HÊ TIM MẠCH

HÊ TIM MẠCH

Đ

ể có thể hiểu một cách tường tận và chi tiết
nhất về hệ tim mạch, chúng ta sẽ bắt đầu từ
nguồn gốc của nó, cách mà nó hình thành,
phát triền theo suốt cuộc đởi của mỗi cá
thể. Sau đây sẽ trình bày một cách tương đối chi tiết về
cách mà hệ tim mạch được hình thành, qua đó sẽ có
mối liên kết với việc mô tả các chi tiết giải phẫu tương
ứng.

SỰ HÌNH THÀNH HỆ TIM MẠCH
TỪ THỜI KÌ PHÔI THAI
Diện sinh tim (Cardiogenic field)
Hệ tim mạch xuất hiện từ giữa tuần thứ 3 của quá
trình phát triển cá thể, khi mà duy nhất chất dinh dưỡng
khuếch tán không còn đủ để duy trì sự phát triển của
phôi. Những tế bào tổ tiên của tim (cardiac progenitor
cells) nằm ở lớp thượng bì phôi (epiblast), ở kế cận 2
bên của dải nguyên thủy (primitive streak). Từ đây,
chúng di chuyển qua dải. Những tế bào hình thành đoạn
đầu của tim, ống dẫn ra, sẽ di chuyển đầu tiên. Những
tế bào hình thành phần đuôi, tâm thất phải, tâm thất trái,
xoang tĩnh mạch sẽ di chuyển tuần tự sau đó. Các tế bào
tiếp tục di chuyển về phía đầu và định vị vị trí phần
miệng của nó đến màng khẩu hầu (oropharyngeal
membrane) và nếp thần kinh (neural folds). Tại đây
chúng ở lại trong lớp tạng (splanchnic layer) của đĩa
trung bì ngoài (lateral plate mesoderm). Vào thời điểm

này, lúc muộn của giai đoạn phát triển tiền cơ thể
(presomite stage), chúng bị kích thích bởi lớp nội bì
hầu (pharyngeal endoderm) nằm ở dưới để hình thành
các nguyên bào cơ tim (cardiac myoblast). Các đảo
máu (blood islands) cũng xuất hiện trong trung bì, nơi
mà chúng sẽ hình thành các tế bào máu và mạch máu
bởi quá trình sinh mạch (vasculargenesis). Với thời
gian này, các đảo hợp nhất lại với nhau hình thành một
ống có hình móng ngựa được lót bởi tế nội mô và được
bao quanh bởi các nguyên bào cơ. Vùng này được gọi
là diện sinh tim (cardiogenic field); các khoang trong
phôi qua nó sau đó được phát triển thành khoang ngoài
tim (pericardial cavity).
Thêm vào đó, các đảo máu khác xuất hiện hai bên,
song song và gần với đường giữa của phôi thuẫn
(embryonic shield). Các đảo này hình thành một cặp
các mạch dài, ĐM chủ lưng (dorsal aortae).

Hình thành và định vị của ống tim
(heart tube)
Đầu tiên, vị trí trung tâm của vùng sinh tim
(cardiogenic area) thì ở phía trước màng khẩu hầu
(oropharyngeal membrane) và đĩa thần kinh (neural
plate). Với sự gần lại của ống thần kinh và hình thành
bóng não (brain vesicle), tuy nhiên, hệ thần kinh trung
ương phát triển phần đầu (cephalad) rất nhanh, do đó
nó mở rộng qua trung tâm vùng sinh tim và khoang
ngoài tim tương lai. Sự phát triển của bộ não và nếp gấp

đầu (cephalic folding) của thai làm màng khẩu hầu bị

đẩy về phía trước làm tim và khoang ngoài tim di
chuyển đến vùng cổ, và cuối cùng đến ngực.
Bởi vì thai gấp theo hướng đầu đuôi, nó cũng gấp
sang hai bên. Do đó, vùng đuôi của đôi mầm tim
(cardiac primordia) hợp lại, ngoại trừ phần đuôi tận
cùng của chúng. Đồng thời, phần đang tăng lên của
vùng có hình móng ngựa mở rộng ra để hình thành ống
ra (outflow tract) và các vùng tâm thất (ventricular
regions). Do vậy, tim trở thành một cái ống liên tục,
kéo dài gồm nội mô ở bên trong và lớp cơ tim ở bên
ngoài. Nó nhận máu tháo rút từ tĩnh mạch ở lỗ đuôi
(caudal pole) và bắt đầu bơm máu từ phần đầu tiên của
cung ĐM chủ vào ĐM chủ lưng (dorsal aorta) ở lỗ đầu
của nó (cranial pole).
Sự phát triển của ống tim ngày càng phồng hơn vào
khoang ngoài tim (pericardial cavity). Lúc đầu, phần
còn lại của ống vẫn còn dính với bên lưng của khoang
ngoài tim bởi một nếp gấp của mô trung bì
(mesodermal tissue), mạc treo lưng phôi cơ tim (dorsal
mesocardium). Không có bất cứ mạc treo bụng phôi cơ
tim (ventral mesocardium) nào được hình thành. Với
sự phát triển xa hơn, mạc treo lưng phôi cơ tim biến
mất, tạo thành xoang ngoài tim ngang (transverse
pericardial sinus) nối cả 2 bên của xoang cơ tim. Tim
bây giờ được treo trong khoang bởi mạch máu ở lỗ đầu
và lỗ đuôi..
Suốt những sự kiện đó, cơ tim dày lên và tiết ra một
lớp dày dịch nền ngoại bào giàu acid hyaluronic ngăn
cách nó với nội mô (endothelium). Thêm vào đó,
những tế bào trung mô trên bề mặt của vách ngang

(septum transversum) hình thành tiền lớp ngoài tim
(proepicardium) gần xoang tĩnh mạch và di chuyển qua
tim để hình thành phần lớn màng ngoài tim. Phần còn
lại của màng ngoài tim bắt nguồn từ các tế bào trung
mô ở vùng ống ra (outflow tract region). Do vậy, ống
tim bao gồm 3 lớp: (a) lớp trong tim (endocardium),
hình thành lớp nội mô bên trong của tim; (b) cơ tim
(myocardium), hình thành thành cơ của tim (c) lớp
ngoài tim (epicardium) hay là lá tạng của màng ngoài
tim (visceral pericardium), phủ ở mặt ngoài của ống.
Lớp ngoài này có chức năng hình thành hệ thống mạch
vành, bao gồm cả lớp nội mô và cơ trơn.

Hình thành quai tim (Cardiac loop)
Ống tim tiếp tục dài ra và uốn cong vào ngày thứ 23.
Phần đầu của ống uốn về phía bụng (ventrally), đuôi
(caudally) và sang bên phải. Phần đuôi (tâm nhĩ) đổi
hướng lưng, đầu (dorsocranially) và sang bên trái. Sự
uốn cong này có thể do sự thay đổi hỉnh dạng tế bào
hình thành quoai tim, nó hoàn tất vào ngày thứ 28.
Trong khi quoai tim được hình thành, sự dãn ra cục bộ
trở nên thấy rõ qua chiều dài của ống. Phần tâm nhĩ, bắt
đầu một cặp cấu trúc ở bên ngoài khoang ngoài tim,
hình thành tâm nhĩ chung (common atrial) và được sáp
nhập vào khoang ngoài tim. Chỗ nối nhĩ thất


(atrioventrcular junction) vẫn hẹp và hình thành kênh
nhĩ thất (atrioventricular canal) nối giữa tâm nhĩ chung
và phôi sớm của tâm thất (early embryonic ventricle).

Bulbus cordis là một chỗ hẹp ngoại trừ cho 1/3 gần của
nó. Phần này sẽ hình thành phần trabeculated của tâm
thất phải. Phần giữa, conus cordis, sẽ hình thành các
ống ra (outflow tracts) của cả 2 tâm thất. Phần xa của
bulbus, truncus arteriosus, sẽ hình thành rễ và phần
gần của ĐM chủ và ĐM phổi. Chỗ nối giữa tâm thất và
bulbus cordis, ở phía bên ngoài được tương ứng bởi
bulboventricular sulcus, vẫn hẹp. Nó gọi là lỗ liên thất
(interventricular foramen). Do vậy, ống tim được tổ
chức bởi bởi những vùng theo suốt chiều dài của nó: từ
conotruncus đến tâm thất phải, tâm thất trái đến vùng
tâm nhĩ. Có những bằng chứng cho rằng tổ chức của
những đoạn này được điều hòa bởi homeobox genes
trong một cách tương tự với trục đầu đuôi
(craniocaudal axis) của phôi thai.
Vào cuối của quá trình hình thành quai tim, ống tim
với thành trơn láng bắt đầu hình thành tiền trabeculae
trong 2 vùng được xác định rõ rệt là vùng gần và vùng
xa của lỗ liên nhĩ nguyên phát (primary
interventricular foramen). Bulbus vẫn còn là thành
trơn láng. Tâm thất nguyên thủy (primitive ventricle) đã
được trabeculated gọi là tâm thất trái nguyên thủy.
Tương tự thế, 1/3 gần của bulbus cordis được
trabeculated gọi là tâm thất phải nguyên thủy.
Phần conotruncal của ống tim, bắt đầu ở bên phải
của khoang ngoài tim, chuyển dần dần ở gần phía giữa
hơn. Sự thay đổi vị trí này là kết quả của quá trình hình
thành hai chỗ phình ở tâm nhĩ, phồng ra ở mỗi bên của
bulbus cordis.

Sự điều hòa ở mức độ phân tử sự
phát triển của tim
Tín hiệu từ nội bì trước (anterior endoderm) gây ra
một vùng hình thành tim nằm đè lên lớp tạng của trung
bì (splanchnic mesoderm) bằng cách thúc đẩy yếu tố
phiên mã NKX2.5. Tín hiệu cần sự tiết ra của BMPs 2
và 4 tiết ra bởi nội bì và tấm ngoài trung bì (lateral
plate mesoderm). Đi cùng với đó, hoạt động của
protein WNT (3a và 8), tiết ra bởi ống thần kinh
(neural tube), phải bị chặn lại bởi bình thường, nó ức
chế sự phát triển của tim. Nhân tố ức chế của protein
WNT được sản xuất ra bởi các tế bào nội mô ngay kế
cận với trung mô hình thành tim ở nửa trước của phôi.
Sự kết hợp của protein hoạt động sinh xương (bone
morphogenetic protein – BMPs) và sự ức chế WNT
của crescent và cerbus gây ra sự biểu hiện của gen
NKX2.5, gens chủ chốt cho quá trình phát triển của tim.
BMP biểu hiện cũng làm tăng điều hòa biểu hiện của
FGF8, quan trọng cho sự biểu hiện của các protein
chuyên biệt của tim (cardiac-specific proteins).
Một khi ống tim được hình thành, phần tĩnh mạch
được biệt hóa bởi retinoic acid (RA), được sản sinh bởi
trung bì kế cận với xoang tĩnh mạch và tâm nhĩ giả
định. Theo sự bắt đầu phơi nhiễm với RA, các cấu trúc
này biểu hiện gen cho enzyme retinaldehyde
dehydrogenase, cho phép chúng tự tạo ra RA và ủy
thác cho chúng để trở thành các cấu trúc đuôi tim
(caudal cardiac structures). Nồng độ RA thấp hơn

trong vùng gần vùng tim trước (tâm thất và ống ra) góp

phần biệt hóa những cấu trúc này. Sự quan trọng của
RA trong tín hiệu tim giải thích tại sao phức hợp có thể
sản sinh ra nhiều khuyết tật tim (cardiac defects)
NKX2.5 chứa đựng một vùng homeodomain và là
một gen tương đồng với gen tinman điều hòa sự phát
triển của tim ở ruồi giấm. TBX5 là một nhân tố phiên
mã khác chứa đựng một DNA-binding-motif là T-box.
Được biểu hiện trễ hơn NKX2.5, nó giữ vai trò trong
việc phân chia (septation). Sự hình thành quai tim
(cardiac looping) thì độc lập trong gen lateralityinducing nodal và lefty2. Những gen này thúc đẩy sự
biểu hiện của yếu tố phiên mã PITX2 trong tấm ngoài
trung bì ở bên trái và bên ngoài của trung bì ở phía trái
của tim. PITX2 có thể giữ vai trò trong việc truất phế
và hoạt động của các phân tử trong chất nền ngoại bào
trong việc tạo thành quai tim. Hơn nữa, NKX2.5 tăng
sự điều hòa biểu hiện của HAND1 và HAND2, những
nhân tố phiên mã được biểu hiện ở ống tim nguyên thủy
và sau đó trở nên bị giởi hạn ở tâm thất trái và phải,
tương ứng. Bằng cách nào đó, những nhân tố ảnh
hưởng xuôi dòng (downstream effector) của những gen
đó cũng tham gia vào hiện tượng thành lập quai tim.
HNAD1 và HAND2, dưới sự điều hòa của NKX2.5,
cũng đóng góp vào việc mở rộng và biệt hóa của tâm
thất.

MÔ HỌC HỆ TIM MẠCH
Tim
Tim là một cái bơm bằng cơ, co bóp một cách tự
động bằng nhịp nội tại của nó làm nhiệm vụ hút máu và
bơm máu duy trì tuần hoàn máu trong cơ thể. Tim được

cấu tạo bởi 3 lớp: Ngoại tâm mạc, Cơ tim và nội tâm
mạc:

Ngoại tâm mạc (pericardium)
Màng ngoài tim bao gồm 2 lớp là ngoại tâm mạc sợi
(fibrous pericardium) và ngoại tâm mạc thanh mạc
(serous pericardium). Ngoại tâm mạc thanh mạc bao
gồm lớp thượng tâm mạc (epicardium) hay còn gọi là
lá tạng của ngoại tâm mạc. Lớp thượng tâm mạc cấu
trúc gồm một lớp đơn tế bào trung mô (mesothelial
cells) nằm dưới lớp mô liên kết và mô mỡ. Mô liên kết
thưa bên dưới thượng tâm mạc có các tĩnh mạch, dây
thần kinh,… Khi lá tạng đến chỗ đi vào của các động
mạch lớn thì lật ngược lại tạo thành lá thành của ngoại
tâm mạc. Giữa lá thành và lá tạng có một khoang ảo
được gọi là khoang ngoài tim (pericardial cavity) chưa
dịch tạo thuận lợi cho việc hoạt động của tim.

Cơ tim (myocardium)
Là lớp dày nhất của tim, cấu tạo bởi các tế bào cơ
tim, sắp xếp thành nhiều lớp bao quanh các buồng tim
theo kiểu xoắn ốc phức tạp. Một số lớp cơ này có xiên
vào bên trong khung sợi của tim. Sự sắp xếp của các tế
bào cơ tim khác biệt khá nhiều; ở tiêu bản mô học của
một mẫu cơ tim nhỏ cũng có thể nhìn thấy nhiều hướng
sắp xếp của tế bào cơ tim

Nội tâm mạc (endocardium)

Có cấu trúc tương đương với áo trong của các mạch
máu, bao gồm:
(1) Một hàng tế bào nội mô (endothelium) nằm trên
lớp đệm mỏng là mô liên kết thưa có các sợi chun, sợi
collagen, tế bào cơ trơn.
(2) Gắn kết cơ tim với lớp đệm là mô liên kết,
thường được gọi là lớp dưới nội tâm mạc
(subendocardial layer), chứa tĩnh mạch, dây thần kinh
và hệ thống dẫn truyền của các tế bào tạo xung.
(3) Lớp ngoài tiếp nối với lớp mô liên kết của cơ tim
(myocardium).
Người ta thường chia hệ tuần hoàn ra là hệ
mạch lớn có các mạch máu có đường kính lớn hơn 0,1
mm (các động mạch lớn, động mạch chun, động mạch
cơ và tĩnh mạch cơ), và hệ mạch nhỏ (các tiểu động
mạch, mao mạch và tĩnh mạch sau mao mạch) chỉ có
thể nhìn thấy được dưới kính hiển vi quang học. Hệ
mạch nhỏ rất quang trọng vì là nơi trao đổi chất giữa
máu và mô xung quanh ở điều kiện bình thường và
bệnh lý viêm.

Hình vẽ một động mạch cơ cỡ trung bình cho
thấy các áo. Ở trong các tiêu bản mô học nhuộm thông
thường, các áo có vẻ dày hơn so với hình vẽ này; hình
vẽ này thể hiện giống như cấu trúc mạch máu trong cơ
thể sống. Sau chết một khoảng thời gian, các động
mạch tiếp tục co thắt thêm một lúc làm cho lòng mạch
nhỏ lại, màng chun trong gợn sóng và áo cơ dày thêm

Hệ mạch lớn

Tất cả các mạch máu thường có một số đặc
điểm cấu trúc chung và một số đặc điểm cấu trúc riêng.
Nói cách khác, sự khác biệt giữa các loại mạch máu
không tuyệt đối do sự chuyển dạng từ loại mạch này
sang loại mạch khác diễn ra từ từ.
Áo trong
Áo trong có một lớp tế bào nội mô được nâng
đỡ bởi lớp đệm là mô liên kết thưa có ít sợi cơ trơn. Ở
các động mạch, áo trong ngăn cách với áo giữa bởi
màng chun trong ở phía ngoài cùng của áo trong.
Màng chun trong cấu tạo bởi các sợi chun, có các lỗ
thủng cho phép các chất dinh dưỡng khuếch tán đến
nuôi dưỡng các tế bào ở sâu trong thành mạch (áo
giữa). Khi không có áp lực máu và sự co thắt thành
mạch như sau chết, áo trong thành động thường có dạng
gợn sóng trong các tiêu bản mô học.
Áo giữa
Áo giữa cấu tạo chủ yếu bao gồm các sợi cơ
trơn sắp xếp xoắn ốc và đồng tâm. Xen giữa các sợi cơ
trơn là các sợi chun và lá chun, các sợi lưới (collagen
III), proteoglycan và glycoprotein. Các thành phần của
chất gian bào này có nguồn gốc từ các tế bào cơ trơn. Ở
các động mạch, áo giữa có màng chun ngoài, ngăn
cách áo giữa với áo ngoài.
Áo ngoài
Áo ngoài cấu tạo chủ yếu là các sợi collagen
và sợi chun. Collagen ở áo ngoài là collagen I. Áo
ngoài liên tục với phần mô liên kết của các cơ quan mà
nó đi vào.

Hình vẽ một động mạch cơ nhuộm H&E (trái) và một
động mạch chun nhuộm Weigert (phải). Áo giữa của
động mạch cơ có nhiều tế bào cơ trơn, áo giữa của
động mạch chun có các tế bào cơ xen lẫn nhiều lá
chun. Áo ngoài và vùng ngoài của áo giữa có các mạch
nuôi mạch, sợi chun và sợi collagen

Các động mạch cỡ vừa (động mạch
cơ)
Các động mạch cơ có thể điều hòa dòng máu
đến các cơ quan bằng cách co hay giãn các tế bào cơ
trơn có trong áo giữa. Áo trong có lớp đệm (bên dưới
các tế bào nội mô) dày hơn so với các tiểu động mạch.
Màng chun trong (giới hạn ngoài của áo trong) phát
triển rõ, áo giữa có đến khoảng 40 hàng tế bào cơ trơn.
Các tế bào cơ trơn này nằm xen giữa nhiều sợi chun và
lá chun với mật độ khác nhau (tùy theo vị trí của mạch),
các sợi lưới và proteoglycan, được tạo ra từ các tế bào
cơ trơn thành mạch. Màng chun ngoài (giới hạn ngoài
của áo giữa) chỉ có ở các động mạch cơ cỡ lớn. Áo
ngoài là mô liên kết. Các mao mạch bạch huyết, mạch
nuôi mạch và các sợi thần kinh cũng có ở trong áo
ngoài; các cấu trúc này có thể đi vào bên trong áo giữa.
Các động mạch chun cỡ lớn
Các động mạch chun cỡ lớn có vai trò ổn định
dòng máu chảy. Các động mạch chun bao gồm động
mạch chủ và các nhánh lớn của nó. Áo giữa có màu ngã
vàng do có nhiều sợi chun. Áo trong dày hơn so với áo
trong của động mạch cơ. Màng chun trong, khó nhìn

thấy, có hình ảnh khá giống các lá sợi chun kế cận. Áo
giữa cấu tạo bởi các sợi chun và các lá chun có lỗ thủng
sắp xếp đồng tâm, có số lớp tăng theo số tuổi (40 ở sơ
sinh, 70 ở người trưởng thành). Xen giữa các lá chun là
các tế bào cơ trơn, các tế bào lưới, proteoglycan và
glycoprotein. Áo ngoài kém phát triển.
Một số lá chun góp phần quan trọng vào chức
năng giữ máu chảy một chiều. Trong thì tâm thu tâm
thất co bóp, các lá chun của các động mạch lớn giãn ra
làm giảm áp suất. Trong thì tâm trương tâm thất giãn
ra, các lá chun siết lại quanh các động mạch lớn giúp
duy trì áp suất động mạch. Hệ quả là áp suất động mạch
và vận tốc máu chảy giảm và ít thay đổi ở các vị trí xa
tim.
Các thể cảnh
Các thể cảnh nằm ở chỗ chia nhánh của động mạch
cảnh chung, có các thụ thể hóa hóa nhạy cảm đối với nồng độ
của dioxide carbon và oxy của máu. Các thể cảnh có nhiều
mao mạch có lỗ thủng với các loại tế bào I và II. Các tế bào
II là tế bào nâng đỡ, các tế bào I có nhiều hạt chứa dopamin,
serotonin và adrenalin. Hầu hết các sợi thần kinh ở các thể
cảnh là các sợi thần kinh đi (mang xung thần kinh về hệ thận
kinh trung ương). Các thể cảnh nhạy cảm với nồng độ oxy
thấp, dioxide carbon cao và pH máu động mạch thấp. Các sợi
thần kinh hay tế bào I là thành phần chính của thụ thể hóa
học vẫn còn đang bàn cãi. Các thể động mạch chủ ở cung
động mạch chủ, có cấu tạo giống thể cảnh, được cho rằng có
chức năng tương tự.
Các xoang cảnh

Các xoang cảnh là chỗ phình ở các động mạch cảnh
trong. Các xoang này có chứa các thụ thể cảm áp có tính
năng phát hiện các thay đổi áp suất máu rồi truyền tiếp thông
tin về hệ thần kinh trung ương. Áo giữa động mạch của các
xoang này mỏng hơn cho phép chúng đáp ứng với các thay
đổi về áp suất máu. Áo trong và áo ngoài có nhiều tận cùng
thần kinh. Các sợi thần kinh đi cho nhánh về não để điều hòa
sự co mạch và duy trì áp suất máu bình thường.
Các nhánh nối động-tĩnh mạch
Các nhánh nối động-tĩnh mạch tham gia và sự điều
hòa dòng máu ở một số vị trí cơ thể cần có sự thông nối trực
tiếp giữa các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch. Đường kích
lòng các mạch nối này thay đổi tùy theo tình trạng của cơ
quan. Các thay đổi kích thước lòng mạch có vai trò điều hòa
áp suất máu, lưu lượng máu, thân nhiệt và đặc biệt bảo tồn
một vùng cấu trúc của tim. Ngoài các nhánh nối trực tiếp kể
trên, còn có các cấu trúc phức tạp hơn là cuộn mạch, có chủ
yếu ở đầu ngón tay, giường móng và loa tai. Các tiểu động
mạch khi đi vào bao mô liên kết của các cuộn mạch bị mất
màng chun trong và cơ thành mạch dày thêm, lòng hẹp lại.
Các nhánh nối động-tĩnh mạch được cho rằng tham gia vào
các hiện tượng sinh học như điều hòa luồng máu và áp suất
máu tại chỗ. Tất cả các nhánh nối động-tĩnh mạch đều có
nhiều tận cùng thần kinh giao cảm và phó giao cảm.

Các tĩnh mạch cơ
Các thân tĩnh mạch (gần tim) là các tĩnh mạch
rất lớn. Các tĩnh mạch lớn có áo trong khá phát triển, áo
giữa mỏng nhiều với ít hàng tế bào cơ trơn và nhiều mô
liên kết. Áo ngoài dày nhất và phát triển nhiều nhất,

thường có các bó sợi cơ trơn xếp theo chiều dọc. Các
tĩnh mạch này, đặc biệt ở các tĩnh mạch lớn nhất, có các
van ở mặt trong. Các van này là 2 nếp gấp của áo trong
nhô vào bên trong lòng mạch. Các van này có mô liên

kết giàu sợi chun và có lớp nội mô ở cả hai mặt. Các
van tĩnh mạch, đặc biệt có nhiều ở các tĩnh mạch ở chi,
định hướng máu tĩnh mạch chảy về tim. Lực đẩy của
tim được hỗ trợ bởi sự co thắt của cơ trơn ở các tĩnh
mạch.

Hệ mạch nhỏ
Các tiểu động mạch
Các tiểu động mạch có đường kính nhỏ hơn
0,5 mm và có lòng hẹp. Lớp đệm khá mỏng nằm bên
dưới nội mô. Ở các tiểu động mạch nhỏ, màng chun
trong không có, áo giữa thường chỉ có 1 hay 2 hàng tế
bào cơ trơn, màng chun ngoài không có. So với các tiểu
động mạch, các động mạch nhỏ có áo giữa phát triển rõ
và lòng rộng hơn. Ở các tiểu động mạch và động mạch
nhỏ, áo ngoài khá mỏng.
Đa số các tĩnh mạch có cỡ nhỏ và vừa, đường
kính từ 1-9 mm. Áo trong thường có lớp đệm mỏng và
đôi khi không có. Áo giữa có các bó sợi cơ trơn nhỏ
xen lẫn là các sợi lưới và lưới sợi chun mảnh. Áo ngoài
nhiều collagen và rất phát triển.

Ảnh vi thể cắt ngang một tiểu động mạch và tiểu
tĩnh mạch đi kèm trong lớp cơ tử cung. Chú ý chu bào
có nhân dài và to (đầu mũi tên) bao quanh thành tiểu

tĩnh mạch. Nhuộm xanh toluidine . Độ phóng đại lớn

Tĩnh mạch sau mao mạch
Các tĩnh mạch sau mao mạch và mao mạch
tham gia vào sự trao đổi chất giữa máu và mô. Các tiểu
tĩnh mạch có đường kính khoảng 0,2-1 mm, áo trong
gồm có lớp nội mô và lớp đệm khá mỏng, áo giữa có
thể có các chu bào có tính co thắt. Các mạch này được
gọi là tiểu tĩnh mạch sau mao mạch hay tiểu tĩnh
mạch quanh tế bào, có đường kính lòng tới 50 µm.
Tuy vậy, hầu hết các tiểu tĩnh mạch có thành cơ có tối
thiểu vài tế bào cơ trơn. Các tiểu tĩnh mạch sau mao
mạch có một số đặc điểm cấu tạo chung giống như các
mao mạch (như tham gia vào quá trình viêm và trao đổi
chất ở mức độ tế bào và các phân tử giữa máu và mô.
Các tiểu tĩnh mạch cũng có ảnh hưởng đến dòng máu
chảy ở các tiểu động mạch do sản xuất ra các chất co
mạch.

Mao mạch
Các mao mạch máu, là các mạch có kích thước
nhỏ nhất, tạo thành lưới mao mạch là hệ thống bao gồm
các ống dẫn có thành mỏng và phân chia nhiều nhánh,
thành mao mạch cho phép có sự trao đổi chất giữa máu
và mô.


1.

2.

3.

4.
a.
b.
c.
d.
e.

Các mao mạch máu được phân làm 4 loại dựa
vào tính chất liên tục của tế bào nội mô và màng đáy
đơn.
Mao mạch máu liên tục không có lỗ thủng thành
mạch. Loại mao mạch này có ở tất cả các loại mô cơ,
mô liên kết, tuyến ngoại tiết và mô thần kinh. Ở một số
vị trí (không ở toàn bộ) hệ thần kinh, có nhiều hạt ẩm
bào ở cả 2 mặt của các tế bào nội mô. Các hạt ẩm bào
biểu hiện dưới dạng các hạt rời bên trong bào tương tế
bào nội mô, đảm nhận vai trò chuyên chở các đại phân
tử theo cả 2 chiều ngang qua bào tương tế bào nội mô.
Mao mạch có lỗ thủng có các lỗ thủng lớn ở thành tế
bào nội mô, được bịt kín bởi một màng mỏng hơn màng
tế bào. Màng này không có cấu trúc 3 lớp như màng
bào tương bình thường. Mao mạch có lỗ thủng có màng
đáy đơn liên tục. Mao mạch có lỗ thủng có ở các loại
mô có sự trao đổi chất xảy ra giữa mô và máu, như ở
thận, ruột non và các tuyến nội tiết. Người ta đã làm
thực nghiệm tiêm vào máu các đại phân tử và nhận thấy
chúng có thể đi xuyên qua thành mao mạch có lỗ thủng

để vào mô.
Mao mạch máu tiểu cầu thận, đây là mao mạch máu
có lỗ thủng và không có màng bịt. Ở loại mao mạch
máu này, máu chỉ được ngăn cách với mô bởi lớp màng
đáy dày và liên tục nằm bên dưới các lỗ thủng.
Mao mạch xoang không liên tục có các đặc
điểm:
Mao mạch uốn lượn, có đường kính lớn (30-40 µm),
làm chậm dòng máu chảy.
Tế bào nội mô không tạo lớp liên tục, giữa chúng có
khoảng gian bào.
Bào tương tế bào nội mô có nhiều lỗ thủng không có
màng bịt.
Có các đại thực bào nằm ở giữa hay bên ngoài tế bào
nội mô.
Màng đáy đơn không liên tục.
Các mao mạch xoang có chủ yếu ở gan và các
cơ quan tạo huyết như tủy xương và lách. Sự trao đổi
giữa máu và mô nhận được sự hỗ trợ của cấu trúc thành
mao mạch.
Các mao mạch thông nối tự do, tạo nên lưới
mao mạch phong phú giữa các động mạch và tĩnh mạch
nhỏ. Các tiểu động mạch chia nhiều nhánh nhỏ có các
tế bào cơ trơn gián đoạn, gọi là các tiểu động mạch
tiền mao mạch, chia nhánh tiếp cho ra các mao mạch.
Sự co thắt của các tiểu động mạch tiền mao mạch giúp
điều hòa sự tuần hoàn ở mao mạch theo nhu cầu máu ở
mô. Ở một số mô, các động mạch và tĩnh mạch nối
nhau cho phép các tiểu động mạch đổ trực tiếp vào các
tiểu tĩnh mạch. Đây là cơ chế bổ sung sự điều hòa tuần

hoàn mao mạch. Hình thức nhánh nối này có nhiều ở
mô cơ vân, da bàn tay và da bàn chân. Khi các nhánh
nối động-tĩnh mạch co lại, toàn bộ máu chảy qua hệ
lưới mao mạch; khi các nhánh nối động-tĩnh mạch giãn
ra, một lượng máu chảy trực tiếp vào tĩnh mạch không
qua hệ mao mạch máu. Sự tuần hoàn mao mạch được
điều hòa bởi các kích thích nội tiết và thần kinh. Sự dồi
dào lưới mao mạch có liên quan đến hoạt động chuyển
hóa của mô. Mô có mức độ chuyển hóa cao như thận,
gan, tim và cơ vân có nhiều lưới mao mạch; ngược lại

-

-

đối với các mô có mức độ chuyển hóa thấp như cơ trơn
và mô liên kết đặc.
Tổng đường kính của các mao mạch máu
khoảng 800 lần lớn hơn đường kính của động mạch
chủ. Tốc độ máu chảy ở động mạch chủ ước khoảng
320 mm/giây, ở mao mạch máu khoảng 0,3 mm/giây.
Do có thành mỏng và dòng máu chảy chậm, các mao
mạch máu là vị trí thích hợp cho hoạt động trao đổi các
chất như nước, chất hòa tan và các đại phân tử giữa
máu và mô.
Các tế bào nội mô có chức năng thay đổi tùy
theo loại mạch máu. Các mao mạch máu được xem là
các mạch trao đổi chất bởi chúng là nơi mà các chất
như oxy, dioxide carbon, chất nền và chất biến dưỡng
được chuyển từ máu sang các mô và từ các mô sang

máu. Cơ chế của sự trao đổi chất giữa máu và mô chưa
được hiểu rõ hoàn toàn, tùy thuộc vào loại phân tử và
vào đặc điểm cấu tạo cùng cấu trúc sắp xếp của các tế
bào nội mô ở từng loại mao mạch máu.
Các phân tử nhỏ, ưa nước và không ưa nước
(như oxy, dioxide carbon và glucose), có thể được
khuếch tán hay vận chuyển chủ động qua bào tương của
các tế bào nội mô mao mạch máu. Các chất kể trên
được vận chuyển khuếch tán qua bào tương tế bào nội
mô từ mặt này sang mặt đối diện, rồi đi vào khoảng
ngoại bào. Nước và một số phân tử ưa nước có đường
kính nhỏ hơn 1,5 nm và khối lượng dưới 10 kDa có thể
vượt qua thành mao mạch bằng cách khuếch tán qua
khoảng gian tế bào nội mô (ngã ngoài tế bào nội mô).
Các lỗ thủng mao mạch, khoảng hở giữa các tế bào nội
mô mao mạch xoang, và các hạt ẩm bào là các cách
thức vận chuyển khác nhau của các đại phân tử.
Ngoài vai trò trao đổi chất giữa máu và mô, tế
bào nội mô còn đảm nhận một số chức năng sau:
Biến đổi angiostensin I thành angiostensin II.
Biến đổi bradykinin, serotonin, prostaglandin,
norepinerphine, thrombin … thành các hợp chất không
còn hoạt tính sinh học.
Phân giải lipid của các lipoprotein, bằng các men có ở
bề mặt tế bào nội mô, cho ra các triglyceride và
cholesterol (chất nền để tổng hợp các hormon steroid và
các hạt bào tương).
Tạo ra các yếu tố vận mạch có tác động đến lực co
mạch như endothelin, vasocontrictive, nitric oxide và
yếu tố giãn mạch.

Các loại hệ mạch nhỏ được tạo nên bởi các mạch máu
nhỏ. (1) Hình thức trật tự thông thường: tiểu động
mạch → tiểu động mạch tiền mao mạch → mao mạch
→ tiểu tĩnh mạch → tĩnh mạch. (2) Một nhánh nối
động-tĩnh mạch. (3) Hệ động mạch cửa có ở tiểu cầu
thận. (4) Hệ tĩnh mạch cửa có ở gan
Các yếu tố tăng trưởng như VEGFs giữ vai trò
then chốt trong sự tạo ra hệ mạch trong thời kỳ phôi
thai, điều hòa sự tăng trưởng mao mạch trong điều kiện
bình thường và bệnh lý ở người trưởng thành, và duy trì
hệ mạch bình thường.
Lưu ý rằng tuy có hình dạng giống nhau, song các
tế bào nội mô ở các loại mạch khác nhau có chức năng

khác nhau.
Hệ mạch bạch huyết khởi đầu từ các mao
mạch bạch huyết có 1 đầu kín, thông nối với nhau, tạo
nên các mạch có kích thước càng lúc càng lớn hơn; các
mạch bạch huyết cuối cùng đổ vào hệ mạch máu .
Một trong các chức năng của hệ bạch huyết là
mang dịch từ khoảng gian bào ở mô trở về máu. Mặt
lòng của tất cả các mạch thuộc hệ mạch máu và hệ
mạch bạch huyết đều có biểu mô lát đơn với các tế bào
nội mô.

Mạch bạch huyết
Hệ mạch bạch huyết đem dịch ngoại bào trở về
máu. Bên cạnh hệ mạch máu, cơ thể người còn có một

hệ thống các mạch có thành mỏng, được lót chỉ bởi một
hàng tế bào nội mô, có vai trò thu thập dịch mô và đưa
trở về máu. Dịch mô này được gọi là bạch huyết, khác
với máu, tuần hoàn chỉ theo một hướng, chảy trở về
tim. Các mao mạch bạch huyết xuất phát từ các mô, là
các mạch có một đầu kín và thành mỏng với một hàng
tế bào nội mô nằm trên màng đáy đơn không liên tục.
Các mao mạch bạch huyết nở rộng nhờ có nhiều vi sợi
collagen gắn chúng chặt vào mô liên kết xung quanh.
Các mạch bạch huyết mỏng cuối cùng đổ về 2
mạch bạch huyết lớn là ống ngực và ống bạch huyết
phải, rồi đổ và nhánh trái tĩnh mạch cổ trái, về tĩnh
mạch dưới đòn phải và tĩnh mạch cổ phải. Trên đường
bạch huyết có nhiều hạch bạch huyết, có đặc điểm cấu

tạo và chức năng. Ngoại trừ hệ thần kinh trung ương và
tủy xương, mạch bạch huyết có ở hầu hết các cơ quan.
Các mạch bạch huyết có cấu tạo giống các tĩnh
mạch, ngoại trừ chúng có thành mỏng và không có ranh
giới rõ ràng giữa các áo (áo trong, áo giữa và áo ngoài).
Các mạch bạch huyết có nhiều van, lòng giãn rộng và
tạo nên các nốt hay hạt ở đoạn giữa các van.
Giống như ở các tĩnh mạch, tuần hoàn bạch
huyết được hỗ trợ các ngoại lực (sự co thắt của mô cơ
vân xung quanh) tác động vào thành mạch. Các ngoại
lực tác động không liên tục, và dòng bạch huyết không
có định hướng chảy chủ yếu là do có nhiều van bên
trong mạch bạch huyết. Sự có thắt cơ trơn ở thành mạch
bạch huyết cỡ lớn cũng giúp đẩy bạch huyết về tim.
Các ống bạch huyết lớn (ống ngực và ống bạch

huyết phải) có cấu trúc giống như các tĩnh mạch, được
nâng đỡ bởi cơ trơn ở áo giữa. Trong áo giữa, các bó cơ
trơn xếp dọc và xếp vòng với các sợi dọc chiếm ưu thế.
Áo ngoài thường kém phát triển. Giống các động mạch
và tĩnh mạch, các ống bạch huyết lớn có các mạch nuôi
mạch và nhiều lưới sợi thần kinh.
Chức năng của hệ bạch huyết là đem dịch mô trở về
máu. Qua các mao mạch bạch huyết, dịch mô tham gia
vào tuần hoàn bạch huyết bằng cách đi qua các cơ quan
bạch huyết, đóng góp vào tuần hoàn của các lymphô và
các yếu tố miễn dịch khác.

SINH HÓA
Lipid
Các dạng Lipid
Chuyển hóa lipid

GIẢI PHẪU ĐẠI THỂ HỆ TIM MẠCH
SINH LÝ HỆ TIM MẠCH
Hoạt động điện của hệ tim mạch
SỰ KÍCH THÍCH TIM
Tim có một hệ thống đặc biệt để tự phát ra các
xung động nhịp nhàng làm cho tim co bóp lặp đi
lặp lại. Hệ thống này dẫn truyền xung động xuyên
suốt quả tim và khiến cho tâm nhĩ co bóp trước
tâm thất 1/6 giây để tâm thất được cung cấp thêm
máu trước khi tâm thất co bóp.
Hệ thống kích thích và dẫn truyền đặc
biệt của tim
Bao gồm:

- Nút xoang nhĩ, khởi sự xung động điện tim.
- Đường dẫn truyền liên nút, dẫn truyền xung động từ
nút xoang nhĩ đến nút nhĩ thất.
- Nút nhĩ thất, trì hoãn sự dẫn truyền xung động từ
tâm nhĩ đến tâm thất.
- Bó chung nhĩ thất, dẫn truyền xung động từ nút nhĩ
thất đến tâm thất.


-

Nhánh bó phải và trái của các sợi Purkinje, dẫn
truyền xung động đến tất cả các vùng của tâm thất.
Nút xoang nhĩ kiểm soát tần số đập của
toàn bộ quả tim.
Điện thế màng của một sợi cơ trong nút xoang
nhĩ là từ -55 đến -60 mV so với -85 đến -90 mV trong
sợi cơ tâm thất. Điện thế động của nút xoang nhĩ là do
các kênh natri nhanh bị bất hoạt ở điện thế nghỉ của
màng TB nhưng natri vẫn thấm chậm vào sợi cơ.
Giữa các điện thế động điện thế màng tăng từ từ do
dòng natri chậm cho đến khi đạt đến -40 mV. Lúc này
(điện thế màng khoảng -40 mV) các kênh canxi-natri bị
hoạt hóa, để cho canxi và natri đi nhanh vào TB, đặc
biệt là canxi, gây ra điện thế động. Có thêm nhiều kênh
kali mở ra trong vòng 100-150 ms sau khi các kênh
canxi-natri mở, cho phép kali thoát ra khỏi TB, làm cho
điện thế màng trở về trạng thái nghỉ, và chu kỳ tự phát
xung khởi động trở lại với dòng natri chậm đi vào các
sợi của nút xoang nhĩ.

Các đường dẫn truyền liên nút và liên nhĩ
dẫn truyền xung động trong tâm nhĩ.
Các thành phần của đường dẫn truyền liên nút
là đường dẫn truyền liên nút trước, giữa và sau; tất cả
đều mang xung động từ nút xoang nhĩ đến nút nhĩ thất.
Một số bó sợi cơ tâm nhĩ dẫn truyền xung động nhanh
hơn cơ tâm nhĩ bình thường và trong số đó, dải liên nhĩ
trước dẫn truyền xung động từ tâm nhĩ phải sang phần
trước của tâm nhĩ trái.
Nút nhĩ thất trì hoãn sự dẫn truyền xung
động từ tâm nhĩ đến tâm thất.
Thời gian trì hoãn của nút nhĩ thất cho phép
tâm nhĩ cung cấp máu cho tâm thất trước khi tâm thất
co bóp. Sự trì hoãn giữa nút nhĩ thất và bó chung nhĩ
thất là 0,09s. Vận tốc dẫn truyền trong hệ thống này chỉ
khoảng 0,02 đến 0,05 m/s hay 1/12 của cơ tim bình
thường. Nguyên nhân sự dẫn truyền chậm này là do: (1)
điện thế màng âm hơn nhiều trong nút nhĩ thất và bó
chung nhĩ thất so với cơ tim bình thường và (2) có ít
liên kết khe giữa các TB trong nút nhĩ thất và bó chung
nhĩ thất, nên sức cản đối với dòng ion tương đối lớn.
Sự dẫn truyền xung động qua hệ thống
Purkinje và cơ tim rất nhanh.
Các sợi Purkinje phát xuất từ nút nhĩ thất, đi
qua bó chung nhĩ thất và đi vào tâm thất. Bó chung nhĩ
thất nằm ngay dưới nội mạc tim và là nơi nhận đầu tiên
xung động tim. Bó chung nhĩ thất sau đó chia thành
nhánh bó phải và nhánh bó trái. Điện thế động lan
truyền với vận tốc 1,5-4,0 m/s, nghĩa là gấp 6 lần trong
cơ tim. Vận tốc dẫn truyền nhanh co lẽ là do tính thấm

cao của các liên kết khe giữa các TB Purkinje.
Hợp bào tâm nhĩ và tâm thất được ngăn cách
với nhau. Tâm nhĩ và tâm thất được ngăn cách với nhau
bởi một hàng rào sợi tác dụng như chất cách điện, buộc
các xung động tâm nhĩ đi vào tâm thất qua bó chung nhĩ
thất. Sự dẫn truyền xung động qua cơ tim có vận tốc 0,3
đến 0,5 m/s. Vì các sợi Purkinje nằm ngay dưới nội
mạc tim, điện thế động lan truyền đến phần còn lại của
cơ tâm thất là từ đây. Rồi các xung động đi qua cơ tim
và cuối cùng đến bề mặt màng ngoài tim. Thời gian dẫn

truyền từ màng trong tim đến màng ngoài tim là 0,03 s.
Thời gian dẫn truyền từ các nhánh bó đầu tiên đến bề
mặt màng ngoài tim của phần cuối tim là 0,06s.
Điều hòa sự kích thích và dẫn truyền
trong tim
Nút xoang là nút dẫn nhịp bình thường của
tim.
Tần số nội tại của các vùng khác nhau của tim
được trình bày trong bảng 1.
Bảng 1. Tần số phát xung động nội tại
Nguồn gốc phát xung
Lần/phút
Nút xoang
70-80
Nút nhĩ thất
40-60
Hệ Purkinje
15-40
Lý do là nút xoang nhĩ là nút dẫn nhịp bình

thường vì nó phát xung nhanh hơn các mô khác trong
hệ thống dẫn truyền. Khi nút xoang nhĩ phát xung, các
xung động được truyền đến nút nhĩ thất và các sợi
Purkinje trước khi chúng phát xung theo tần số nội tại
của chúng. Các mô và nút xoang nhĩ sau đó tái cực
cùng lúc, nhưng nút xoang nhĩ hết tăng cực nhanh hơn
và phát xung trở lại trước khi nút nhĩ thất và các sợi
Purkinje tự phát xung. Đôi khi có một số mô ở tim có
tần số phát xung nhanh hơn nút xoang nhĩ, được gọi là
ổ lạc; chúng trở thành nút dẫn nhịp mới, thường đó là
nút nhĩ thất hay phần xâm nhập của bó chung nhĩ thất
vào nội mạc cơ tim.
Blốc nhĩ thất xảy ra khi các xung động không
đi từ tâm nhĩ đến tâm thất được.
Trong blốc nhĩ thất tâm nhĩ tiếp tục đập theo
nhịp bình thường của nút xoang nhĩ nhưng nút dẫn
nhịp tâm thất lại nằm trong hệ Purkinje, có tần số phát
xung bình thường là 15-40 lần/phút.
Sau blốc nhĩ thất xảy ra đột ngột, hệ Purkinje không
phát xung nội tại trong vòng 5-20 s vì
vẫn ở trong tình trạng bị ức chế. Trong thời gian đó,
tâm thất không co bóp, có thể gây xỉu vì
thiếu máu đến não. Tình trạng này được gọi là hội
chứng Stokes-Adams.
• Sự điều khiển nhịp tim và sự dẫn truyền trong tim bởi
dây thần kinh tim: vai trò của
dây thần kinh giao cảm và phó giao cảm
▪ Hệ phó giao cảm (dây X) làm chậm nhịp tim. Kích
thích dây thần kinh phó giao cảm
đến tim gây phóng thích acetylcholine từ các đầu tận

cùng thần kinh. Acetylcholine có
các tác dụng sau:
- Giảm tần số phát xung của nút xoang.
- Giảm tính kích thích của các sợi cơ giữa cơ tâm nhĩ và
nút nhĩ thất.
Tần số tim giảm còn khoảng ½ khi kích thích phó giao
cảm từ nhẹ đến vừa, nhưng kích
thích mạnh có thể gây ngưng tim tạm thời, dẫn đến tình
trạng không có xung động đi qua
tâm thất, khi đó các sợi Purkinje phát triển tần số riêng
của chúng là 15-40 lần/phút. Hiện
tượng này được gọi là “thoát tâm thất” (ventricular
escape).
Cơ chế của các tác dụng của acetylcholine trên tim là
như sau:


- Acetylcholine làm tăng tính thấm của các sợi nút
xoang nhĩ và nút nhĩ thất với kali,
gây tăng cực các mô này và làm chúng giảm tính kích
thích.
- Điện thế màng của các sợi nút xoang giảm từ -55 đến
-60 mV xuống -65 đến -75
mV. Do đó phải mất nhiều thời gian hơn để điện thế
màng tăng lên đến ngưỡng tự
phát xung do dòng natri chậm trong các mô này.
▪ Kích thích hệ giao cảm làm tăng nhịp tim
Kích thích dây thần kinh giao cảm phân phối cho tim có
ba tác dụng căn bản như sau:
- Tăng tần số phát xung của nút xoang nhĩ.

- Tăng tốc độ dẫn truyền xung động tim trong tất cả các
nơi của tim.
- Tăng lực có bóp của cơ tâm nhĩ và tâm thất.
Kích thích giao cảm gây phóng thích norepinephrine tại
các đầu tận cùng thần kinh. Cơ
chế tác dụng của norepinephrine trên tim không rõ ràng
nhưng được nghĩ là do:
- Norepinephrine làm tăng tính thấm của các sợi cơ tim
với natri và canxi, làm tăng
điện thế màng và làm tăng tăng tính kích thích của tim,
nên nhịp tim tăng.
- Tính thấm với canxi càng tăng lực co bóp của cơ tim
càng tăng.
ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG
Khi sóng khử cực đi qua tim, các dòng điện đi vào các
mô xung quanh và một phần nhỏ của
dòng điện đi đến bề mặt cơ thể. Có thể ghi lại các điện
thế do dòng điện này gây ra bằng cách
gắn các điện cực trên da ở hai bên đối diện của tim;
biểu đồ ghi lại được được gọi là đo điện tâm
đồ.
Đặc điểm của một điện tâm đồ bình thường
• Điện tâm đồ bình thường được cấu tạo như sau: 5
KYDHQG2012
- Một sóng P do điện thế sinh ra từ sự khử cực tâm nhĩ
trước khi chúng co bóp.
- Một phức hợp QRS do điện thế sinh ra từ sự khử cực
tâm thất trước khi chúng co
bóp.
- Một sóng T do điện thế sinh ra từ sự tái cực tâm thất.

• Sự co thắt tâm nhĩ và tâm thất liên quan đến các sóng
trên điện tâm đồ.
▪ Sóng P đi trước ngay sự co bóp tâm nhĩ.
▪ Phức hợp QRS đi trước ngay sự co bóp tâm thất.
▪ Tâm thất tiếp tục co bóp trong vài miligiây sau khi
sóng T chấm dứt.
▪ Tâm nhĩ tiếp tục co bóp cho đến khi chúng tái cực
nhưng không thấy được sóng tái cực
tâm nhĩ trên điện tâm đồ vì nó bị che lấp bởi sóng QRS.
• Giới hạn bình thường của điện thế và thời gian
Điện thế và thời gian bình thường của sóng P, phức
hợp QRS và sóng T
Khi đo điện tâm đồ bằng cách mắc điện cực trên
tay và chân:
- Phức hợp QRS: điện thế 1,0 -1,5 mV, thời gian 0,060,10s.

- Sóng P: điện thế 0,1- 0,3 mV, thời gian 0,08-0,11s.
- Sóng T: điện thế 0,2 đến 0,3 mV, thời gian 0,20s.
▪ Khoảng cách P-Q hay P-R trên điện tâm đồ bình
thường bằng 0,16s và là thời gian giữa
lúc bắt đầu sóng P và lúc bắt đầu sóng QRS; nó biểu
hiện thời gian giữa lúc bắt đầu co
bóp tâm nhĩ và lúc bắt đầu co bóp tâm thất.
▪ Khoảng cách Q-T bình thường bằng 0,35s, là thời gian
từ lúc bắt đầu sóng Q đến lúc
chấm dứt sóng T. Đó là thời gian co bóp tâm thất.
▪ Có thể xác định tần số tim bằng khoảng thời gian giữa
hai lần đập.
Sự di chuyển của dòng điện xung quanh tim trong chu
chuyển tim

Trong quá trình khử cực, dòng điện trung bình di
chuyển từ đáy tim đến đỉnh tim. Quả tim
được treo lơ lửng trong một môi trường có tính dẫn
điện cao nên khi một nơi của quả tim khử
cực dòng điện sẽ di chuyển từ vùng khử cực đến vùng
còn phân cực. Vùng đầu tiên khử cực của
tâm thất là vách gian thất, và dòng điện di chuyển
nhanh từ đây đến bề mặt nội mạc của những
nơi khác của tâm thất. Rồi dòng điện đi từ bề mặt nội
mạc, mang điện âm, đến bề mặt màng ngoài tim, mang
điện dương, với dòng điện trung bình đi từ đáy đến đỉnh
tim theo kiểu vòng ellipse. Điện cực đặt gần đáy tim
hơn mang điện âm và điện cực gần đỉnh tim hơn mang
điện dương.
Các chuyển đạo của điện tâm đồ
• Chuyển đạo chi ghi lại điện tâm đồ từ các điện cực đặt
trên hai chi khác nhau. Có 3
chuyển đạo chi.
- Chuyển đạo I. Điện cực âm của máy đo điện tâm đồ
được gắn với tay phải và điện cực
dương với tay trái. Trong quá trình khử cực tay phải âm
hơn so với tay trái nên máy đo
ghi dương.
- Chuyển đạo II. Điện cực âm của mấy đo điện tâm đồ
được gắn với tay phải và điện cực
dương với chân trái. Trong quá trình khử cực chân trái
dương hơn so với tay phải nên
máy đo ghi dương.
- Chuyển đạo III. Điện cực âm của máy đo điện tâm đồ
được gắn với tay trái và điện cực

dương với chân trái. Trong quá trình khử cực chân trái
dương hơn so với tay trái máy đo
ghi dương.
• Theo định luật Einthoven điện thế của mỗi chuyển
đạo chi bằng tổng điện thế của hai
chuyển đạo chi còn lại. Phải quan sát dấu dương và âm
của các chuyển đạo khi tính tổng
điện thế. Thí dụ sau đây minh họa định luật Einthoven.
Chúng ta giả định tay phải - 0,2 mV
so với điện thế trung bình của cơ thể, tay trái + 0,3 mV
và chân trái + 1,0 mV. Do đó chuyển
đạo I có điện thế 0,5 mV vì đây là sai biệt giữa -0,2 mV
ở tay phải và 0,3 mV ở tay trái.
Tương tự, chuyển đạo II có điện thế 1,2 mV và chuyển
đạo III có điện thế 0,7 mV. Như vậy


tổng điện thế trong chuyển đạo I và III bằng điện thế
trong chuyển đạo II.
• Có thể dùng chuyển đạo trước ngực để phát hiện
những bất thường về điện học trong
tâm thất. Chuyển đạo trước ngực, được gọi là V1, V2,
V3, V4, V5 và V6, được nối với đầu
dương của máy đo điện tâm đồ; và điện cực trung tính
hay điện cực âm được nối đồng thời
với tay trái, tay phải và chân trái. QRS ghi lại ở chuyển
đạo V1 và V2, gần đáy tim, thường
âm và QRS ghi lại ở chuyển đạo V3, V4, V5 và V6 gần
đỉnh tim hơn, thường dương. Vì các
chuyển đạo này có thể ghi sự dẫn truyền ngay bên dưới

điện cực, có thể phát hiện những thay
đổi nhỏ trong điện thế của cơ tim do một vùng nhồi
máu nhỏ. 7
KYDHQG2012
• Chuyển đạo chi tăng cường cũng được dùng để ghi
điện tâm đồ. Một hệ thống chuyển
đạo khác được sử dụng rộng rãi là chuyển đạo chi tăng
cường. Với phương pháp này hai
trong các chi được nối với đầu âm của máy đo điện tâm
đồ qua các điện trở, và chi thứ ba
nối với đầu dương. Khi đầu dương đặt ở tay phải đó là
chuyển đạo aVR; khi đặt ở tay trái, đó
là chuyển đạo aVL; và khi đặt ở chân trái đó là chuyển
đạo aVF.
Nguyên tắc phân tích điện tâm đồ bằng phương pháp
phân tích vectơ
• Có thể dùng vectơ để biểu hiện điện thế. Nhiều
nguyên tắc được sử dụng để phân tích điện
tâm đồ bằng phương pháp phân tích vectơ.
- Dòng điện trong tim di chuyển từ nơi khử cực sang
nơi phân cực và điện thế sinh ra có
thể được biểu hiện bằng một vectơ có mũi tên chỉ về
chiều dương.
- Chiều dài của vectơ tỉ lệ với cường độ điện thế.
- Điện thế ở mỗi lúc có thể được biểu hiện bằng một
vectơ trung bình tức thì.
• Chiều của vectơ được biểu hiện bằng độ
- Khi một vectơ nằm ngang và chỉ về bên trái của đối
tượng, vectơ được xem là có chiều 0
độ.

- Từ điểm mốc 0 độ các vectơ xoay theo chiều kim
đồng hồ.
- Nếu một vectơ chỉ thẳng xuống dưới, nó có chiều 90
độ.
- Nếu một vectơ nằm ngang và chỉ về bên phải của đối
tượng, nó được xem là có chiều
+180 độ.
- Nếu vectơ chỉ thẳng lên, nó được xem là có chiều -90
hay +270 độ.
• Trục của các chuyển đạo chi
- Chiều từ điện cực âm đến điện cực dương được gọi là
trục.
- Trục của chuyển đạo I là 0 độ vì hai điện cực nằm trên
mỗi cánh tay theo chiều ngang.
- Trục của chuyển đạo II là +60 độ vì cánh tay phải nối
với ngực trong góc trên phải, và
chân trái nối với ngực trong góc dưới trái.

- Bằng cách phân tích tương tự trục của chuyển đạo III
là 120 độ; aVR là +210 độ; aVL 30 độ; và aVF là +90 độ.
• Phân tích vectơ đối với các điện thế được ghi lại trên
các chuyển đạo - Khi vectơ đại diện cho dòng điện
trực tiếp trong tim thẳng góc với trục của một trong các
chuyển đạo chi, điện thế ghi lại trên điện tâm đồ ở
chuyển đạo này rất thấp.
- Khi vectơ có hướng gần giống trục của một trong các
chuyển đạo chi, gần như toàn bộ
điện thế được ghi lại trên chuyển đạo này.
• Điện tâm đồ bình thường biểu hiện các vectơ của
những thay đổi điện thế trong chu

chuyển tim.
Phức hợp QRS biểu hiện sự khử cực tâm thất, khởi sự
tại vách gian thất và di chuyển về
đỉnh tim với chiều trung bình là 59 độ. Chiều này được
gọi là trục điện trung bình của
tâm thất.
Sóng T của tâm thất biểu hiện sự tái cực tâm thất, khởi
sự gần đỉnh tim và di chuyển về
phía đáy. Vì cơ tim gần đỉnh có điện dương sau khi tái
cực và cơ tim gần đáy vẫn mang
điện âm, sóng T cùng chiều với QRS.
Sòng P của tâm nhĩ biểu hiện sự khử cực tâm nhĩ, khởi
sự tại nút xoang và lan truyền
khắp mọi phía nhưng vectơ trung bình hướng về nút nhĩ
thất.

Tuần hoàn mạch vành
Lưu lượng máu qua cơ

SINH LÝ BỆNH TIM MẠCH
GIẢI PHẪU BỆNH HỆ TIM MẠCH
Một số bệnh thường gặp

Suy tim
Xơ vữa động mạch
…
MỘT SỐ BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP
DƯỢC LÝ HỌC PHÂN TỬ ĐIỀU TRỊ
KĨ NĂNG THĂM KHÁM CƠ BẢN
Kĩ năng giao tiếp

Mô tả vị trí và hình chiếu của tim lên thành ngực

•
•
•
-

•
-

Vị trí:
Trong lồng ngực

-

Lệch trái
Sau xương ức
Trong trung thất trước
Liên quan
Phía trước: Xương ức, các sụn sườn, một số xương sườn,
các cơ gian sườn,
Phía sau: Thực quản, ống ngực, TM chủ, tĩnh mạch đơn

-

Phia dưới: Cơ hoành, gan, Đáy vị của dạ dày
Bên: Màng phổi trung thất, thần kinh hoành, Phổi, ĐM
màng ngoài tim - hoành

Hình thể ngoài
Hình tháp 3 mặt 1đỉnh
o Mặt ức sườn:
Rãnh vành chia tim thành 2 tâm thất và 2 tâm nhĩ
Rãnh gian thất trước đi từ đỉnh tim đến rãnh vành: Nhánh
gian thất trước ĐM vành trái, TM tim lớn
Khuyết đỉnh tim: Chẻ đôi là nơi xuất phát của 2 rãnh gian
thất. Ngay khoảng gian sườn 5, trên đường trung đòn trái.
Mốc nghe van 2 lá.
 Hình chiếu lên thành ngực:

-

Khoảng gian sườn 5, trên đường trung đòn: Van 2 lá

o Mặt hoành
Rãnh vành (như trên)
Rãnh gian thất sau đi từ đỉnh tim đến rãnh vành: Nhánh
gian thất sau ĐM vành phải, TM tim giữa
Đáy tim hướng ra sau và sang phải

-

TM phổi máu đó: Nhĩ trái
Chỗ nối TM chủ trên và TM chủ dưới: Rãnh tận cùng 
bên trong là mào tận cùng
o Mặt phổi
Rãnh vành, Xoang TM vành
o Đáy tim: Rãnh gian nhĩ, rãnh tận cùng
Hình thể trong

4 ngăn: 2 nhĩ, 2 thất
Vách: gian nhĩ, nhĩ thất, vách gian thất
o Nhĩ:  Tiểu nhĩ
Phải:

ĐM phổi
Tiểu nhĩ phải

Mào tận cùng, tương ứng rãnh tận cùng ở ngoài: Là nơi
ngăn cách giữa các cơ lược phía trước và trơn láng phía
sau.
 Trái
ĐM chủ
Van lỗ bầu dục, hố bâu
o Thất
Phải

Lỗ nhĩ thất phải đậy bởi 3 lá van tương ứng 3 lá van được
gắn vào 3 thành bởi 3 cơ nhú (trước, sau và vách)
Phễu (Nón ĐM): Nơi thu nhỏ của tâm thất gắn vào ĐM
phổi
Bè vách viền: một gờ cơ đi từ vách sang
Mào trên tâm thất
Trái:

Phình to hơn.
Lỗ nhĩ thất phải đậy bởi 2 lá van tương ứng 2 lá van được
gắn vào 2 thành bởi 2 cơ nhú (trước, sau và vách)
Sự hình thành vách gian thất:
+ Phần màng vách gian thất: Vách gian chủ phôi, … Tứ

chứng fallot… : ĐM phổi hẹp, ĐM chủ cưỡi ngựa, thông
liên thất, dày thất
+

-

1.
2.
3.
•
-

Mô tả hình thể ngoài và liên quan của tim

•

Nội tâm mạc

Rãnh gian nhĩ: chỗ bám vách liên nhĩ
TM chủ trên, chủ dưới: Nhĩ phải

Xoang TM vành đậy bởi van xoang TM vành giữa TM
chủ dưới và van nhĩ thất.
Hố bầu dục, quang có viền hố bầu dục


-

Gian sườn 2 cạnh ức phải: Van ĐM chủ
Khoảng gian sườn 5 cạnh ức phải: Van 3 lá

TM chủ trên, dưới



Gian sườn 2 cạnh ức trái: Van ĐM phổi


-

-

Mô tả hình thể trong các tâm nhĩ va2 tâm thất
Mô tả các lớp cấu tạo của tim
Cơ tim:
Sợi Co bóp
Hệ thống dẫn truyền của tim: Nút xoang nhĩ (bờ phải của
rãnh tận cùng), nút nhĩ thất, bó nhĩ thất chạy ở bờ vách
viền, Bó HIS, mạng purkinje,

•

Ngoại tâm mạc: Khoang màng ngoài tim
o NTM thanh mạc:

-

Xoang chếch

Xoang ngang

o NTM sợi:  Giữ tim tại 1 vị trí trong tâm thất,
khi khoang màng ngoài tim bị tàn dịch thì sẽ bị
chèn ép tim
4. Mô tả nguyên ủy, đường đi, phân nhánh của các ĐM vành
ĐM vành: xuất phát từ ĐM chủ, đi giữa tiểu nhĩ phải, qua rãnh
vành vàochạy ra mặt hoành chia 2 nhánh
5. Mô tả dẫn lưu TM của tim
Xoang Tm vành dẫn lưu khoảng 60%, giữa lỗ TM chủ dưới và TM
ti… Các nhánh khác đổ vào tâm nhĩ

Thất phải qua van nhĩ thất phải ( 3lá)
Tim chi phối bởi chủ yếu là dây X


HỆ MẠCH
ĐỘNG MẠCH
Đầu mặt cổ:
- ĐM cảnh ngoài: Các nhánh ĐMC trừ não và mắt
- ĐM cảnh trong: Não, mắt
- Các nhánh bên của ĐM dưới đòn: Một phần đầu mặt cổ, phần não
Chi trên:
TĨNH MẠCH
TM đơn
ĐM và TM nối với nhau
BẠCH MẠCH
Là 1 hệ thống mở