Chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén Đề cương sản tổng hợp

Câu 40: Chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén: nguyên
nhân, triệu chứng, chẩn đoán và xử trí.
I.
•
•
•

Đại cương.
Chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén bao gồm tất cả các trường hợp thai phụ
có thai có triệu chứng ra máu âm đạo trong 3 tháng cuối thời kỳ có thai.
Chảy máu âm đạo trong thời gian này do nhiều nguyên nhân dẫn đến.
Các nguyên nhân thường gặp:
─ Rau tiền đạo.
─ Rau bong non.
─ VTC.
─ …..

II.
Rau tiền đạo.
• Rau tiền đạo là tình trạng rau bám ko hoàn toàn vào thân tử cung, mà có một phần hay

toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung.
II.1. Nguyên nhân.
• Do đẻ nhiều lần.
• Tiền sử nạo hút thai nhiều lần hoặc tiền sử mổ lấy thai.
• Viêm nhiễm niêm mạc tử cung.
II.2. Triệu chứng.
• Lâm sàng:
─ Chảy máu âm đạo:
+ Vào 3 tháng cuối thai kỳ, thường xảy ra vào ban đêm.
+ Tính chất:

o Đột ngột, tự nhiên, ko đau bụng,
o Máu đỏ tươi, loãng, có thể lẫn máu cục.
o Số lượng có thể nhiều hoặc ít, có thể tự cầm sau ít ngày ko cần điều trị.
o Tái phát nhiều đợt:
- Số lượng lần sau nhiều hơn lần trước.
- Khoảng cách giữa các lần ngắn hơn.
- Thời gian chảy máu dài hơn.
─ Toàn thân: thiếu máu nhiều hoặc ít tùy mức độ mất máu:
+ Da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi.
+ Sock nếu mất máu nhiều: mạch nhanh, HA tụt, nhịp thở nhanh.
─ Thực thể:
+ Tử cung hình trứng.
+ Thường gặp ngôi bất thường: ngôi ngang, ngôi ngược, nếu ngôi đầu: thường

ngôi đầu cao.
+ Tim thai: thường vẫn bình thường. tim thai thay đổi tùy lượng máu mất.
─ Cận lâm sàng:
+ Siêu âm: xác định nhanh, chính xác:
o Vị trí rau bám, loại rau tiền đạo.
o Theo dõi sự di chuyển bánh rau trong 3 tháng cuối thai kỳ.


Đánh giá tình trạng thai, hoạt động tim thai.
+ CTM: thiếu máu tùy mức độ.
o

II.3. Chẩn đoán.
• Chẩn đoán xác định: LS, CLS trên.
• Chẩn đoán phân biệt:
─ Vỡ tử cung.

─ Rau bong non.
─ Dọa đẻ non.
─ Tổn thương cổ tử cung: polyp, đứt mạch máu,…
II.4. Xử trí.
• Chăm sóc:
─ Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại, tránh nằm ghép.
─ Chế độ ăn uống:
+ Dinh dưỡng tốt đảm bảo trọng lượng thai.
+ Chống táo bón: ăn nhiều rau, chất xơ.
─ Theo dõi:
+ Toàn trạng mẹ: số lần, số lượng máu chảy, siêu âm: sự dịch chuyển bánh

rau.
Tình trạng thai.
─ Tránh thăm âm đạo nhiều.
Thuốc:
+ Giảm co tử cung:
− Papaverin (Spasfon, Spasmaverin) 0,04 – 0,4g/ngày, ngày đầu tiên tiêm
tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, những ngày sau: uống.
− Salbutamon: trong cơn co tử cung truyền dưới 20μg/phút. Sau đó uống rải
rác trong ngày.
− Progesteron (thai từ tháng thứ 6): 25 – 50 mg/ngày trong 5 – 7 ngày, tiêm
bắp sâu.
− Aspirin: đối kháng PG (thai < 32 tuần), dùng trong 3 – 5 ngày.
+ Kháng sinh: nhóm β – lactam.
+ Các thuốc khác:
− Corticoid: trưởng thành phổi cho trẻ đẻ non: dexamethasone 4mg x 4
ngày/đợt, tiêm bắp hoặc TM.
− Nhuận tràng chống táo bón: MgSO4 uống.
− Viên sắt hay Vit B12, hay truyền máu tươi cùng loại: BN thiếu máu.

+

•

•

Sản khoa.
Nếu điều trị chảy máu có kết quả: giữ thai đến đủ tháng.
− RTĐ trung tâm và bán trung tâm: khi thai đủ tháng  chủ động mổ lấy thai.
− Các loại khác:
 Đợi chuyển dạ đẻ tự nhiên.
 Bấm ối để hạ thấp ngôi thai và cầm máu.


 Sau bấm ối mà cầm máu tiếp tục TD cuộc CD, nếu vẫn CM ko cầm->

MLT.
Nếu vẫn còn ra máu nhiều: chủ động ĐCTN bằng cách mổ lấy thai  cầm máu cứu mẹ
là chính.
− Trong mổ: diện rau bám mà CM=> cầm máu bằng khâu mũi catgut chữ X,U, nếu
ko cầm máu thắt ĐM TC hoặc ĐM hạ vị, thậm chí cắt TC bán phần.
− Đẻ đường dưới: trong thời kì sổ rau, nếu CM phải bóc rau nhân tạo+ thuốc co hồi
TC. Nếu ko cầm đc máu mổ cát TC bán phần thấp, thậm chí cắt TC hoàn toàn.
− Mẹ đc td truyền máu, nếu thiếu máu.
III.
Rau bong non.
• Rau bong non là rau bám đúng vị trí bình thường (ở thân và đáy tử cung), nhưng bị bong

trước khi thai sổ ra ngoài do hình thành khối máu tụ sau rau, khối máu tụ to dần làm tách
bánh rau, màng rau ra khỏi tử cung, cắt đứt tuần hoàn mẹ - con  nguy cơ tử vong cho

con.
• Hiếm gặp, tiên lượng tồi.
• Hay gặp ở người con rạ, nhiều tuổi.
III.1.
Nguyên nhân.
• Thường gặp ở BN bị TSG.
• Chấn thương.
• Thiếu sinh sợi huyết bẩm sinh.
• Hút thuốc lá, thiếu dinh dưỡng và dùng thuốc:
− Hút 10 điếu thuốc lá/ ngày.
− Thiếu acid folic, vitamin A, canxi hay thiếu máu.
− Lạm dụng Cocain, ma túy.
• Hoặc là ko rõ nguyên nhân.
III.2.

Triệu chứng.

a. Lâm sàng.
• Thể ẩn ko có triệu chứng, chỉ phát hiện sau khi đỡ rau.
• Các thể khác thường có dấu hiệu TSG: nhức đầu, hoa mắt, nhìn mờ.
− Cao HA.
− Phù chi dưới/ toàn thân.
− Protein niệu.
• Đau bụng: vùng tử cung  lan khắp bụng.
• Ra máu âm đạo: loãng, không đông.
• Có thể choáng: hốt hoảng, vật vã, chân tay lạnh, mạch nhanh, HA tụt.
• Cơn co tử cung cường tính (mau, mạnh)  tử cung co cứng liên tục  tử cung cứng như
•
•
•

gỗ.
Chiều cao tử cung tăng dần,tử cung to lên so với tuổi thai.
Tim thai: thai suy hoặc mất tim thai (thể nặng).
Đầu ối phồng, căng. Khi bấm ối: nước ối đỏ hồng lẫn máu.

b. Cận lâm sàng.


•
•
•
•
•
•

Siêu âm: khối máu tụ sau rau, tim thai còn/mất.
Sinh sợi huyết: thường giảm, thậm chí bằng 0 (thể nặng).
Nước tiểu: protein trong nước tiểu.
Monitoring sản khoa: trương lực cơ tử cung tăng.
HC, HGB, Hct giảm tùy mức độ mất máu.
Men gan, ure, creatinin tăng nếu tổn thương gan, thận.

III.3.
Chẩn đoán.
• Chẩn đoán xác định: LS, CLS trên.
• Chẩn đoán phân biệt:
− Rau tiền đạo.
− Vỡ tử cung.
− Dọa đẻ non.

III.4.
Xử trí:
• Nguyên tắc: lấy thai ra càng sớm càng tốt tránh tổn thương nặng cho TC.
• Rau bong non thể ẩn và thể nhẹ: theo dõi đẻ đường dưới.
• Thể trung bình và nặng:
+ Sản khoa: mổ lấy thai càng sớm càng tốt, kể cả khi thai đã chết:
− Lấy thai, bóc rau, vét sạch buồng tử cung.
− Tiêm thuốc co hồi tử cung.
− Nếu ko cầm máu được: cắt tử cung.
− Nếu cầm máu đc: bảo tồn tử cung.
+ Nội khoa:
− Hồi sức, chống choáng.
− Chống rối loạn đông máu.
− Lợi tiểu.
− Kháng histamine tổng hợp.
− An thần, trợ tim.
IV.
Vỡ tử cung.
• Vỡ tử cung hoàn toàn là tử cung bị vỡ, bị xé rách từ niêm mạc qua lớp cơ và cả phúc
•
•
•

mạc, làm buồng tử cung thông với ổ bụng.
Vỡ tử cung là 1 trong 5 tai biến sản khoa, đe dọa tính mạng cả mẹ và con.
Thường khi tử cung đã vỡ: thai nhi sẽ chết. ko xử trí kịp thời thai phụ cũng tử vong.
Vỡ tử cung trong 3 tháng cuối thường xảy ra đột ngột ở những người có sẹo mổ cũ ở tử
cung, ko có dấu hiệu dọa vỡ tử cung: hiếm gặp hơn so với vỡ tử cung trong chuyển dạ.

IV.1.

• Mẹ:
−
−
−
−
• Thai:
−

Nguyên nhân.
Bất tương xứng thai – khung chậu.
Sẹo mổ cũ ở tử cung, đb sẹo mổ thân tử cung lấy thai, sẹo mổ bóc nhân xơ.
Đẻ nhiều lần, suy dinh dưỡng.
Các khối u tiền đạo: UXTC, UNBT.
Thai to toàn bộ hoặc từng phần, thai dị dạng,…


•
•

−
−

Ngôi, thế, kiểu thế bất thường: ngôi ngang, ngôi trán,…
Đa thai, các thai dính nhau,…

Thuốc:
− Lạm dụng thuốc tăng co tử cung: oxytocin,…
Làm các thủ thuật ko đúng CĐ, ko đúng kỹ thuật.

IV.2.

Triệu chứng.
a. Lâm sàng
• Trên BN có tiền sử mổ tử cung, đb biệt sẹo mổ cũ ở thân tử cung hay bóc tách nhân xơ

to, xuất hiện:
Đau bụng:
− Tự nhiên.
− Nhiều ở vùng tử cung, ngày càng tăng, đau trội lên rồi lan ra khắp bụng.
• Toàn thân: shock mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, HA tụt,…
• Khám:
− Tử cung thường ko còn hình dạng bình thường.
− Có thể sờ thấy thai nhi trong bụng.
− PUTB rõ.
− Gõ đục vùng thấp.
− Nghe tim thai: thường mất,nếu còn: suy thai.
− Thăm âm đạo:
o Máu đỏ tươi theo tay.
o Không thấy ngôi thai.
b. CLS:
− Siêu âm:
o Thai nhi nằm trong ổ bụng, tim thai mất.
o Dịch ổ bụng.
o Ko còn sự liên tục ở lớp cơ tử cung.
− CTM: HGB, HC, Hct giảm đột ngột trong tình trạng mất máu cấp.
•

IV.3.
Chẩn đoán.
• Chẩn đoán xác định: dựa vào dh LS, CLS trên.
• Chẩn đoán phân biệt:

− Rau tiền đạo.
− Rau bong non.
IV.4.
Xử trí.
• Mổ cấp cứu, vừa hồi sức tích cực vừa mổ.
• Hồi sức chống shock:
− Truyền máu, dịch.
− Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm: theo dõi khối lượng tuần hoàn để bù.
− Trợ tim.
− Giảm đau.
• Mổ cấp cứu:
− Xử trí tùy mức độ thương tổn, nhu cầu sinh đẻ, điều kiện, kinh nghiệm PTV.
− Bảo tồn tử cung:


Khi tử cung mới vỡ, vết rách nhỏ gọn, ổ bụng sạch, BN có nhu cầu sinh
con.
o Cắt lọc, xén mép vết thương  khâu lại.
− Cắt tử cung:
o Vỡ tử cung đã lâu, có dấu hiệu NK, bờ tổn thương nham nhở, vỡ phức tạp
các tạng khác, BN ko còn nhu cầu sinh đẻ.
o Kiểm tra thương tổn ruột, bàng quang.
o Lau sạch ổ bụng, dẫn lưu nếu bẩn, nghi NK.
Sau mổ tiếp tục hồi sức, kháng sinh, theo dõi chặt.
o

•