Các phương pháp đình chỉ thai nghén Đề cương sản tổng hợp

Chuyên đề 5: Các phơng pháp đình chỉ thai nghén (ĐCTN).
Câu hỏi 1: Chỉ định, chống chỉ định, tai biến của các ph/pháp ĐCTN trong 3 tháng đầu.
ĐCTN là việc sử dụng 1 ph/pháp nào đó có thể là thủ thuật, phẫu thuật hay thuốc để kết thúc sự
mang thai, đa các sản phẩm của thai nghén ra khỏi đờng sinh dục của ngời mẹ.
ĐCTN trong 3 tháng đầu chủ yếu do thai ngoài ý muốn. Một số ít do bệnh lý của mẹ ko cho
phép duy trì thai nghén hoặc do bệnh lý của bào thai.
Chỉ định: Phá thai tự nguyện tại các cơ sở y tế
Phá thai trị liệu trong bệnh viện, để đtrị bệnh cho sản phụ
I. Các ph/ pháp
1. Phá thai bằng pp hút chân không
Chỉ định
Hút điều hoà KN: cho phụ nữ chậm kinh < 2 ws (6 ws vô kinh) dùng bơm Kartman 1 van.
Hút thai: cho phụ nữ chậm kinh < 8 tuần (7-12 tuần vô kinh) dùng bơm Kartman 2 van.
Điều kiện khi áp dụng


Phải đợc là có thai trong TC (chậm kinh, hCG (+), SÂ có hình ảnh túi thai trong TC).



Dùng để ĐCTN ko phải do mẹ có bệnh lý. (TH này phải gửi tuyến trên)



Đợc t vấn và tự nguyện

Chống chỉ định


Có viêm nhiễm đờng sinh dục cha khỏi

Đang có nhiễm khuẩn toàn thân



Ko thực hiện ở tuyến xã với ngời có blý mãn tính (tim mạch, HA, thận) -> chuyển tuyến trên

2. Phá thai bằng PP nong và nạo
Chỉ định


Cho tất cả PN vô kinh 12 tuần (chậm kinh 8 tuần) ở những nơi cha thực hiện đc hút thai mà
đã đợc ch/ đoán có thai trg TC (chậm kinh, hCG (+), SÂ có hình ảnh túi thai trg TC).



Dùng để phá thai bệnh lý



Đợc t vấn và tự nguyện

Chống chỉ định


Nhiễm khuẩn toàn thân hay NK đờng sinh dục cha đ/trị khỏi.

Ko thực hiện ở tuyến xã với ngời có bệnh lý mãn tính (tim mạch,HA, thận).



Khi tuổi thai > 12 tuần.

3. Dùng thuốc




Là PP chấm dứt thai nghén bằng cách sử dụng Mifepriston và Misoprostol gây sẩy thai đối
với thai < 7 tuần tính từ KCC.



Dùng protaglandin E1 (Cytotec) kết hợp với RU 486.

Chỉ định:

Phụ nữ vô kinh < 7 tuần, đã đợc ch/ đoán có thai trong TC
Đợc t vấn và tự nguyện phá thai
Ko có dị ứng với protaglandin

Chống chỉ định: TC có sẹo mổ cũ.
Dị ứng với protaglandin
Bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu, bệnh tuyến thợng thận
Đang đtrị corticoid or thuốc RLĐM
Đang cho con bú
II. Tai biến

1. Tai biến do việc hút thai nạo thai
Choáng trong hay sau nạo hút thai.


Nguyên nhân: do tâm lý, do đau, do chảy máu hoặc do thủng TC



Xử trí:


T vấn trớc thủ thuật



Giảm đau, an thần, thở oxy



Kiểm tra nguyên nhân chảy máu để xử trí.



Bù dịch nếu mất máu nhiều, nếu cần truyền máu.



Nếu là thủng TC mổ, khâu phục hồi.

Chảy máu

Nguyên nhân:


Do nạo hút thai cha sạch, còn sót rau, sót màng.



GEU



TC co hồi kém



Thủng TC



Rách cổ TC



Hút, nạo lại.



Thuốc co hồi TC

Kháng sinh dự phòng NK



Nếu là thủng TC mổ, khâu phục hồi.

Xử trí:




Rách CTC -> Khâu phục hồi



Nếu GEU mổ cắt bỏ khối chửa.

Thủng TC


Nguyên nhân: TC quá mềm, t thế ko thuận lợi gập trớc hoặc gập sau quá
Hút nạo thai sai kỹ thuật, thô bạo.



Xử trí: Mổ khâu phục hồi TC, kháng sinh liều cao.

Nhiễm khuẩn

Nguyên nhân:

Sót thai, rau, màng




Ko đảm bảo vô khuẩn khi làm thủ thuật

Xử trí: Hút, nạo lại nếu còn sót thai, rau, màng
Kháng sinh liều cao.

Thai vẫn phát triển
Nguyên nhân:
+ Do nạo hút quá sớm mà TC ở t thế ko thuận lợi để nạo hút (gập quá) thai sót.
+ Ngời làm thủ thuật thiếu kinh nghiệm
+ Thai ngoài TC vẫn phát triển.
Xử trí:
+ Nạo hút lại, kháng sinh
+ Nếu là GEU mổ (nội soi, mổ mở) cắt bỏ khối chửa.
Tai biến xa
Dính buồng TC
+ Phát hiện dựa vào làm SÂ hoặc chụp buồng TC có thuốc cản quang.
+ Đề phòng = cách cho etrogen sau khi làm thủ thuật kích thích niêm mạc TC phát
triển nhanh
Viêm phần phụ mạn tính dẫn tới hẹp hay tắc vòi trứng
Nguy cơ rau tiền đạo những lần có thai sau
2. Tai biến do dùng thuốc
Tác dụng phụ của thuốc

Dị ứng hay shock thuốc. Xử trí: ngừng thuốc ngay, hồi sức tích cực chống shock, thở oxy, trợ
tim, truyền dịch, an thần..



Sốt, ỉa chảy...

Vỡ TC.

Xử trí: Mổ khâu TC hoặc cắt TC bán phần tuỳ tổn thơng.


Hồi sức tích cực
Dự phòng: Theo dõi sát cơn co TC khi dùng thuốc.
Ra máu ồ ạt -> Hút or nạo cầm máu
3. Theo dõi và chăm sóc sau ĐCTN


Theo dõi M, HA, nhiệt độ, ra máu ÂĐ ít nhất 30 phút sau PT



KS dự phòng



T vấn

Hẹn khám lại sau 2 tuần


Câu hỏi 2: Chỉ định, chống chỉ định, tai biến, xử trí của các ph/pháp ĐCTN trong 3 tháng giữa
và 3 tháng cuối.
I. Các ph/pháp ĐCTN trong 3 tháng giữa
Có nhiều ph/ pháp đợc áp dụng nhng sau 1 thời gian ngắn, 1 số phơng pháp tỏ ra ko hiệu quả,
nên hiện nay còn 1 số ph/ pháp sau:
1. Ph/ pháp đặt túi nớc ngoài buồng ối. (Kovas cải tiến)
Nguyên lý: Kích thích gây cơn co TC, gây sảy thai nh 1 cuộc ch/dạ
Chỉ định: Tuổi thai 18-24 tuần (chiều cao TC: 16-20 cm)
ĐCTN ko phải là bệnh lý.
Đợc t vấn và tự nguyện
Chống chỉ định:
Mẹ bị bệnh nhiễm khuẩn toàn thân hay NK đờng sinh dục cha đ/trị khỏi.
Mẹ bị bệnh mãn tính
Thai chết lu (dễ vỡ ối nhiễm khuẩn)
Cơ sở y tế ko có khả năng phẫu thuật
Tai biến
Choáng


Nguyên nhân: Đau, tâm lý lo sợ, chaỷ máu, thủng TC



Xử trí: T vấn kỹ trớc, giảm đau, an thần thở oxy
Bù nớc, điện giải, truyền máu nếu mất máu nhiều

Nếu thủng TC mổ, khâu.

Chảy máu


Nguyên nhân: Kỹ thuật đa túi và sonde vào sai
Do rau bong non, sót rau, sót màng, TC co hồi kém
Rau bong mà cổ TC ko mở đợc.



Xử trí: Nếu thai cha ra lấy thai và rau ra nhanh chóng = nong và gắp thai.
Nếu thai đã ra KSTC = tay hoặc nạo lại = dụng cụ, thuốc co hồi TC
Kháng sinh chống NK

Nhiễm khuẩn


Nguyên nhân:

Đa vật lạ vào buồng TC, nhất là sau vỡ ối.
Thủ thuật ko vô khuẩn, chảy máu.


Vỡ TC

Xử trí: Kháng sinh toàn thân chống NK

Nguyên nhân: Kỹ thuật đặt túi nớc sai



Xử trí: Nong cổ TC gắp thai ra.
Mổ khâu thủng TC.

2. Ph/ pháp dùng thuốc
Nguyên lý: Gây cơn co TC đẩy thai ra ngoài.
Dùng Protaglandin (cytotec) đờng uống hoặc đặt ÂĐ với liều 100-200mcg mỗi 6h/ lần.
Theo dõi đến khi thai và rau ra nh cuộc đẻ non, sau đó KSTC = tay or nạo lại = d/cụ
Chỉ định: ĐCTN cho thai nghén ở 3 tháng giữa.
Thai phụ tự nguyện sau khi dợc t vấn kỹ.
Chống chỉ định:

Thai phụ bị dị ứng với thuốc
Thai phụ có sẹo mổ cũ ở TC
Thai phụ có bệnh lý tim mạch
Tại các cơ sở y tế ko có khả năng phẫu thuật lấy thai.

Tai biến và xử trí
Sốc phản vệ do thuốc.
Xử trí: ngừng thuốc ngay, co mạch, trợ tim, thở oxy, truyền dịch
Vỡ TC


Ng.nhân: Cơn co TC quá mạnh
TC có sẹo mổ cũ.

Xử trí: Mổ khâu vét rách hoặc cắt TC bán phần tuỳ tổn thơng
Kháng sinh chống NK

Ra máu ÂĐ ồ ạt


Ng.nhân: RBN, sót rau, sót màng, TC co hồi chậm



Xử trí
+ Nếu thai cha ra, lấy thai và rau nhanh chóng bằng nong và gắp thai
+ Nếu thai đã ra -> KSTC bằng tay or nạo lại bằng dụng cụ, thuốc co hồi TC
+ KS chống NK

Một số tác dụng phụ của thuốc: ỉa chảy, sốt
3. Phơng pháp nong và gắp sau khi đã làm mềm cổ TC = thuốc.
Nguyên lý: Làm mềm CTC = thuốc Cytotec, rồi nong và gắp thai hoặc nạo thai.
Dùng 400mcg Cytotec đặt ÂĐ hoặc ngậm trong má để làm mềm và mở cổ TC. Theo
dõi trong 4-6h, dùng tiếp liều khác nếu cần. Sau đó nong thêm và gắp, nạo = bộ dụng
cụ chuyên biệt.


Chỉ định: Thai từ 13-18 tuần.
Chống chỉ định:

Thai > 18 tuần (quá to ko gắp đợc)
Dị dạng đờng sinh dục

Thai phụ dị ứng với thuốc
Thai phụ có sẹo mổ cũ ở TC
Thai phụ có các bệnh lý nội khoa cấp tính: bệnh tim mạch, RLĐM
Bệnh lý nhiễm khuẩn toàn thân hoặc tại chỗ cha điều trị khỏi.
Cơ sở y tế ko có khả năng phẫu thuật.

Tai biến và xử trí
Choáng:


Ng.nhân: Tâm lý, đau, chảy máu, hoặc do thủng TC



Xử trí:
+ T vấn trớc thủ thuật
+ Giảm đau, an thần, thở oxy
+ Kiểm tra nguyên nhân chẩy máu để xử trí.
+ Truyền dịch, truyền máu nếu mất máu nhiều.
+ Nếu thủng TC mổ, khâu.

Chảy máu.


Nguyên nhân: Nạo còn sót rau, sót màng, sót phần thai
TC co hồi kém
Thủng TC, rách cổ TC

Xử trí: Nạo lại
Thuốc co hồi TC
Kháng sinh dự phòng NK
Nếu thủng TC mổ, khâu. Rách cổ TC khâu phục hồi

Thủng TC.


Nguyên nhân: Kỹ thuật sai, xơng thai qúa rắn
TC quá mềm, t thế ko thuận lợi (gập trớc hoặc sau quá)
nạo thai sai kỹ thuật, thô bạo



Xử trí: Mổ khâu lỗ thủng, kháng sinh liều cao.

Nhiễm khuẩn.


Nguyên nhân: Nạo sót thai, rau màng; Ko đảm bảo vô khuẩn




Xử trí: Nạo lại nếu sót tổ chức
Kháng sinh liều cao.

Tai biến xa

Dính buồng TC



Hẹp tắc vòi trứng.



Nguy cơ rau tiền đạo những lần có thai sau

4. Phơng pháp mổ lấy thai hoặc cắt TC bán phần or cả khối
Chỉ định: Khi bệnh lý của sản phụ ko cho phép áp dụng các phơng pháp ĐCTN khác
Cản trở tiền đạo: u tiền đạo, rau tiền đạo trung tâm
Các bệnh lý của sản phụ:


Thiếu máu nặng



Suy tim mất bù



THA, TBMMN điều trị nội khoa ko KQ



Tiền sử mổ sa sinh dục, rò bàng quang- ÂĐ, rò trực tràng ÂĐ.

TC có sẹo mổ cũ.



K cổ TC tại chỗ hoặc xâm lấn.

Tai biến: Sốc phản vệ do gây mê.
Chảy máu, nhiễm khuẩn.
Tổn thơng tạng xung quanh.
II. Các ph/ pháp ĐCTN trong 3 tháng cuối.
Các phơng pháp gây chuyển dạ, gồm có:
1. Dùng oxytocin truyền nhỏ giọt
Chỉ định cho các trờng hợp ĐCTN 3 tháng cuối mà ko có chống chỉ định
Chống chỉ định:


Chỉ số Bishop < 7 điểm



Khung chậu bất thờng



U tiền đạo, rau tiền đạo

K cổ TC tại chỗ hoặc xâm lấn



TC có sẹo mổ cũ



SP có bệnh nội khoa nặng



SP có tiền sử mổ sa sinh dục, rò bàng quang- ÂĐ, rò trực tràng ÂĐ.



Nếu con có thể sống đợc mà ngôi thai bất thờng, đa thai, có dấu hiệu suy thai.




Tại cơ sở y tế ko có khả năng phẫu thuật.

Tai biến:
Vỡ TC.


Nguyên nhân: ko đánh giá, tiên lợng đợc các yếu tố ko thuận lợi nh TC có sẹo mổ cũ, u tiền
đạo, bất tơng xứng thai và khung chậu, quá liều thuốc

Xử trí:

An thần, giảm co.
Mổ cấp cứu lấy thai ra và xử lý vỡ TC

Chảy máu


Nguyên nhân: Rau bong non, sau đẻ sót rau, sót màng.
TC co hồi kém, đờ TC sau sổ thai.
Vỡ TC, rách cổ TC



Xử trí: KSTC, thuốc co hồi TC
KS dự phòng NK.
Nếu thủng TC mổ, khâu. Rách cổ TC khâu
Rau bong non -> mổ lấy thai

Nhiễm khuẩn


Nguyên nhân:

Nạo sót tổ chức
Ko đảm bảo vô khuẩn

Xử trí: Nạo lại nếu sót tổ chức
Kháng sinh liều cao.

2. Dùng cytotec (misoprostol)
Chỉ định: cho các trờng hợp ĐCTN ko có chống chỉ định
Chống chỉ định:

SP có dị ứng với thuốc
SP có sẹo mổ cũ TC, u tiền đạo, bất tơng xứng thai và khung chậu.
Bệnh lý tim mạch, huyết khối.
Tại cơ sở y tế ko có khả năng phẫu thuật.

Tai biến
Tác dụng phụ của thuốc: dị ứng, shock thuốc
Xử trí: ngừng thuốc ngay. Hồi sức chống shock, co mạch, trợ tim, thở oxy, truyền dịch.
Vỡ TC. Xử trí: Mổ khâu lỗ thủng hoặc cắt TC bán phần tuỳ tổn thơng.
Phòng:

Theo dõi sát cơn co TC khi dùng thuốc.
Ko dùng cho ngời có tiền sử mổ TC

Chảy máu




Nguyên nhân:

Vỡ TC, đờ TC sau lấy thai.

Rách cổ TC
Sót rau, sót màng



Xử trí:

KSTC, thuốc co hồi TC
KS dự phòng NK.
Nếu thủng TC mổ, khâu. Rách cổ TC khâu

3.

Phơng pháp mổ lấy thai

Chỉ định. Với tất cả các TH mà các PP khác ko thực hiện đc or CCĐ
Với mẹ:

Với con:

kh/ chậu bất thờng


Cản trở tiền đạo: u tiền đạo, rau tiền đạo trung tâm



TC có sẹo mổ cũ

bệnh lý nội khoa nặng



ÂĐ chít hẹp bẩm sinh



TC đôi, TC 2 sừng



Tiền sử mổ sa sinh dục, rò bàng quang- ÂĐ, rò trực tràng ÂĐ.

Dấu hiệu suy thai
Ngôi thai bất thờng
Đa thai.

Phần phụ thai: RTĐ
Cạn ối
Sa dây rau nhng con còn sống
Chỉ định mổ cấp cứu:

Chảy máu do:

Chỉ định mổ trong ch/dạ:

Rau tiền đạo trung tâm

Rau bong non thể tr/bình, thể nặng



Doạ vỡ TC



Sa dây rau (khi con còn sống)

Đẻ khó do cổ TC ko tiến triển
Đẻ khó do nguyên nhân cơ học, nghiêm pháp lọt ngôi chỏm thất bại
Đẻ khó do rối loạn cơn co TC
Suy thai cấp trong ch/dạ

Chống chỉ định: Cơn phù phổi cấp, cơn sản giật
Tai biến: Sốc phản vệ do gây mê.
Chảy máu, nhiễm khuẩn.


− Tæn th¬ng t¹ng xung quanh.