Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người lớn (tóm tắt)

Header Page 1 of 134.

1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Nang đường mật là tình trạng đường mật ngoài gan, trong gan hoặc
cả trong và ngoài gan giãn dạng nang. Đây là một bệnh hiếm gặp với
căn nguyên còn chưa rõ ràng, tỉ lệ mắc bệnh tại các nước châu Á cao
hơn các nước phương Tây. Bệnh thường được chẩn đoán ở trẻ em, tuy
nhiên, khoảng 20-25% được phát hiện ở người lớn.
Trước đây, chẩn đoán nang đường mật chủ yếu dựa vào lâm sàng
nhưng triệu chứng bệnh ở người lớn thường không điển hình nên xuất
độ bệnh được ghi nhận thấp. Với sự phát triển của các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh việc phát hiện và chẩn đoán nang đường mật nhanh hơn,
chính xác hơn nên tỉ lệ nang đường mật được phẫu thuật ở người lớn
cũng tăng lên.
Bệnh lý tuy hiếm gặp nhưng một khi đã chẩn đoán xác định cần
phải điều trị càng sớm càng tốt vì nguy cơ biến chứng và tử vong. Hiện
nay, với mục tiêu tái lập tốt lưu thông đường mật và loại bỏ nguy cơ
hóa ác, cắt nang đường mật ngoài gan cùng với túi mật và nối ống ganhỗng tràng kiểu Roux-en-Y là phẫu thuật được lựa chọn.
Farello là người đầu tiên thực hiện PTNS cắt nang OMC cho bé gái
6 tuổi vào năm 1995, tiếp đó Shimura thực hiện PTNS cắt nang ống chủ
cho bệnh nhân nam 19 tuổi vào năm 1996. Sau đó, nhiều báo cáo tổng
kết PTNS cắt nang đường mật nhưng hầu hết ở trẻ em, rất ít báo cáo ở
người lớn và số trường hợp được phẫu thuật trong các báo cáo cũng
không nhiều. PTNS chủ yếu thực hiện cho nang loại I, II, IV.
Ở bệnh nhân lớn tuổi nang viêm dính nhiều, kích thước nang lớn
các kỹ thuật thường áp dụng là cắt nang trong bao (kỹ thuật Lilly) hoặc
cắt nang ngoài vách có cắt ngang mặt trước nang giảm áp khi PTNS.
Chỉ với dụng cụ cắt đốt đơn cực mà vẫn có thể PTNS cắt nang OMC

thành một khối trong mọi trường hợp ở bệnh nhân lớn tuổi thường có
tình trạng viêm dính nhiều, thực hiện khâu nối ống gan-hỗng tràng hoàn
toàn bằng kỹ thuật nội soi với dụng cụ nội soi tiêu chuẩn mà vẫn đảm
bảo an toàn và hiệu quả là vấn đề đặt ra.
Chúng tôi nghiên cứu với những mục tiêu sau:
1. Đánh giá tính an toàn của kỹ thuật cắt nội soi nang OMC thành
một khối ở người lớn bằng dụng cụ đốt điện đơn cực.
2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật.

Footer Page 1 of 134.


Header Page 2 of 134.

2

2. Tính cấp thiết của đề tài
PTNS cắt nang OMC ở người lớn vẫn còn là một thách thức về mặt
kỹ thuật. Hầu hết báo cáo trên thế giới và trong nước về PTNS cắt nang
OMC ở người lớn đều sử dụng đốt điện lưỡng cực hoặc dao siêu âm để
hổ trợ cho quá trình phẫu tích được dễ dàng hơn, đảm bảo an toàn về
cầm máu cũng như hạn chế tổn thương cấu trúc lân cận. Hiện nay,
PTNS cắt nang OMC ở trẻ em hầu như được thực hiện thường qui và là
kỹ thuật được lựa chọn ở Viện nhi trung ương. Ứng dụng này ở người
lớn cũng dần được áp dụng trong nước, tuy thế, chưa có một nghiên cứu
PTNS cắt nang OMC thành một khối bằng đốt điện đơn cực được thực
hiện chỉ riêng ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi. Nghiên cứu mở ra triển vọng
trong việc áp dụng kỹ thuật cắt nang bằng dụng cụ có ở mọi cơ sở y tế
được trang bị hệ thống PTNS. Vì vậy, đề tài nghiên cứu mang ý nghĩa
rất cần thiết, thực tiễn và mang tính thời sự.

3. Những đóng góp mới của luận án
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả loạt ca với 39
bệnh nhân vì đây là bệnh hiếm gặp ở người lớn dù thế vẫn đáp ứng
được công thức tính cỡ mẫu.
Công trình thực hiện thành công để ứng dụng một phương pháp
phẫu thuật mới: phẫu thuật nội soi cắt nang OMC thành một khối bằng
dụng cụ đốt điện đơn cực. Đây là một phẫu thuật an toàn, không có tử
vong, truyền máu trong mổ cũng như chuyển mổ mở. Tỉ lệ tai biến biến
chứng thấp và biến chứng nhẹ đáp ứng điều trị nội.
Phương pháp đạt được hiệu quả với tốn kém ít chi phí vì không sử
dụng dụng cụ đặc biệt như dao siêu âm, dụng cụ cắt nối nội soi mà kết
quả sau mổ khá khả quan. Kết quả sớm và trung hạn với tỉ lệ tốt và khá
chiếm 91%.
4. Bố cục luận án
Luận án có 117 trang, trong đó: Đặt vấn đề 3 trang. Chương 1:
Tổng quan tài liệu 37 trang. Chương 2: Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu 15 trang. Chương 3: Kết quả 20 trang. Chương 4: Bàn luận
40 trang. Kết luận và kiến nghị: 2 trang. Phần tài liệu tham khảo: 140 tài
liệu (12 tiếng Việt, 128 tiếng Anh). Luận án có 22 bảng, 43 hình và 7
biểu đồ.

Footer Page 2 of 134.


Header Page 3 of 134.

3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học

Nang đường mật là bệnh với tỉ lệ mắc bệnh 1/100000 - 1/150000 ở
các nước phương Tây, 1/13500 ở Mỹ và 1/15000 ở Úc. Tỉ lệ mắc bệnh
cao hơn ở các nước châu Á là 1/1000, trong đó 2/3 được báo cáo ở
Nhật. Tỉ lệ bệnh ở nữ:nam là 3:1 đến 4:1.
Mục tiêu điều trị: (1) Loại bỏ nguy cơ hóa ác bằng cách cắt nang
đường mật ngoài gan cùng với túi mật; (2) Tái lập tốt lưu thông đường
mật bằng miệng nối mật-ruột niêm-niêm thường áp dụng nhất hiện nay
là nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y.
Dù có nhiều phân loại nhưng được áp dụng nhiều nhất hiện nay là
của Todani cải biên có đề cập đến kênh chung mật tụy vào 1997, chia
thành 5 loại dựa vào hình thái đường mật trên X quang, vị trí nang, số
nang đường mật trong và ngoài gan.
- Loại I: Giãn OMC đơn thuần và phần đầu của ống gan chung tới
nang thường bình thường. Loại này chia ra 3 loại nhỏ với Ia giãn gần
hết hoặc toàn bộ OMC, túi mật và ống túi mật đổ vào nang, kèm kênh
chung mật tụy bất thường; Ib giãn một đoạn mà không có bất thường
kênh chung; Ic giãn lan tỏa gần hết hoặc toàn bộ OMC kèm với kênh
chung bất thường.
- Loại II: Nang giãn dạng túi thừa, không có bất thường kênh
chung.
- Loại III: OMC sa nằm trong thành tá tràng và không có kết hợp
bất thường về kênh chung mật tụy.
- Loại IV: Loại IV-A là nhiều nang đường mật trong và ngoài gan
thường kết hợp với bất thường về kênh chung. Loại IV-B là giãn đường
mật nhiều nơi ở ngoài gan, bất thường về kênh chung mật tụy còn chưa
chắc chắn.
- Loại V (bệnh Caroli): Giãn một hay nhiều nang đường mật trong
gan, thường không bất thường về chỗ nối mật tụy.
1.7.6. Phẫu thuật nội soi cắt nang OMC
Về nguyên tắc thì tương tự như mổ mở nhưng đòi hỏi kỹ năng

PTNS phải thuần thục. Tư thế bệnh nhân, phẫu thuật viên, vị trí đặt
trocar và số trocar khác nhau ở mỗi phẫu thuật viên. Phẫu tích có thể từ

Footer Page 3 of 134.


Header Page 4 of 134.

4

túi mật vào đường mật chính, từ dưới lên trên hoặc ngược lại tùy thói
quen cũng như kích thước nang. Đầu dưới đoạn trong nhu mô tụy có thể
khâu cột hoặc bằng kẹp clip. Miệng nối hỗng-hỗng tràng có thể thực
hiện hoàn toàn bằng nội soi với dụng cụ cắt nối hoặc bằng kỹ thuật
khâu nội soi. Một số tác giả thích làm miệng nối hỗng-hỗng tràng ở
ngoài ổ bụng qua vết mổ nhỏ được mở rộng từ vị trí trocar rốn. Miệng
nối ống gan-hỗng tràng có thể thực hiện hoàn toàn bằng kỹ thuật khâu
nối nội soi, dùng dụng cụ khâu nối đặc biệt, khâu qua đường mổ mở
nhỏ ở hạ sườn phải.
1.9. Năng lượng sử dụng trong phẫu thuật
Ba dạng năng lượng được sử dụng trong phẫu thuật là điện năng
(đốt điện đơn cực, lưỡng cực), quang năng (laser) và cơ năng (siêu âm).
PTNS dùng dao đốt đơn cực có thể gặp các nguy cơ: (1) tổn thương
do tiếp xúc trực tiếp (2) Tiếp xúc điện dung.
Dòng điện lưỡng cực thường được dùng chủ yếu để cầm máu.
Nhược điểm: không cầm máu những bề mặt chảy máu, mô dính vào
thanh đốt cũng thường gặp.
Dao siêu âm có ưu điểm là hoàn toàn không có dòng điện qua
người bệnh nhân, thực hiện được nhiều chức năng, giảm thiểu được
nhiệt lan tỏa sang bên (< 1 mm) cho phép cắt và cầm máu với độ chính

xác cao, gần các cấu trúc quan trọng.
1.10. Lịch sử nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ
Chúng tôi chỉ đề cập đến PTNS ở nhóm bệnh người lớn.
1.10.1. Nghiên cứu ngoài nước
Shimura H là người đầu tiên PTNS cắt nang OMC cho 1 bệnh nhân
lớn tuổi vào năm 1996. Đốt điện đơn cực và dao siêu âm được sử dụng.
Watanabe Y, năm 1999, báo cáo 1 trường hợp và không đề cập đến
năng lượng sử dụng trong phẫu thuật.
Tanaka M, năm 2001, báo cáo 8 trường hợp với đốt điện đơn cực
và dao siêu âm được sử dụng.
Chowbey P.K, năm 2005, báo cáo 10 trường hợp hẹp đường mật
trong đó có 6 trường hợp nang OMC. Dao siêu âm được dùng để phẫu
tích cắt nang.
Jang J.Y, năm 2006, báo cáo 12 trường hợp (2013 lên đến 82
trường hợp). Dao siêu âm và đốt điện lưỡng cực được sử dụng.

Footer Page 4 of 134.


Header Page 5 of 134.

5

Abbas H.M.H, năm 2006, báo cáo 1 trường hợp với dao siêu âm
được sử dụng để phẫu tích. Tại thời điểm này, khoảng 130 trường hợp
được PTNS hoặc PTNS có bàn tay hỗ trợ nhưng chỉ có khoảng 17
trường hợp được thực hiện ở bệnh nhân lớn tuổi.
Palanivelu C, năm 2008 hồi cứu 35 bệnh nhân gồm 19 bệnh nhi và
16 bệnh nhân lớn tuổi. Tác giả sử dụng dao siêu âm để phẫu tích cắt
nang.

Shin S.H, năm 2008, báo cáo 1 trường hợp nang loại IV-A được cắt
OMC và cắt thùy gan trái với PTNS hỗ trợ. Dao siêu âm và đốt điện
đơn cực được sử dụng để phẫu tích cắt nang.
Sun D.Q, năm 2009, báo cáo 5 trường hợp với dao siêu âm để phẫu
tích cắt nang.
Tian Y, năm 2010, báo cáo hồi cứu 45 trường hợp thực hiện cắt
toàn bộ nang ngoài bao, cắt ngang mặt trước nang khi nang có kích
thước lớn, và phẫu thuật Lilly với năng lượng sử dụng là dao siêu âm.
Hwang D, năm 2012, báo cáo PTNS cắt nang ống mật thành một
khối cho 20 bệnh nhân. Năng lượng sử dụng không được đề cập.
Lu SH.CH, năm 2013, báo cáo hồi cứu 34 trường hợp. Dao siêu âm
được sử dụng để phẫu tích và đảm bảo cầm máu.
1.10.2. Nghiên cứu trong nước
Trần Bình Giang, năm 2006, báo cáo 13 trường hợp tuổi từ 3-38.
Báo cáo không đề cập đến năng lượng sử dụng trong phẫu thuật.
Nguyễn Tấn Cường, năm 2008, báo cáo 14 trường hợp tuổi từ 1344. Tác giả sử dụng đốt điện lưỡng cực và đơn cực trong quá trình phẫu
tích.
Nguyễn Hoàng Bắc, năm 2012, báo cáo hồi cứu 29 bệnh nhân tuổi
từ 14-59 tuổi với 13 được thực hiện PTNS. Tác giả sử dụng đốt điện
đơn cực, lưỡng cực và dao siêu âm để phẫu tích.
Đỗ Minh Hùng, năm 2012, báo cáo 25 bệnh nhân. Phẫu tích cắt
nang và túi mật hoàn toàn bằng nội soi thành 1 khối mà chỉ sử dụng đốt
điện đơn cực, miệng nối ống gan-hỗng tràng được thực hiện hoàn toàn
bằng nội soi.
Nguyễn Thanh Xuân, năm 2013, báo cáo 27 bệnh nhân, 3 người
lớn và 24 trẻ em, tuổi từ 4 tháng đến 45 tuổi.

Footer Page 5 of 134.

6

Header Page 6 of 134.

Thực tế tại Việt Nam ở thời điểm 2009, vài bệnh viện có khoa
ngoại phát triển mạnh, lâu năm thực hiện được PTNS cắt nang OMC,
nhất là ở bệnh nhân lớn tuổi với số lượng bệnh và các nghiên cứu báo
cáo chưa nhiều.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh nhân từ 16 tuổi được chẩn đoán nang OMC.
- Nang OMC loại I, II, IV theo xếp loại của Todani 1997.
- Đồng ý PTNS cắt nang OMC.
- Tình trạng viêm nhiễm đường mật đã ổn định.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Nang loại III, loại V-B có giãn trong tá tràng và loại V.
- Có vết mổ mở cũ trên rốn.
- Có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu
- Thiết kế: Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng phương pháp mô tả
hàng loạt ca.
- Cỡ mẫu:
Cỡ mẫu được xác định theo công thức:

n

C 2  p(1  p)
d2

Độ tin cậy
α = 0,05
Trị số từ phân phối chuẩn
C = 1,96
Sai số cho phép
d = 0,10
Tỉ lệ thành công dự kiến 90% dựa vào nghiên cứu của Hwang
(2012) có tỉ lệ thành công 75%.
Kết quả: n ≥ 34.6. Số BN tối thiểu trong nghiên cứu là 35 BN.
- Phương pháp chọn mẫu: chọn liên tiếp các trường hợp
Với:

Footer Page 6 of 134.


Header Page 7 of 134.

7

2.2.2. Phương pháp nghiên cứu đặc điểm bệnh
- Đặc điểm chung: Tuổi, giới tính, tiền căn, bệnh lý kèm theo,
viêm đường mật, viêm tụy. Đánh giá sỏi mật, gan, tụy qua siêu âm,
chụp CLĐT, chụp CHTMT.
- Đặc điểm tổn thương bệnh: Phân loại nang theo Todani. Ghi
nhận kết quả mô bệnh học, tình trạng sỏi trong nang. Đánh giá kích
thước, loại nang, tình trạng viêm nhiễm quanh nang, gan, tụy. Ghi nhận
kích thước đầu dưới OMC, kích thước ống gan phẫu tích được, các biến

thể giải phẫu: động mạch gan bất thường, các biến thể đường mật.
2.2.3. Phương pháp điều trị phẫu thuật
Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao, nghiêng trái, dạng 2 chân. Phẫu
thuật chính đứng bên trái, bác sĩ phụ đứng bên phải và bác sĩ cầm đèn
soi đứng giữa hai chân bệnh nhân. Sử dụng dụng cụ PTNS tiêu chuẩn,
năng lượng sử dụng là móc đốt đơn cực cho tất cả mọi trường hợp. 4
trocar được sử dụng với trocar 10 mm ở rốn cho kính soi; 1 trocar 10
mm ở thượng vị và 1 trocar 5 mm ở dưới bờ sườn phải 3 khoát ngón tay
trên đường trung đòn cho phẫu thuật viên chính; 1 trocar 5 mm ở hạ
sườn phải trên đường nách trước cho phẫu thuật viên phụ.
Chúng tôi thực hiện kỹ thuật cắt nang thành một khối, phẫu tích từ
phần xa ống mật trước, kẹp cắt đầu xa và phẫu tích ngược lên rốn gan.
Kẹp túi mật vén lên phía hoành phải hoặc khâu treo lên thành bụng
để phơi bày nang và làm rộng phẫu trường khi phẫu tích. Mở lớp phúc
mạc quanh OMC để bộc lộ thành nang. Phẫu tích dọc thành nang để
tách nang ra khỏi cấu trúc xung quanh. Phẫu tích về phía đầu xa của ống
mật chủ tới đoạn nhỏ nhất trong nhu mô tụy, cột hoặc clip, cắt đoạn xa.
Phẫu tích nang ra khỏi cấu trúc lân cận hướng về phía rốn gan. Trong
thì này, có thể kẹp, cắt động mạch túi mật từ nguyên ủy. Phẫu tích lên
đến rốn gan cao nhất có thể. Phẫu tích, kẹp ống túi mật. Vẫn giữ túi mật
và nang OMC thành một khối để dễ xác định ống gan chung khi cắt đầu
trên. Đánh dấu quai đến quai đi ở hỗng tràng. Mở rộng đường mổ ở rốn
làm miệng nối hỗng-hỗng tràng (40 – 60 cm tới rốn gan). Mở 1 lỗ
miệng nối cách đầu tận khoảng 1 – 2 cm, chiều dài tương đương với
ống gan dự định nối, và khâu lộn niêm mạc ở vị trí này. Đưa toàn bộ
hỗng tràng trở lại ổ bụng. Tiến hành cắt đầu trên nang. Nối hỗng tràng –
ống gan bằng dụng cụ nội soi tiêu chuẩn. Mặt sau nối mũi liên tục, mặt
trước nối mũi rời nếu đường kính ống gan > 10 mm, nối mặt trước sau
đều bằng mũi rời nếu ống gan < 10 mm. Dẫn lưu dưới gan và Douglas.

Footer Page 7 of 134.


Header Page 8 of 134.

8

2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả:
Đánh giá kỹ thuật cắt nang dựa vào: Phân tích đặc điểm kỹ thuật
và các yếu tố ảnh hưởng đến từng thì phẫu thuật (tỉ lệ viêm nhiễm
quanh nang, đường kính ngang, loại nang, thời gian phẫu tích). Thực
hiện thành công và thất bại của phẫu tích cắt nang bằng dụng cụ đốt
điện đơn cực và khâu nối ống gan-hỗng tràng hoàn toàn bằng PTNS.
- Định nghĩa thực hiện thành công: (1) Phẫu tích trọn nang thành
một khối hoàn toàn bằng dụng cụ đốt đơn cực. (2) Thực hiện miệng nối
ống gan – hỗng tràng hoàn toàn bằng nội soi với dụng cụ tiêu chuẩn.
- Định nghĩa thất bại: Chuyển mổ mở khi không xác định được cấu
trúc giải phẫu, tai biến hoặc biến thể giải phẫu không thể xử trí bằng
PTNS, không thể thực hiện miệng nối an toàn.
Đánh giá hiệu quả phẫu thuật: dựa trên tỉ lệ phẫu tích cắt nang
thành công, thời gian phẫu thuật và chi phí (thời gian nằm viện, dụng cụ
phẫu thuật), thẩm mỹ (chiều dài vết mổ rốn).
- Thời gian phẫu thuật được phân tích ở từng thì phẫu thuật
- Chi phí dựa vào thời gian nằm viện sau mổ, dụng cụ sử dụng.
Đánh giá mức độ an toàn: tai biến trong mổ, biến chứng sớm.
- Tỉ lệ tai biến trong mổ: rách, thủng tá tràng; chảy máu từ diện
phẫu tích, từ mạch máu lớn.
- Biến chứng sớm: khi xảy ra trong vòng 30 ngày hoặc trong thời
gian nằm viện sau mổ. Các biến chứng sớm thường gặp: rò mật; tụ dịch;
viêm tụy; tắc ruột; nhiễm trùng vết mổ; biến chứng khác.

- Các biến chứng muộn: khi xảy ra từ 30 ngày sau phẫu thuật hoặc
trong thời gian theo dõi sau đó. Hẹp miệng nối; nhiễm trùng, sỏi đường
mật; viêm tụy; hóa ác.
Theo dõi và đánh giá kết quả: đánh giá kết quả sớm và trung hạn
dựa vào tình trạng bệnh nhân theo tiêu chuẩn đánh giả của Terblanche.
- Theo dõi bệnh nhân sau mổ theo lịch định kỳ 1, 3, 6, 12 tháng và
hàng năm sau đó. Trong thời gian chờ khám định kỳ, nếu có triệu chứng
bất thường, bệnh nhân sẽ liên lạc để được khám lại ngay.
- Đánh giá tình trạng bệnh nhân: triệu chứng lâm sàng, siêu âm
gan-mật, xét nghiệm chức năng gan, men tụy, dấu chứng ung thư.
- Phát hiện và xử trí các biến chứng muộn sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân không tái khám sẽ được gọi điện theo dõi hoặc gửi thư
theo mẫu thống nhất. Trường hợp không liên lạc được xem như mất tin.

Footer Page 8 of 134.


9

Header Page 9 of 134.

- Ghi nhận thời gian theo dõi được.
- Tiêu chuẩn Terblanche
. Tốt: không triệu chứng, siêu âm tốt.
. Khá: triệu chứng thoáng qua không cần điều trị (< 1 ngày).
. Trung bình: triệu chứng rõ, kéo dài phải điều trị (> 1 ngày).
. Kém: triệu chứng tái phát, biến chứng, mổ lại hay tử vong.
- Kết quả sớm: tình trạng bệnh nhân được đánh giá trước 12 tháng
sau khi phẫu thuật.
- Kết quả trung hạn: tình trạng bệnh nhân được đánh giá ở thời

điểm 12 tháng sau khi phẫu thuật.

Chương 3: KẾT QUẢ
Từ tháng 07/2009 đến tháng 07/2013, tại bệnh viện Bình Dân
TP.HCM chúng tôi đã thực hiện PTNS cắt nang OMC cho 29 BN.
3.1. Đặc điểm bệnh
Tuổi thường gặp trung bình 32 ± 10 tuổi (16 – 56 tuổi).
Nữ giới chiếm đa số so với nam, tỉ lệ nữ so với nam là 18,5/1.
3.2. Phân loại và dạng nang
Bảng 3.2. Phân loại nang (n=39)
Loại nang Tần suất Tỷ lệ %
Ia

23

59

Ib
Ic

1
11

3
28

IV-A

4

10

Biểu đồ 3.3. Dạng nang (n=39)

Footer Page 9 of 134.


Header Page 10 of 134.

10

3.3. Mô bệnh học
Bảng 3.3. Mô tả mô bệnh học (n=39)
Mô bệnh học
Tần suất Tỷ lệ %
Nang viêm + viêm túi mật
32
82
Nang xơ hóa + viêm túi mật
4
10
Nang viêm
2
5
Nangxơ hóa
1
3
3.4. Phẫu thuật cắt nang
3.4.1. Viêm dính quanh nang: Có 30 trường hợp (77%) viêm dính
quanh nang rõ rệt, 9 trường hợp (23%) viêm nhẹ quanh nang phát hiện

trong lúc mổ.
3.4.2. Kích thước nang đo trong lúc phẫu thuật
Đường kính ngang nang: 43,3 ± 25,4 mm (20 – 150 mm).
Đường kính ngang đoạn cuối OMC: 2,2 ± 0,4 mm (1 – 3 mm).
Đường kính ống gan chung: 12,5 ± 9,4 mm (4 – 60 mm).
3.4.3. Tạo quai hỗng – hỗng tràng Roux-en-Y: 100% các trường hợp
được tạo miệng nối hỗng – hỗng tràng ngoài cơ thể qua mở rộng vết mổ
ở vị trí trocar rốn. Chiều dài vết mổ rốn trung bình 2,8 ± 0,6cm (2-4cm).
3.4.4. Kiểu nối ống gan – hỗng tràng
Bảng 3.5. Liên quan giữa kiểu nối và vị trí miệng nối (n=39)
Ngay dưới
Ngã 3 ngay trên Hai ống
Vị trí nối
chỗ
hợp
lưu
2 ống gan
gan
Kiểu nối
Mặt sau mũi liên tục
51 (20)
10 (4)
3 (1)
Mũi rời cả miệng nối
36 (14)
0 (0)
0 (0)
Số liệu được trình bày bằng [tỉ lệ(%)(số trường hợp)]
3.4.5. Thời gian phẫu thuật
Bảng 3.6. Thời gian phẫu tích ở từng thì phẫu thuật (n=39)

Thời gian
Trung
Độ lệch
Tối
Tối
(phút)
bình
chuẩn
thiểu
đa
Phẫu tích nang
122
40
60
225
Nối hỗng-hỗng tràng
40
11
20
60
Nối OG-hỗng tràng
64
18
30
100
Phẫu thuật hoàn tất
257
50
175
360

Footer Page 10 of 134.


Header Page 11 of 134.

11

3.4.6. Phân tích mối tương quan
Phân tích mối tương quan giữa đường kính ngang với thời gian
phẫu thuật cho thấy có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê với với hệ số
tương quan r là 0,4 và P = 0,01 (phương pháp Spearman).
Phân tích mối tương quan giữa tình trạng viêm nhiễm quanh nang
với thời gian phẫu thuật: Mối liên hệ thuận có ý nghĩa thống kê với hệ
số hồi quy 46,9, sai số chuẩn 17,7 và P = 0,01 (Hồi quy tuyến tính).
Kiểm định mối tương quan giữa thời gian phẫu thuật với đường
kính ngang và tình trạng viêm nhiễm quanh nang cho thấy mối liên hệ
thuận có ý nghĩa thống kê (Hồi quy tuyến tính).
Khảo sát thời gian phẫu thuật cho từng loại nang và kiểm định mối
tương quan bằng hồi quy tuyến tính thấy không có mối liên quan có ý
nghĩa thống kê với hệ số hồi quy 0,7, sai số chuẩn 7,2 và P = 0,9.
3.4.7. Những kết hợp trong nang OMC
Trên cộng hưởng từ mật tụy, 1 trường hợp đặt stent đường mật
được phát hiện, 13 trường hợp (33%) sỏi đường mật được phát hiện
trong nang trong đó có 1 trường hợp có sỏi trong ống gan chung và ống
gan, 1 trường hợp kèm hẹp khu trú ống gan ở hạ phân thùy II. Đối chiếu
trong lúc mổ có 1 trường hợp đặt stent (3%), 14 trường hợp sỏi đường
mật kèm theo (36%).
Tỉ lệ sỏi kết hợp với nang Ia 20%, loại Ic 13% và loại IV-A 3%.
3.4.8. Các biến dạng giải phẫu

Có 2 trường hợp động mạch gan phải chạy trước ống gan chung
(5%). Một trường hợp có hợp lưu hai ống gan thấp (2,6%).
Một trường hợp ống gan trái có vách (2,6%) phải cắt vách.
Một trường hợp phát hiện ống Luschka (2,6%) được kẹp cắt.
3.4.9. Tai biến phẫu thuật
Có 2 trường hợp tai biến phẫu thuật chiếm tỉ lệ 5%. Cả 2 trường
hợp này do làm đứt đoạn cuối ống mật trong nhu mô tụy, 1 trường hợp
được kẹp lại, 1 trường hợp không.
Một trường hợp không phải tai biến nhưng do biến thể giải phẫu
học, 2 ống gan hợp lưu thấp bị cắt ngang, được nối lại vách 2 ống gan
và nối với hỗng tràng.
Không có trường hợp nào phải truyền máu trong khi mổ hoặc
chuyển mổ mở.

Footer Page 11 of 134.


12

Header Page 12 of 134.

3.5. Theo dõi hậu phẫu
3.5.1. Phục hồi lưu thông ruột và ăn lại sau mổ
Lưu thông ruột bắt đầu trung bình 2,8 ± 0,9 ngày.
Nuôi ăn qua miệng bắt đầu trung bình là 3,3 ± 0,7 ngày.
3.5.2. Biến chứng sớm
Bảng 3.12. Biến chứng sớm sau mổ (n=39)
Số trường hợp Tỉ lệ %
Rò mật
3

7,7
Tụ dịch ổ bụng
1
2,6
Chảy máu miệng nối
1
2,6
Viêm tụy cấp
1
2,6
3.5.3. Thời gian nằm viện sau mổ: Thời gian hậu phẫu trung bình là 7
± 3 ngày, trung vị 6 (5-7) ngày với thời gian hậu phẫu ngắn nhất 4 ngày
và dài nhất 17 ngày. Thường gặp nhiều nhất là ngày hậu phẫu thứ 7
chiếm 26%.
3.6. Kết quả sau xuất viện
3.6.1. Biến chứng muộn: Cả 3 biến chứng đều là sỏi ống gan, 2 do hẹp
miệng nối.
Bảng 3.13. Biến chứng muộn (n=33)
Số trường hợp

Tỉ lệ %

Có

3

9

Không

30

91

3.6.2. Theo dõi và đánh giá kết quả:
39 bệnh nhân được theo dõi định kỳ sau mổ. Có 22 trường hợp
(57%) tái khám, 11 (28%) phỏng vấn qua điện thoại, 6 (15%) bị mất
liên lạc sau 2 tháng nên không theo dõi tiếp tục.
Thời gian theo dõi trung bình sau mổ 25 ± 13 tháng, (3 - 48 tháng).
Bảng 3.14. Thời gian theo dõi sau mổ (n=33)
Thời gian theo dõi (tháng)
Tái khám ở bệnh viện (n=22)

22 ± 13 (3-48)

Phỏng vấn qua điện thoại (n=11)

31 ± 10 (16-43)

Số liệu trình bày bằng trung bình ± độ lệch chuẩn, tối thiểu-tối đa.

Footer Page 12 of 134.


Header Page 13 of 134.

13

Đánh giá kết quả sau xuất viện: 33 (85%) trường hợp còn liên lạc.
Số trường hợp còn theo dõi sớm là 4 (10%), thời gian theo dõi 6 ±

4 tháng (3-11), 100% kết quả tốt.
Theo dõi trung hạn là 29 (75%), thời gian 27 ± 12 tháng (12-48
tháng). Có 23 trường hợp đạt kết quả tốt, 3 trường hợp khá cho tỉ lệ khá
tốt là 90%. 2 trường hợp đạt kết quả trung bình, 1 kém cho tỉ lệ trung
bình kém 10%.
Bảng 3.15. Kết quả sớm và trung hạn theo tiêu chuẩn Terblanche (n=33)
Số trường hợp
Tỉ lệ %
Tốt
27
82
Khá
3
9
Trung bình
2
6
Kém
1
3

Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm bệnh
4.1.1. Tuổi: Tuổi trung bình là 32, (16 – 56 tuổi), tương đương với các
nghiên cứu khác. Tuổi hay gặp là dưới 45 tuổi tương tự như những
nghiên cứu khác, độ tuổi càng cao thì tỉ lệ bệnh ít gặp hơn.
4.1.2. Giới: Tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm đa số cao gấp nhiều lần so với
nam là 18,5/1. Tương tự, các nghiên cứu trước đây từ Y văn đều cho
thấy tỉ lệ bệnh ở nữ cao hơn nam.
4.2. Phân loại nang

Có 35 trường hợp nang loại I (90%), và 4 trường hợp loại IV-A
(10%), bởi vì trong tiêu chuẩn chọn bệnh chúng tôi chỉ chọn thể loại
nang loại I, II, và IV. Thực tế trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi
cũng không gặp bất kỳ nang loại II, III, IV-B và loại V.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nang loại I chiếm tỉ lệ cao
tương tự với các nghiên cứu khác. Tỉ lệ nang loại Ia chiếm 59%, Ic
chiếm 28%, và Ib chỉ có 3%.
Tỉ lệ nang dạng hình cầu là 87%, hình thoi 13%. Tuy nhiên, chúng
tôi không quan tâm đặc biệt đến dạng nang vì nó chỉ mang tính chất
tương đối, phụ thuộc vào đánh giá chủ quan của từng phẫu thuật viên.

Footer Page 13 of 134.


Header Page 14 of 134.

14

4.3. Mô bệnh học
Tất cả các trường hợp đều có ghi nhận tổn thương của thành nang
phản ánh tình trạng viêm nhiễm cao ở nhóm bệnh người lớn, làm cho
phẫu thuật thêm khó khăn. Tình trạng viêm nhiễm thành nang cũng làm
cho miệng nối mật ruột khó lành, dễ xơ hẹp. Trong nghiên cứu của Tsai,
tình trạng viêm nhiễm thành nang và viêm túi mật cao hơn rõ rệt ở
nhóm bệnh nhi > 1 tuổi và người lớn so với nhóm bệnh < 1 tuổi. Trong
nghiên cứu của Shah, tình trạng xơ hóa thành nang là điểm đặc biệt ở
nhóm bệnh nhi, ngược lại, tình trạng viêm nhiễm và tăng sản nổi bật ở
nhóm bệnh nhân lớn tuổi.
4.4. Phẫu thuật cắt nang
4.4.1. Kỹ thuật cắt nang

Chúng tôi thực hiện kỹ thuật cắt nang ngoài vách thành một khối,
không có mở cắt ngang nang trong trường hợp nang to cũng như không
áp dụng kỹ thuật Lilly trong trường hợp nang dính quá nhiều. Ưu điểm
của cắt nang thành một khối là phẫu trường sạch, diện phẫu tích giữa
nang và cấu trúc lân cận khá rõ khi nang còn căng. Phẫu tích được thực
hiện từ phần xa của ống mật trước, kẹp cắt đầu xa và phẫu tích ngược
lên rốn gan.
4.4.2. Phẫu tích nang khỏi cấu trúc xung quanh
Khi phẫu tích, chúng tôi chủ yếu sử dụng cụ móc đốt đơn cực có
đầu nhọn, chiều dài ngắn giúp phẫu tích từng lớp mỏng được chi li đồng
thời hạn chế được tình trạng phỏng nhiệt tới cơ quan lân cận. Chúng tôi
phẫu tích từng lớp nhỏ để thấy rõ cấu trúc vừa đốt cầm máu. Trong
trường hợp tăng sinh mạch máu quá nhiều, mạch máu lớn chúng tôi sử
dụng kẹp phẫu tích (Maryland dissector) để đốt cầm máu trước khi cắt.
Phẫu tích nang khỏi cấu trúc xung quanh hết sức tinh tế để tránh
tổn thương các cấu trúc xung quanh như tá tràng, động mạch gan, tĩnh
mạch cửa. Phẫu tích nang khỏi tĩnh mạch cửa phía sau trong giai đoạn
đầu thì khó khăn cho đến khi tạo được 1 đường hầm giữa nang và tĩnh
mạch cửa, nâng OMC ra phía trước. Ở người lớn có bệnh sử đau nhiều
lần thì khả năng viêm dính nang với cuống gan, đầu tụy càng nhiều,
phẫu tích càng khó khăn. Việc phẫu tích bắt đầu từ đầu dưới vòng
quanh trọn nang với khẩu kính nang nhỏ sẽ dễ dàng hơn nhất là trong
trường hợp viêm dính nhiều. Phẫu tích bắt đầu từ đầu dưới nang cũng
có lợi điểm là giảm tổn thương tĩnh mạch cửa vì đầu tận nằm cách xa
cấu trúc này về mặt giải phẫu.

Footer Page 14 of 134.


Header Page 15 of 134.

15

Các tác giả nhận thấy trong trường hợp nang quá to, cắt nang thành
một khối mà không làm xẹp bớt nang bằng cách mở thành trước nang
thì cũng góp phần khó khăn ở thì phẫu thuật này. Tuy nhiên, chúng tôi
chỉ thực hiện giảm áp bằng chọc hút xẹp nang một trường hợp duy nhất
có đường kính ngang 150 mm để dễ cầm nắm chứ không cắt mở ngang
nang.
Phẫu tích nang ở đoạn cuối trong nhu mô tụy thì cực kỳ quan trọng,
tránh không chảy máu để có thể xác định đoạn hẹp lại bình thường của
OMC. Các tác giả cũng khuyên không nên sử dụng đốt điện quá mức vì
có thể làm tổn thương ống tụy chính và/hoặc KCMT. Hạch Cattell là
mốc để xác định đầu dưới OMC ở đoạn tá tràng đầu tụy.
OMC có thể nằm sát ống tụy nên để tránh tổn thương các phẫu
thuật viên nhất trí cắt đầu dưới ở đoạn đường mật đi vào nhu mô tụy,
gần chỗ nối với ống tụy nhất và ở nơi nhỏ nhất có thể là an toàn. Có tác
giả đề nghị chỉ cần phẫu tích đến chỗ hẹp lại bình thường, nhỏ nhất
trong nhu mô tụy là an toàn, không cần tìm chỗ nối mật tụy và tránh
lạm dụng đốt điện đơn cực quá nhiều vì có thể gây tổn thương ống tụy.
Có tác giả dựa vào khoảng cách từ cổ nang tới chỗ nối mật tụy để quyết
định sự phẫu tích. Một số tác giả thực hiện thủ thuật Kocher di dộng
đầu tụy để bộc lộ đoạn cuối OMC sau tụy, điều này giúp phẫu tích và
cắt đoạn cuối OMC được dễ dàng hơn. Một số chủ trương mở đoạn cuối
nang và quan sát từ bên trong để xác định rõ chỗ hẹp ở đoạn cuối OMC
nhằm tránh tổn thương ống tụy và để lại mỏm thừa OMC trong trường
hợp đoạn cuối viêm dính quá nhiều. Theo kinh nghiệm của Chowbey,
chúng tôi cũng không cố gắng phẫu tích để tìm KCMT một khi phần
hẹp lại nhỏ nhất của OMC đã được xác định vì nguy hiểm.
Một số tác giả chỉ khuyến cáo phẫu tích đến chỗ nhỏ nhất bình

thường là an toàn mà không nêu cụ thể kích thước đoạn cuối OMC.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kính thước đoạn cuối ống mật trong
nhu mô tụy được phẫu tích trung bình 2,2 ± 0,4 mm (1 – 3 mm). Theo
chúng tôi đây là đường kính nhỏ nhất, an toàn và hợp lý để cắt đoạn
cuối OMC trong nhu mô tụy mà hầu như các nghiên cứu khác không
đưa ra kích thước cụ thể. Rất tiếc, kết quả chụp CHTMT không có
trường hợp nào trả lời về đường kính đoạn cuối OMC trong nghiên cứu
của chúng tôi.
Ở giai đoạn này, chúng tôi phẫu tích thật tỉ mỉ, thận trọng từng chút
một, hạn chế đốt điện quá mức để tránh phạm phải động mạch tá tụy
sau trên và động mạch vị tá tràng, tránh làm tổn thương ống tụy và nhu

Footer Page 15 of 134.


Header Page 16 of 134.

16

mô tụy. Chảy máu sẽ làm mờ phẫu trường gây khó khăn trong việc
nhân diện cấu trúc giải phẫu, vì thế có thể làm tổn thương cấu trúc xung
quanh, phẫu tích cắt đoạn cuối không triệt để, gây tai biến cắt đứt đoạn
cuối, tổn thương ống tụy.
Chúng tôi luôn theo nguyên tắc phẫu tích dọc sát thành nang nhất
có thể để tránh tổn thương ống tụy khi phẫu tích ở đoạn cuối, tránh tổn
thương tĩnh mạch cửa và động mạch gan khi phẫu tích ở đoạn trên của
nang; phẫu tích tỉ mỉ vùng rốn gan tới mức có thể, thường đến chỗ hợp
lưu 2 ống gan để có thể cắt cao ngay dưới chỗ hợp lưu nhưng không cắt
ngang 2 ống gan; sử dụng túi mật để kẹp hoặc khâu treo vén gan và chỉ
cắt giường túi mật khi đã phẫu tích lên đến ống gan chung; cố phẫu tích

kẹp cắt động mạch túi mật từ gốc động mạch gan phải ở bờ trái nang.
Ở người lớn tình trạng viêm nhiễm, tăng sinh mạch máu làm cho
quá trình phẫu tích gặp nhiều khó khăn vì thế đa số các tác giả thường
sử dụng thêm các nguồn năng lượng khác hỗ trợ trong quá trình này
như dao đốt lưỡng cực, dao siêu âm hoặc cả hai. Có tác giả thực hiện
bóc niêm mạc thành nang trong trường hợp viêm dính nhiều để tránh
tổn thương tĩnh mạch cửa. Ở bệnh nhi, tình trạng viêm nhiễm tại chỗ
nhẹ hơn nên phẫu thuật dễ và an toàn hơn. Đó cũng có thể là một trong
những lý do mà hầu hết các phẫu thuật viên thực hiện PTNS cắt nang
OMC ở trẻ em đều sử dụng đốt điện đơn cực. Chỉ vài báo cáo chúng tôi
tìm thấy sử dụng đốt điện đơn cực, lưỡng cực và cả dao siêu âm.
Những khuyết điểm của đốt điện đơn cực có thể biến thành lợi
điểm nếu sử dụng cẩn thận, linh hoạt. Khi có một mạch máu tăng sinh
hơi lớn hoặc mạch máu đang chảy máu, chúng tôi có thể kẹp mạch máu
chính xác bằng dụng cụ (kẹp phẫu tích, kẹp ruột…) và chạm móc đốt
điện đang hoạt động vào dụng cụ đang kẹp mạch máu này để thực hiện
cầm máu. Theo Tang sử dụng kẹp phẫu tích (Maryland dissector 3 mm)
với đốt điện đơn cực thì hiệu quả và tiện lợi trong phẫu tích cầm máu so
với dao siêu âm vì có thể kẹp chính xác điểm chảy máu bằng đầu dụng
cụ và đốt cầm máu.
Tỉ lệ viêm dính rõ rệt quanh nang của chúng tôi là 77%. Mối tương
quan này có ý nghĩa rõ rệt trên lâm sàng với tình trạng viêm dính càng
nhiều mạch máu tăng sinh càng nhiều, phẫu tích càng khó khăn, dễ chảy
máu làm thời gian phẫu tích nang càng kéo dài. Thực tế đường kính
nang quá to cũng là một trở ngại cho quá trình phẫu tích vì cấu trúc giải
phẫu thay đổi, khó cầm nắm thao tác, diện phẫu tích càng nhiều làm cho
thời gian phẫu thuật kéo dài.

Footer Page 16 of 134.

Header Page 17 of 134.

17

Thời gian phẫu tích ở thì này chiếm nhiều thời gian của cả cuộc
phẫu thuật, trung bình 122 ± 40 phút.
4.4.3. Tạo miệng nối hỗng – hỗng tràng
Chúng tôi tạo miệng nối hỗng-hỗng tràng ngoài ổ bụng bằng cách
đưa đoạn đầu hỗng tràng ra ngoài qua mở rộng lỗ trocar rốn khoảng 2 –
4 cm mà vẫnhiệu quả, giảm được chi phí cho bệnh nhân, đảm bảo tính
thẩm mỹ với thời gian làm miệng nối trung bình 40 phút. Một số tác giả
thực hiện miệng nối hỗng – hỗng tràng bằng nội soi, tuy nhiên, đa số
các tác giả đều đồng thuận rằng kỹ thuật tạo miệng nối hỗng-hỗng tràng
ngoài ổ bụng qua đường mở rộng trocar ở hạ sườn phải; ở thượng vị và
chủ yếu là ở rốn giúp tiết kiệm đáng kể chi phí cho bệnh nhân, tránh
vấy bẩn ổ bụng vì dịch ruột. Việc tạo miệng nối hỗng – hỗng tràng
trong ổ bụng bằng stapler gây mất thời gian vì các vị trí trocar không
thích hợp lắm nhất là ở trẻ em.
4.4.4. Kiểu nối ống gan – hỗng tràng
Cắt đến mức nào để đảm bảo lấy hết thành nang và làm sao dễ thực
hiện miệng nối, miệng nối đủ rộng vẫn còn chưa thống nhất. Cho đến
nay chưa có một nghiên cứu đối chứng nào cho thấy đường kính miệng
nối như thế nào là ưu việt, tất cả chỉ cố gắng thực hiện miệng nối rộng
rãi nhất có thể được.
Thì nối ống gan – hỗng tràng là thì phẫu thuật quan trọng và khó
khăn vì đòi hỏi kỹ năng khâu nội soi tốt để tránh hẹp miệng nối sau mổ
nên có tác giả như Tanaka thực hiện kỹ thuật nâng thành bụng, đưa kẹp
kim vào để thực hiện nối ống gan-hỗng tràng, có tác giả làm một đường
mổ nhỏ hoặc sử dụng bàn tay hổ trợ để khâu nối, một số tác giả sử dụng

dụng cụ đặc biệt như Endostich, Suture laploop. Chúng tôi thực hiện
khâu nối hoàn toàn bằng dụng cụ nội soi tiêu chuẩn. Có 64% trường
hợp trong nghiên cứu của chúng tôi có phần ống gan còn lại > 10 mm,
đều được khâu bằng mũi liên tục ở mặt sau và mũi rời ở mặt trước; 36%
trường hợp khâu nối hoàn toàn bằng mũi rời vì phần ống gan nhỏ < 10
mm. Chúng tôi thường khâu lộn niêm mạc ở vị trí làm miệng nối hỗng
tràng ra ngoài trong thì làm ruột ngoài ổ bụng để miệng nối niêm –
niêm được thực hiện dễ dàng hơn. Ống gan thường được cắt vát theo
chiều trước sau trong trường hợp ống gan nhỏ để tăng đường kính và
thực hiện miệng nối dễ hơn. Có 87% trường hợp miệng nối ở ngang
mức ống gan chung ngay dưới hợp lưu 2 ống gan, 10% trường hợp ở
ngã 3 ống gan, 3% trường hợp nối vào 2 ống gan đã được khâu nối lại
hai vách kiểu nòng súng hoàn toàn bằng nội soi.

Footer Page 17 of 134.


18

Header Page 18 of 134.

4.4.5. Dẫn lưu ổ bụng
Dẫn lưu dưới gan là thường qui cho những trường hợp cắt nang
OMC nối ống gan-hỗng tràng ở người lớn. Dẫn lưu nhằm thoát dịch còn
đọng lại, dẫn lưu dịch tiết do phẫu tích, dẫn lưu dịch mật trong những
trường hợp rò mật nhẹ và để báo hiệu những trường hợp chảy máu.
4.4.6. Thời gian phẫu thuật
Có hai thì chiếm nhiều thời gian là phẫu tích nang và nối ống gan –
hỗng tràng vì đòi hỏi sự tỉ mỉ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời
gian phẫu thuật trung bình 257 phút với đường kính ngang trung bình là

43,3 mm. Trong đó, thời gian phẫu tích nang trung bình 122 phút lâu
hơn nhiều so với thời gian nối ống gan-hỗng tràng 64 phút. Rõ ràng là
đối với bệnh nhân lớn tuổi, quá trình bệnh lâu dài làm cho tình trạng
viêm nhiễm quanh nang nặng nề, phẫu tích khó khăn dẫn đến kéo dài
thời gian phẫu thuật.
Chúng tôi phân tích mối tương quan giữa đường kính ngang nang
với thời gian phẫu thuật cho thấy mối liên hệ có ý nghĩa thống kê với P
= 0,01. Thực hiện kiểm định mối tương quan giữa tình trạng viêm
nhiễm quanh nang với thời gian phẫu thuật cho thấy mối liên hệ có ý
nghĩa thống kê với P = 0,01. Thực hiện kiểm định bằng hồi quy tuyến
tính mối tương quan giữa đường kính ngang và tình trạng viêm nhiễm
quanh nang với thời gian phẫu thuật cho thấy mối liên hệ có ý nghĩa
thống kê.
Rõ ràng, đường kính ngang và tình trạng viêm nhiễm quanh nang
với thời gian phẫu thuật có mối liên hệ chặt chẽ trên lâm sàng cũng như
thống kê.
Bảng 4.2. Thời gian mổ của các tác giả thực hiện PTNS cắt nang
Tác giả

Năm

n

ĐK ngang
(mm)

TG mổ
(phút)

Palanivelu++ (hồi cứu)

2008

35

51

295

Lee (hồi cứu)

2009

37

28

439

Đỗ Hữu Liệt

2010

14

46,9

253,1

2010

45

40,3

307

Tang (hồi cứu)

2011

62

42

226

Nghiên cứu sinh

2013

39

43,3

257

++

++

Tian++ (hồi cứu)
+

Footer Page 18 of 134.


Header Page 19 of 134.

19

4.4.7. Những kết hợp trong nang OMC
Tỉ lệ sỏi kết hợp với nang OMC chiếm 36% trong đó sỏi kết hợp
với nang loại Ia 20%, loại Ic 13% và loại IV-A 3%.
Sỏi trong nang ít nhiều ảnh hưởng đến quá trình phẫu tích nang
nhất là khi sỏi to sẽ làm hạn chế cầm nắm, xoay trở bề mặt nang, đẩy
ngược sỏi lên trên ống gan. Quan trọng hơn là việc lấy hết sỏi trong
nang vì những mảnh sỏi nhỏ, mãnh vụn có thể sót, hình thành sỏi nếu
không thực hiện nội soi đường mật trong mổ. Đây là một hạn chế khách
quan trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.4.8. Các bất thường giải phẫu
Có 2 trường hợp động mạch gan phải chạy trước ống gan chung
phát hiện trong lúc mổ. Trong cả hai trường hợp, động mạch nằm cao
gần rốn gan nếu đưa ra sau phải phẫu tích lên cao có thể gây tổn thương
cả động mạch này, ống gan phải và trái, tĩnh mạch cửa. Vì thế, chúng
tôi vẫn để động mạch gan phải chạy bất thường ở vị trí phía trước,
miệng nối ống gan – hỗng tràng vẫn được thực hiện bình thường mà
không gặp khó khăn gì. Vấn đề là cần phát hiện động mạch chạy bất
thường này để tránh tổn thương gây chảy máu trong khi mổ.
Chúng tôi có 1 trường hợp cắt ngang hai ống gan do nhận định sai

lầm trong lúc phẫu thuật mà CHTMT không đánh giá được trước mổ.
Đây là trường hợp 2 ống gan hợp lưu thấp ở ngoài gan, viêm dính nhiều
nên chúng tôi nhận định sai. Trường hợp này chúng tôi nối hai vách của
ống gan lại với nhau kiểu nòng súng và nối vào cùng một lỗ miệng nối
với hỗng tràng, hậu phẫu ổn định không có biến chứng gì xảy ra.
Một trường hợp nang loại I, sau khi cắt qua ống gan chung có
đường kính khoảng 10 mm, nhờ sự phóng đại của kính soi chúng tôi
nhìn trực tiếp vào ống gan và phát hiện ra ống gan trái có vách ngăn,
tiến hành cắt vách ngăn và cầm máu bằng đốt điện mà không có khó
khăn gì.
Một trường hợp phát hiện ống Luschka (2,6%) trên CHTMT, ống
này đổ vào giường túi mật, được phẫu tích, kẹp và cắt. Những ống gan
phụ như kiểu này cần được phát hiện để xử lý vì nếu không sẽ gây rò
mật sau mổ.
4.4.9. Tai biến trong mổ và chuyển mổ mở
Chúng tôi có 2 trường bị đứt đầu dưới OMC, 1 trường hợp được
tìm thấy và kẹp lại, 1 trường hợp không xử trí gì thêm. Nguyên nhân do

Footer Page 19 of 134.


Header Page 20 of 134.

20

cố gắng phẫu tích đến đoạn cuối nhỏ nhất và lực kéo căng nên gây đứt.
Tuy nhiên, cả hai trường hợp này đều không có viêm hay rò tụy xảy ra
sau mổ.
Không có trường hợp nào phải truyền máu trong mổ, tai biến và
biến chứng phải chuyển mổ mở hoặc mổ lại trong nghiên cứu của chúng

tôi.
4.5. Theo dõi hậu phẫu
4.5.1. Phục hồi lưu thông ruột
Lưu thông ruột bắt đầu và nuôi ăn qua miệng trung bình là ngày
hậu phẫu thứ 3, tương đương với các nghiên cứu khác.
4.5.2. Biến chứng sớm
Tụ dịch. Có 1 trường hợp được phát hiện ở ngày hậu phẫu thứ 4
được điều trị nội khoa bảo tồn bằng đáp ứng. Tụ dịch dưới gan có thể
do hút không kỹ sau mổ, do dẫn lưu không hiệu quả và biến chứng này
thường được giải quyết bằng điều trị nội khoa.
Rò miệng nối mật – ruột. Chúng tôi có 1 trường hợp rò miệng mối
mật ruột biểu hiện bằng dẫn lưu dưới gan ra mật vàng với cung lượng
thấp trên 7 ngày được điều trị nội đáp ứng. Có 2 trường hợp tụ dịch khu
trú do rò miệng nối vì rút dẫn lưu sớm được chọc hút dẫn lưu dưới
hướng dẫn siêu âm.
Biến chứng này phụ thuộc kỹ năng khâu nối nội soi và vai trò dẫn
lưu dưới gan ở bệnh nhân lớn tuổi, đường mật viêm nhiễm khó lành
càng dễ xì rò.
Bảng 4.4. Tỉ lệ BC sớm trong các nghiên cứu PTNS cắt nang
Tác giả

Năm

n

BC (%)

Mổ lại (%)

++

1996-2008

35

2,9

2,9

Lee (hồi cứu)
Đỗ Hữu Liệt++

2000-2008
2006-2010

37
26

35,1
15,4

8,1
3,8

Tian++ (hồi cứu)

2006-2009

45

17,1

0

Hwang

2009-2011

20

0

0

Jang
Nguyễn Hoàng Bắc++

2003-2011
2006-2011

82
13

18,1
23,1

5,2
0

Nghiên cứu sinh

2009-2013

39

15

0

Palanivelu (hồi cứu)
+

++

Footer Page 20 of 134.


21

Header Page 21 of 134.

Chảy máu tiêu hóa. Có 1 trường hợp chảy máu miệng nối phải
truyền máu, điều trị nội khoa thành công.
Viêm tụy cấp. Có 1 trường hợp viêm tụy nhẹ điều trị nội khoa
4.5.3. Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian hậu phẫu trung bình là 7 ngày, gặp nhiều nhất là ngày
hậu phẫu thứ 7 chiếm 26%. Theo một số nghiên cứu [1], [26], thời gian
nằm viện sau mổ trong nhóm PTNS ngắn hơn mổ mở.
Bảng 4.6. Thời gian nằm viện sau mổ của các tác giả
Năm

n

Nằm viện sau mổ (ngày)

Chowbey

2005

6

5,1

Palanivelu++ (hồi cứu)

2008

35

6,5

Đỗ Hữu Liệt++

2010

26

10,4

Tian (hồi cứu)

2010

45

8,3

Lee+ (hồi cứu)

2011

37

8

Hwang

2012

20

9,3

Jang

2013

82

8,6

Lu

2013

34

4,7

Nghiên cứu sinh

2013

39

7

Tác giả
++

++

++

4.6. Kết quả sau xuất viện
4.6.1. Biến chứng muộn và xử trí
Chúng tôi có tỉ lệ biến chứng muộn là 9%, cả 3 trường hợp này đều
do sỏi trong ống gan trong đó có 2 trường hợp hẹp miệng nối. Một
trường hợp được tán sỏi xuyên gan qua da, hai trường hợp còn lại chỉ
điều trị nội.

Theo Yamataka, nguy cơ phát triển mô sẹo gây ra hẹp miệng nối
liên quan đến tuổi lúc phẫu thuật. Tình trạng ứ đọng mật ở các đường
mật giãn trong gan dường làm tăng sự viêm nhiễm kết hợp với phá hủy
mô học của ống gan sau khi nối ống gan – ruột, gây ra sẹo xấu ở miệng
nối. Theo Jang hẹp miệng nối ống gan – hỗng tràng do phẫu tích quá
mức và cắt cao ở vùng rốn gan, miệng nối thực hiện ở mức ống gan
phải và trái.

Footer Page 21 of 134.


Header Page 22 of 134.

22

Rò miệng nối thứ phát do lỗi kỹ thuật làm tăng mô hạt gây hẹp
miệng nối. Rò miệng nối ở trẻ dưới 5 tuổi được nghĩ là do lỗi kỹ thuật
hơn là tình trạng phá hủy mô học của ống gan chung do sự viêm nhiễm
thành nang như ở trẻ lớn và người lớn.
Theo Yamataka, sỏi trong gan hình thành ngay cả khi không có hẹp
miệng nối hoặc hẹp ống gan bẩm sinh trước mổ. Nang OMC ở người
lớn thường kết hợp các mảnh sỏi nhỏ, mô vụn trước mổ không được lấy
đi là nguyên nhân gây sỏi và các tác giả đề nghị thực hiện nội soi đường
mật trong lúc mổ để giải quyết những ứ đọng này. Đây là điểm hạn chế
khách quan trong nghiên cứu của chúng tôi
Theo Wang, hẹp hoặc sỏi đường mật không có/hoặc triệu chứng
nhẹ được điều trị bảo tồn, chỉ những trường hợp nặng, cấp tính đe dọa
tính mạng, không đáp ứng điều trị nội thì mới can thiệp thủ thuật hoặc
phẫu thuật.
Xử trí hẹp miệng nối là vấn đề phức tạp, thường phải phẫu thuật lại

để tạo hình miệng nối rộng rãi hơn. Trong trường hợp hẹp miệng nối
gây sỏi trong gan có thể nội soi đường mật trong lúc phẫu thuật để lấy
sỏi hoặc can thiệp ít xâm hại hơn là tán sỏi xuyên gan qua da.
4.6.2. Theo dõi sau mổ và đánh giá kết quả
Trong số 39 bệnh nhân được theo dõi định kỳ sau mổ có 57%
trường hợp tái khám, 28% trường hợp được phỏng vấn qua điện thoại,
có 6 trường hợp (15%) bị mất liên lạc sau 2 tháng nên không theo dõi
tiếp tục được.
Thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật trong nghiên cứu của
chúng tôi là 25 tháng. Thời gian theo dõi trung bình trong nghiên cứu
của Jang là 43 tháng, của Tang là 38 tháng.
Đánh giá kết quả qua xuất viện.
Số trường hợp trường hợp còn tiếp tục theo dõi là 33 (85%) với
thời gian theo dõi trung bình 25 tháng (3 – 48 tháng).
Còn 4 (10%) trường hợp trong thời gian đánh giá kết quả sớm với
thời gian theo dõi trung bình 6 tháng (3 – 11 tháng), tất cả đều tốt.
Số trường hợp đã theo dõi trung hạn trong nghiên cứu của chúng
tôi là 29 (75%) với thời gian theo dõi trung bình 27 tháng (12 – 48
tháng), kết quả khá tốt 26 trường hợp (90%), trung bình kém (10%).
Kết quả của chúng tôi đạt được tương đương nghiên cứu của Tang
ở nhóm bệnh nhi đạt tỉ lệ tốt 91,9%, trung bình kém 8,1%, thời gian

Footer Page 22 of 134.


23

Header Page 23 of 134.

theo dõi trung bình là 38 tháng. Jang thực hiện nghiên cứu PTNS cho cả

2 nhóm bệnh, thời gian theo dõi trung bình 43 tháng có tỉ lệ kém 3,9%.
Trong nghiên cứu của Lee, kết quả trung hạn về PTNS ở nhóm bệnh nhi
có tỉ lệ kém 8,8%, trung bình 14,7% với thời gian theo dõi trung bình là
50 tháng.
Đánh giá chung kết quả sớm và trung hạn của 33 trường hợp còn
liên lạc của chúng tôi có kết quả tương đối khả quan với chỉ 1 trường
hợp cho kết quả kém phải mổ lại (tán soi đường mật xuyên gan qua da),
2 trường hợp có kết quả trung bình, tỉ lệ khá tốt là 91%.
Bảng 4.7. Thời gian theo dõi (tháng), tỉ lệ biến chứng muộn, mổ lại
và tử vong (%) của các tác giả thực hiện PTNS cắt nang OMC
Tác giả

n

Theo dõi

BC muộn

Mổ lại

Tử vong

35

Không nêu

14,3

8,5

0

26

1-24

3,8

3,8

0

62

38 (7-47)

3,3

0

0

Liem

453

1-57

1,4

0,7

-

Lu*

34

1-56

2,9

-

0

Jang

82

43 (10-109)

3,9

1,3

0

Nghiên cứu sinh

39

25 (3-48)

9

3

0

,++

Palanilevu*

++

Đỗ Hữu Liệt
,+

Tang*
+

++

KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu 39 trường hợp được PTNS cắt nang OMC
ở người lớn tại bệnh viện Bình Dân TP. Hồ Chí Minh từ tháng 7 năm
2009 đến tháng 7 năm 2014, chúng tôi rút ra những kết luận như sau:
1. Đánh giá tính an toàn của kỹ thuật cắt nang OMC thành một
khối ở người lớn bằng dụng cụ cắt đốt đơn cực hoàn toàn bằng

PTNS
PTNS cắt nang OMC thành một khối ở người lớn dù được phẫu
tích hoàn toàn bằng dụng cụ đốt điện đơn cực vẫn có thể thực hiện được
100% mà không có trường hợp nào truyền máu trong khi mổ cũng như
chuyển mổ mở và tử vong sau mổ.
Tỉ lệ tai biến phẫu thuật thấp (7,7%) và những biến thể giải phẫu
đều được xử trí hoàn toàn bằng PTNS.

Footer Page 23 of 134.


Header Page 24 of 134.

24

Biến chứng sau mổ sớm thấp (15,4%) tương đương như các nghiên
cứu khác và các biến chứng nhẹ đều đáp ứng với điều trị nội khoa.
Như vậy kỹ thuật cắt nang OMC thành một khối ở bệnh nhân
trưởng thành với dụng cụ cắt đốt đơn cực được thực hiện hoàn toàn
bằng PTNS là khả thi và an toàn.
2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật
Hiệu quả đạt được của phương pháp với kết quả sớm và trung hạn
khả quan cho tỉ lệ khá tốt là 91%.
Thời gian phục hồi lưu thông ruột sớm, nằm viện ngắn mà không
sử dụng dụng cụ đặc biệt như dao siêm âm, dụng cụ cắt nối nội soi,
dụng dụng giúp khâu nối ống gan – hỗng tràng giúp giảm chi phí đáng
kể cho bệnh nhân mà vẫn đảm bảo tính thẩm mỹ với sẹo mổ ở vết mổ
rốn trung bình 2,8 cm.
Như vậy, phương pháp điều trị này hiệu quả với kết quả sớm và
trung hạn khá tốt cao. Biến chứng muộn mà chúng tôi tiếp tục theo dõi

trong nghiên cứu là hẹp miệng nối và sỏi gan.

KIẾN NGHỊ
Từ thực tiễn nghiên cứu chúng tôi thấy:
1. PTNS cắt nang OMC ở người lớn vẫn còn là một thách thức về
mặt kỹ thuật nhưng ở các trung tâm phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm về
mổ mở cũng như PTNS đường mật, thực hiện PTNS cắt nang OMC với
dụng cụ cắt đốt đơn cực khi cơ sở chưa được trang bị đốt điện lưỡng
cực, dao siêu âm vẫn khả thi.
2. Tại các trung tâm mới nếu thực hiện kỹ thuật này nên chọn bệnh
nhân trẻ tuổi, tiền sử bệnh ngắn không có viêm nhiễm, kích thước nang
nhỏ, nang loại I khi thực hiện những trường hợp đầu tiên.

Footer Page 24 of 134.