Nghiên cứu ứng dụng ống soi mềm trong vi phẫu thuật nang dây thanh

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ PHƯƠNG TÌNH

Nghiªn cøu øng dông èng soi mÒm
trong vi phÉu thuËt nang d©y thanh

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2015


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ PHƯƠNG TÌNH

Nghiªn cøu øng dông èng soi mÒm
trong vi phÉu thuËt nang d©y thanh

CHUYÊN NGÀNH : TAI MŨI HỌNG
MÃ SỐ

: CK 62725305

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lương Thị Minh Hương

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng
Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà
Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi để học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám đốc, các
khoa phòng của Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, Bệnh viện Giao
thông Vận tải Trung ương đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập
và nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn
chân thành tới PGS.TS. Lương Thị Minh Hương - người cô, nhà khoa học đã
tận tình truyền đạt kiến thức và trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong suốt quá
trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
GS. TS. Nguyễn Đình Phúc
TS. Nguyễn Duy Dương
Các Thầy, Cô là những nhà khoa học đã tạo mọi điều kiện, dạy bảo,
truyền đạt kiến thức cũng như đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn
thành luận văn.
Vô cùng biết ơn sự quan tâm, động viện của gia đình và những người thân
yêu, sự giúp đỡ của đồng nghiệp và bạn bè đã giúp tôi hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2015
Lê Phương Tình


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lê Phương Tình, học viên chuyên khoa 2 khóa XXVII Trường

Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Lương Thị Minh Hương.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2015
Tác giả luận văn

Lê Phương Tình


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

DT

: Dây thanh

TQ

: Thanh quản

ULTTQ

: U lành tính thanh quản


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ U LÀNH TÍNH DÂY THANH ................................ 3

1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới.................................................. 3
1.1.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam .................................................. 4
1.1.3. Sơ lược lịch sử nội soi thanh quản ống mềm .................................. 4
1.2. GIẢI PHẪU DÂY THANH ....................................................................................... 5

1.2.1. Vị trí, kích thước và liên quan ........................................................ 5
1.2.2. Cấu trúc vi thể dây thanh ................................................................ 6
1.2.3. Các cơ vận động dây thanh ............................................................. 8
1.2.4. Thần kinh, mạch máu, bạch mạch .................................................. 9
1.3. SINH LÝ THANH QUẢN......................................................................................... 9

1.3.1. Chức năng hô hấp ........................................................................... 9
1.3.2. Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới .......................................... 10
1.3.3. Chức năng phát âm ....................................................................... 10
1.3.4. Các thuyết rung của dây thanh ...................................................... 12
1.4. Bệnh học nang dây thanh ......................................................................................... 14

1.4.1. Nguyên nhân ................................................................................. 14
1.4.2. Sinh lý bệnh .................................................................................. 15
1.4.3. Mô bệnh học.................................................................................. 15
1.4.4. Triệu chứng ................................................................................... 15

1.4.5. Tiến triển, tiên lượng..................................................................... 16
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM NANG DÂY THANH ............................. 16

1.5.1. Soi thanh quản gián tiếp qua gương.............................................. 16
1.5.2. Soi thanh quản trực tiếp ................................................................ 16
1.5.3. Nội soi thanh quản ........................................................................ 16


1.5.4. Soi hoạt nghiệm thanh quản .......................................................... 17
1. . CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU T Ị NANG DÂY THANH ...................................... 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 21
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................................. 21

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 21
2.1.3. Phương pháp chọn mẫu ................................................................. 22
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................................ 22
2.3. CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU .......................................................................... 22

2.3.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 22
2.3.2. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ................................... 22
2.3.3. Đánh giá tình trạng bệnh nhân khi phẫu thuật ............................. 24
2.3.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật qua nội soi và soi hoạt nghiệm ....... 24
2.3.5. Đánh giá chung kết quả................................................................. 25
2.4. QUY T ÌNH NGHIÊN CỨU .................................................................................. 25
2.5. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU ............................................................................. 28
2. . XỬ LÝ SỐ LIỆU ..................................................................................................... 29
2.7. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ......................................................... 30
2.8. ĐẠO ĐỨC T ONG NGHIÊN CỨU ....................................................................... 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 31
3.1. ĐỐI CHI U M T SỐ Đ C ĐIỂM LÂM SÀNG, N I SOI VÀ SOI HOẠT
NGHIỆM T ONG NANG DÂY THANH............................................................ 31

3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....................... 31
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng: ....................................................................... 34
3.1.3. Hình ảnh nang dây thanh qua nội soi ............................................ 35
3.1.4. Hình ảnh tổn thương nang dây thanh qua nội soi hoạt nghiệm .... 40
3.1.5. Phân loại mô bệnh học .................................................................. 43
3.2. ĐÁNH GIÁ K T QUẢ SỬ DỤNG ỐNG MỀM VI PHẪU THUẬT NANG DÂY
THANH QUA N I SOI VÀ N I SOI HOẠT NGHIỆM..................................... 44


3.2.1. Đánh giá kết quả theo tiêu chí phẫu thuật ..................................... 44
3.2.2. Đánh giá hình thái dây thanh sau phẫu thuật b ng nội soi ........... 46
3.2.3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật qua nội soi hoạt nghiệm............ 47
3.2.4. Đánh giá chung kết quả................................................................. 50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 51
4.1. ĐỐI CHI U M T SỐ Đ C ĐIỂM LÂM SÀNG, N I SOI VÀ N I SOI HOẠT
NGHIỆM T ONG NANG DÂY THANH ........................................................... 51

4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....................... 51
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nang dây thanh ........................................ 55
4.1.3. Hình ảnh nang dây thanh qua nội soi ............................................ 56
4.1.4. Hình ảnh nang dây thanh qua nội soi hoạt nghiệm ....................... 58
4.1.5. Đặc điểm mô bệnh học ................................................................. 60
4.2. ĐÁNH GIÁ K T QUẢ SỬ DỤNG ỐNG MỀM VI PHẪU THUẬT NANG DÂY
THANH QUA N I SOI VÀ N I SOI HOẠT NGHIỆM..................................... 61

4.2.1. Đánh giá sự hợp tác của BN và các tai biến, biến chứng xảy ra khi
phẫu thuật ...................................................................................... 61
4.2.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật qua khám nội soi thanh quản .......... 62
4.2.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật qua nội soi hoạt nghiệm .................. 63
4.2.4. Đánh giá kết quả chung ................................................................. 64
KẾT LUẬN .................................................................................................... 65
TÀI LIệU THAM KHảO
PHụ LụC


DANH MụC BảNG
Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi .................................................................. 31
Bảng 3.2: Thời gian mắc bệnh ........................................................................ 33
Bảng 3.3: Các bệnh lý có liên quan ................................................................ 33
Bảng 3.4: Mức độ của khàn tiếng ................................................................... 35
Bảng 3.5: Theo vị trí trước sau của dây thanh ................................................ 35
Bảng 3.6: Theo vị trí trên dưới của dây thanh ................................................ 36
Bảng 3.7: Liên quan giữa mức độ khàn tiếng với vị trí khối nang dây thanh 37
Bảng 3.8: Liên quan giữa mức độ khàn tiếng với kích thước khối nang
dây thanh ...................................................................................... 38
Bảng 3.9: Tình trạng tổn thương dây thanh .................................................... 39
Bảng 3.10: Mở khép dây thanh ....................................................................... 40
Bảng 3.11: Sóng niêm mạc ............................................................................. 40
Bảng 3.12: Thanh môn pha đóng .................................................................... 41
Bảng 3.13: Độ cân xứng sóng ........................................................................ 42
Bảng 3.14: Phân loại nang theo mô bệnh học và vị trí trên dây thanh ........... 43
Bảng 3.15: Đánh giá hình thái dây thanh sau phẫu thuật b ng nội soi ........... 46
Bảng 3.16: So sánh mở khép dây thanh trước và sau phẫu thuật ................... 47
Bảng 3.17: So sánh sóng niêm mạc trước và sau phẫu thuật .......................... 47
Bảng 3.18: So sánh biên độ sóng trước và sau phẫu thuật.............................. 48

Bảng 3.19: So sánh độ cân xứng sóng trước và sau phẫu thuật ...................... 48
Bảng 3.20: So sánh thanh môn pha đóng trước và sau phẫu thuật ................. 49
Bảng 3.21: Đánh giá chung kết quả ................................................................ 50


DANH MụC BIểU Đồ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính................................................................. 32
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về nghề nghiệp ........................................................... 32
Biểu đồ 3.3. Các triệu chứng cơ năng ............................................................. 34
Biểu đồ 3.4: Kích thước khối nang dây thanh ................................................ 38
Biểu đồ 3.5: Biên độ sóng ............................................................................... 41
Biểu đồ 3. . Mức độ hợp tác của bệnh nhân khi tiến hành phẫu thuật ........... 44


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc vi thể dây thanh ................................................................. 6
Hình 1.2. Cơ vận động dây thanh .................................................................... 8
Hình 1.3. Chu kỳ rung bình thường của dây thanh ......................................... 11


DANH MỤC ẢNH
Ảnh 2.1. Hệ thống nội soi ống cứng thanh quản............................................. 29
Ảnh 2.2. Hệ thống nội soi ống mềm thanh quản ............................................ 29
Ảnh 2.3. Hệ thống nội soi hoạt nghiệm thanh quản........................................ 29
Ảnh 2.4. Bộ pince dây sinh thiết ..................................................................... 29
Ảnh 3.1. Nang dây thanh phải......................................................................... 36
Ảnh 3.2. Nang dây thanh trái .......................................................................... 36
Ảnh 3.3. Khe hở thanh môn ............................................................................ 42
Ảnh 3.4. Khe hở thanh môn ............................................................................ 42
Ảnh 3.5. Nang dây thanh trước phẫu thuât ..................................................... 45

Ảnh 3.6. Hình ảnh TQ ngay sau phẫu thuật .................................................... 45

6,8,11,29,32,34,36,38,41,42,44,45,72


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang dây thanh là một loại tổn thương lành tính ở lớp mô đệm, dưới
niêm mạc dây thanh. Đây là bệnh hay gặp, chiếm tỷ lệ tương đối cao trong
các tổn thương lành tính dây thanh. Theo một số nghiên cứu thì chiếm khoảng
14 - 16% các khối tổn thương lành tính dây thanh [1], [2].
Nang dây thanh gây ra khàn tiếng, biến đổi âm sắc, nói chóng mệt,
gây khó khăn trong giao tiếp hoặc hoạt động nghề nghiệp. Nang dây thanh
có thể gặp cả hai giới, nguyên nhân chính là do hoạt động của dây thanh một
cách quá mức, do viêm nhiễm vùng mũi họng hay do trào ngược họng thanh
quản [3], [4], [5]…
Ngày nay việc chẩn đoán nang dây thanh không khó nhờ có nhiều thiết
bị được ứng d ng trong thăm khám và chẩn đoán bệnh lý nang dây thanh như
nội soi ống cứng, nội soi ống mềm….
Soi hoạt nghiệm thanh quản đã được ứng d ng ở bệnh viện Tai Mũi
Họng trung ương để chẩn đoán bệnh lý dây thanh. Đây là phương pháp đánh
giá sự rung động của dây thanh b ng nội soi dưới ánh sáng nhấp nháy
strobe . Soi hoạt nghiệm cho thấy hình ảnh một cách r nét hơn về sóng niêm
mạc, tính đối xứng và sự khép thanh môn mà dưới nội soi ánh sáng thường
không quan sát được.
Việc điều trị nang dây thanh bao gồm điều trị các ổ viêm nhiễm kế cận,
điều trị chống trào ngược họng- thanh quản và luyện giọng.
Phẫu thuật cắt bỏ nang là phương pháp điều trị thường được áp d ng đối
với nang dây thanh, có nhiều phương pháp để phẫu thuật trong đó có thể phẫu

thuật qua ống soi mềm. Ống soi mềm có kích thước nhỏ, mềm nên có thể đưa
qua đường mũi, ít gây khó chịu cho bệnh nhân, dễ sử d ng do có thể uốn cong
để đi vào các vùng mà ống soi cứng khó có thể soi được.


2

Để đánh giá hiệu quả của ống nội soi mềm trong phẫu thuật nang dây
thanh chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên

ng dụng ống soi mềm trong

vi phẫ th ật nang dây thanh”.
Mục iêu:
1.

Đối hiế

một số

i m âm s ng, nội soi v nội soi ho t

nghi m trong nang dây thanh.
2.

Đ nh gi

ết

sử dụng ống mềm vi phẫ th ật nang dây thanh

q a nội soi v nội soi ho t nghi m.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ U LÀNH TÍNH DÂY THANH
1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên hế giới
Nghiên cứu về nang dây thanh và phương pháp nội soi vi phẫu thuật đã
được đề cập trong các công trình nghiên cứu từ lâu, Một số nghiên cứu điển
hình gồm:
- Năm 1868, Turek lần đầu mô tả một loại u nhỏ ở dây thanh và gọi là
hột thanh đới [6].
- Năm 1895, Max Joseph Oertel người Đức dùng ánh sáng strobe quan
sát rung động của dây thanh gián tiếp qua gương thanh quản [7].
- Năm 1951, Hollinger đưa ra định ngh a về tổn thương lành tính thanh
quản [8].
- Năm 199 , Shohet ứng d ng soi hoạt nghiệm quay video nghiên cứu
32 bệnh nhân cho thấy sự khác nhau về hình ảnh sóng niêm mạc trong soi
hoạt nghiệm giữa nang dây thanh và polype dây thanh [9].
- Năm 2007, Thomas nêu vai trò của soi hoạt nghiệm, phân tích âm và
chỉ số khuyết tật giọng nói trong việc đánh giá mức độ cải thiện sau phẫu
thuật [10].
- Năm 2008, Stankovic đã ứng d ng kỹ thuật microflap trong vi phẫu
thuật dây thanh cần loại bỏ các tổn thương nhưng phải tôn trọng vi cấu trúc
nhiều lớp của dây thanh, bảo tồn niêm mạc, dây ch ng thanh âm, sự ph c hồi
sóng niêm mạc và cải thiện giọng nói [11].

4

1.1.2. Tình hình nghiên cứu ở Việ Nam
- Năm 1964, Phạm Kim nhận xét 23 trường hợp hạt thanh đới ở khoa
TMH Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội [12].
- Năm 1999, Nguyễn Phương Mai và các cộng sự nghiên cứu về kết quả
điều trị tổn thương lành tính ở dây thanh [4].
- Năm 2002 Ngô Ngọc Liễn và cộng sự nghiên cứu bệnh nghề nghiệp
ảnh hưởng đến khả năng phát âm, thanh điệu ở giáo viên tiểu học [13].
- Năm 2005, Đỗ Anh Hoà nghiên cứu ứng d ng nội soi treo, vi phẫu điều
trị u lành tính thanh quản tại bệnh viện đa khoa Thanh Hoá [14].
- Năm 2006, Nguyễn Khắc Hoà và cộng sự nghiên cứu về các tổn
thương lành tính dây thanh qua nghiên cứu 315 trường hợp được phẫu thuật
tại Khoa thanh học, Bệnh viện TMH TW [1].
- Năm 2008 Thái Thanh Hải đã phân tích giọng nói qua máy hoạt
nghiệm thanh quản ứng d ng trong chẩn đoán bệnh lý dây thanh [15].
- Năm 2012, Nguyễn Thị Thanh nghiên cứu hình thái lâm sàng qua nội
soi, mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật polype dây thanh qua ống soi
mềm [16].
- Năm 2014, Nguyễn Khắc Hòa nghiên cứu nội soi hoạt nghiệm, phân
tích chất thanh và đánh giá kết quả điều trị u nang dây thanh [17].
1.1.3. Sơ lư c lịch s n i soi thanh uản ng m m
- Ống soi mềm là thiết bị y học lần đầu tiên được sử d ng trong y học
vào năm 1930 bởi Heinrich Lamn.
- Năm 1957 Basil Hirshowitz và cộng sự ở trường Đại học Y khoa
Michigan đã chế tạo thành công ống nội soi sợi thủy tinh mềm đầu tiên sử d ng
trong y học dựa trên nguyên lý mà Heinrich Lamn đã chứng minh trước đó [18].

5

- Năm 1968: Sawahira và Hirose lần đầu tiên giới thiệu phương pháp soi
thanh quản ống mềm trên thế giới
- Năm 1975 những thử nghiệm lâm sàng ở Anh đã chứng minh
phương pháp nội soi ống mềm giúp chẩn đoán các bệnh lý thanh quản
chính xác hơn, phương pháp này ngày càng được sử d ng nhiều hơn và phổ
biến trên thế giới.
-

Việt Nam năm 1997 tại viện Tai Mũi Họng TW bắt đầu ứng d ng

nội soi ống mềm vào chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u lành tính thanh quản.
1.2. GIẢI PHẪU DÂY THANH
1.2.1. Vị rí, kích hước và liên quan
Dây thanh hay còn gọi dây thanh đai, thanh đới, dây thanh thật phân
biệt dây thanh giả tức và băng thanh thất bao gồm 2 dây thanh phải và trái
hình dáng như cái nẹp, bình thường có mầu trắng ngà nhẵn bóng [19], [13].
Dây thanh là bộ phận di động, nó có thể đóng, mở, rung động, nó là bộ
phận quan trọng nhất của thanh quản. Mọi chức năng của thanh quản như phát
âm, thở, bảo vệ đường hô hấp dưới đều ph thuộc vào tình trạng, hình thái
của dây thanh.
Kích thước dây thanh:
Nữ: 1 mm - 20 mm
Nam: 20mm - 24 mm
Trẻ sơ sinh: 7 mm
Dây thanh n m trong tầng thanh môn của ống thanh quản trên một bình
diện ngang chạy từ trước góc nhị diện của s n giáp ra sau s n phễu . Trên

6

dây thanh là băng thanh thất. Giữa băng thanh thất và dây thanh có buồng
Morgani. Trên dây thanh là thượng thanh môn, dưới là hạ thanh môn.
1.2.2. Cấu trúc vi thể dây thanh

Hình 1.1. Cấu trúc vi thể dây thanh [20]
Dây thanh có cấu trúc phức tạp bao gồm nhiều thành phần khác nhau:
Niêm mạc, sợi đàn hồi, cơ. Các thành phần này được sắp xếp theo 3 lớp:
- Vỏ bao gồm lớp biểu mô và lớp nông (khoảng Reinke) lamina propria.
- Lớp chuyển tiếp hay là dây ch ng thanh âm gồm lớp giữa và lớp sâu
lamina propria.
- Thân gồm có cơ dây thanh bó trong cơ giáp phễu).
3 lớp này có độ mềm mại khác nhau, càng vào sâu thì độ cứng càng tăng
lên. Đặc biệt khoảng

einke lỏng lẻo, ít tổ chức sợi nên lớp vỏ rất dễ dàng

rung động tự do trên thân [20]. Về đặc tính cơ học thì tỷ lệ cứng theo thứ tự là
1: 8: 10. Sự phân chia này được ứng d ng trong thuyết thân - vỏ để giải thích
cơ chế rung của dây thanh.


7

 Niêm mạc dây thanh
-

mặt trên và dưới dây thanh là biểu mô tr giả tầng có lông chuyển và

các tế bào hình đài có tiết nhầy giống biểu mô đường hô hấp.

-

bờ tự do dây thanh là biểu mô vẩy lát tầng không sừng hóa.

- Hai loại biểu mô được ngăn cách b ng một vùng niêm mạc chuyển tiếp.
Niêm mạc phủ trên toàn bộ chiều dài dây thanh với 3 đặc điểm:
- Lỏng lẻo, không dính chặt vào tổ chức phía dưới.
- 1/3 trước mỏng, 2/3 sau dầy.
- Lớp đệm phía dưới lỏng lẻo, nên niêm mạc dễ dàng lướt trên lớp cơ
phía dưới tạo nên sóng niêm mạc.
 Khoảng Reinke: Khoảng ảo n m ngay dưới niêm mạc, ít mạch, chứa
gelatin mềm dẻo và linh hoạt có vai trò quan trọng trong chức năng
rung của dây thanh [21], [22].
 Dây ch ng thanh âm bao gồm lớp giữa và lớp sâu của lamina
propria được cấu tạo bởi các sợi chun và collagen.
Cơ dây thanh: Thực chất là cơ giáp phễu đi từ mặt trong của s n giáp
tới mấu thanh của s n phễu theo chiều trước ra sau. Cơ dây thanh là tổ chức
cơ vân có tác d ng làm căng dây thanh và có cấu tạo đặc biệt gồm 3 bó cơ đi
theo 3 hướng khác.
+ Bó thẳng gồm các sợi cơ đi song song từ trước ra sau.
+ Bó giáp thanh (thyro-vocal gồm các sợi cơ đi chéo từ cánh s n giáp
ra bám vào cân của dây thanh.
+ Bó phễu thanh ary-vocal gồm các thớ sợi đi chéo từ s n phễu ra
bám vào cân của dây thanh.
Các sợi cơ song song khi thở và bắt chéo nhau khi phát âm.


8

1.2.3. Các cơ vận đ ng dây thanh
 Cơ căng dây thanh
- Cơ giáp nhẫn: Khi co sẽ kéo s n giáp xuống dưới và ra trước tác d ng
làm căng dây thanh về trước.
- Cơ giáp phễu: Khi co tác d ng làm căng dây thanh và hẹp thanh môn.
 Cơ mở thanh môn
- Cơ nhẫn phễu sau: Khi co làm cho s n phễu xoay ra ngoài theo tr c
thẳng đứng, mấu thanh của 2 s n phễu tách rời nhau tác d ng làm cho
thanh môn mở ra.
 Cơ khép thanh môn
- Cơ nhẫn phễu bên: Khi co sẽ kéo mấu cơ s n phễu về phía trước làm
cho s n phễu xoay theo tr c thẳng đứng, mấu thanh của 2 s n phễu tiến
lại gần nhau tác d ng làm thanh môn khép lại.
- Cơ liên phễu: Khi co làm cho 2 s n phễu ép lại gần nhau tác d ng làm
khép phần sau thanh môn [19], [23].

Hình 1.2. Cơ vận đ ng dây thanh [24]


9

1.2.4. Thần kinh, mạch máu, bạch mạch
- Mạch máu:
Động mạch thanh quản trên là nhánh của động mạch giáp trên cung cấp
máu cho vùng thanh môn và thượng thanh môn. Động mạch thanh quản dưới
xuất phát từ động mạch dưới đòn cung cấp máu cho vùng hạ thanh môn.
Hệ thống t nh mạch đổ về t nh mạch giáp trên và dưới.
Cung cấp máu cho dây thanh ph thuộc vào cung động mạch sâu của
thanh quản Gursrier cung này n m dưới niêm mạc dây thanh, giữa niêm mạc

và cơ thanh âm.
- Hệ thống bạch mạch thanh quản đổ vào hạch cảnh ngang tầm thân giáp
lưỡi mặt và hạch trước thanh quản. Hệ bạch mạch của dây thanh rất nghèo
nàn, do vậy một khi nó bị tổn thương phù nề, ứ dịch sẽ hồi ph c kém do dịch
khó tiêu đi [25].
- Thần kinh: Dây thần kinh thanh quản trên chi phối cơ nhẫn giáp. Dây
hồi qui chi phối toàn bộ số cơ còn lại.
1.3. SINH LÝ THANH QUẢN
Thanh quản có 3 chức năng chính gồm phát âm, hô hấp và bảo vệ
đường hô hấp dưới, ngoài ra thanh quản còn tham gia vào cơ chế nuốt.
1.3.1. Chức năng hô hấp
Khi 2 dây thanh mở, thanh môn mở tạo điều kiện cho luồng không khí
lưu thông trong thì hít vào, thở ra. Chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn phễu
sau đảm nhận. Các trường hợp bệnh lý làm cho thanh môn không mở được
hoặc các tổn thương dây thanh quá lớn, quá rộng cũng làm hẹp thanh môn dẫn
tới khó thở, thiếu thở.


10

1.3.2. Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới
Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới được thực hiện qua các phản xạ
đóng nắp thanh môn trong cơ chế nuốt ngăn không cho thức ăn lọt vào đường
thở và phản xạ ho làm sạch đường hô hấp dưới.
1.3.3. Chức năng phá âm
Chức năng phát âm của thanh quản thực hiện nhờ 2 quá trình:
- Luồng khí thở ra dưới áp lực từ phổi gọi là luồng thở phát âm.
- Hiện tượng rung của dây thanh.
1.3.3.1. Luồng thở phát âm.
- Phát âm là một cơ chế chủ động, luồng không khí thở ra từ phổi phải

tạo ra được áp lực tác động vào thanh môn khi dây thanh khép do đó
phải có sự phối hợp của cơ hoành, cơ b ng, cơ ngực.
- Luồng hơi thở ra là động lực chính của phát âm thông qua sự duy trì
các rung động của dây thanh, người ta ghi nhận được nhờ những
phương tiện đo và ghi hình ở thanh quản [13], [3].
1.3.3.2. Hi n tượng rung của dây thanh.
- Với tư thế phát âm (2 dây thanh khép lại đồng thời căng lên và có
luồng khí đi qua sẽ xuất hiện sự rung động của dây thanh.
- Âm thanh phát ra ở thanh quản do sự rung của hai dây thanh khi có
luồng hơi đi qua là các thanh cơ bản.
- Tùy thuộc vào yêu cầu phát âm mà dây thanh lúc dầy, lúc mỏng, khi
căng ít, khi căng nhiều do đó âm phát ra lúc trầm, lúc bổng.
- Bất kỳ tổn thương nào của dây thanh đều ảnh hưởng đến thanh cơ bản
và dẫn đến khàn tiếng.


11

1.3.3.3. Chu kỳ r ng bình thường của dây thanh.
Một chu kỳ rung bình thường của dây thanh gồm 2 pha. Pha mở và pha
đóng. Pha mở được chia làm 2 phần: Phần mở pha mở; phần đóng pha mở.
Pha mở được định ngh a là bất kỳ thời điểm nào của chu kỳ rung mà
xuất hiện khoảng thanh môn cho dù lúc này dây thanh đang mở (di
chuyển từ đường giữa ra đường bên hay đang đóng di chuyển từ đường
bên vào đường giữa .
Pha đóng được định ngh a là bất kỳ thời điểm nào mà thanh môn được
khép kín [26].

Hình 1.3. Chu kỳ rung bình hường của dây thanh [20], [26]

12

Giai đoạn đang mở pha mở: Luồng khí thở từ phổi đưa lên, áp lực khí hạ
thanh môn tăng lên tác động vào dây thanh đang khép. Mép dưới bờ tự do dây
thanh mở ra, luồng khí tiếp t c thúc lên làm mở mép trên bờ tự do dây thanh
cuối cùng 2 dây thanh tách ra và 1 lượng khí thoát ra ngoài.
Giai đoạn đang đóng pha mở: Sau khi 2 dây thanh mở rộng tối đa, 1
lượng khí thoát ra ngoài, áp lực khí hạ thanh môn giảm, kết hợp với sự đàn
hồi của dây thanh, mép dưới bờ tự do dây thanh bắt đầu khép lại.
Pha đóng: Sự dịch chuyển, khép lại của mép trên bờ tự do dây thanh
làm cho pha đóng hoàn thiện.
Pha đóng chiếm 1 phần ngắn của chu kỳ, áp lực khí hạ thanh môn lại
tăng lên và 1 chu kỳ mới bắt đầu.
1.3.4. Các thuyết rung của dây thanh
Có nhiều thuyết đưa ra để giải thích cơ chế phát âm, trong đó có bốn
thuyết chính.
+ Th yết ơ

n hồi ơ ủa Ewa d (1898)

Sự rung của dây thanh tạo nên sự mất cân b ng trương lực của hai dây
thanh khi khép và áp lực không khí ở hạ thanh môn. Khi phát âm hai dây
thanh khép lại, luồng khí từ phổi đẩy lên ép vào dây thanh. Áp lực khí hạ
thanh môn tăng lên làm cho thanh môn hé mở. Một lượng khí thoát ra, áp lực
khí hạ thanh môn giảm và do sự đàn hồi của dây thanh, 2 dây thanh khép lại.
Áp lực khí hạ thanh môn tăng và 2 dây thanh lại mở. Sự liên t c khép mở tạo
ra sự rung dây thanh. Như vậy theo thuyết cơ đàn hồi, âm thanh phát ra ph
thuộc vào luồng khí ở hạ thanh môn, độ căng của cơ giáp phễu và độ khít của
hai dây thanh khi phát âm.

Thuyết này không đúng trong trường hợp bệnh nhân bị liệt dây thanh
nhưng vẫn phát âm được tuy tiếng bị khàn.


13

+ Th yết dao ộng theo ồng thần inh ủa H sson (1950)
Theo thuyết này thì sự khép thanh môn và sự rung động của dây thanh
là hai động tác sinh lý riêng biệt. Dây thanh có thể rung một cách động lập mà
không cần phải có sự khép của thanh môn. B ng máy đo điện thế trên dây
thần kinh quặt ngược, Husson đã chứng minh những luồng thần kinh liên tiếp
từ não đi xuống chỉ huy vào cơ giáp - phễu làm cơ này co theo nhịp kích thích
của các xung động thần kinh. Vậy hoạt động điện của dây thần kinh hồi qui
đồng thời với hoạt động phát âm của dây thanh. Thuyết này chưa giải thích
được bệnh nhân không phát âm được khi bị mở khí quản.
Thuyết Husson cho thấy tầm quan trọng của thần kinh trong phát âm.
Khi xung động thần kinh bình thường, muốn phát âm tốt thì dây thanh phải
tốt. Vì thế trong phẫu thuật phải hết sức cẩn thận tôn trọng sự toàn vẹn của
dây thanh [13], [3].
+ Th yết sóng r ng niêm m

ủa Pere o - Smith

Nhờ máy soi hoạt nghiệm dây thanh và máy ch p hình cực nhanh,
Perello (1962), và Smith (1965) đã nhận thấy trong khi phát âm có xuất hiện
những làn sóng trượt của niêm mạc trên lớp đệm của hai dây thanh đi từ phía
dưới hạ thanh môn lên phía trên qua thanh môn. Nhu động kiểu lướt sóng trên
mặt niêm mạc của dây thanh chính là lớp đệm n m dưới niêm mạc dây thanh
gọi là khoảng

einke. Theo Hirano [27] thì kết quả ở vùng thanh môn có

những sóng rung niêm mạc kết hợp với rung động của dây thanh làm thành
một phức hợp sóng rung để tạo ra rung thanh.
Sóng rung niêm mạc nói lên vai trò quan trọng của niêm mạc trong
sinh lý phát âm. Nó giải thích những tổn thương niêm mạc dây thanh trên
lâm sàng gây ảnh hưởng nhiều tới chất lượng giọng nói như niêm mạc phù
nề, khô, viêm cấp, viêm mạn tính, polyp, u nang, hạt xơ dây thanh gây ảnh
hưởng đến di động của niêm mạc [13], [3].