cú rò vết mổ 1 ca, bọng kết mạc quá to 4 ca. Tuy nhiên trong nghiên cứu
của nhóm B Edmunds (2002) tỷ lệ rò vết mổ là 17,8% trong đó 72,4% rò rỉ
chậm từ từ, 15,7% rò nhanh nhiều, còn lại 11,9% được mô tả như một sự rò rỉ
kết mạc.
- Phản ứng viêm màng bồ đào cũng có thể xảy ra ở những ngày đầu
sau mổ gây ức chế thể mi làm giảm tiết thủy dịch làm tiền phũng nông hoặc
xẹp[43].
- Bong hắc mạc là nguyên nhân hay gặp gây biến chứng xẹp tiền

phòng. Thông thường tiền phòng xẹp hoặc nông khi nhãn áp bình thường
hoặc thấp mà không tìm thấy dấu hiệu rò vết mổ, thì phải nghĩ đến bong hắc
mạc. Bong hắc mạc là tình trạng dịch bong tập trung ở giữa hắc mạc và củng
mạc tạo ra một sự di chuyển, đẩy ra phía trước của màn ngăn mống mắt thể
thủy tinh làm xuất hiện xẹp tiền phòng hoặc tiền phũng nụng. Hầu như trên
những mắt này nhãn áp thường hạ dưới 6mm Hg ( đo băng NA kế
Goldmann), điều này có thể giải thích do bong thể mi và giảm tiết thủy dịch
và cũng có khả năng do tăng sự vận chuyển thủy dịch qua con đường Màng
bồ đào – củng mạc. Hầu hết dịch bong này tự tiêu đi trong những trường hợp
nhãn áp trở về bình thường sau một vài ngày hoặc một vài tuần. Nếu có các
biểu hiện như phù giác mạc, có sự tiếp xúc giữa giác mạc và thể thủy tinh,
tăng phản ứng viêm, cần phải chích dẫn lưu dịch bong và tái tạo tiền phòng.
Bong hắc mạc có thể phát hiện trên lâm sàng bằng soi đáy mắt với đồng tử
dãn tối đa, nếu bong thấp khó phát hiện bằng soi đáy mắt thì phải dựa vào
siêu âm để chuẩn đoán.Trên thực tế bong hắc mạc thường làm tiền phũng
nụng hoặc xẹp, nhưng cũng có trường hợp tiền phòng vẫn được duy trì phụ
thuộc vào lượng thủy dịch thoát ra sau, nghiên cứu của Popovic V( 1998) cho
22
thấy nhãn áp thấp kèm giảm độ sâu tiền phũng trờn 10% thỡ cú tới 2/3 số mắt
bị bong hắc mạc[22],[26],[ 32],[43],[53].
Trong nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhân (1978) trong số 41 ca biến
chứng xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng thỡ cú 9 ca do bong hắc mạc. Theo
Nguyễn Thị Nhung (1993) trong số 327 ca biến chứng xẹp tiền phũng thỡ cú
89 ca bong hắc mạc. Tỷ lệ bong hắc mạc của nhóm B.Edmunds (2002) là
14,1%.còn trong nghiên cứu của nhóm Guedes RA (2005) thì tỷ lệ bong hắc
mạc trong cắt củng mạc sõu khụng xuyờn thủng chỉ là 1%. Nhóm tác giả Wu
Dunn D, Ryser D, Cantor LB (B) năm 2005 gặp 16 mắt (25,4%) bong mạch
mạc trên tổng số 63 mắt biến chứng xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng sau
phẫu thuật cắt bè [42].
b. Nhóm xẹp tiền phũng cú tăng nhãn áp.

Glụcụm ác tính với biểu hiện xẹp tiền phòng và tăng nhãn áp là một
biến chứng trầm trọng của phẫu thuật nội nhãn, nguyên nhân là do dòng thủy
23
dịch đi ra sau và tích tụ vào khoang dịch kính gây nên. Cơ chế do nghẽn xích
đạo thể thủy tinh và thể mi làm cho khoảng cách giữa xích đạo thể thủy tinh
và thể mi rất nhỏ hay hầu như không cú nờn thủy dịch được tiết ra từ thể mi
không thoát ra được tiền phòng mà ứ đọng lại ở phía sau tạo thành một
khoang thủy dịch nằm trong buồng dịch kính, vì vậy áp lực buồng dịch kính
ngày càng tăng rồi đẩy thể thủy tinh ra trước gõy bớt gúc tiền phòng làm cho
thủy dịch không lưu thông được do đó nhãn áp ngày càng cao. Mặt khác ta
còn thấy trên những mắt glụcụm ác tính dây chằng Zinn trùng tạo điều kiện
cho thể thủy tinh nhô ra trước áp vào mặt sau mống mắt gõy nghẽn góc [24],
[28],[47],[54]. Các tác giả Trương Tuyết Trinh, Phạm Thị Kim Thanh trong
nghiên cứu năm 1995 đã đưa ra một số nhận xét sau 3 trường hợp glụcụm ác
tính tại khoa Tổng hợp Viện mắt là glụcụm ác tính là bệnh hiếm gặp, hay xảy
ra trên mắt glụcụm gúc đúng và điều trị cũng rất khó khăn [16].
Hình ảnh glụcụm ác tính
24
Hình ảnh glụcụm ác tính
Theo một số tác giả biến chứng này hiếm gặp nhưng là biến chứng rất
trầm trọng, tỷ lệ khoảng 0,6-2% so với tổng số mắt bệnh nhân phẫu thuật. B
Edmunds (2002) gặp 2 ca glụcụm ác tính chiếm tỷ lệ 0,2% và Klin Oc Zka
(2004) cũng gặp 2 ca glụcụm ác tính sau phẫu thuật cắt bè . Các tác giả đều có
chung nhận xét là biến chứng glụcụm ác tính hay gặp trờn glụcụm gúc đúng
hơn là glụcụm gúc mở và hay xảy ra ở những mắt viễn thị có tiền phũng nụng
và hậu quả của biến chứng là rất nặng nề, vì vậy việc khám bệnh nhân sau
phẫu thuật thường xuyên và chặt trẽ là rất cần thiết cho việc can thiệp thuốc
hoặc phẫu thuật kịp thời[43],[47],[54].
1.2.4 Các phương pháp điều trị xẹp tiền phòng
Điều trị xẹp tiền phòng bao gồm: Điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa

* Điều trị nội khoa
Chỉ định điều trị nội khoa khi mà xẹp tiền phòng trong những ngày đầu sau
mổ nhãn áp bình thường hoặc hạ, chưa có sự tiếp xúc giữa mặt sau giác mạc
25