báo cáo thực tế bệnh viện

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
KHOA DƯỢC- ĐIỀU DƯỠNG

MÔN DƯỢC LÂM SÀNG

GIẢNG VIÊN: BÙI TÙNG HIỆP


Bài báo cáo

bệnh án nhi khoa a9
NHÓM 1
CHÂU LONG
LÂM TỐ TỐ
TRẦN NGỌC BẢO TRÂN
NGUYỄN NGỌC Ý NHI
NGUYỄN QUỐC CHIẾN

TRẦN NGUYỄN VINH QUANG
TRƯƠNG DUY ĐẲNG
NGUYỄN THÚY HUỲNH
TRẦN TẤN ĐẠT


NỘI DUNG BÁO CÁO






PHẦN HÀNH CHÍNH
PHẦN CHUYÊN MÔN
PHÂN TÍCH THUỐC
ĐIỀU TRỊ VÀ NHẬN XÉT BỆNH ÁN


Phần Hành Chính

•
•
•
•
•
•

Họ và tên: A9
Ngày sinh:

Tuổi: 05 tháng

Giới: Nam
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ:
Vào viện lúc 22 giờ 25 phút, ngày 13/12/2016


Lý do vào viện

- Sốt và tiêu phân lỏng
- Vào viện ngày thứ 03 của bệnh

Bệnh sử:

Trước khi nhập viện

Khoảng 02 ngày

Khoảng 01 ngày

Biểu hiện

Bé sốt kèm theo ho, sổ mũi, khò nhẹ, mẹ bé đưa đi bác sĩ. Sau khi
điều trị bé có giảm sốt.

Bé đi tiêu phân lỏng khoảng 10 lần phân lẫn ít đàm, không máu,
kèm sốt nhẹ, ho, sổ mũi nên được người nha đưa đi nhập viện.


Thuốc có thể đã được sử dụng cho bé trước khi nhập viện:

 Uống gói bù điện giải oresol
 Cốm vi sinh spobio.
 Hapacol 80mg


TIỀN SỬ BỆNH
BẢN THÂN

GIA ĐÌNH

Bình thường.

Quá trình mang thai bé, mẹ bình
thường, đẻ phẩu thuật, trọng lượng
thai 3,2 kg.
Bệnh tật: trẻ bình thường.


V.KHÁM LÂM SÀNG
TOÀN THÂN
Bé tỉnh, môi hồng, không mất nước.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Mạch

120 lần/ph

Nhiệt độ

o
Nhiệt độ: 38 c

Nhịp thở

32 lần/ph

Cân nặng

8kg

Khám các cơ quan

Tuần hoàn

Tim điều, không âm phổi bệnh lý.

Hô hấp

Thở điều, phổi ran ẩm

Tiêu hóa

Bụng mềm, gan lách sờ không chạm

Thận – tiết niệu – sinh dục

Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

Thần kinh

Cổ mềm.

Cơ – Xương – Khớp

Chưa ghi nhận bất thường

Tai – Mũi – Họng, Răng – Hàm – Mặt

Dinh dưỡng vầ các bệnh lý khác nhau: chưa nghi nhận bất thường

VIÊM PHỔI: là hiện tượng viêm nhiễm của nhu
mô phổi, bệnh lý viêm đường hô hấp lây truyền
qua tiếp xúc, thường gặp ở trẻ em đặc biệt là trẻ
dưới 5 tuổi. Nguyên nhân do vi khuẩn, virus, ký
sinh vật, không phải do trực khuẩn lao


Một số triệu chứng:

- Thở nhanh là triệu chứng xuất hiện sớm nhất
- Rút lõm lồng ngực
- Trẻ bị sốt cao và dai dẳng
- Tím tái
Tuổi

Nhịp thở

Dưới 2 tháng

≥ 60 lần/phút

Từ 2 tháng đến 12 tháng

≥ 50lần/phút

Từ 1-5 tuổi

≥ 40lần/phút

Từ 5 tuổi trở lên

> 30 lần/phút


RỐI LOẠN TIÊU HÓA là một hội chứng được tạo ra bởi sự co thắt bất bình thường của các cơ vòng
trong hệ tiêu hóa làm cơ thể đau bụng và thay đổi vấn đề đại tiện.

Hệ tiêu hóa non nớt của trẻ rất dễ gặp các vấn đề về rối loạn tiêu
hóa


Một số triệu chứng:
- Nôn ói nhiều
- Tiêu phân lỏng
- Bụng căng trướng, ợ hơi
- Chán ăn, ăn ít


TÓM TẮT BỆNH ÁN
BỆNH NHI NAM (5 THÁNG TUỔI)

Lý do vào viện

Ghi nhận lâm sàng

Sốt và tiêu phân lỏng

•
•

•

Sốt ho vướng đàm, sổ mũi, khò khè
Tiêu phân lỏng ít đàm, không máu khoảng 10l/24h
Mất nước(-)


Chuẩn đoán sơ bộ

Bé bệnh viêm phổi và rối loạn tiêu hóa  vào khoa nội tổng hợp


Cận lâm sàng

Chỉ số
Bạch cầu

10 G/L

Lympho

5.3 G/L

MID

2 G/L


SỬ DỤNG KHÁNG
SINH

HỖ TRỢ DINH
DƯỠNG

NGUYÊN
TẮC Đ.TRỊ
VP

ĐIỀU TRỊ BIẾN
CHỨNG

HỔ TRỌ HÔ
HẤP NẾU CẦN


MẤT NƯỚC
ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU

KHÁNG SINH
NGUYÊN TẮC Đ.TRỊ TIÊU
CHẢY

XỬ TRÍ KỊP THỜI CÁC
BIẾN CHỨNG


PHÂN TÍCH THUỐC TRÊN B.A


IMETOXIM

(DC: Cefotaxim 1g)


IMETOXIM
(DC: Cefotaxim 1g)

DƯỢC ĐỘNG HỌC

TÁC DỤNG

CHỈ ĐỊNH

Cefotaxim là kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3, có
phổ kháng khuẩn rộng. Cefotaxim dạng muối natri được
dùng tiêm bắp. Thuốc hấp thu rất nhanh sau khi tiêm.
Nửa đời của cefotaxim trong huyết tương khoảng 1 giờ
và của chất chuyển hóa hoạt tính desacetylcefotaxim
khoảng 1,5 giờ.

LIỀU DÙNG

Trẻ sơ sinh:
Tác dụng trên VK Gram (+)

Nhiễm khuẩn đường hô

50 mg/kg/ngày,

(-), nhưng mạnh hơn trên các

hấp: viêm phổi; viêm nắp

chia làm 3 - 4 lần;

VK Gram (-)

thanh quản.

trong nhiễm khuẩn nặng tăng liều tới 150
- 200 mg/kg/ngày.


HAPACOL
(DC: Paracetamol 150mg và 250mg)


HAPACOL
(DC: Paracetamol 150mg và 250mg)

DƯỢC ĐỘNG HỌC

TÁC DỤNG

CHỈ ĐỊNH

LIỀU DÙNG

Hấp thu nhanh và hầu như hoàn toàn qua đường tiêu hóa. Thời
gian bán thải là 1,25 – 3 giờ. Thuốc chuyển hóa ở gan và thải trừ
ở thận.

-Hapacol chứa 150 mg paracetamol thích hợp cho trẻ em từ 1 đến
3 tuổi.
-Hapacol chứa 250 mg paracetamol thích hợp cho trẻ em từ 4 đến
6 tuổi.

Hạ sốt, giảm đau cho trẻ trong -Hapacol 150:
Giảm đau, hạ trường hợp: cảm cúm, sốt xuất
sốt

huyết, nhiễm khuẩn, nhiễm
siêu vi, mọc răng,…

trẻ 1-3t: 1 gói/l
-Hapcol 250:
trẻ 4-6t: 1 gói/l


SOLMUX BROCHO
(DC: Carbocystein, Salbutamol)