khảo sát tình trạng suy tĩnh mạch chi dưới ở phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối của thai kỳ tại bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




NGUYỄN LỆ THỦY




KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG SUY TĨNH MẠCH
CHI DƢỚI Ở PHỤ NỮ CÓ THAI TRONG 3 THÁNG
CUỐI CỦA THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số : 60.72.20


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƢƠNG
HÀ NỘI- 2011
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi
xin trân trọng cảm ơn:
- Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tim mạch
Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Lãnh đạo, tập thể nhân viên Viện Tim mạch Việt Nam.

- Ban Giám Hiệu, Bộ môn Nội Trường Đại học Y Thái Bình.
Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới
PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương - Phó viện trưởng Viện Tim mạch, Phó chủ
nhiệm Bộ môn Tim mạch, là người Thầy trực tiếp hướng dẫn cho tôi làm
luận văn tốt nghiệp này. Cô luôn luôn nhiệt tình và tạo điều kiện giúp đỡ,
chỉ bảo cho tôi trong thực hành lâm sàng cũng như trong quá trình học tập
và nghiên cứu khoa học, đã giành nhiều thời gian và tâm huyết hướng dẫn
tôi thực hiện và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới
GS.TS. Nguyễn Lân Việt – Viện Trưởng Viện Tim mạch, Chủ nhiệm Bộ môn
Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội, thầy luôn luôn tận tâm dạy bảo, ủng
hộ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin gửi lời cảm ơn tới
PGS.TS. Đỗ Doãn Lợi, PGS.TS.Trương Thanh Hương, PGS.TS. Phạm
Mạnh Hùng, TS. Nguyễn Thị Bạch Yến cùng các thầy cô trong Bộ môn
Tim mạch đã luôn tận tình giảng dạy tôi trong suốt thời gian học tập, đã cho
tôi những ý kiến quí báu để hoàn thành luận văn này.
Đặc biệt, từ tận đáy lòng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành, sâu sắc tới
ThS. Đỗ Kim Bảng- Phòng C3 Viện Tim mạch và ThS. Nguyễn Tuấn Hải-
Phòng C6 Viện Tim mạch, Bộ môn Tim mạch. Anh, chị luôn luôn nhiệt tình
giúp đỡ, hướng dẫn, giảng dạy và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình
học tập, lấy số liệu cũng như hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên
các khoa điều trị C1-C6, phòng hành chính, phòng siêu âm tim Viện Tim
mạch đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập và thực hiện đề tài.
Tôi xin cảm ơn cán bộ và nhân viên Phòng khám Sản- Bệnh viện Bạch
Mai và những người tình nguyện tham gia vào nghiên cứu đã tạo điều kiện
thuận lợi, giúp tôi trong quá trình lấy số liệu và thực hiện đề tài này.

Cuối cùng là lòng biết ơn vô hạn tôi xin được gửi tới Bố, Mẹ và gia đình -
những người sinh thành, dưỡng dục để tôi có được ngày hôm nay, là chỗ dựa
tinh thần khi tôi gặp khó khăn. Xin cảm ơn các đồng nghiệp, các bác sĩ cao
học, các bác sĩ nội trú cùng bạn bè đã nhiệt tình ủng hộ, cổ vũ và giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 3 tháng 1 năm 2012

Nguyễn Lệ Thủy
LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan những số liệu trong nghiên cứu này là trung thực.
Những kết quả thu đƣợc trong luận văn này chƣa từng đƣợc công bố.
Tác giả

NGUYỄN LỆ THỦY

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI (Body Mass Index) : Chỉ số khối cơ thể
CBNVVP : Cán bộ-nhân viên-văn phòng
CEAP (Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic: Lâm sàng, nguyên
nhân, giải phẫu, bệnh sinh
DTNTM : Dòng trào ngƣợc tĩnh mạch
ĐM : Động mạch
STM : Suy tĩnh mạch
STMMT : Suy tĩnh mạch mạn tính
TM : Tĩnh mạch
TMHL : Tĩnh mạch hiển lớn

TMHB : Tĩnh mạch hiển bé
TGDTN : Thời gian dòng trào ngƣợc

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 20
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 22
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và sinh bệnh học tĩnh mạch chi dƣới 22
1.1.1. Giải phẫu 22
1.1.2. Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch 27
1.1.3. Sinh lý bệnh học tĩnh mạch chi dƣới 29
1.2. Chẩn đoán và điều trị suy tĩnh mạch chi dƣới 33
1.2.1. Triệu chứng cơ năng 33
1.2.2. Khám lâm sàng 34
1.2.3. Một số nghiệm pháp huyết động 35
1.2.4. Phân loại suy tĩnh mạch mạn tính dựa theo CEAP 35
1.2.5. Một số phƣơng pháp cận lâm sàng chẩn đoán suy tĩnh mạch 36
1.2.6. Điều trị 40
1.3. Những yếu tố nguy cơ của suy tĩnh mạch 42
1.4. Suy tĩnh mạch chi dƣới và thai nghén 44
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 48
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 48
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 48
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 48
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 49
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 49
2.3.2. Tính cỡ mẫu 49
2.3.3. Các chỉ số và biến số nghiên cứu 50
2.3.4. Phƣơng pháp siêu âm Doppler tĩnh mạch 51
2.3.5. Quy trình nghiên cứu 54

2.3.6. Xử lý số liệu 55
2.3.7. Khía cạnh đạo đức của đề tài 55
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu 56
3.1.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 56
3.1.2. Đặc điểm nghề nghiệp của thai phụ 57
3.1.3. Đặc điểm về yếu tố thai nghén của thai phụ 57
3.1.4. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ của thai phụ 58
3.2. Tình trạng suy tĩnh mạch chi dƣới ở phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối 59
3.2.1. Tình trạng suy tĩnh mạch trên lâm sàng theo phân loại CEAP 59
3.2.2. Tình trạng suy tĩnh mạch trên siêu âm Doppler tĩnh mạch 59
3.2.3. Đặc điểm lâm sàng của thai phụ 60
3.2.4. Đặc điểm trên siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dƣới 61
3.3. Đánh giá một số yếu tố nguy cơ ảnh hƣởng suy tĩnh mạch ở phụ nữ có thai 64
3.3.1. Các nguy cơ liên quan đến thai nghén 64
3.3.2. Các nguy cơ về cân nặng của thai phụ 67
3.3.3. Đặc điểm yếu tố nguy cơ về nghề nghiệp và thói quen của thai
phụ 68
3.3.4. Các nguy cơ về tiền sử liên quan đến suy tĩnh mạch 70
3.3.5. Các yếu tố về chế độ ăn ít rau-chất xơ, táo bón và trĩ với suy tĩnh
mạch 71
3.3.6. Ảnh hƣởng của số lần có thai và sinh con với suy tĩnh mạch 73
3.3.7. Phân tích một số yếu tố nguy cơ ảnh hƣởng suy tĩnh mạch ở
phụ nữ có thai 73
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 75
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu 75
4.2. Tình trạng suy tĩnh mạch ở phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối 76
4.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh suy tĩnh mạch chi dƣới 76
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng của thai phụ 79
4.2.3. Đặc điểm siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dƣới 81

4.3. Các yếu tố nguy cơ ảnh hƣởng đến suy tĩnh mạch ở phụ nữ có thai 83
4.3.1. Các nguy cơ liên quan đến mang thai 83
4.3.2. Đặc điểm về cân nặng của thai phụ 86
4.3.3. Đặc điểm yếu nghề nghiệp và thói quen của thai phụ 88
4.3.3. Các yếu tố nguy có sử dụng thuốc tránh thai và tiền sử gia đình 90
4.3.4. Chế độ ăn ít rau-chất xơ, táo bón và trĩ với suy tĩnh mạch 91
4.3.4. Phân tích hồi quy đa biến đối với một số yếu tố ảnh hƣởng suy
tĩnh mạch ở phụ nữ có thai 93
KẾT LUẬN 95
KIẾN NGHỊ 96
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm của thai phụ 56
Bảng 3.2. Sự phân bố theo đặc điểm thai nghén 57
Bảng 3.3. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ của thai phụ 58
Bảng 3.4. Phân loại lâm sàng theo CEAP 59
Bảng 3.5. Biểu hiện lâm sàng của thai phụ 60
Bảng 3.6. Biểu hiện lâm sàng của thai phụ 61
Bảng 3.7. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo vị trí tĩnh mạch 61
Bảng 3.8. Sự phân bố suy tĩnh mạch theo vị trí phải- trái 62
Bảng 3.9. Đƣờng kính tĩnh mạch chi dƣới trên siêu âm Doppler 63
Bảng 3.10. Đặc điểm số lần mang thai và suy tĩnh mạch 64
Bảng 3.11. Đặc điểm số lần sinh con và suy tĩnh mạch 65
Bảng 3.12. Đặc điểm tuổi của thai phụ và suy tĩnh mạch 66
Bảng 3.13. Đặc điểm tăng cân của thai phụ và suy tĩnh mạch 67
Bảng 3.14. Mối liên quan theo BMI trƣớc mang thai và suy tĩnh mạch 68
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa nghề nghiệp và suy tĩnh mạch 68
Bảng 3.16. Thói quen đứng lâu và suy tĩnh mạch 69

Bảng 3.17. Thói quen ít vận động và suy tĩnh mạch 69
Bảng 3.18. Mối liên quan theo đi giày dép cao gót và suy tĩnh mạch 70
Bảng 3.19. Tiền sử dùng thuốc tránh thai và suy tĩnh mạch 70
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa chế độ ăn và suy tĩnh mạch 71
Bảng 3.21. Mối liên quan táo bón và suy tĩnh mạch 72
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa bệnh trĩ và suy tĩnh mạch 72
Bảng 3.23. Số lần có thai và sinh con đối với suy tĩnh mạch 73
Bảng 3.24. Các yếu tố ảnh hƣởng đến suy tĩnh mạch ở phụ nữ có thai 73
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Sự phân bố theo nghề nghiệp 57
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ suy tĩnh mạch của thai phụ 59
Biểu đồ 3.3. Số lần mang thai và suy tĩnh mạch 64
Biểu đồ 3.4. Số lần sinh con và suy tĩnh mạch 65
Biểu đồ 3.5. Phân bố suy tĩnh mạch theo nhóm tuổi 66
Biểu đồ 3.6. Phân bố suy tĩnh mạch theo phân loại BMI 67
Biểu đồ 3.7. Suy tĩnh mạch và tiền sử gia đình 71

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu học hệ tĩnh mạch hiển lớn 23
Hình 1.2. Hình ảnh giải phẫu học hệ tĩnh mạch hiển bé 24
Hình 1.3. Hình ảnh giải phẫu học hệ tĩnh mạch sâu chi dƣới 25
Hình 1.4. Hình ảnh giải phẫu học và hoạt động của van tĩnh mạch chi dƣới 26
Hình 1.5. Hoạt động của van tĩnh mạch do co bóp của khối cơ cẳng chân 29
Hình 1.6. Hình ảnh hoạt động bình thƣờng và suy van tĩnh mạch 29
Hình 1.7. Sơ đồ cơ chế sinh lý bệnh của suy tĩnh mạch chi dƣới 33
Hình 1.8. Hình ảnh van tĩnh mạch chi dƣới trên siêu âm 39
Hình 1.9. Hình ảnh bình thƣờng TM trên siêu âm 39
Hình 1.10. Hình ảnh dòng trào ngƣợc tĩnh mạch trên siêu âm 40

Hình 1.11. Hình ảnh tử cung và thai nhi chèn vào tĩnh mạch vùng chậu 47
Hình 2.1. Hình ảnh máy siêu âm Philips HD 11 tại phòng siêu âm Viện
Tim mạch 51
Hình 2.2. Hình ảnh đầu dò siêu âm mạch máu chi dƣới tại phòng siêu âm
Viện Tim mạch 52
Hình 2.3. Hình ảnh siêu âm tĩnh mạch hiển lớn 53
Hình 2.4. Hình ảnh siêu âm tĩnh mạch hiển bé 53






TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Huy Cƣờng (2002), ―Phân loại BMI cho khu vực Châu Á Thái
Bình Dƣơng ( WHO 2000)‖. Béo phì, Bệnh nội tiết. Nhà xuất bản Y học,
Hà Nội; tr.186-188.
2. Đặng Hanh Đệ (2011). ―Suy tĩnh mạch mạn tính chi dƣới‖. Bệnh lý
mạch máu cơ bản. Tài liệu dịch, NXB Giáo dục Viêt Nam. Tr. 112-116.
3. Phạm Thị Minh Đức (2007). ―Sinh lý hệ tuần hoàn‖. Sinh lý học. NXB
Y học, Hà Nội; tr.152-199.
4. Phạm Thị Minh Đức (2007). ―Sinh lý sinh dục sinh sản‖. Sinh lý học.
NXB Y học, Hà Nội; tr.340-378.
5. Phan Thị Hồng Hà (2004). ―Khảo sát đặc điểm bệnh lý suy tĩnh mạch
mạn tính ở ngƣời trên 50 tuổi tại Thành phố Hồ Chí Minh‖. Luận văn
Thạc sỹ Y học, Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh.
6. Đinh Thị Thu Hƣơng (2007). ―Suy tĩnh mạch”. Tập bài giảng lớp chuyên
khoa định hướng Tim mạch, Viện tim mạch - Phòng chỉ đạo tuyến, tr.652 –
666.

7. Nguyễn Việt Hùng (2004), ―Thay đổi giải phẫu và sinh lý của ngƣời phụ
nữ khi có thai‖, Bài giảng sản phụ khoa tập I, tái bản lần thứ III, Nhà
xuất bản Y học Hà Nội, Tr. 33 – 51.
8. Võ Ngọc Huy (2005). ―Phát hiện và phân tích một số đặc điểm suy tĩnh
mạch mạn tính ở ngƣời cao tuổi tại phƣờng Quỳnh Mai, Quận Hai Bà
Trƣng, Hà Nội‖. Luận văn thạc sỹ Y học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
9. Trịnh Văn Minh (2004). Giải phẫu người, tập 1, Nhà xuất bản Y học,
hà Nội; tr.318-321.
10. Phạm Khuê, Phạm Thắng (1998). ―Chẩn đoán suy tĩnh mạch chi dƣới‖.
NXB Y học, Hà Nội; tr.47-107.
11. Nguyễn Quang Quyền (1996). ―Giải phẫu hệ tĩnh mạch chi dƣới‖,
Bài giảng giải phẫu học (tập 1), NXB Y học, tr.88 – 165.
12. Văn Tần (2001). ―Suy tĩnh mạch và giãn tĩnh mạch nông‖. Tài liệu
giảng dạy tim mạch sau đại học”. Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thành phố
Hồ Chí Minh,tr.56-66.
13. Cao Văn Thịnh, Văn Tần, Huỳnh Thanh Hiệp (1998). ―Nghiên cứu
tác dụng của Daflon 500 trong điều trị suy tĩnh mạch mạn tính‖ . Thời sự
Y dược học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 2, số 4, tr.211-215.
14. Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang (1996). ―Vai trò của siêu âm Doppler
màu trong chẩn đoán viêm tắc tĩnh mạch chi dƣới‖, Công trình nghiên cứu khoa
học bệnh viện Bạch Mai 1995-1996, NXB Y học (tập 2), tr.109-114.
15. Nguyễn Lân Việt (2007). ―Suy tĩnh mạch mạn tính‖, Thực hành bệnh
tim mạch, NXB Y học, tr.634 – 643.

TIẾNG ANH
16. Abbade LP, Lastoria S. (2005). ―Venous ulcer: epidemiology,
physiopathology, diagnosis and treatment‖. Int J Dermatol; 44(6):449-456.
17. Abu- Own A., Scurr JH. (2004). ―Saphenous vein reflux without
incompetence at the saphenofemoral function‖. British journal of
surg;81(10):1452-1454.

18. Abramson JH, Hopp C, Epstein LM. (1981). ―The epidemiology of
varicose veins: A survey of western Jerusalem”. J Epidemiol Community
Health; 35:213-217.
19. Bamigboye AA, Smyth R, (2007). ―Interventions for varicose veins and
leg oedema in pregnancy‖. Cochrane Database Syst Rev.
24;(1):CD001066.
20. Beebe-Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS, Schottenfeld D. (2005),
―The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins‖.
Ann Epidemiol;15(3):175-184.
21. Bergan JJ. (2008), "Venous valve incompetence and primary chronic
venous insufficiency". Medicographia;30(2):87-94.
22. Bollinger A, Leu AJ.(1991). ―Evidence for microvascular thrombosis
obtained by intravital fluorescence videomicroscopy‖. Vasa;20(3):252-255.
23. Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, et al. (1988). ―The
epidemiology of varicose veins: the Framingham study‖. Am J Prev
Med; 4(2):96–101.
24. Brian Funaki, Peter R, Neil Khilnani M. (2005), "Venous
Insufficiency". Seminars in Interventional Radiology; 22(3): 178-184
25. Bromen K, Pannier-Fischer F. (2004), "Should sex specific differences
in venous diseases be explained by pregnancies and hormone intake?".
Gesundheitswesen; 66(3): 170-174.
26. Capitao LM, Menezes JD, Gouveia-Oliveira A. (1993), ―Multivariate
analysis of the factors associated with the severity of chronic venous
insufficiency‖. Acta Med Port; 6(11): 501–506.
27. Carpentier P, Priollet P. (1994), ―Epidemiology of venous insufficiency‖.
Presse Med;23(5):197-201.
28. Cohen J. (1991). ―Venous insufficiency and oral contraception‖. Fr
Gynecol Obstet; 86(2):187-189.
29. Coghlan D. (2004), ―Chronic venous insufficiency‖. ASUM Ultrasound
Bulletin; 7(4): 14–21.

30. Cornu- The’nard A, et al. (1994), ―Importance of the familial factor in
varicose disease‖. J Dermatol Surg Oncol;20:318-326.
31. Coughlin LB, Gandy R, Rosser S, de Cossart L. (2002). ―Factors associated
with varicose veins in pregnant women‖. Phlebology; 16(4): 41–50.
32. Danielsson G, Eklof B, Grandinetti A, Kistner RL.(2002). ―The
influence of obesity onchronic venous disease‖. Vasc Endovascular
Surg;36(4):271-6.
33. Douglas MacKay. (2001). ―Hemorrhoids and Varicose Veins: A
Review of Treatment Options‖. Altern Med;6(2):126-140.
34. Duddy MJ., McHugo JM. (1991). ―Duplex ultrasound of the common femoral
vein in pregnancy and puerperium‖. Br J Radiol; 64(165):785–791.
35. Eberhardt RT, Raffetto, JD. (2005). ―Chronic Venous Insufficiency‖.
Circulation; 111:2398-2409.
36. Engelhorn CA, Cassou MF, et al. (2010). ― Does the number of
pregnancies affect patterns of great saphenous vein reflux in women with
varicose veins?‖. Phlebology; 25(4):190—195.
37. Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV, Lee AJ. (1999). ―Prevalence of
varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in
the general population: Edinburgh Vein Study‖. J Epidemiol Community
Health; 53(3):149-153.
38. Flore R., Gerardino L, et al. (2004), ―Enhanced oxidative stress in workers
with a standing occupation‖. Occup Environ Med; 611(6):548-550.
39. Fowkes FG, Lee AJ, et al. (2001). ―Lifestyle risk factors for lower limb
venous reflux in the general population: Edinburgh Vein Study‖. Int J
Epidemiol; 30(4): 846–852.
40. Gerard Stansby. (2000). ―Women, pregnancy, and varicose veins‖. The
Lancet; 355(9210): 1117-1118.
41. Gloviczki P, et al. (2001). ―Hanbook of venous disorders guidelines of
the american venous forum‖. 2
nd

edition. London; Arnold; 309-321.
42. Gunderson J, Hauge M. (1969). ―Hereditary factors in venous
insufficiency‖. Angiology; 20(6): 346–355.
43. Hirai M, Naiki K, Nakayama R. (1990). ―Prevalence and risk factors of
varicose veins in Japanese women‖. Angiology; 41(3):228-232.
44. Jantet G. (2002). ―Chronic venous insufficiency: worldwide results of the
RELIEF study. Reflux assEssment and quaLity of lIfe improvEment with
micronized Flavonoids‖. Angiology; 53(3):245-256.
45. Jawien A. (2003). ―The influence of environmental factors in chronic
venous insufficiency‖. Angiology; 54(1):19–31.
46. Jawien A. (2003). ―Prevalence of chronic venous insufficiency in men
and women in Poland: multicentre cross-sectional study in 40,095
patients‖. Phlebology; 18(3):110—122.
47. Jeffrey L. Ballard, John J. (2000). ―Venous Anatomy of the Lower
Limb‖. Chronic venous insufficiency: diagnosis and treatment; 25-36.
48. Jeffrey L. Ballard,John J. (2000). ―Risk Factors in Chronic Venous
Insufficiency”. Chronic venous insufficiency: diagnosis and treatment; 9-16.
49. Kaplan RM, et al. (2003). ―Quality of life in patients with chronic venous
disease: San Diego population study‖. J Vasc Surg; 37(5): 1047–1053.
50. Krajcar J, et al. (1998). ―Pathophysiology of venou insufficiency
during pregnancy‖. Acta Med Croatica; 52(1):65-69.
51. Labropoulos N, Leon M, Nicolaides AN. (1994). ―Superficial venous
insufficiency: correlation of anatomic extent of reflux with clinical
symptoms and signs‖. J Vasc Surg; 20(6):953-958.
52. Labropoulos N, Tiongson J, Pryor L, et al (2003). ―Definition of
venous reflux in lower-extremity veins‖ . J Vasc Surg; 38(4):793-798.
53. Lacroix P, et al. (2003). ― Epidemiology of venous insufficiency in an
occupational population‖. Int Angiol. 22(2): 172-176.
54. Lawrence PF, Gazak CE. (1998). ―Epidemiology of chronic venous
insufficiency‖ In: Gloviczki P, Bergan JJ, eds. Atlas of endoscopic

perforator vein surgery. London: Springer-Verlag. 31–44.
55. Lee AJ, Evans CJ, Hau CM, Fowkes FG. (2001). ―Fiber intake,
constipation, and risk ofvaricose veins in the general population:
Edinburgh Vein Study‖. J Clin Epidemiol; 54(4):423-9.
56. Lefebvre G, Lacombe C. (1991). ―Venous insufficiency in the pregnant
woman. Rheological correction by troxerutin‖. Rev Fr Gynecol Obstet;
86(2 Pt 2): 206-8.
57. Lin JC, Iafrati MD. (2004), ―Correlation of duplex ultrasound scanning
- derived valve closure time and clinicalclassification in patients with
small saphenous veinreflux: Is lesser saphenous vein truly lesser?‖. J
Vasc Surg; 39(5):1053-1058.
58. Maffei FHA. (1986), ―Varicose Veins and Chronic Venous
Insufficiency in Brazil‖. Int. J. Epidemiol; 15(2): 210-217.
59. Mashiah A, Berman V, et al. (1999). ―Estrogen and progesterone
receptors in normal and varicose saphenous veins‖. Cardiovasc
Surg;7(3):327-331.
60. McDonagh B, King T. (2007). ―Restless legs syndrome in patients
with chronic venous disorders: an untold story‖. Phlebology;
22(4):156—163.
61. Monnier JC, Boulinguez J, Lanciaux B, Dognin C. (1982). ―Venous
insufficiency of the lower extremities during pregnancy‖. Fr Gynecol
Obstet; 86(2):181-3.
62. Musil D, Herman J. (2004), ―Chronic venous insufficiency outpatient
study of risk factors‖. Vnitr Lek; 50(1):14-20.
63. Navarro TP. (2002), ―Clinical and Hemodynamic Significance of the
Greater Saphenous Vein Diameter in Chronic Venous Insufficiency‖.
Arch Surg;137:1233-1237.
64. Padberg FT. (2005). ―CEAP classification for chronic venous disease‖.
Dis Mon; 51(2-3):176-182.
65. Porte H, Erny R. (1991). ―Venous insufficiency of the lower limbs in

pregnancy‖. Fr Gynecol Obstet;86(2 Pt 2): 181-183.
66. Raju S, Fredericks R. (1990). ―Evaluation of methods for detecting
venous reflux: perspectives in venous insufficiency‖. Arch Surg;
125:1463-1467.
67. Raha Nael, Suman Rathbun (2010). ―Effectiveness of foam
sclerotherapy for the treatment of varicose veins‖. Vascular Medicine;
15(1) 27–32.
68. Reed Wood N.F.W, Lambret D. (1998). ―Patteerns of reflux in
recurrent varicose veins assessed by duplex scanning‖. British journal of
surg;81(10):1450-1458.
69. Rhabi Y, Charras-Arthapignetic C, et al. (2000). ―Lower limb vein
enlargement and spontaneous blood flow echogenicity are normal
sonographic findings during pregnancy‖. Journal of Clinical Ultrasound;
28(8):407–13.
70. Robertson L. (2008). ―Epidemiology of chronic venous disease ―.
Phlebology; 23(3):103—111.
71. Sciannameo F, Ronca P, Alberti D, Madami C. (1993). ―Varicose
veins in pregnancy: physiopathology and therapeutic approach‖. Minerva
Ginecol;45(11):539-543.
72. Svestkova S., Pospisilova A. (2008). ―Risk factor of chronic venous
disease inception‖. Scripta Medica; 81(2):117-128.
73. Thaler E, Huch R, Huch A, Zimmermann R. (2001). ―Compression
stockings prophylaxis of emergent varicose veins in pregnancy: a prospective
randomised controlled study‖. Swiss Med Wkly; 131(45-46):659-62.
74. White JV, Ryjewski C. (2005). ―Chronic venous insufficiency‖.
Perspect Vasc Surg Endovasc Ther; 17(4):319-327.
75. Viện dinh dƣỡng quốc gia (2010). " Làm thế nào để tăng cân đủ khi có
thai".

20
ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tĩnh mạch mạn tính (STMMT) là một bệnh lý khá phổ biến ở
ngƣời trƣởng thành, ảnh hƣởng nhiều đến chất lƣợng cuộc sống của bệnh
nhân [2], [6],[29].
Tại các nƣớc phƣơng Tây, STMMT đƣợc xem là một vấn đề ảnh hƣởng đến
kinh tế, xã hội bởi vì tỷ lệ mắc bệnh khá cao chiếm khoảng 20- 40% dân số ngƣời
trƣởng thành, tỷ lệ mắc bệnh gia tăng với sự phát triển của nền văn minh hiện đại
[16], [35], [54], [74]. Theo Capitao và cộng sự (1999), tỷ lệ STMMT ở nam là
17,8% và nữ là 34,1%, tƣơng ứng với 812.000 và 1.741.000 dân số ở Bồ Đào Nha
[26]. STMMT không chỉ gây nặng chân, phù chân, tê chân, đau chân, vấn đề thẩm
mỹ mà còn gây nhiều biến chứng khác nhƣ: loét chân, tắc mạch đòi hỏi chi phí điều
trị cao [10]. Ngƣời bị STMMT có nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tăng
gấp 3 so với ngƣời không STMMT [16], [19], [39], [49]. Tại các nƣớc Châu Âu, tỷ
lệ mắc STMMT ở ngƣời 30–70 tuổi ƣớc tính khoảng 25-50%, biến chứng trầm
trọng nhất của bệnh là loét chân, chiếm tỷ lệ 0,1- 3,2 % [38]. Năm 2005, tại Hoa Kỳ
có tới 10-30% ngƣời lớn mắc bệnh này, ƣớc tính có 1 triệu ngƣời bị loét chân do
STMMT, dẫn tới 100.000 ngƣời bị tàn phế, làm tiêu tốn hàng tỷ USD và hơn 1
triệu ngày công lao động hàng năm [74].
Tuy STMMT không phải là một nguyên nhân chính gây tử vong nhƣng lại
là một nguyên nhân gây giảm chất lƣợng cuộc sống và gián tiếp gây tử vong khi
có biến chứng thuyên tắc phổi. Tuy vậy, STMMT chƣa đƣợc chú ý và quan tâm
đúng mức, nhất là ở các nƣớc đang phát triển. Tại Việt Nam, theo Cao Văn Thịnh
(1998) nghiên cứu trên 1022 ngƣời đã nhận thấy tỷ lệ mắc STMMT là 40,9%,
trong đó tỷ lệ nam/nữ là 1/4,2, chứng tỏ bệnh này khá thƣờng gặp [13]. Theo dự
đoán của các chuyên gia y tế cho rằng bệnh sẽ gia tăng cùng với sự phát triển của
nền kinh tế và thay đổi lối sống ở nƣớc ta [12]. Theo một nghiên cứu của Trƣờng
Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh (1998), đa số bệnh nhân (77,6%)
không biết về bệnh tĩnh mạch trƣớc đó [13]. Điều này nói lên thực trạng thiếu

21
hiểu biết của ngƣời dân cũng nhƣ sự thiếu quan tâm đúng mức của các nhân
viên y tế. Do vậy, bệnh thƣờng đƣợc phát hiện và chẩn đoán muộn, khi đã có
các triệu chứng nặng hoặc đã có biến chứng rối loạn dinh dƣỡng da, viêm tắc
tĩnh mạch [12], [13].
STMMT liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ nhƣ: giới tính, tuổi, tiền sử gia
đình bị bệnh suy tĩnh mạch, béo phì, công việc đòi hỏi đứng lâu hoặc ít vận động,
đặc biệt mang thai là một yếu tố quan trọng góp phần làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh ở
phụ nữ, ảnh hƣởng đến khoảng 40% phụ nữ mang thai [69]. Theo Carpentier P
(1994), phụ nữ bị STMMT nhiều hơn nam giới (ƣớc tính 1,5-3,5 lần), điều này
đƣợc giải thích chủ yếu do sinh đẻ và liên quan với nội tiết tố nữ [27]. Những
phụ nữ đã sinh con (mang thai trƣớc đó) có tỷ lệ bệnh cao hơn những ngƣời
chƣa sinh con lần nào (không mang thai trƣớc đó), phụ nữ có nhiều con thì tỷ lệ
mắc bệnh là cao nhất [20]. Mặc dù STMMT không phải là 3 nguyên nhân
chính gây tử vong cho mẹ nhƣng vẫn còn là một vấn đề quan trọng làm giảm
hoạt động sinh sản và chất lƣợng cuộc sống của phụ nữ. Theo thống kê năm
2001, STMMT ở phụ nữ da trắng chiếm 49%, ở phụ nữ Châu Á chiếm 36%,
trong đó thời kỳ mang thai (thai con so) là 30-35% [38], [43]. Con số này
tƣơng đối cao và góp phần vào sự phát triển bệnh cho các lần mang thai tiếp
theo hoặc thậm chí sau khi mãn kinh [36], [40], [56].
Sự phát triển kinh tế đất nƣớc trong thời gian qua đã mang lại đời sống
kinh tế cao cho nhân dân, thì đồng thời bệnh STMMT chi dƣới cũng phát
triển theo và đƣợc ngƣời dân chú ý hơn, đặc biệt là phụ nữ mang thai. Tuy
nhiên, ở Việt Nam chƣa có công trình nghiên cứu nào về khảo sát bệnh
STMMT trên phụ nữ mang thai, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài nhằm mục tiêu sau:
1. Khảo sát tình trạng suy tĩnh mạch ở phụ nữ có thai trong 3 tháng
cuối của thai kỳ được quản lý thai sản tại Bệnh viện Bạch Mai.

2. Đánh giá một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tình trạng suy tĩnh
mạch chi dưới ở phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối.


22
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và sinh bệnh học tĩnh mạch chi dƣới
1.1.1. Giải phẫu
Tĩnh mạch (TM) có thành mỏng, nhẵn, mềm mại, dễ uốn, đƣờng kính
tăng dần từ ngoại vi đến trung tâm. Trên hình ảnh cắt ngang tĩnh mạch gồm
có 3 lớp [9], [11], [47]:
- Lớp nội mạc: mỏng, giới hạn bởi một lớp tế bào nội mô dẹt, dựa trên
một lá chun mỏng, có nhiều chỗ đứt đoạn.
- Lớp trung mạc: dày, gồm 3 lớp cơ – xơ - chun đƣợc phân biệt một cách
rõ rệt. Lớp trong cùng ít phát triển, bao gồm các bó dọc các tế bào cơ trơn.
Lớp giữa rộng, đƣợc cấu tạo gồm các bó tế bào cơ trơn tách biệt nhau bởi các
sợi collagen nhỏ và các sợi chun dọc. Lớp ngoài tiếp giáp với vỏ, có nhiều tế
bào cơ trơn dọc và tổ chức xơ.
- Lớp vỏ: gồm các tế bào xơ.
Dòng máu TM trở về của chi dƣới xuyên qua 2 hệ thống TM nông và
sâu. Trong đó hệ TM sâu đóng vai trò quan trọng hơn, cho phép 90% lƣợng
máu TM chi dƣới trở về tim. Hai hệ thống này nối với nhau bằng hệ thống TM
xuyên. Tất cả các TM sâu chi dƣới đều đi kèm với động mạch (ĐM) cùng tên.
TM ở gan bàn chân tạo thành một mạng lƣới nhận máu từ các TM gan
ngón chân, TM gian đốt bàn chân rồi nối với mạng TM mu bàn chân.
Hệ thống TM bao gồm hệ TM nông, hệ TM sâu, hệ TM xiên và hệ thống
van TM.
1.1.1.1. Hệ tĩnh mạch nông
Hệ thống TM nông bao gồm: TM hiển lớn, TM hiển bé và các nhánh

của nó. Các TM này nằm trong lớp mỡ giữa da và các cân. Vị trí của chúng


23
trên các cân làm chúng dễ bị ảnh hƣởng bởi tƣ thế đứng. Lớp áo giữa của các
TM này phát triển hơn các TM khác [9], [11], [47].
* Tĩnh mạch hiển lớn
Tĩnh mạch hiển lớn (TMHL) là TM dài nhất của cơ thể. Đƣờng kính
khoảng 4-7 mm. Điểm xuất phát của nó vào giữa mu bàn chân. TM hiển lớn
bao giờ cũng có vị trí trƣớc mắt cá trong (khoảng 15 mm cách bờ trƣớc mắt cá
trong), TM đi thẳng lên và sau đó chạy theo phía sau của lồi cầu trong xƣơng
đùi, TM đi dọc theo bờ giữa của cơ may, bắt chéo cơ khép lớn và qua một quai
đổ vào TM đùi chung bằng cách chọc thủng cân ở vị trí hố bầu dục khoảng 4
cm dƣới dây chằng bẹn. TM dài có nhiều nhánh ở đùi và bắp chân [9].

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu học hệ tĩnh mạch hiển lớn
[

Tĩnh mạch
hiển lớn


24
* Tĩnh mạch hiển bé
Tĩnh mạch hiển bé (TMHB) có đƣờng kính khoảng 2-4 mm. TM đƣợc
thành lập bởi 1 số TM nhỏ ở dƣới và sau mắt cá ngoài. TM chạy dọc cạnh
ngoài gân Achile nhanh chóng nhập với trục giữa của cẳng chân, TM lần
theo giữa 2 đầu bám của cơ sinh đôi, xuyên qua cân và đổ vào TM khoeo ở
trám khoeo [9].

Hình 1.2. Hình ảnh giải phẫu học hệ tĩnh mạch hiển bé
[
1.1.1.2. Hệ thống tĩnh mạch sâu
* Tĩnh mạch đùi
Ngang dây chằng bẹn, TM chậu ngoài tiếp tục đi vào đùi thành TM đùi
chung. Lƣớt qua điểm này, TM đùi chung nhận 2 nhánh đổ vào, đó là TM đùi
sâu và TM đùi nông. TM đùi chung, TM đùi sâu và TM đùi nông nằm ở sau
tƣơng ứng với ĐM. Ở đùi TM đùi chung ở trong, ĐM đùi chung ở ngoài. TM
đùi nông tiếp tục qua đùi nhƣ đƣờng chính của sự dẫn lƣu TM [9], [11], [17].
Tĩnh mạch
hiển bé


25
* Tĩnh mạch khoeo và tĩnh mạch ở bắp chân
Ở phần dƣới của đùi, TM đùi nông đi xuống vào cung cơ dép và trở
thành TM khoeo. TM khoeo vòng quanh đùi chạy vào khớp gối, nơi nó nằm
nông so với ĐM khoeo. Mối liên quan này bị đảo lộn khác với ở đùi tức là
TM khoeo nằm ở ngoài, ĐM khoeo ở trong. TM khoeo đƣợc thành lập từ các
TM: chày trƣớc, chày sau và mác, dẫn lƣu máu ở bắp chân. Mỗi hệ thống gồm
một cặp TM đi kèm ĐM cùng tên [9], [11].
TM
TM
ch
ch
ủ
ủ
dư
dư
ớ

ớ
i
i
TM
TM
ch
ch
ậ
ậ
u
u
trong
trong
TM
TM
đ
đ
ù
ù
i
i
sâu
sâu
TM
TM
ch
ch
ậ
ậ
u

u
chung
chung
TM
TM
ch
ch
ậ
ậ
u
u
ngo
ngo
à
à
i
i
TM
TM
đ
đ
ù
ù
i
i
chung
chung
TM
TM
đ

đ
ù
ù
i
i
(
(
nông
nông
)
)
TM
TM
khoeo
khoeo
TM
TM
ch
ch
à
à
y
y
trư
trư
ớ
ớ
c
c
TM

TM
ch
ch
à
à
y
y
sau
sau
TM
TM
m
m
á
á
c
c

Hình 1.3. Hình ảnh giải phẫu học hệ tĩnh mạch sâu chi dưới [6]
1.1.1.3. Hệ thống tĩnh mạch xiên
Hệ thống TM xiên nối với hệ thống TM sâu và nông [9], [11], [18].
- Ở đùi: nối TM hiển lớn hoặc nhánh của nó với TM đùi ở giữa đùi là
TM Dodd.
- Ở cẳng chân:
+ Nối TM hiển lớn với TM mác: TM Boyd
+ Nối TM hiển lớn với TM chày sau: TM Cóckett
+ Nối TM hiển nhỏ với TM mác: TM Bassi