Chửa ngoài tử cung triệu chứng chẩn đoán và điều trị Đề cương sản tổng hợp

Cõu 86: GEU: triu chng, chn oỏn v x trớ.
I.




-

i cng.
GEU là trờng hợp trng c th tinh, nhng lm t v phỏt trin ngoi bung t cung.
noãn sau khi thụ tinh ko làm tổ và phát triển ở trong buồng TC mà phát triển ở bên ngoài
buồng TC
Vị trí của GEU
Vòi trứng: hay gặp nhất (> 90%). Tuỳ theo vị trí của phôi làm tổ trên đoạn nào của vòi
trứng, chia ra CNTC ở kẽ, CNTC ở eo, CNTC ở bóng, CNTC ở loa.
Buồng trứng: ít gặp hơn
Trong ổ bụng: rất ít gặp
ống cổ TC: rất hiếm gặp, nhng rất nguy hiểm và chảy máu dữ dội
GEU dù ở vị trí nào cũng là một tai biến về thai nghén có thể gây tử vong cho ng ời bệnh.
Vì vậy, GEU cần đợc phát hiện sớm và gửi đi đtrị sớm ở cơ sở có k/năng PT.

II.
Triu chng.
II.1. Lõm sng:
C nng:
Ri lon kinh nguyt: tt kinh, hoc chm kinh vi ngy (thng gp) hoc cú RL

kinh nguyt (hnh kinh sm hoc ỳng k nhng ớt v kộo di).
Triu chng cú thai: buồn nôn, nôn, lợm giọng, vú căng.
Ra mỏu AD :
L tr/c ph bin.

ớt mt, mu nõu en, chocola, dai dng, s lng va mu sc khụng ging
mỏu ca hnh kinh.
Thng ra mỏu sau chm kinh ớt ngy.
au bng:
au bng h v: õm , tng dn, au nhiu bờn vũi trng cú khi cha. Cú
khi au thnh cn, mi cn au li ra ớt huyt.
Giai on sm thng au m h, õm h v, cú khi lch v 1 bờn h
chu.
Tớnh cht: õm , cú khi thnh cn, au t ngt d di, au vó m hụi gp
trong GEU v.
au cú th lan xung vựng hu mụn lm bn cú cm giỏc bun i tin.
Sau mi cn au ct kốm ra mỏu AD.
Choỏng, ngt :ớt gp, nhng l tr/c cú giỏ tr, do au quỏ.
Ngoi ra ct gp tr/c:
ụi khi gp tr/c kớch thớch h tit niu: tiu but rt(th huyt t thnh
nang)
Dh ca tc rut: nụn, bun nụn, bớ trung i tin.
Ton thõn: bỡnh thng hoc choỏng do au, mt mỏu.
+ Thay i tựy trng hp.
+ Ton thõn cú th bt, ớt thay i.
+ Dh ca mt mỏu: da xanh, niờm mc nht.


+

Đôi khi có biểu hiện của shock do đau và mất máu(t/h GEU vỡ ngập máu OB): bn
vật vã, kích thích, hoặc li bì, nằm im, mạch nhanh, HA tụt, chân tay lạnh, vã mồ
hôi….
− Thực thể:
+ Khám bụng: bình thường hoặc đau 1 bên hố chậu.

 Bụng chướng trong trường hợp vỡ ngập máu OB.
 ấn đau tức vùng hạ vị, phần trên rốn bt.
 Trường hợp vỡ ngập máu OB có bh HCCMTOB: bụng chướng, CUPM,
gõ đục vùng thấp…
+ Đặt mỏ vịt:
 AD tím.
 CTC tím, đóng kín, có ít máu đen chảy ra từ lỗ CTC.
+ Thăm AD + sờ nắn bụng:
 Âm đạo có máu đen.
 CTC mềm.
 TC mềm, hơi to hơn bt nhưng ko tương xứng tuổi thai.
 Cạnh TC có thể sờ thấy khối nề, ranh giới ko rõ, di động hoặc ấn đau
 Túi cùng sau:đầy, rất đau nếu có rỉ máu vào túi cùng Douglas.
 Có máu đen theo găng.
 Trường hợp vỡ ngập máu ổ bụng: di động TC đau, TC như bồng bềnh
trong nước)
II.2. Cận lâm sàng:
− hCG:
+ Test nhanh Quickstick (+) nếu thai còn sống.
+ Định lượng βhCG trong máu: thấp hơn chửa thường.

Theo dõi trong 48h: tăng lên ít hoặc ko tăng.
+ Định lượng và td beta hCG trong máu:
 Có giá trị và chính xác hơn.
 Trong 3 th đầu có thai beta hCG tăng gấp đôi trong 48h.
 Trong GEU hCG thường thấp hơn, td hCG trong vòng 2 ngày tăng lên ít hoặc ko
tăng, giảm + SA giúp cho cđ.
− Siêu âm (> 6 t):
+ Ko thấy h/a túi ối, âm vang thai trong buồng TC ở 1 bn hCG(+). Chú ý phân biệt
máu tụ và màng rụng trong TC giống h/a túi ối hay thai chết lưu.

+ Cạnh TC có thể thấy khối âm vang ko đồng nhất, ranh giới rõ, kích thước thường
nhỏ 2 – 4cm, có thể thấy âm vang thai và hoạt động tim thai ngoài buồng TC đôi
khi thấy h/a túi phôi ở vòi trứng(h/a điển hình là hình nhẫn).
+ Nếu rỉ máu có thể thấy dịch ở cùng đồ Douglas.
+ dịch ở túi cùng Duoglas nếu CM nhiều. trường hợp ngập máu OB thấy dịch máu
nhiều trong OB, giữa các quai ruột,
+ SA ct nhầm với xảy thai vì ko có túi ối trong buồng TC, trong khi hCG +
− Nạo sinh thiết niêm mạc TC:
+ Ko có gai rau, có màng rụng(h/a Arias – Stella)
+ Tuy nhiên có tr/h có thai trong TC nhưng ko có gai rau.




Soi OB: chn oỏn xỏc nh trong TH khú: LS, XN ko rừ.ỏp dng cỏc tr/h khú c, va l
t, ct khi cha:
+ Thy 1 bờn VT cng phng tớm en, ú l khi cha.
+ Nhng nu soi quỏ sm, khi cha cha rừ, ct b sút c.
Chc dũ Douglas ra mỏu en loóng ko ụng.
III.
Chn oỏn.
III.1.
CX: da vo ls, cls trờn (soi bng nu nghi ng).
III.2.
CPB:
a. Da sy thai, hoc sy thai: loi cú au bng v ra mỏu.
Ging: TC cú thai, au bng h v, ra mỏu õm o.
Khỏc:
+ au bng cn.
+ CTC hộ m.

+ TC to, mm, tng xng vi tui thai, ko cú khi cnh TC.
+ Nu ang sy thỡ mỏu ti, s lng nhiu.
+ Sau sy: no BTC thy rau thai, GPB thy h/a ngoi sn mc v gai rau.
b. Viờm rut tha: dễ nhầm với GEU bên phải
Không có tr/ chứng có thai (tắt kinh, nghén,..), CTC, TC bình thờng, HCG(
Tr/ chứng nhiễm trùng rõ.
Đau khu trú hố chậu phải, có thể có p/ứ thành bụng.
ấn điểm MacBurney (+)
c. Viờm phn ph
Ging:
+ Đau bụng hạ vị âm ỉ.
+ Có khối cạnh tử cung.
+ Đôi khi cũng ra máu ÂĐ bất thờng.
Khác:
+ Không có tr/ chứng tắt kinh, chậm kinh, nghén.
+ Tr/ chứng nhiễm trùng rõ (khí h hôi, sốt nhẹ ...)
+ CTC, TC bình thờng.
+ Túi cùng bên dầy dính, ranh giới không rõ.
+ Thờng thấy khối nề ở cả hai bên vòi trứng.
+ CTM: BCĐNTT cao. HCG (-)
+ Điều trị = KS, chờm mát, các tr/ chứng giảm rõ.
d. Khi u bung trng.
Không có dấu hiệu của có thai (tắt kinh, nghén)
CTC, TC bình thờng, XN hCG (-)
Thăm ÂĐ kết hợp với nắn bụng thấy: TC không to, cạnh TC có khối di động biệt

lập với TC
SÂ chẩn đoán xác định u buồng trứng.
e. Viờm hoc si tit niu.
khụng cú triu chng cú thai, hCG (-).

Triu chng tit niu: ỏi but, ỏi dt, ỏi khú, ỏi mỏu.





Cn au qun thn.
SA, UIV: CX.

Th cha v phõn bit:
1 .Viêm phần phụ.
- Giống :
2 .Doạ sảy thai, sảy thai:
- Giống: Có các TC của có thai: chậm kinh, nghén.
Đau bụng hạ vị
Ra máu âm đạo.
Khác: Đau bụng cơn
CTC hé mở hay mở. TC to tơng xứng với tuổi thai. Cạnh TC ko có khối đb
Nếu đang sảy thì máu ra đỏ tơi, số lợng nhiều.
Sau sảy thai, nạo BTC thấy rau thai, XNGFB có h/ảnh ngoại sản mạc và gai rau.
3 .Viêm ruột thừa:
4 .Khối u buồng trứng:
5 .Có thai trong TC và đau bụng do những nguyên nhân khác nh sỏi niệu quản


Giống: Có tr/ chứng của có thai, nay đau bụng.



Khác: Không ra máu ÂĐ

TC to tơng xứng với tuổi thai
SÂ: túi ối, âm vang thai, hoạt động của tim thai trong buồng TC
Các tr/ chứng về tiết niệu: tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu khó.
SÂ, chụp UIV thấy sỏi tiết niệu.
6 .Vỡ nang Degraff


Giống: Ra máu ÂĐ bất thờng, đau bụng



Khác: Ko chậm kinh, nghén
CTC, TC bình thờng, hCG (-)
SÂ: không nhìn thấy hình ảnh khối chửa.
Nếu trờng hợp khó thì kết hợp soi ổ bụng để chẩn đoán
7 .Thai chết lu
8 .U xơ TC + có thai.
9 .Chửa trứng


Giống: tr/ch có thai, ra máu ÂĐ, đau bụng khi sắp sảy



Khác: TC to hơn tuổi thai, hCG tăng, SÂ có h/ảnh tuyết rơi

Th v ngp mỏu OB:
1 .Sảy thai băng huyết

Giống: Có dấu hiệu thai nghén.: chậm kinh, nghén, HCG (+),
Đau bụng
Tình trạng mất máu nặng
Khác: Ra máu âm đạo ồ ạt, nhiều tơng xứng với tình trạng mất máu trên LS.
Không có bụng ngoại khoa.
Cùng đồ không đau.
Thấy khối chửa ra ngoài hoặc CTC mở: rau, thai thập thò ở âm đạo
2 .Chảy máu trong ổ bụng do nguyên nhân khác(đặc biệt vỡ tạng đặc ko do sang chấn)
Giống: Có đau bụng
Có dấu hiệu choáng do mất máu.
Có dấu hiệu chảy máu trong
Khác: Không có dấu hiệu thai nghén, ko ra máu ÂĐ
TC bình thờng, hCG (-)
SÂ: phát hiện tạng vỡ, không thấy khối chửa
3 .U nang buồng trứng xoắn vỡ.
Giống: Đau bụng dữ dội, đột ngột
Có choáng
SÂ có khối cạnh TC
Khác: Ko chậm kinh, nghén, HCG (-)
Ko ra máu ÂĐ
ÂĐ, TC, cổ TC bình thờng. Cùng đồ ko đầy, ko đau.
Tiền sử có khối u buồng trứng từ trớc.
4 .Vỡ nhân chorio ở vòi trứng
Tiền sử chửa trứng, rong huyết
Chảy máu tơi ồ ạt
Khám: nhân di căn ÂĐ và các bộ phận khác.
HCG rất cao, SÂ giúp ch/ đoán phân biệt
Th huyt t thnh nang:
1 .U nang buồng trứng dính:
Giống: Có thể có dh chèn ép

hCG (-)
Có khối cạnh TC
Khác Không có tiền sử chậm kinh, nghén, HCG (-)
Khối trong hố chậu ranh giới rõ hơn, không đau.
SÂ: TC rỗng, kthớc bthờng, h/ ảnh UNBT
Chụp buồng tử cung thấy buồng tử cung bình thờng, TC bị đẩy sang một bên.
Vòi trứng bên có u nang bị kéo dài và giãn mỏng.
Soi ổ bụng để chẩn đoán xác định


2 .ứ nớc, ứ mủ VT
Giống: Đau tức vùng hạ vị, có dh chèn ép
Có khối cạnh TC
HCG (-)
Khác: TS viêm nhiễm phụ khoa (qua khám phụ khoa or thấy khí h hôi, ra nhiều)
Ko có TS chậm kinh, nghén
Khối u ranh giới rõ, di động kém
Nếu ứ mủ có thì có sốt rất cao
3 .áp xe ruột thừa (đám quánh ruột thừa)
Giống: Có khối cạnh TC, bên HC phải, hCG (-)
Khác: Ko có TS chậm kinh, nghén
Có tr/ch viêm nhiễm rõ: sốt cao, môi khô, lỡi bẩn
Đau HC phải, có p/ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc
CTM: BC tăng cao, chủ yếu ĐNTT
Đtrị KS các tr/ch giảm rõ rệt
4 .UXTC chảy máu
Giống: Có khối u vùng hạ vị, có dh chèn ép
Đau âm ỉ, kiểu nặng bụng, tức bụng vùng hạ vị
hCG (-)
Khác: Ko có TS chậm kinh, nghén

Cờng kinh/ RL KN, ra máu ÂĐ nhiều, máu cục lẫn máu loãng
Thiếu máu
SÂ -> ch/đ xđ u xơ TC


5 .Thai chết lu
6 .Chửa trứng bán phần
X trớ

IV.

Nguyờn tc: khi c GEU cú hai hng x trớ : t NK v Ng khoa, trong ú t ngoi khoa l ch
yu.
IV.1.
Phu thut:
Nguyờn tc: khi ó C chc chn nờn m cng sm cng tt, trỏnh tai bin v trong


bng.
Cú 2 phng phỏp: m ni soi v m m:
+ Ct b on vũi trng v khi cha, li bung trng v khõu vựi mm ct, lau
+

sch bng, úng bng ko cn dn lu.
Hoc ch ly khi thai, cm mỏu, khõu bo tn vũi trng nu BN cũn tr (<35
tui), cũn nhu cu sinh con, vũi trng ko b tn thng nng (khi cha < 5cm)

+

on loa vũi hay búng vũi trng.

Cú th ct b khi cha ri ni tn tn nu vũi trng di (> 4cm).

IV.2.
iu tr NK:
C: ch ỏp dng chn lc cho 1 s TH: bn cha cú con v cỏc k:
+ Khi thai ngoi TC cha v.
+ Thai phỏt trin chm, tui thai < 5 tun.
+ Kớch thc thai nh, k khi cha < 4 cm. 3,5mm.
+ Cha thy tim thai trờn siờu õm.
+ Beta hCG < 6000mUI/ml 5000 UI
+ Dich bng < 100ml cựng < 5mm.
+ BN ko cú CC vi Methotrexat.

CC: cú tim thai, suy thn.


Thuc: MTX 20-40 mg, tiêm bắp, hoc tiêm trực tiếp vào khối chửa dới hớng dẫn của SÂ
2 lần cách nhau 48h.
Theo dừi:
+

Định lợng HCG sau 2 ngày phải giảm còn một nửa. Ngừng theo dõi khi nồng độ
hCG dới 10 mUI/ ml.

+

hCG ko gim, LS ra mỏu nhiu, phi m cp cu ngay.

Cõu hi:

Gia 2 pp m m v m NS cú C khỏc nhau nh th no trong ct khi GEU?
Cú khi no ko can thip gỡ ko?


BC: rạn, nứt khối chử => Khi điều trị nội khoa phải theo dõi sát BN:
+ Nếu thấy HCG ko giảm hoặc tăng lên,
+ lâm sàng BN đau bụng ra máu nhiều, có dấu hiệu doạ vỡ phải mổ cấp cứu cắt bỏ khối

chửa ngay.
+ Nếu thấy HCG giảm dần, các tr/ chứng LS thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị nội khoa
và theo dõi BN.
Chụp vòi trứng nếu có bảo tồn sau 3 tháng.
2 . Không can thiệp gì
Khi CĐ GEU mà có hCG < 1000 UI/l, hay giảm dần, SÂ cách 2 ngày thấy khối thai ko to
thêm. Theo dõi LS ổn định, ko ra máu ÂĐ, ko đau bụng
3 .iu tr ngoi khoa:
C:




Thng khi ó c GEU thỡ cú c m cc, phũng bc v khi cha
SA ó cú tỳi noón hong, tim thai.
ó cú bc v ngp mỏu OB

C th: vit theo tng th????