Thiếu máu và thai

THIEU MAU VAỉ THAI


Bs. Nguyeón troùng Lửu


I.Đại cương:
Đã từ lâu thiếu máu được xem là 1 vấn đề sức khỏe cộng
đồng, đặc biệt là tầng lớp dân nghèo ở các nước đang phát
triển.
- mẹ thiếu máu nặng sẽ gây suy tim trong thai kỳ, thiếu
máu nhẹ hơn thường kết hợp với sự suy sức khỏe mẹ dễ dẫn
đến tử vong mẹ do xuất huyết hay nhiễm trùng.
- Ở con, thiếu máu làm tăng tỉ lệ tử vong chu sinh do làm
tăng quá trình chậm phát triển bào thai, sanh non và cân
nặng thai nhi lúc sanh sẽ thấp.
Tần suất thiếu máu:
Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới, có khỏang 50% phụ
nữ mang thai trên thế giới bò thiếu máu.
Các nghiên cứu tại Việt Nam tần suất thiếu máu là 28 –
53%, trong đó chủ yếu là thiếu máu thiếu sắt.


II. Nguyên nhân thiếu máu trong thai kỳ:
A. Thiếu máu dinh dưỡng: Thiếu sắt là nguyên nhân chính
gây thiếu máu sau đó là acid folic.
Các nguyên nhân gây thiếu máu:
1. Chế độ ăn thiếu sắt
2. Các chất như phytate ( có trong lúa mì , một số lọai
ngũ cốc ), tannin ( có trong trà và trong cà phê) có
trong chế độ ăn có thể làm giảm sự hấp thu sắt

3. Lượng sắt được hấp thu thấp, chỉ khỏang 70% ( trong 1
số bònh lý đường tiêu hóa và bònh lý rối lọan chuyển
hóa sắt ).
Chế độ ăn chay , chỉ tòan rau ở tầng lớp dân nghèo cũng
gây tình trạng thiếu acid folic


B. Thiếu máu do tăng lượng máu mất :
Ở các nước đang phát triển , mất máu do nhiễm giun móc
thường rất phổ biến. Ước tính một con giun móc có thể
làm mất 0.25ml máu trong một ngày, và với 100 con giun
móc , lượng Hb, sắt ở ruột non có thể bò mất là 5mg/ngày.
C. Thiếu máu do tán huyết:
Thiếu máu tán huyết thường có nguyên nhân di truyền như
hồng cầu hình liềm do Hb S và Hb C, thường có ở châu
Phi. Beta Thalassemie thường có ở các nước Nam Á như
Myanmar, Thái lan, Đông n, có thể gây tán huyết và
thiếu máu trong thai kỳ. Sốt rét cũng có thể gây thiếu
máu tán huyết.


III. Nhu cầu sắt và thay đổi sinh lý của sự hấp thu sắt
trong thai kỳ;
1. Nhu cầu sắt trong thai kỳ:
Lượng sắt cần thêm trong thai kỳ là 800-1000 mg cho thai
kỳ có một thai và thay đổi rất nhiều tùy theo trọng lượng
cơ thể mẹ, độ lớn và độ trưởng thành của thai nhi.
Tổng nhu cầu sắt cho thai kỳ là 1000mg, trong đó, 300mg
cho thai, 50mg cho nhau, 400mg cho khối lượng hồng cầu
gia tăng ở bà mẹ và 250mg do mất sắt cơ bản ở bà mẹ.

2. Sự hấp thu sắt trong thai kỳ:
Sự hấp thu sắt giảm trong giai đoạn đầu của thai kỳ, cải
thiện rõ rệt từ 20 tuần, tăng gấp 3 lần khi thai 36 tuần.Tuy
nhiên, nhu cầu sắt của thai kỳ không thể được cung cấp
đầy đủ ngay cả với chế độ ăn 2000 kcal/ngày. Sự thiếu
sắt ngày càng tăng, càng về 3 tháng cuối thai kỳ vì nhu
cầu có thể lên 4-5mg/ngày


3. Những thay đổi nồng độ Hb trong thai kỳ:
Trong thai kỳ, có sự gia tăng thể tích máu tuần hoàn do có
sự tăng thể tích huyết tương và hồng cầu. Sự gia tăng thể
tích máu thay đổi từ 30-70% so với lúc không mang thai.
Sự gia tăng thể tích huyết tương lớn hơn (30-40%) sự gia
tăng thể tích hồng cầu (10-15%), do đó, có sự giảm nồng
độ Hb trong thai kỳ.
Sự giảm nồng độ Hb này là sinh lý vì
(1) bắt đầu ngay từ 3 tháng đầu thai kỳ khi nhu cầu sắt vẫn
được đáp ứng đầy đủ,
(2) xảy ra ngay cả ở những phụ nữ dinh dưỡng tốt,
(3) không thay đổi hay mất đi khi dùng sắt.
Theo tổ chức y tế thế giới, trong thai kỳ, chỉ những phụ nữ
có nồng độ Hb trong máu dưới 11g/dl mới được xem là
thiếu máu.


4. Đònh nghóa thiếu máu :
Tổ chức y tế thế giới đánh giá độ nặng của thiếu máu dựa
vào Hb và Hct
Thiếu máu

Hb

Hct

Nhẹ

10 – 10,9

34 - 37

Trung bình

7 – 9,9

24 - 33

Nặng

4 – 6,9

13 – 23

Rất nặng

<4

< 13

Đònh nghóa thiếu máu :

-WHO: Thiếu máu trong thai kỳ khi Hb < 11g%
-Trung tâm giam sát bònh tật Hoa Kỳ ( CDC) thiếu máu
trong phụ nữ mang thai khi : Hb < 10,5 % ở 3 tháng giữa,
và Hb < 11g% ở 3 tháng đầu và cuối


IV CÁC HẬU QUẢ VỀ PHÍA MẸ KHI BỊ THIẾU MÁU:
Thiếu máu gây hậu quả xấu cho mẹ và thai. Hậu quả này
thay đổi tùy theo:
-Tốc độ giảm Hb trong máu.
-Độ nặng của thiếu máu.
-Sự hiện diện của các vấn đề sản khoa và nội khoa ở người
phụ nữ thiếu máu.
Có 3 giai đoạn của thiếu máu cần được chẩn đoán là:
(a) còn bù
(b) mất bù và
(c) suy tuần hoàn.
Phụ nữ thiếu máu nhẹ mãn tính có thể vượt qua thai kỳ và
sanh mà không có hậu quả xấu nào do cơ thể họ đã thích
nghi với tình trạng nồng độ Hb thấp. Thiếu máu trung bình
gây giảm khả năng làm việc. Mất bù tim xảy ra khi nồng độ
Hb dưới 5g/dl.


Tình trạng miễn dòch ở những phụ nữ có thai bò thiếu
máu
-Có sự giảm bạch cầu T và B khi nồng độ Hb < 11g/dl. Sự
giảm này càng rõ rệt khi Hb < 8g/dl.
-Nồng độ kháng thể giảm khi Hb giảm.
-Sự thay đổi lượng bạch cầu T và B và kháng thể sẽ phục

hồi trong vòng 6-12 tuần bằng cách điều trò sắt đường tiêm
truyền.
Nhiều NC cho thấy tỉ lệ chết do nhiễm trùng tăng gấp đôi ở
những phụ nữ [Hb]< 8g/dl. Ngoài ra, có sự liên quan giữa
nhiễm trùng niệu không triệu chứng và thiếu máu, và
thường không đáp ứng với điều trò.


V. HẬU QUẢ TRÊN THAI CỦA THIẾU MÁU
Sắt được vận chuyển chủ động qua nhau thai, do đó, giá trò
Hb, sắt huyết thanh và độ bão hòa transferin ở thai nhi cao
hơn giá trò tương ứng ở mẹ.
Thai nhi đạt được nồng độ Hb và sắt huyết thanh bình
thường ngay cả khi mẹ bò thiếu máu thiếu sắt.
Tuy nhiên, dự trữ sắt của thai nhi thấp, do đó, các trẻ sơ sinh
từ các bà mẹ thiếu máu có nguy cơ cao bò thiếu máu.
Các nghiên cứu cho thấy khi nồng độ Hb mẹ dưới 11g/dl
có liên quan đến sự gia tăng tỉ lệ chết chu sinh. Tỷ lệ này
tăng gấp 2-3 lần khi Hb dưới 8g/dl và 8-10 lần khi Hb dưới
5g/dl. Cân nặng lúc sinh giảm đáng kể do tình trạng suy
dinh dưỡng bào thai hay sinh non khi nồng độ Hb trong máu
mẹ dưới 8g/dl.


VI. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ THIẾU MÁU
Có 2 loại kỹ thuật chẩn đoán thiếu máu
Test sàng lọc, thường là đònh tính hay bán đònh tính
Test để đánh giá mức độ thiếu máu: cần trang bò để đo
được nồng độ Hb
1. Test sàng lọc:

Sàng lọc bằng lâm sàng:
- Nhiều nghiên cứu dùng đánh giá chủ quan về màu sắc
niêm mạc, da và móng tay để ước đoán tình trạng thiếu
máu, nhưng không đặc hiệu.
- Kỹ thuật Tallqvist
- Phương pháp dùng sulfat đồng
Phương pháp này dựa trên nguyên lý: nồng độ Hb trong
maú có thể được ước tính bằng trọng lượng riêng của
sulfat đồng


2. Các phương pháp đánh giá mức độ thiếu máu
- Đo Hematocrit (Hct)
- Đònh lượng Hb bằng phương pháp Sahli
Huyết sắt tố khi tiếp xúc với acid chlohydric (HCl) 0.1M sẽ
biến thành hematin acid có màu nâu, được pha loãng với
nước cất và so sánh với màu của ống mẫu. Tùy theo từng
nước mà ống đo Sahli có vạch tính là % hay g/dl.
Hiện tại, ở các nước đã và đang phát triển, người ta đònh
lượng Hb bằng máy điện tử hay bằng Laser với độ chính xác
cao.


3. Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu:
3.1. Thiếu sắt và acid folic
Đánh giá thiếu sắt bằng: đo [sắt huyết thanh], khả năng gắn
kết sắt, độ bão hòa transferin và chọc dò tủy xương để đo
lượng sắt dự trữ.
Khi thiếu sắt trầm trọng, sẽ có hồng cầu nhược sắc và nhỏ,
có thể thấy trên lame máu mỏng.

Chẩn đoán thiếu sắt khi
• Phết máu ngoại vi có chứa hồng cầu nhỏ
• Nồng độ Hb trung bình dưới 10g%
• Sắt huyết thanh dưới 60µg/dl
• Độ bão hoà transferin dưới 15%
• Feritin huyết thanh dưới 12 µg/dl


Chẩn đoán thiếu acid folic bằng lame máu mỏng có sự hiện
diện của hồng cầu to, bạch cầu đa nhân trung tính có nhân
chia nhiều múi. Ngoài ra có thể chẩn đoán bằng chọc dò tủy
xương.
Chẩn đoán thiếu acid folic khi
•Phết máu ngoại biên có dạng hồng cầu to, biến dạng
•Nồng độ folat huyết thanh dưới 3ng/ml
•Nồng độ folat hồng cầu dưới 80 µg/ml
Khi có tình trạng vừa thiếu máu thiếu sắt và acid folic,
hồng cầu nhược sắc to nhỏ không đều có thể quan sát trên
lame máu mỏng.


3.2. Nhiễm ký sinh trùng đường ruột
Soi tươi, cấy phân để phát hiện nhiễm ký sinh
trùng đường ruột.
3.3. Sốt rét
Có thể chẩn đoán được bằng phát hiện ký sinh
trùng trên lame máu mỏng và dày nhuộm Giemsa.
Lame máu dày chứa huyết cầu nhiều hơn lame
máu mỏng từ 6-20 lần, do đó, chẩn đoán có nhiễm
KST sốt rét nhanh hơn. Lame máu mỏng có ích

cho việc xem xét chi tiết KST để xác đònh chủng
loại KST. Khi nghi ngờ có sốt rét mà lame máu
mỏng (-), cần phải xét nghiệm 6 giờ một lần trong
3 ngày.


VI. XỬ TRÍ THIẾU MÁU Ở PHỤ NỮ MANG THAI
Xử trí thiếu máu trong thai kỳ tùy thuộc vào nồng độ
Hb, tuổi thai và sự hiện diện của các biến chứng khác.
Khi Hb dưới 5g/dl (tần suất dưới 1%):
- Nhập viện và chăm sóc tích cực.( Đa số có tình trạng suy
tim hay có nguy cơ suy tim khi bắt đầu chuyển dạ).
- Sử dụng thuốc an thần, trợ tim và lợi tiểu để kiểm soát
tình trạng suy tim và truyền hồng cầu lắng để cải thiện tình
trạng thiếu máu cấp.
- Sau đó các phụ nữ này cần cho sắt đường truyền và acid
folic đường uống điều chỉnh tình trạng thiếu máu.


Khi Hb từ 5-8g/dl (chiếm 10-20% phụ nữ mang thai)
- Cần được tầm soát các nguy cơ sản khoa và nhiễm
trùng. Trường hợp không có các biến chứng, sử dụng sắt
đường truyền kết hợp với acid folic và vitamin C.
Sử dụng sắt đường uống. Kết quả cho thấy có thay đổi
huyết động học khi sử dụng sắt liều thay đổi từ 30-240 mg,
kèm hay không kèm 500 µg folat và vitamin B12 mỗi ngày.
Đáp ứng tốt nhất khi sắt được dùng ở liều 120mg và 500 µg
folate.
Đáp ứng không tăng nếu liều sắt đến 240mg. Sử dụng thêm
folate có cho thấy hiệu quả, tuy nhiên vitamin B12 không

cho cải thiện gì


Các chế phẩm sắt đường truyền, sắt-dextran được sử dụng
rộng rãi nhất, có thể tiêm tónh mạch hay bắp.
Liều sử dụng là 100mg/ngày cho đến khi bù đủ sắt cần thiết
Tình trạng thiếu máu, nồng độ Hb và lượng tb T và B sẽ
phục hồi sau sử dụng sắt tiêm bắp 6-8 tuần.
Cân nặng lúc sinh trung bình của trẻ:
-thấp nhất ở phụ nữ thiếu máu không được điều trò,
-thứ hai là ở phụ nữ được điều trò sắt ở tam cá nguyệt thứ ba
-cao nhất khi sắt được điều trò bắt đầu từ tam cá ngưyệt giữa
Tiêm bắp sắt là một phương pháp điều trò thiếu máu hiệu
quả và an toàn.
Hơn 50% các phụ nữ mang thai có nồng độ Hb từ 8 –11g/dl.
Sử dụng viên sắt và folate cho thấy có cải thiện rõ rệt. Nếu
không cải thiện có thể chuyển qua sử dụng sắt đường tiêm.
Những phụ nữ bình thường nên uống viên sắt 60mg/ngày và
folate 500 µg trong suốt thai kỳ để dự phòng thiếu máu


VII. DỰ PHÒNG THIẾU MÁU TRONG THAI KỲ
Các nghiên cứu cho thấy dùng sắt 60mg và folate 500 µg
mỗi ngày trong 100 ngày cuối của thai kỳ giúp dự phòng
tình trạng giảm Hb nặng.( CDC 30mg sắt/ngày)
Khoảng 30-50 % phụ nữ bò thiếu máu từ trước khi có thai.
Do đó chế độ ăn cần chú ý để cải thiện tình trạng thiếu
máu. Gia tăng lượng sắt sinh học trong thức ăn bằng cách ăn
nhiều cá, thòt. Một số nước có các chương trình sử dụng
muối có chứa sắt để phòng thiếu máu.

VIII. KẾT LUẬN
Cần có các chương trình để kiểm soát thiếu máu trong thai
kỳ ở các nước đang phát triển gồm:
1. Chế độ ăn tăng cường chất sắt từ trước khi có thai
2. Phát hiện sớm phụ nữ mang thai bò thiếu máu trong cộng
đồng và tầm soát thiếu máu bằng cách đo nồng độ Hb
3. Dự phòng bằng cách cho uống sắt folate ở những phụ nữ
mang thai không bò thiếu máu (Hb trên 11g/dl)
4. Sử dụng viên sắt folate với liều cao nhất có thể dung nạp
được trong suốt thai kỳ cho phụ nữ có nồng độ Hb từ 811g/dl
5. Điều trò sắt đường tiêm truyền khi nồng độ Hb từ 5-8g/dl
6. Nhập viện và điều trò tích cực khi Hb dưới 5g/dl
7. Tầm soát và điều trò hiệu quả các biến chứng nội khoa và
sản khoa cho những phụ nữ mang thai thiếu máu
8. Tăng cường giáo dục sức khỏe cộng đồng để giảm tình
trạng thiếu máu trong thai kỳ.