Ung thư phế quản phổi

MỤC LỤC
Trang


2

1. Đặt vấn đề
Ung thư phế quản phổi (UTPQP) hay còn gọi là ung thư phổi có tỷ lệ mắc ngày càng
tăng trên thế giới. Bệnh không chỉ phổ biến ở nam giới mà ngày nay còn phát triển ở cả nữ
giới. Năm 2008, tổng số ca mắc mới UTPQP ở nam là 1.095.200 còn ở nữ là 513.600.
UTPQP trở thành nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các nguyên nhân tử vong do ung thư
ở nam với 951.000 ca tử vong, và đứng hàng thứ hai ở nữ với 427.400 ca tử vong[10].
Trong bệnh UTPQP việc phân loại mô bệnh học và phân giai đoạn UTPQP đóng vai
trò quan trọng giúp định hướng điều trị và tiên lượng bệnh cho bệnh nhân. Về phân loại mô
bệnh học, UTPQP được chia thành hai nhóm chính là UTPQP tế bào nhỏ (UTPQPTBN) và
UTPQP không tế bào nhỏ (UTPQPKTBN). Trong hai nhóm này UTPQPTBN mặc dù chiếm
tỷ lệ thấp hơn nhưng lại có mức độ ác tính và tốc độ di căn cao hơn so với nhóm
UTPQPKTBN. Về phân giai đoạn UTPQP, hiện nay hệ thống phân giai đoạn TNM phiên
bản 7 được công bố vào năm 2009 đã được chấp nhận và sử dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia
trên thế giới. Mặc dù vẫn phân thành 4 giai đoạn từ I – IV, nhưng phiên bản 7 bổ sung thêm
phân nhóm A và B dựa vào các yếu tố T, N, và M đã được định nghĩa lại chi tiết và cụ thể
hơn.
Trong vài thập kỷ gần đây, với sự phát triển mạnh mẽ của y học đặc biệt khoa học
cận lâm sàng việc chẩn đoán UTPQP đã đạt được nhiều tiến bộ. Bên cạnh xét nghiệm chụp
X-quang lồng ngực truyền thống, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác như chụp CT-scan,
MRI cũng góp phần không nhỏ trong việc chẩn đoán chính xác hơn các giai đoạn bệnh. Các
thủ thuật ngoại khoa như nội soi phế quản sinh thiết mô, nội soi trung thất sinh thiết mô,
phẩu thuật mổ ngực đã nâng cao khả năng sinh thiết mô tại các vị trí khó trước đây không
thể thực hiện được.
Việc điều trị UTPQP ngày nay cũng đạt nhiều bước tiến mới giúp nâng cao tỷ lệ sống
sót của bệnh nhân. Trong khi phẩu thuật được xem như tiêu chuẩn vàng đối với bệnh nhân

giai đoạn I hoặc II, hóa trị kết hợp với xạ trị hỗ trợ đóng vai trò then chốt trong việc điều trị
bệnh nhân giai đoạn III và IV. Các phác đồ hóa trị liệu UTPQP cũng ngày càng đa dạng,
được thiết kế sao cho phù hợp với tình trạng bệnh lý cũng như từng giai đoạn bệnh của bệnh
nhân.


3

Tại Việt Nam, một nước có tỷ lệ người hút thuốc lá (HTL) khá cao so với các nước
trong khu vực và thế giới, hiện cũng đang đứng trước gánh nặng bệnh tật tương đối lớn do
UTPQP gây ra. Hằng năm có khoảng 6.905 ca mắc mới UTPQP và con số này ngày càng
tăng lên mỗi năm. Xuất phát từ thực tế trên, chuyên đề này được thực hiện với mục đích cập
nhật các kiến thức liên quan đến UTPQP trong thời gian gần đây nhằm cung cấp một cái
nhìn rõ nét hơn về các khía cạnh liên quan đến đến căn bệnh này.
2. Dịch tễ học UTPQP
2.1. Lịch sử nghiên cứu UTPQP
Vào đầu thế kỷ thứ 20, bệnh UTPQP vẫn còn là một căn bệnh hiếm gặp trong cộng
đồng. Tuy nhiên, cùng với sự phát triển của ngành công nghiệp thuốc lá tỷ lệ bệnh ngày
càng tăng dần. Những nghiên cứu đầu tiên về bệnh có lẽ xuất phát từ những nhà khoa học
thời Đức Quốc Xã khi họ tìm hiểu về mối liên quan giữa HTL và UTPQP. Đến đầu thập
niên 50, các nhà nghiên cứu tại Anh và Mỹ đã tiến hành các nghiên cứu bệnh chứng và
chứng minh được rằng HTL có mối liên quan chặt chẽ với UTPQP. Sau đó mối kết hợp này
đã được xác minh bằng các nghiên cứu đoàn hệ do Hiệp Hội Ung Thư Hoa Kỳ tiến hành trên
các đối tượng là bác sĩ Anh, cựu binh Mỹ, và những người tình nguyện. Đến năm 1964, các
chứng cứ đã quá đầy đủ và Tổng Hội Ngoại Khoa Hoa Kỳ đã kết luận rằng HTL gây ra
UTPQP.
2.2. Tình hình UTPQP trên thế giới và Việt Nam
Đầu thế kỷ 20, bệnh phổ biến nhất tại các nước phát triển đặc biệt là Bắc Mỹ và Châu
Âu, còn các nước đang phát triển, đặc biệt là Châu Phi và Nam Mỹ thì tỷ lệ mắc UTPQP lại
thấp hơn. Ví dụ, tỷ suất mắc UTPQP ở Châu Phi chỉ < 5 ca/100.000 dân, tương đương tỷ

suất mắc UTPQP tại Mỹ năm 1930. Tuy nhiên, trong những thập niên gần đây, xu hướng
mắc UTPQP đã thay đổi, bệnh lại tăng nhanh ở các nước đang phát triển và giảm dần tại các
nước phát triển[24]. Một nghiên cứu tổng quan cho thấy năm 2008 ước tính số ca mắc mới
UTPQP ở nam và ở nữ tại các nước phát triển là 482.600 và 241.700 trong khi tại các nước
đang phát triển là 612.500 và 272.000. Tương tự như vậy, số ca tử vong ở nam và nữ do
UTPQP tại các nước phát triển là 412.000 và 188.400 còn tại các nước đang phát triển là
539.000 và 239.000[10].


4

Riêng tại Việt Nam, tỷ lệ mắc UTPQP cũng ngày càng tăng lên. Năm 2000 ước tính
cả nước số ca mắc UTPQP ở nam là 36.021 người chiếm tỷ lệ 91,5/100.000 dân còn ở nữ
giới là khoảng 32.786 người chiếm tỷ lệ 81,5/100.000 dân. Ước tính cả nước hàng năm có
khoảng 6.905 ca UTPQP mới mắc. Theo thống kê tại tại Khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai,
số trường hợp ung thư phổi nhập viện tăng đều hàng năm: giai đoạn 1969 - 1972 có 89 ca
UTPQP, giai đoạn 1974 - 1978 có 186 ca, giai đoạn 1981 - 1985 có 285 ca, và giai đoạn
1996 - 2000 có 639 trường hợp[2].
2.3. Các yếu tố liên quan đến UTPQP
2.3.1. Giới tính
Từ năm 1930, cùng với sự phát triển của kỹ nghệ thuốc lá, tỷ lệ UTPQP ở đàn ông
cũng ngày càng tăng lên và UTPQP trở thành nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu
ở nam giới. Trong giai đoạn này tỷ lệ mắc UTPQP của phụ nữ còn thấp. Tuy nhiên đến
những năm 1960, tỷ lệ UTPQP ở phụ nữ ngày càng tăng dần và nó cũng trở thành nguyên
nhân gây tử vong do ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ[12]. Xu hướng này ngày càng rõ ràng
trong những năm gần đây khi một nghiên cứu tại Châu Âu dự đoán rằng so với năm 2007, số
tử vong năm 2012 do UTPQP ở nam giảm 10%, nhưng lại tăng lên 7% ở nữ[28]. Như vậy có
thể thấy trong giai đoạn đầu UTPQP phổ biến ở nam hơn ở nữ, tuy nhiên theo thời gian số ca
mắc ở nữ tăng lên và trong tương lai tỷ lệ mắc ở cả hai giới sẽ có khả năng tương đương
nhau.

Ở nam giới, tỷ lệ UTPQP cao nhất là tại khu vực Đông Âu, Nam Âu, Châu Mỹ,
Micronesia và Polynesia, Đông Á, trong khi tỷ lệ mắc UTPQP tại khu vực cận Sahara rất
thấp. Còn ở nữ, tỷ lệ mắc UTPQP cao nhất là tại Bắc Mỹ, Bắc Âu và Australia/New
Zealand. Mặc dù tỷ lệ HTL của phụ nữ Trung Quốc rất thấp (< 4% người trưởng thành
HTL), nhưng phụ nữ Trung Quốc lại có tỷ lệ UTPQP cao (21,3 ca/100000 phụ nữ) so với
các quốc gia Châu Âu khác chẳng hạn như Đức (16,4) và Italy (11,4)[27]. Hiện tượng này
được lý giải là do phụ nữ Trung Quốc tiếp xúc nhiều với các tác nhân gây ô nhiễm không
khí trong nhà như khói từ lò đốt bằng than tại Trung Quốc.


5

2.3.2. Tuổi
UTPQP là bệnh thường xảy ra ở người lớn tuổi, ít khi xảy ra ở người < 45 tuổi. Các
nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy tuổi trung vị mắc UTPQP ở nam và nữ không có sự
chênh lệch quá lớn. Tuy nhiên, phụ nữ lại có xu hướng mắc UTPQP sớm hơn so với nam
giới khoảng 2 tuổi. Tỷ lệ phụ nữ trong số những người mắc UTPQP ở độ tuổi < 50 cũng thấp
hơn nam giới[18]. Theo thống kê tại Anh từ năm 2008 – 2010, có khoảng 78% số ca tử vong
do UTPQP là > 65 tuổi, trong khi 22% số ca tử vong còn lại xảy ra ở người < 65 tuổi. Tỷ lệ
tử vong hiệu chỉnh theo tuổi tăng nhanh ở nhóm tuổi 50 – 54 ở cả nam và nữ và đạt đỉnh tại
> 85 tuổi ở nam và 80-84 tuổi ở nữ. Tỷ số mắc UTPQP nam: nữ tăng dần theo nhóm tuổi
trong đó ở nhóm tuổi 50-54 là 12:10, và > 85 tuổi là 22:10[30]. Riêng tại Việt Nam, nghiên
cứu của Nguyễn Thế Quân và cộng sự tiến hành khảo sát 1.087 bệnh nhân UTPQP cho thấy
94,3% bệnh nhân có độ tuổi > 40 trong đó nhóm tuổi từ 60 – 69 chiếm tỷ lệ cao nhất là
36,1%[6].
2.3.4. Chủng tộc
Hiện nay mối liên quan giữa chủng tộc và UTPQP vẫn đang trong quá trình nghiên
cứu. Tuy nhiên các nghiên cứu của Hiệp Hội Ung Thư Hoa Kỳ cho thấy số mắc UTPQP ở
đàn ông Mỹ gốc Châu Phi cao hơn khoảng 45% so với đàn ông da trắng, còn ở phụ nữ của
hai nhóm dân này thì không có sự khác biệt về số ca mắc. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm của

người Mỹ gốc Phi cũng thấp hơn 13% so với người da trắng. Tỷ lệ tử vong do UTPQP ở
nhóm dân Tây Ban Nha, người Mỹ bản xứ, và người đảo Thái Bình Dương/Châu Á khá thấp
so với người Mỹ gốc Phi và người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha[21].
2.3.5. Tình trạng kinh tế xã hội
UTPQP là một bệnh có mối liên quan chặt chẽ với điều kiện kinh tế kém bao gồm
nghèo đói và có trình độ học vấn thấp. Xu hướng này đều xảy ra tại các quốc gia trên thế
giới. Ví dụ, tại Canada nguy cơ UTPQP tỷ lệ nghịch với thu nhập, trình độ học vấn và tầng
lớp xã hội[29]. Còn tại Trung Quốc, những người có thu nhập thấp có nguy cơ mắc UTPQP
gấp 6 lần so với những người có thu nhập cao[26]. Tại Hà Lan nguy cơ UTPQP cũng tỷ lệ
nghịch với trình độ học vấn của người bệnh. Ngoài ra tình trạng kinh tế xã hội kém còn hay
đi kèm với việc chẩn đoán muộn ở bệnh nhân.


6

2.3.6. Khu vực sống và làm việc
Môi trường sống và làm việc cũng ảnh hưởng không nhỏ đến số mắc và tử vong
UTPQP. Thực vậy, trước đây bệnh thường phổ biến tại các khu vực thành thị, và khi đó
người ta cho rằng do môi trường sống ô nhiễm gây ra. Tuy nhiên, sau đó tại các cơ sở, nhà
máy xí nghiệp như xưởng đóng tàu, hầm mỏ tỷ suất mắc UTPQP cũng tăng cao. Điều này
cho thấy phân bố bệnh còn tùy thuộc vào sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ của bệnh.
2.3.7. Chế độ dinh dưỡng
Trong vòng 3 thập kỷ vừa qua, các loại thực phẩm trở thành một đối tượng nghiên
cứu mới của các nhà khoa học về khả năng phòng ngừa các loại ung thư trong đó có
UTPQP. Các nghiên cứu đặt ra giả thuyết rằng chế độ ăn giàu các chất chống oxy hóa có thể
làm giảm các tổn thương do quá trình oxy hóa các ADN và do đó có tác dụng ngăn ngừa ung
thư. Các nghiên cứu cũng cho thấy rau quả và trái cây là hai loại thực phẩm có tác dụng
ngăn ngừa ung thư rất tốt. Nhiều nghiên cứu đoàn hệ cũng như bệnh chứng đã chứng minh
được rằng người có chế độ ăn giàu rau quả và trái cây có nguy cơ UTPQP thấp hơn so với
người ăn ít hai loại thực phẩm này[11]. Các thành phần trong một số loại rau quả và trái cây

đã được chứng minh có tác dụng làm giảm nguy cơ mắc UTPQP. Một số nghiên cứu mặc dù
chưa cho kết quả chắc chắn nhưng cho thấy các khoáng chất thuộc họ carotenoid như
vitamin C, vitamin A có tác dụng làm giảm nguy cơ mắc UTPQP. Gần đây đậu nành cũng
được nghiên cứu vì chứa chất isoflavonoids, một chất có khả năng ức chế mạnh quá trình
oxy hóa. Trong việc nghiên cứu về chế độ dinh dưỡng phòng chống UTPQP, các nhà khoa
học còn nhận thấy rằng uống rượu là một yếu tố nguy cơ cao có thể làm tăng nguy cơ mắc
UTPQP. Ngoài ra, những người có chỉ số khối cơ thể (BMI) cao cũng có nguy cơ cao mắc
UTPQP[31].
3. Nguyên nhân gây bệnh
3.1. Hút thuốc lá
HTL là tác nhân gây UTPQP hàng đầu, trong đó 80% số ca UTPQP trên thế giới ở
nam và ít nhất 50% số ca UTPQP ở nữ là do HTL[17]. Riêng tại Mỹ và các nước sử dụng
thuốc lá phổ biến thì 90% số ca UTPQP là do HTL gây nên[32]. Năm 1990, số ca tử vong
do UTPQP liên quan hút thuốc lá tại Mỹ là 122.800 ca, đứng hàng thứ nhất trên thế giới,


7

trong khi đó tổng số ca tử vong do UTPQP do hút thuốc lá của các nước phát triển là
457.371[32]. Tuy nhiên trong tương lai Trung Quốc sẽ trở thành quốc gia có số ca tử vong
do UTPQP liên quan đến HTL cao nhất và ước tính số này có thể lên đến vài triệu người.
Hút xì gà, một dạng thuốc lá phổ biến tại các quốc gia Nam Mỹ, cũng đã được chứng
minh là nguyên nhân gây UTPQP. Mặc dù nguy cơ gây UTPQP của xì gà cũng đáng kể
nhưng không cao bằng HTL điếu, bởi vì loại xì gà này ít phổ biến so với thuốc lá điếu. Kết
luận này cũng đúng trong trường hợp hút thuốc tẩu[14]. Còn đối với hút bồ đà, các nhà khoa
học cũng đã nghiên cứu nhưng chưa phát hiện thấy giữa hút bồ đà và UTPQP có mối liên
quan có ý nghĩa thống kê.
Nguy cơ mắc UTPQP do HTL còn phụ thuộc vào thời gian hút và số điếu hút mỗi
ngày của người bệnh. Nguy cơ UTPQP ở người hút 1 gói/ngày trong vòng 40 năm cao gấp
20 lần so với người không HTL. Trong hai yếu tố trên, thời gian HTL sẽ có tác động lớn hơn

so với số điếu hút mỗi ngày. Cụ thể nếu số điếu hút tăng gấp 3 lần thì nguy cơ mắc UTPQP
tăng gấp 3 lần nhưng nếu thời gian hút tăng gấp 3 lần thì nguy cơ mắc UTPQP lại tăng gấp
100 lần. Điều này cho thấy nếu người HTL từ khi còn trẻ thì nguy cơ UTPQP sẽ tăng gấp
nhiều lần. Các quốc gia có thể căn cứ vào chứng cứ khoa học này để đề ra các chương trình
can thiệp ngăn ngừa hút thuốc lá ở độ tuổi trẻ.
Việc bỏ HTL cũng đã được chứng minh là có tác dụng làm giảm nguy cơ mắc
UTPQP. Tuy nhiên cho dù thời gian bỏ hút > 40 năm thì người bỏ HTL vẫn có nguy cơ mắc
UTPQP cao hơn so với người không HTL.
Mối liên quan giữa HTL thụ động và UTPQP đã được nghiên cứu từ năm 1981. Hai
nghiên cứu của Hirayama và Trichopolous khảo sát đối tượng là những phụ nữ sống với
chồng HTL thì thấy nguy cơ mắc UTPQP của họ tăng cao so với nhóm chứng. Các nghiên
cứu trong nhiều năm sau đó đã chứng minh được mối quan hệ này[22]. Kết quả các nghiên
cứu cho thấy cứ 4 ca UTPQP ở những người không HTL thì có 1 ca là do phơi nhiễm với
HTL thụ động. Mặc dù cũng có mối liên quan với UTPQP nhưng mối liên quan giữa HTL
thụ động và UTPQP không mạnh bằng HTL chủ động.


8

3.2. Phơi nhiễm với các tác nhân gây UTPQP trong môi trường
Các nghiên cứu đã cho thấy việc tiếp xúc với nhiều tác nhân gây ung thư trong môi
trường sống và làm việc có khả năng làm tăng nguy cơ mắc UTPQP. Một số chất tồn tại
trong nhiều môi trường làm việc làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Những công nhân chẳng hạn
như công nhân đốt lò tiếp xúc với hắc ín hoặc bồ hóng với số lượng vượt mức quy định dành
cho không khí đô thị đều có nguy cơ cao mắc UTPQP. Một số chất trong môi trường làm
việc như các kim loại, trong đó có arsen, chrom, nickel đều có nguy cơ cao gây UTPQP. Các
chất khác như khí thải dầu diesel, bụi silic vẫn chưa có bằng chứng cho thấy có mối liên hệ
với UTPQP. Bụi silic hiện nay vẫn chưa biết có gây UTPQP hay không vì các nghiên cứu
cho thấy người tiếp xúc với bụi silic có nguy cơ mắc UTPQP cao gấp 2 lần so với người
không tiếp xúc, tuy nhiên mối liên quan này chưa loại bỏ được tác động của thuốc lá vì vậy

kết quả chưa được chính xác.
Abestos, một hóa chất từ lâu đã được chứng minh là một trong những nguyên nhân
gây ra UTPQP. Các nghiên cứu cho thấy nguy cơ UTPQP tăng lên khi người bệnh tiếp xúc
càng nhiều với abestos và nguy cơ này còn phụ thuộc vào dạng abestos tiếp xúc. Tuy nhiên
cho đến hiện nay, người ta vẫn không biết được rằng abestos là chất gây UTPQP trực tiếp
hay chỉ là gián tiếp thông qua việc gây viêm nhiễm mạn tính từ đó gây UTPQP[15].
Tiếp xúc với phóng xạ ion hóa ở liều cao đã được chứng minh là có thể gây ra
UTPQP. Còn việc tiếp xúc trực tiếp với phóng xạ ở liều thấp, thường phổ biến đối với công
nhân nhiều ngành nghề cũng như dân số chung vẫn khó có thể được nghiên cứu vì tỷ lệ mắc
UTPQP do phóng xạ liều thấp rất khó xác định.
Radon là một khí trơ được sinh ra trong tự nhiên từ các quặng uranium có khả năng
gây tổn thương AND của các tế bào biểu mô hô hấp. Các nghiên cứu cho thấy các thợ mỏ
trong các quặng khai thác uranium có nguy cơ mắc UTPQP cao gấp nhiều lần so với nhóm
chứng. Radon cũng là một chất gây ô nhiễm trong nhà khi chúng đi vào các tòa nhà thông
qua các túi khí trong lòng đất. Việc tiếp xúc với radon trong nhà hiện nay vẫn chưa được xác
định chắc chắn là có liên quan đến UTPQP hay không.


9

3.3. Các yếu tố vật chủ
Hiện nay các nghiên cứu dịch tễ học cũng đã chỉ ra rằng yếu tố di truyền đóng vai trò
trong nguy cơ mắc UTPQP. Những người có tiền sử gia đình có người mắc UTPQP sẽ có
nguy cơ mắc UTPQP cao hơn so với những đối tượng khác. Mối quan hệ này ngày nay đã
được nghiên cứu thông qua các phương pháp khảo sát di truyền học trong cơ thể người
bệnh[35]. Ngoài yếu tố di truyền, một số yếu tố khác chẳng hạn miễn dịch, tình trạng bệnh
lý đi kèm cũng đang được tiến hành nghiên cứu tại nhiều quốc gia trên thế giới.
4. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh gây ra UTPQP có lẽ đã được nghiên cứu vào cuối thế kỷ 20 thông
qua mô hình bệnh sinh gây ung thư do HTL của Hencht. Mô hình này nhanh chóng được

chấp nhận và trải qua nhiều năm, với sự phát triển vũ bão của khoa học đặc biệt là sinh học
phân tử, mô hình này càng ngày được mở rộng thành nhiều giai đoạn và giải thích tương đối
rõ ràng cơ chế bệnh sinh UTPQP. Mô hình này có thể tóm tắt bằng sơ đồ sau:

Đột biến và các biến đổi khác ở: RAS, MYC, p53, p16, RB, FHIT, và các gen
Hoạt hóa các chất trung gian
Hút thuốc lá

Gắn kết kéo dài

PAH, NHK, và các chất gây ung thư khác Gắn kết với ADN
Nghiện nicotin
Giải mã sai
Cơ chế khử oxy hóa

Đào thải ra ngoài cơ thể

Sửa chữa

UT
PQP

Chết theo chương trình tế bào

ADN bình thường

Sơ đồ 4.1. Cơ chế bệnh sinh UTPQP bổ sung từ mô hình của Hencht
Cơ chế chuyển hoá các tác nhân gây độc trong thuốc lá tựu chung gồm hai giai đoạn.
Ở giai đoạn 1 các tác nhân gây ung thư trong thuốc lá tồn tại dưới dạng các phân tử không
phân cực chưa được hoạt hóa khi hít vào phổi sẽ được chuyển thành các chất trung gian hoạt

tính cao thông qua phản ứng oxi hóa. Trong giai đoạn 2 hay còn gọi là giai đoạn phản ứng


10

gắn kết trong đó các chất trung gian sẽ kết hợp với các phân tử liên kết để tạo thành các chất
ít hoạt tính hơn và dễ bị đào thải ra khỏi cơ thể. Tuy nhiên các chất chuyển hóa trung gian
này đôi khi có thể gắn kết với các thành phần tế bào, chẳng hạn như ADN. Các ADN có gắn
kết các phân tử trung gian sẽ có nguy cơ giải mã sai vì vậy chúng sẽ tự động bị tiêu hủy theo
chương trình chết của tế bào. Tuy nhiên có một số ADN gắn kết với các phân tử trung gian
không bị chết theo chương trình sẽ tạo ra các loại đột biến gen tại các gen quan trọng như
RAS, MYC, p53, p16, RB, FHIT.
Các gen bị đột biến sẽ tạo ra các tế bào biểu mô phế quản phổi đột biến, tăng trưởng
nhanh chóng không thể kiểm soát về số lượng. Ban đầu các tế bào ung thư chỉ khu trú ngay
tại nơi tổn thương trong phế quản làm cho vùng phế quản bị tổn thương không còn đảm bảo
được chức năng vận chuyển không khí. Sau đó khi các tế bào ung thư tiếp tục tăng trưởng sẽ
tạo thành khối u chèn ép và gây rối loạn chức năng vùng phế quản lân cận. Tiếp sau đó,
chúng sẽ đi theo mạch máu và mạch bạch huyết đến các cơ quan xa trong cơ thể. Tế bào
UTPQP có thể di căn vào não, xương, gan, thượng thận, da v.v. và đến lượt các cơ quan này
bị rối loạn chức năng. Hậu quả là cơ thể sẽ suy kiệt, giảm chức năng và cuối cùng tử vong.
Các thành phần gây UTPQP trong thuốc lá cho đến nay phần nào đã được nghiên
cứu. Một số chất chẳng hạn như các hydrocabon thơm polycyclic được chuyển hóa thành
các chất trung gian trong giai đoạn 1 và sau đó gắn kết với ADN gây tổn thương về mặt di
truyền. Các chất trung gian này phần lớn được hoạt hóa bởi các enzyme thuộc nhóm
cytochrome p450. Một số enzyme thuộc nhóm này chẳng hạn như CYP1A1 đã được khảo
sát có liên quan đến UTPQP. Đối với CYP1A1, các nghiên cứu đã phát hiện rằng các đồng
dạng Msp1 và đồng dạng tại exon 7 có mối liên quan làm tăng nguy cơ UTPQP[25]. Ngoài
CYPA1 còn có enzyme Glutathione S-transferase là một enzyme dùng để khử oxy hóa các
chất chuyển hóa hoạt tính của hydrocarbo thơm polycyclic. Men này được phân thành 4
nhóm là α, π, μ, θ. Sự hiện diện của một trong 4 nhóm này cùng với các đồng dạng của men

CYPA1 đều làm tăng nguy cơ UTPQP cho bệnh nhân.
Một số yếu tố khác làm phát sinh ra cơ chế gây UTPQP có thể kể đến là các gen đột
biến gây ung thư, các gen ức chế, và khả năng sửa chửa ADN. Một gen được cho là có liên
quan đến UTPQP là gen p53, một gen ức chế các u ác tính trong cơ thể. Ở những người mắc


11

UTPQP người ta thấy rằng p53 bị đột biến > 90% ở những người UTPQPTBN, và > 50% ở
những thể UTPQP khác[34].
Khả năng sửa chữa ADN cũng là một yếu tố có làm tăng nguy cơ UTPQP. Hiện nay
mặc dù việc xác định chắc chắn mối quan hệ giữa khả năng sửa chữa ADN và UTPQP vẫn
chưa rõ ràng nhưng trong tương lai có thể chứng minh được mối quan hệ này.
5. Phân loại UTPQP
Việc phân loại UTPQP đóng vai trò hết sức quan trọng vì nó ảnh hưởng đến tiên
lượng bệnh cũng như việc lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân. Có hai hình thức
phân loại UTPQP là phân loại mô bệnh học và phân loại giai đoạn diễn tiến của bệnh.
5.1. Phân loại mô bệnh học UTPQP
Về phân loại mô bệnh học UTPQP, có 4 loại UTPQP chính bao gồm UTPQP tế bào
vẩy (UTPQPTBV), UTPQP tuyến (UTPQPT), UTPQP tế bào lớn (UTPQPTBL), và
UTPQPTBN. Tuy nhiên trong điều trị, các loại UTPQP được phân thành 2 nhóm lớn dựa
trên kích thước tế bào ung thư soi dưới kính hiển vi là UTPQPKTBN và UTPQPTBN.
UTPQPKTBN sẽ bao gồm UTPQPTBV, UTPQPT, UTPQPTBL. Hai nhóm lớn này chiếm
đến 95% số ca UTPQP trên thế giới, 5% còn lại là do các loại tế bào khác tăng sinh trong
phổi. Tại Việt Nam các nghiên cứu về phân loại mô bệnh học UTPQP cũng cho thấy 4 loại
UTPQP kể trên chiếm > 93% các ca mắc UTPQP[1, 3, 5, 8].
5.1.1. UTPQPTBV
Từ đầu thế kỷ 20 đến thập niên 1980, UTPQPTBV là loại UTPQP phổ biến nhất trên
toàn thế giới tuy nhiên giai đoạn sau đó loại UTPQP này giảm xuống nhanh chóng. Đây là
loại UTPQP phổ biến nhất ở nam giới HTL hoặc những người > 65 tuổi ở cả hai giới. Loại

UTPQP này có thể có các biến thể khác chẳng hạn như UTPQPTBV dạng nhú gai, dạng tế
bào nhỏ, dạng giống tế bào đáy.
UTPQPTBV thường xảy ra tại vị trí trung tâm của phổi và có 60 - 80% các trường
hợp đều nằm gần các đầu thần kinh hoặc tăng sinh tại phế quản gốc. Chỉ có một số ít các
trường hợp UTPQPTBV có thể có biểu hiện lâm sàng ở ngoại biên phổi[9].


12

5.1.2. UTPQPT
Hiện nay UTPQPT là loại UTPQP phổ biến nhất trên thế giới. Sự tăng nhanh số mắc
UTPQPT được cho rằng có liên quan đến sự ra đời của đầu lọc thuốc lá làm giảm lượng
nicotine và nhựa thuốc lá trong khói thuốc lá[37]. Đối tượng dễ mắc loại UT này là phụ nữ,
những người không HTL và những người < 50 tuổi. UTPQPT chiếm tỷ lệ lên đến 55% trong
tổng số các trường hợp UTPQPKTBN. Các biến thể của loại UTPQP này bao gồm UTPQPT
dạng hạt, dạng nhú gai, dạng phế quản phế nang, và các dạng hỗn hợp khác.
UTPQPT thường tập trung tại vùng ngoại biên phổi, thường xâm lấn vào màng phổi
và có thể di căn trên diện rộng ngay giai đoạn đầu ở hai bên phổi, gan, xương và não[7, 9].
5.1.3. UTPQPTBL
Là loại UTPQP có kích thước lớn nhất trong nhóm UTPQPKTBN. Một số nhà khoa
học cho rằng loại UTPQP này chính là dạng chưa biệt hóa của UTPQPTBV và UTPQPT.
Một số biến thể của loại này bao gồm UTPQPTBL giống tế bào đáy, giống tế bào biểu mô
lympho, giống tế bào thần kinh nội tiết. Loại UTPQP này có thể xảy ra tại bất kỳ vị trí nào
của phổi. Tiên lượng của loại UT này rất xấu, với tỷ lệ sống sót sau 5 năm chỉ từ 2-3%.
5.1.4. UTPQPTBN
UTPQPTBN chỉ chiếm từ 20 – 30% số ca mắc UTPQP. Loại UT này còn gọi là
UTPQP “tế bào hạt yến mạch” bởi vì hình dạng tế bào khi thẩm nhuộm chỉ nhỏ cỡ hạt yến
mạch. Đây là loại UT có tốc độ tăng sinh nhanh, mức độ ác tính cao gấp nhiều lần so với các
loại UTPQP thuộc nhóm UTPQPKTBN.
Loại UT này đặc biệt hầu như chỉ xảy ra ở những bệnh nhân có tiền sử HTL, chỉ có

1% số bệnh nhân không HTL mắc loại UT này. Bệnh thường xảy ra tại một trong hai phế
quản vì vậy các u tiên phát của loại này thường xuất hiện ngay tại khu vực trung tâm phổi.
Bệnh nhân khi được chẩn đoán thường là bệnh đã vào giai đoạn di căn xa. Tiên lượng của
UTPQPTBN rất tồi tệ, với tỷ lệ sống sót sau 2 năm chỉ từ 5-8%.
5.2. Phân giai đoạn UTPQP
Chẩn đoán giai đoạn trong UTPQP là bước rất quan trọng ngay sau khi có chẩn đoán
mô bệnh học vì nó giúp định hướng phương pháp điều trị cũng như tiên lượng bệnh cho


13

bệnh nhân. Việc phân giai đoạn tiến triển cho hai nhóm UTPQPKTBN và UTPQPTBN đều
dựa trên hệ thống phân giai đoạn TNM.
Hệ thống phân giai đoạn TNM được đề xuất bởi Clifton Mountain và đã được Hiệp
hội Kiểm soát Ung thư Quốc tế (UICC) và Liên Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) thông qua
năm 1974. Đến năm 1985 hệ thống này được chấp nhận trên toàn thế giới và được sử dụng
phổ biến trong kiểm soát UTPQP[39]. Hệ thống phân giai đoạn TNM được xây dựng dựa
trên 3 yếu tố: T – các đặc điểm của u bao gồm kích thước, vị trí và xâm lấn khu trú, N – mức
độ tổn thương hạch vùng và M – tình trạng di căn xa. Đến năm 1997, hệ thống TNM phiên
bản 6 được AJCC và Liên hiệp Quốc tế Phòng chống Ung thư (IUAC) cập nhật và cải tiến
với việc phân chia giai đoạn chi tiết và cụ thể hơn[20]. Gần đây nhất, vào tháng 2 năm 2009,
dựa trên cơ sở dữ liệu của 100.869 bệnh nhân được chẩn đoán là UTPQP, Hội Nghiên cứu
Ung thư Phổi Quốc tế (IASLC) đã công bố phiên bản 7 với một số thay đổi trong hướng
điều trị và tiên lượng bệnh, đặc biệt ở những giai đoạn sớm, có khả năng phẫu thuật. Những
cải tiến, cập nhật về định nghĩa các yếu tố TNM trong phiên bản 7 được tóm tắt trong bảng
dưới đây.
Bảng 5.2. Cải tiến định nghĩa TNM theo hệ thống TNM phiên bản 7 năm 2009
Ký hiệu

Định nghĩa

Dưới nhóm

T: U tiên phát (Primary Tumor)
T0

Không thấy u tiên phát

T1

U ≤ 3cm, được bao bọc bởi màng phổi hoặc màng phủ tạng, không
gần hơn phế quản thùy
T1a U ≤ 2cm

T1a

T1b 2cm < U ≤ 3cm

T1b


14

3cm < U ≤ 7cm hoặc u có bất kỳ đặc điểm nào sau đây:
T2

Xâm lấn vào màng phổi tạng, tổn thương tại phế quản gốc nhưng
cách cựa phế quản ≥ 2cm, xẹp phổi/ viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn
phổi nhưng không tổn thương toàn bộ phổi
3cm < U ≤ 5cm

T3

T2a

T2a

T2b 5cm < U ≤ 7cm

T2b

U > 7cm

T3> 7

Hoặc xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, vòm hoành, thần kinh hoành, T3xâm lấn
màng phổi trung thất, hoặc màng ngoài tim

T3trung tâm

Hoặc u ở phế quản gốc cách cựa phế quản < 2cm

T3trung tâm

Hoặc xẹp phổi/ viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi

T3vệ tinh

Hoặc có những u khác ở cùng thùy
U có đường kính bất kỳ xâm lấn vào tim, mạch máu lớn, khí quản, T4 xâm lấn

T4

thần kinh thanh quản quặt ngược, thực quản, thân đốt sống, hoặc cựa T4 khác
phế quản.

thùy, cùng

Hoặc có những u khác ở thùy phổi khác cùng bên.

bên

N: hạch vùng (Regional Lymph Nodes)
N0

Không di căn vào hạch vùng

N1

Di căn vào hạch lympho quanh phế quản và/hoặc hạch quanh rốn
phổi cùng bên và những hạch trong phổi, kể cả tổn thương xâm lấn
trực tiếp.

N2

Di căn vào hạch lympho trung thất và/hoặc dưới cựa phế quản

N3

Di căn vào hạch lympho trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên,
hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên, hoặc hạch lympho thượng đòn.

15

M: di căn xa (Distant Metastasis)
M

Không có di căn xa
Có u khác ở thùy phổi đối bên

M1a

M1a nốt đối

Hoặc u với những nốt (nodes) ở màng phổi hoặc sự lan tràn màng bên
phổi ác tính (dissemination)

M1a lan tràn
màng phổi

M1b

Di căn xa

M1b
Những tình huống đặc biệt

TX, NX,

Trạng thái T, M, N không có khả năng đánh giá.

MX
Tis

Ung thư khu trú tại chỗ.

Tis

T1ss

Những u với bất kỳ kích thước lan đến bề mặt nhưng tiếp giáp với T1ss
thành khí quản hoặc phế quản gốc.

Sự thay đổi định nghĩa các yếu tố TNM như trên dẫn đến các giai đoạn UTPQP cũng
có sự thay đổi. Theo đó các giai đoạn tiến triển của nhóm UTPQPKTBN được chia lại như
sau:
Bảng 5.3. Phân giai đoạn UTPQPKTBN theo hệ thống TNM phiên bản 7 năm 2009
T/M
T1
T2

Dưới nhóm

N0

N1

N2

N3

T1a

IA

IIA

IIIA

IIIB

T1b
T2a

IA
IB

IIA
IIA

IIIA
IIIA

IIIB
IIIB

T2b

IIA

IIB

IIIA

IIIB


16

T3

T4

M1

T3 >7

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

T3 xâm lấn

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

T3 vệ tinh
T4 xâm lấn

IIB
IIIA

IIIA
IIIA

IIIA
IIIB

IIIB
IIIB

T4 nốt khác thùy, cùng bên
M1a nốt đối bên

IIIA
IV

IIIA
IV

IIIB

IV

IIIB
IV

M1a lan tràn màng phổi

IV

IV

IV

IV

M1b

IV

IV

IV

IV

Mặc dù hệ thống TNM có thể được sử dụng cho cả UTPQPKTBN và UTPQPTBN,
tuy nhiên trên thực tế UTPQPTBN chỉ được phân thành giai đoạn khu trú và giai đoạn lan
rộng. Lý do có sự phân chia này là vì các nghiên cứu trên thế giới cho thấy UTPQPTBN có
tốc độ di căn rất nhanh chóng do đó các yếu tố T (tình trạng u tiên phát) và yếu tố N (tổn
thương hạch vùng) ảnh hưởng không đáng kể đến quyết định điều trị cho bệnh nhân.

Những bệnh nhân UTPQPTBN được xếp vào giai đoạn khu trú khi có u tại một bên
phổi, trung thất và tổn thương hạch vùng. Tỷ lệ bệnh nhân UTPQPTBN ở giai đoạn khu trú
khi chẩn đoán là 30%. Giai đoạn khu trú của UTPQPTBN tương đương từ giai đoạn I đến
giai đoạn IIIB trong phân loại TNM của bệnh nhân UTPQPKTBN.
Những bệnh nhân UTPQPKTBN được xếp vào giai đoạn lan rộng khi có u tiên phát
đối bên, tràn dịch màng phổi ác tính, hoặc đã có di căn xa. Giai đoạn lan rộng của
UTPQPTBN tương đương với giai đoạn IIIB có tràn dịch màng phổi và giai đoạn IV trong
phân loại TNM của bệnh nhân UTPQPKTBN.
6. Triệu chứng lâm sàng UTPQP
6.1. Giai đoạn đầu của UTPQP
Trong giai đoạn đầu của bệnh, bệnh nhân thường không cảm nhận được bất kỳ triệu
chứng bất thường nào trong cơ thể. Các nghiên cứu cho thấy chỉ có 5 – 15% bệnh nhân
UTPQP khi được chẩn đoán chưa có triệu chứng lâm sàng. Những bệnh nhân này được phát
hiện mắc UTPQP hoàn toàn tình cờ khi đi chụp phim X quang phổi kiểm tra sức khỏe định
kỳ hàng năm.


17

6.2. Giai đoạn UTPQP tiến triển
Trong giai đoạn này, bệnh nhân sẽ có thể xuất hiện nhiều triệu chứng sau đây:
− Ho: Là triệu chứng khởi đầu thường gặp nhất. Đa số bệnh nhân đều bỏ qua triệu chứng

này vì cho rằng ho là do HTL. Bên cạnh đó UTPQP có mối liên quan với các bệnh
đường hô hấp đặc biệt là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), do đó nhiều bệnh nhân
mắc COPD cho rằng ho là biểu hiện bình thường của bệnh COPD nên không quan tâm.
Đặc điểm ho ở bệnh nhân mắc UTPQP đặc trưng và có thể phân biệt với ho do HTL và
COPD như sau: ho tự nhiên nhiều hơn bình thường, thời gian một cơn ho có thể dài hơn,
số lượng đàm có thể nhiều hơn, đàm có mủ hay tái đi tái lại hơn so với trước đây, có thể
ho ra đàm vướng máu.

− Ho ra máu: Là một triệu chứng báo động quan trọng. Khác với ho đơn thuần, triệu chứng
ho ra máu ít khi bị bỏ qua và bệnh nhân thường đi khám bệnh ngay khi thấy ho ra máu.
Triệu chứng ho ra máu khá đặc hiệu cho UTPQP vì thế khi bệnh nhân > 40 tuổi, có HTL,
ho ra máu thì nên đi khám bệnh để được chỉ định nội soi phế quản chẩn đoán.

− Viêm phế quản phổi do tắc nghẽn: U phát triển trong lòng phế quản gây nghẽn phế quản

không hoàn toàn làm rối loạn thanh thải lông nhầy của đường hô hấp, gây ứ trệ, từ đó
bệnh nhân dễ mắc viêm phế quản phổi ở thùy phổi tương ứng. Viêm phế quản phổi do
nghẽn có đặc điểm: viêm phổi khu trú, đáp ứng chậm hay không hoàn toàn với kháng
sinh thích hợp, viêm phổi lập đi lập lại cùng một vị trí.
− Xẹp phổi: hội chứng xẹp phổi xảy ra khi phế quản bị u chèn ép gây nghẽn hoàn toàn.
− Tràn dịch màng phổi: Có thể là tràn dịch dưới dạng tơ huyết hay tràn máu, có thể do u
lan trực tiếp hay do di căn, hoặc có khi do phản ứng của xẹp phổi.
− Đau ngực: Cũng là triệu chứng gợi ý UTPQP. Đặc điểm đau ngực trong UTPQP ban đầu
là đau ngực dai dẳng, mơ hồ không rõ vị trí, sau đó là đau ngực nhiều gây khó chịu, có
thể bị chẩn đoán nhầm thành đau thần kinh liên sườn, đau cơ. Đau cố định và dai dẳng
chứng tỏ ung thư di căn đến thành ngực, màng phổi hay trung thất.

− Hạch sưng to: Hạch bị sưng có thể ở rốn phổi, trung thất, có thể diễn tiến âm thầm hay

gây chèn ép, ăn mòn các phế quản, các mạch máu hay các đám rối thần kinh lân cận.
− Biểu hiện chèn ép, tắc nghẽn do u, do di căn, do hạch vùng lên các bộ phận sau:
o Tĩnh mạch chủ trên trong trung thất bị chèn ép làm cổ lớn ra, sau đó phù áo khoác,
tím mặt, giãn tĩnh mạch dưới da ở vai, ngực.
o Thần kinh quặt ngược trái bị chèn ép, gây khàn giọng, liệt dây thanh âm trái.


18

o Thần kinh hoành: các dây thần kinh này đi dọc theo trung thất trước mỗi bên, một

trong hai có thể bị chèn ép, gây liệt nửa cơ hoành tương ứng, chỉ phát hiện nhờ soi
phổi, thấy cơ hoành di động ngược chiều.
− Hội chứng Pancoast Tobias: Ung thư đỉnh phổi xâm lấn màng phổi tại đỉnh gây chèn ép
các rễ dưới của đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh giao cảm cổ. Hội chứng này gồm
đau vai, đau cánh tay kèm hội chứng Claude Bernard Horner cùng bên (đồng tử co, sụp
mí, hẹp khe mắt).
6.3. Giai đoạn di căn của UTPQP
Trong giai đoạn này, các tế bào ung thư di căn đến các cơ quan xa phổi và gây ra các
triệu chứng ung thư tại các cơ quan này. Các vị trí thường xuất hiện di căn UTPQP bao gồm:
− Di căn xương gây đau xương, đau trội lúc nằm nghỉ, tái phát mặc dù đã sử dụng các

thuốc giảm đau thông dụng.

− Di căn não gây liệt các dây thần kinh sọ não, liệt nửa người.
− Di căn gan.

Ngoài ra bệnh nhân còn có thể gặp các di căn UTPQP tại các cơ quan khác như màng
bụng, thượng thận, thận, ống tiêu hoá.
Triệu chứng lâm sàng đối với các trường hợp di căn đến các cơ quan xa phổi có thể
được mô tả như sau:
− UTPQP di căn trung thất: là khi các tế bào UTPQP xâm lấn vào các cơ quan nằm trong

trung thất. Nếu tĩnh mạch chủ trên bị xâm lấn làm máu không chạy về tim được, bệnh
nhân có thể có chóng mặt, ù tai, nhức đầu, tím tái ở mặt và phần trên ngực. Nếu động
mạch chủ bị xâm lấn có thể gây vỡ động mạch chủ gây tràn máu màng phổi và đột tử.
Nếu thần kinh quặt ngược thanh quản trái bị xâm lấn, bệnh nhân có thể bị liệt dây thanh
âm gây khàn tiếng, giọng đôi. Nếu thần kinh hoành bị tổn thương, bệnh nhân có thể có
triệu chứng nấc cụt, khó thở do liệt cơ hoành. Nếu thực quản bị tổn thương, bệnh nhân có

thể có nuốt khó, sặc, nuốt nghẹn.
− UTPQP di căn màng phổi: là triệu chứng thường gặp, thường là tràn dịch màng phổi
lượng nhiều, lượng dịch tái lập nhanh sau khi chọc dò.
− UTPQP di căn thành ngực: tạo thành khối u trên thành ngực, gây đau nhức dữ dội.
− UTPQP di căn hạch: các hạch trên đòn, hạch nách có thể sưng to, cứng, không đau.


19

6.4. Hội chứng hệ thống
Ngoài các triệu chứng mô tả ở trên, bệnh nhân còn có thể gặp phải các hội chứng hệ
thống. Các hội chứng này biến mất khi ung thư được cắt bỏ và tái phát khi di căn phát triển.
Các hội chứng này bao gồm:
− Tăng calci máu: Tăng calci máu do parathormone bất thường và một chất gây tan xương

khác parathormone. Tăng calci máu gây buồn nôn, nôn, tiểu nhiều, lú lẫn, ngủ lịm, sững
sờ.
− Hội chứng tiết ADH bất thường: Gây hạ natri máu, tăng tỉ trọng nước tiểu, nước tiểu
chứa nhiều natri.

− Hội chứng Cushing: UTPQP tiết ra chất tương tự như ACTH, thường ít hoạt động hơn

ACTH thật, dẫn đến hội chứng Cushing.
− Hội chứng carcinoide: Cơn xung huyết da, phù mặt, tăng tiết nước mắt, tăng tiết nước
bọt, tiêu chảy, nôn, hạ huyết áp do 5-hydroxytryptamine (serotonine) và 5hydroxytryptophane được tiết ra trong UTPQPTBN.
− Vú lớn: trong trường hợp bệnh nhân mắc thể UTPQPTBL thường có hiện tượng cơ thể
tiết ra kích thích tố sinh dục dữ dội gây hiện tượng vú lớn.
− Rối loạn thần kinh cơ: Cơ chế chưa rõ, hội chứng này không biến mất khi UT được cắt
bỏ. Triệu chứng thường gặp là: hội chứng nhược cơ, thoái hoá tiểu não, có khi cả não và
tủy, hội chứng thần kinh ngoại biên.

− Ngón tay dùi trống.
− Hội chứng Pierre Marie (hội chứng xương khớp phì đại do phổi): Xương khớp của các
chi đối xứng đau, sưng kéo dài. Chụp X - quang thấy viêm và tăng sinh màng xương,
thường gặp ở đầu xương chày và xương mác, kèm ngón tay chân dùi trống. Hội chứng
này sẽ mất khi UT được cắt bỏ.
7. Chẩn đoán UTPQP
Theo thống kê từ các nghiên cứu cho thấy chỉ có khoảng 5% bệnh nhân được chẩn
đoán UTPQP trong giai đoạn chưa có triệu chứng, tức trong giai đoạn đầu của bệnh. Các
bệnh nhân này chỉ được phát hiện mắc UTPQP tình cờ khi chụp X - quang trong các đợt
khám sức khỏe định kỳ. Điều này cho thấy việc chẩn đoán UTPQP chỉ được thực hiện khi
bệnh nhân cảm nhận được các biểu hiện bất thường trên cơ thể. Khi đó quá trình chẩn đoán
cho bệnh nhân cần được thực hiện theo thứ tự các bước bao gồm thăm hỏi tiền sử bệnh lý,


20

thăm khám sức khỏe tổng quát và sau cùng là cho bệnh nhân thực hiện các xét nghiệm cận
lâm sàng chuyên biệt để chẩn đoán phân loại mô bệnh học và giai đoạn UTPQP.
7.1.Thăm hỏi tiền sử bệnh lý
Việc thăm hỏi tiền sử bệnh lý có thể giúp nhân viên y tế thu thập các thông tin giúp
định hướng chẩn đoán UTPQP. Các thông tin mà nhân viên y tế có thể thăm hỏi bao gồm:
− Tiền sử HTL hoặc tiền sử HTL thụ động của bệnh nhân;
− Các vấn đề sức khỏe liên quan đến phổi trong quá khứ;
− Thời gian bắt đầu các triệu chứng khiến bệnh nhân phải đến khám bệnh và sự thay đổi
theo thời gian của các triệu chứng này;
− Nghề nghiệp của bệnh nhân và các tiếp xúc với các chất gây UTPQP;
− Tiền sử gia đình mắc UTPQP hoặc các loại UT tế bào biểu mô khác.
7.2. Thăm khám sức khỏe tổng quát
Bệnh nhân nghi ngờ UTPQP có thể có những dấu hiệu sau đây mà nhân viên y tế khi
khám sức khỏe có thể phát hiện:

− Sốt
− Nghe phổi có tiếng bất thường
− Hạch sưng to
− Gan mềm và/hoặc sưng to
− Sờ khu vực mạn sườn thấy mềm
− Phù tay, chân, mặt hoặc mắt cá chân
− Sờ thấy xương mềm
− Yếu cơ khu trú hoặc toàn thân
− Da bất thường như nổi mẩn, có các vùng tối hoặc môi và móng tay có màu xanh nhạt
7.3. Chẩn đoán mô bệnh học UTPQP
7.3.1. Chụp X - quang lồng ngực
X - quang lồng ngực được xem như là chẩn đoán hình ảnh thiết yếu trong chẩn đoán
UTPQP mặc dù nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng X - quang lồng ngực thường không
phát hiện được các u UT. Thực vậy, X - quang lồng ngực không thể phát hiện được các u


21

nhỏ hoặc u nằm dưới xương sườn, xương cổ hoặc xương ngực. Do đó, mục đích chính của
việc cho bệnh nhân chụp X-quang lồng ngực là phát hiện các bất thường liên quan đến
UTPQP chứ không phải để phát hiện các u UT. Chẳng hạn, X-quang lồng ngực có thể phát
hiện tràn dịch màn phổi, các hạch sưng to, viêm phổi hoặc các vị trí chèn ép phế quản.
Đối với việc phát hiện khối u UT, các hình ảnh trên X-quang chỉ cho thấy các nốt mờ,
khối mờ trong nhu mô phổi, có thể thấy hình ảnh trung thất nở rộng, hình bóng mờ ở rốn
phổi hoặc hình ảnh tổn thương tràn dịch màng phổi. Các dạng UTPQP khác nhau sẽ có hình
ảnh X - quang các khối u UT khác nhau:
− UTPQPTBV thường có các u ở rốn hay gần rốn phổi, hình khối u có dạng khối mờ tròn

bờ không đều, không đồng chất, ở một bên phổi.

Hình 7.4. X-quang lồng ngực UTPQPTBV. Hình ảnh cho thấy có u bên thùy trái trên ,
kế bên là hạch rốn phổi sưng to (đầu mũi tên đen)
(Nguồn: />
− UTPQPT thường có các u dưới dạng khối tròn, đều, đậm, bờ rõ.


22

Hình 7.5. X-quang lồng ngực UTPQPT. Hình ảnh cho thấy u xuất hiện ngay trung tâm
rốn phổi trái. Hình kế bên chụp một bên lồng ngực cho thấy u nằm phía sau phế quản trái
(Nguồn: />
− UTPQPTBL thường có các u ở xa rốn phổi và nằm trong chủ mô phổi, u hiển thị dưới

dạng khối tròn, đậm, bờ khá rõ.

Hình 7.6. X-quang lồng ngực UTPQPTBL. Hình ảnh cho thấy u nằm xa rốn phổi tại vị trí
thùy dưới phải
(Nguồn: />
− UTPQPTBN thường có các u ở rốn hay gần rốn phổi, u hiển thị dưới dạng khối mờ, ít

đồng chất, bờ không đều, có xu hướng lan ra xung quanh.


23

Hình 7.7. X-quang lồng ngực UTPQPTBN. Hình ảnh cho thấy một khối u lớn ở giữa
phổi trái lan rộng lên phía trên. Bên dưới phổi phải cũng hiện diện hạch di căn
(Nguồn: />
7.3.2. Chẩn đoán hình ảnh khác
Chụp CT- scan lồng ngực có một số ưu điểm so với chụp X-quang truyền thống. CTscan có thể phát hiện được các u nhỏ mà X-quang lồng ngực không thể phát hiện. Ngoài ra

CT-scan còn có thể xác định kích thước, hình dạng, vị trí chính xác của khối u tốt hơn so với
chụp X-quang. Các hạch vùng sưng to cũng được phát hiện dễ dàng hơn so với X-quang
lồng ngực.
Chụp cộng hưởng từ (MRI) không được sử dụng thường xuyên trong chẩn đoán
UTPQP. Xét nghiệm này chỉ được sử dụng trong trường hợp có những vùng không thể giải
thích được trên màn ảnh CT- scan chẳng hạn vùng cơ hoành hoặc vùng gần đỉnh phổi.
Chụp ảnh phóng xạ positrion (PET) là một kỹ thuật hình ảnh học tương đối mới. Các
phân tử đường sẽ được gắn các phân tử phóng xạ và tiêm vào trong cơ thể. Nếu trong cơ thể
có các tế bào ung thư thì khi sử dụng máy quét cơ thể, các tế bào UT sẽ phát sáng hơn so với
các tế bào bình thường bởi vì các tế bào UT sử dụng đường gắn phóng xạ nhiều hơn các tế
bào bình thường để tăng sinh và phân chia nhanh chóng. Dước máy quét, hình ảnh của các u
tiên phát, các hạch chứa tế bào UT, các u di căn đều hiển thị dưới dạng các điểm sáng. Do
đó mục đích chính của kỹ thuật chụp ảnh PET chính là để phát hiện sự lan tràn ung thư đến
các hạch khu trú và các u di căn xa. Tuy nhiên PET vẫn chưa thể được sử dụng như là chẩn


24

đoán hình ảnh bắt buộc trong chẩn đoán UTPQP bởi vì PET vẫn có thể chẩn đoán lầm
UTPQP vì một số tình trạng bệnh lý cũng cho kết quả tương tự như UTPQP. Vì vậy khi đọc
kết quả PET cần phải diễn giải kỹ càng đồng thời căn cứ vào các kết quả của các xét nghiệm
khác để kết luận chính xác.
7.3.3. Chẩn đoán mô học
Để có thể chẩn đoán xác định UTPQP và phân loại mô học UTPQP, cách duy nhất là
phải tiến hành sinh thiết mô. Các kỹ thuật sinh thiết mô áp dụng cho bệnh nhân sẽ tùy thuộc
vào kích thước và vị trí của u hoặc hạch cần kiểm tra.
Nội soi phế quản là một kỹ thuật sinh thiết mô sử dụng phổ biến nhất. Nội soi phế
quản đặc biệt có ích trong trường hợp muốn sinh thiết các khối u phế quản ở vị trí trung tâm
phổi hoặc các hạch nằm xung quanh phổi. Nội soi phế quản sử dụng huỳnh quang tự động là
một thủ thuật nội soi cải tiến trong đó sử dụng ánh sáng huỳnh quang để soi rõ vị trí trong

khi luồn ống nội soi vào phế quản bệnh nhân. Thủ thuật nội soi phế quản huỳnh quang tự
động rất có giá trị đối với những bệnh nhân có xét nghiệm tế bào đàm dương tính nhưng các
chẩn đoán hình ảnh lại không phát hiện các khối u. Thủ thuật này cũng cho kết quả tốt hơn
thủ thuật nội soi thông thường trong các trường hợp phát hiện các tổn thương trong giai đoạn
tiến triển của UTPQP.
Nội soi trung thất được coi như là một thủ thuật ngoại khoa dùng một ống nội soi
luồn từ vùng xương ngực hoặc nền cổ vào trung thất. Nội soi trung thất được sử dụng để
sinh thiết các u phổi tại khu vực trung tâm phổi có thể tiếp cận từ vị trí trung thất. Bên cạnh
các u tiên phát được sinh thiết, thủ thuật này còn giúp sinh thiết các hạch tại trung thất. Vì
vậy thủ thuật này cũng được sử dụng trong chẩn đoán giai đoạn của UTPQP.
Sinh thiết bằng kim nhỏ qua thành ngực hay sinh thiết chọc dò bằng kim nhỏ là thủ
thuật sinh thiết được sử dụng trong trường hợp bệnh nhân có các u nằm gần màng phổi, khó
có thể sinh thiết bằng phương pháp nội soi phế quản. Thủ thuật này thường được thực hiện
với việc sử dụng máy CT hoặc chụp ảnh huỳnh quang để có thể xác định chính xác vị trí của
khối u. Tuy nhiên, kỹ thuật này nếu thực hiện không cẩn thận có thể gây tràn khí màng phổi.
Nội soi thành ngực là một thủ thuật ngoại khoa khác dùng ống nội soi luồn vào
khoang ngực. Nội soi thành ngực chỉ được sử dụng trong chẩn đoán UTPQP để sinh thiết


25

các u nghi ngờ hoặc các hạch khu trú. Nội soi thành ngực có lợi điểm là cho phép kiểm tra
toàn bộ bề mặt phổi và cho phép sinh thiết bất cứ dịch tràn màng phổi tại bất kỳ vị trí nào.
Thủ thuật này có thể được hỗ trợ bằng phim video (VATS) giúp cho nhân viên y tế thu được
hình ảnh sắc nét hơn đối với khu vực muốn kiểm tra.
Phẩu thuật mở ngực chỉ được thực hiện trong rất ít trường hợp khi các u nghi ngờ UT
không thể sinh thiết bằng các kỹ thuật nêu trên. Khoang ngực sẽ được phẩu thuật mở và các
mẫu mô nghi ngờ sẽ được sinh thiết và kiểm tra mô học bằng kính hiển vi ngay trong khi
bệnh nhân đang được gây mê phẩu thuật. Nếu kết quả kiểm tra mô học cho thấy đó là ung
thư thì các hạch cũng sẽ được sinh thiết để ra quyết định có nên phẫu thuật cho bệnh nhân

hay không. Nếu kết quả cho thấy bệnh nhân có khả năng phẩu thuật thì bệnh nhân sẽ được
phẩu thuật cắt bỏ khối u ngay sau đó.
7.3.4. Tế bào học đàm
Khảo sát tế bào học đàm cho kết quả dương tính trên 70%, tỷ lệ dương tính giả thấp,
và có thể phát hiện được tế bào UT trong trường hợp chụp X - quang phổi cho kết quả bình
thường. Chính nhờ đặc điểm này nên xét nghiệm tế bào học đàm có thể được xem như là
một xét nghiệm sàng lọc ở nhóm có nguy cơ. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Sơn
Lam cũng cho thấy giá trị chẩn đoán UTPQP của kỹ thuật tìm tế bào ác tính trong đàm là
khá cao: độ nhạy 71,34%, độ đặc hiệu 96,41%, giá trị tiên đoán dương 97,52% và giá trị tiên
đoán âm 73,33%. Kết quả nghiên cứu cũng đưa đến kết luận để đạt giá trị chẩn đoán cao, khi
thực hiện lấy mẫu bệnh phẩm cần lấy lượng đàm trung bình từ 5 - 10 ml và số mẫu tốt nhất
từ 5 -6 mẫu đàm[4].
7.3.5. Chất chỉ điểm ung thư
Chất chỉ điểm ung thư là các chất trong máu chỉ được tìm thấy khi bệnh nhân bị ung
thư hoặc là các chất tăng cao khi có ung thư. Kháng nguyên mầm ung thư (CAE) là chất chỉ
điểm đôi khi được sử dụng trong xét nghiệm chẩn đoán UTPQP. Tuy nhiên bởi vì CAE cũng
hiện diện hoặc tăng cao trong một số loại UT khác nên nó vẫn chưa mang tính đặc hiệu đối
với UTPQP. Hiện nay các nhà khoa học vẫn đang nghiên cứu các chất chỉ điểm khác có độ
đặc hiệu và độ nhạy cao hơn so với CAE.
7.4. Chẩn đoán giai đoạn UTPQP