Ung thư cổ tử cung Đề cương sản tổng hợp

Chuyên đề 6: Ung th cổ TC (KCTC)
Câu hỏi 1: KCTC cách phát hiện sớm và hớng xử trí


KCTC là khối u ác tính, xuất phát từ tế bào biểu mô lát tầng hoặc biểu mô trụ của CTC.



Là loại ung th ác tính thờng gặp nhất ở đờng sinh dục nữ, đứng thứ 2 sau K vú.



Gặp ở mọi lứa tuổi, nhng hay gặp nhất là 35- 45 tuổi.



Phát hiện sớm là phát hiện ở giai đoạn 0 hoặc 1
G/ đoạn 0: K trong biểu mô
G/ đoạn 1: K khu trú ở CTC

1. Cách phát hiện sớm
1.1 Khám phụ khoa định kỳ cho các đối tợng có nguy cơ


Tuổi trung bình từ 30-45 tuổi



Có nhiều bạn tình hoặc có ngời tình có nhiều bạn tình.

Giao hợp sớm trớc tuổi 20



Có thai nhiều lần, đẻ nhiều lần



Đời sống thấp, vệ sinh kém



Mắc các bệnh đờng ÂĐ và CTC: viêm CTC lộ tuyến kéo dài

=> Tuyên truyền gdục cho phụ nữ biết đợc vai trò của việc khám phụ khoa định kỳ để họ tự nguyện
đi khám, sinh đẻ có kế hoạch
1.2 Khám kiểm tra ngay khi có các tr/ chứng LS bất thờng gợi ý đến KCTC


Ra máu tự nhiên sau giao hợp hoặc thăm khám



Ra khí h bẩn, lẫn máu đen hoặc khí h có mùi hôi



Đau âm ỉ ngang cột sống thắt lng, hạ vị

=> Khi có các dấu hiệu nghi ngờ trên phải khám phụ khoa kỹ lỡng, soi CTC, sinh thiết các tổn thơng CTC nếu có và làm phiến đồ Papanicolaou.
1.3 Thăm khám phụ khoa kỹ, đặt mỏ vịt để khám


Quan sát = mắt thờng các tổn thơng ở CTC nếu có



Chấm lugol để phát hiện vùng iod âm tính.

1.4 Làm phiến đồ tế bào ÂĐ-CTC. Là ph/ pháp có giá trị trong việc phát hiện sớm.


Dựa vào thay đổi về hình dạng tế bào, nguyên sinh chất, nhân tế bào có thể đánh giá đợc khả
năng ác tính của tế bào.



Là ph/ pháp dễ làm, có thể làm nhiều lần tránh âm tính giả, giúp phát hiện sớm KCTC.



Lu ý: KQ bị ảnh hởng nhiều nếu BN có viêm nhiễm đờng SD, làm ngoài kỳ kinh
Lấy bệnh phẩm cả trong và ngoài CTC



CĐ: PN > 25 tuổi, có chồng. Nếu KQ bình thờng -> Ktra lại 3 năm/ lần

Đánh giá theo Papanicolaou 1943:


Loại 1: Các tế bào bình thờng



Loại 2: Tế bào viêm, tăng sinh, dị sản, ko phải ác tính



Loại 3: Tế bào bất thờng nhân, NSC nhng cha bh rõ ràng của ác tính



Loại 4: Có ít tế bào K



Loại 5: Có nhiều tế bào K.

Tuỳ từng gđoạn tiến triển của KCTC mà gặp các loại TB khác nhau trong phiến đồ:
+ Gđoạn loạn sản và K trong biểu mô: có TB bất thờng loại 3,4
+ Gđoạn K xâm lấn: thấy tế bào loại 4,5.

1.5 Soi CTC

Rất có ích trong việc xác định ranh giới tổn thơng để bấm sthiết. Đặc biệt lu ý vùng ranh giới
giữa biểu mô lát và biểu mô trụ đơn.



CĐ: Thờng làm khi tế bào ÂĐ thấy từ loại 3 trở lên hoặc CIN 2



Tìm các tổn thơng nghi ngờ:

Vùng tổn thơng sùi nh hoa lơ, chạm vào dễ CM sinh
thiết vùng tổn thơng.
Vùng loét, trợt, thâm nhiễm cứng



Nếu có nghi ngờ, ktra định kỳ 6 tháng/ lần để phát hiện sớm tổn thơng và làm sthiết.

1.6 Sinh thiết CTC
Là ph/pháp để ch/ đoán (+) và ch/ đoán giai đoạn K
Là 1 trong 3 ph/ pháp tốt nhất để sàng lọc KCTC giai đoạn sớm.
CĐ sinh thiết khi phiến đồ ÂĐ-CTC có tế bào bất thờng
Vị trí sinh thiết: + Nơi có tổn thơng nghi ngờ khi soi
+ Nếu ko thấy tổn thơng nạo ống CTC để ch/ đoán.


Sinh thiết từng lớp để ch/ đoán chắc chắn K trong biểu mô hay đã có tổn thơng xâm lấn.

Kết quả sinh thiết có thể thấy các tổn thơng:


Loạn sản nhẹ (CIN 1): Khi tế bào bất thờng khu trú 1/3 lớp biểu mô.



Loạn sản vừa (CIN 2): Khi tế bào bất thờng khu trú 2/3 lớp biểu mô.



Loạn sản nặng (CIN 3): Tổn thơng > 2/3 lớp biểu mô



K tại chỗ: tế bào K cha phá vỡ màng đáy, tổ chức đệm cha bị xâm nhiễm.



K xâm lấn: tế bào K đã phá huỷ màng đáy, phát triển xâm lấn mô đệm.



Phát hiện các hình thái tổn thơng loạn sản và K tại chỗ là ở g/ đoạn sớm.

Nếu kết quả sinh thiết nghi ngờ, cần theo dõi thờng xuyên và làm nhiều lần để theo dõi tiến
triển của bệnh.

1.7 Khoét chóp CTC làm giải phẫu bệnh




Khoét chóp CTC khi soi CTC ko thấy hết vùng ranh giới biến đổi



Khi kết quả XN tế bào ÂĐ và sinh thiết CTC khác nhau.

2. Xử trí : K CTC phát hiện sớm là phát hiện ở giai đoạn 0, 1 và tổn thơng loạn sản CTC.
Tuỳ mức độ tổn thơng, kết quả tế bào học, thể trạng BN mà có thái độ xử trí phù hợp
áp lạnh= nitơ lỏng, đốt điện

Tổn thơng loạn sản:

Đốt laser CTC
Khoét chóp CTC, cắt cụt CTC
Điều qtrọng là phải ST từng lớp để loại trừ chắc chắn tổn thg xâm nhiễm. Tỷ lệ khỏi htoàn là 100%.
Giai đoạn 0: K trong biểu mô.


Với BN < 35 tuổi, còn nguyện vọng đẻ: khoét chóp, cắt cụt CTC. Tuy nhiên nếu KQ giải phẫu
bệnh của mảnh cắt là K xâm lấn thì phải điều trị tiếp tục = cắt TC hoàn toàn. Theo dõi chặt =
soi CTC, phiến đồ ÂĐ 3 tháng/lần để xử trí.

Với BN ko còn nguyện vong đẻ

> 45 tuổi: cắt TC hoàn toàn + 2 phần phụ


< 45 tuổi: cắt TC hoàn toàn để lại 2 phần phụ

Giai đoạn 1: K CTC đã xâm lấn nhng khu trú ở CTC
G/đoạn Ia: cắt TC hoàn toàn + 2 phần phụ
G/đoạn Ib:

Phẫu thuật Wertheim, gồm:


Cắt TC hoàn toàn + 2 phần phụ + 1/3 trên ÂĐ



Cắt tổ chức liên kết dới 2 dây chằng rộng



Nạo vét hạch trong hố chậu, dọc 2 bên niệu quản



Tia xạ trớc và sau PT: đặt Radium vào CTC- ÂĐ, tia xạ Coban vào hạ vị.

Sau phẫu thuật: làm lại giải phẫu bệnh, theo dõi BN sát: toàn trạng, di căn.

3. Theo dõi sau PT
Còn TC: LS + test Lugol, phiến đồ tế bào ÂĐ - CTC, soi CTC 3 tháng/lần.
Nếu nghi ngờ, ST lại ngay
Cắt TC: toàn trạng, di căn


Câu hỏi 2: Ch/đoán phân biệt các giai đoạn của KCTC, cách xử trí.
ĐN ung th CTC: câu 1
Dựa vào lâm sàng và giải phẫu bệnh, K CTC đợc chia làm 2 giai đoạn lớn:


K trong BM: K mới chỉ phát triển trong biểu mô cha phá vỡ màng đáy- còn gọi là g/đoạn 0.



K xâm lấn: K đã phá vỡ lớp màng đáy và xâm lấn vào tổ chức đệm phía dới. Giai đoạn này đợc chia làm 4 giai đoạn từ I-IV.

I. K trong biểu mô
1. Tr/ chứng LS


Hay gặp ở lứa tuổi 35-45



Hầu nh ko có biểu hiện LS nào, chỉ phát hiện khi BN đi khám định kỳ và làm phiến đồ tế bào

ÂĐ-CTC.



Một số tr/ chứng ko đặc hiệu: Ra khí h nhiều, hôi
Ra máu ÂĐ bất thờng, ra máu khi giao hợp
Tuy nhiên các dấu hiệu này ít khi gặp, nếu có thờng ở giai đọan muộn.



Thăm khám trong g/đoạn này thờng ko có tr/ chứng gì đặc biệt


TC kích thớc bình thờng, di động tốt



2 phần phụ bình thờng

2. Tr/ chứng CLS
Phiến đồ tế bào CTC-ÂĐ: thấy tế bào bất thờng loại III, IV
Soi CTC, chấm lugol thấy 1 vùng CTC có tổn thơng ko bắt màu lugol. Soi có thể thấy tổn thơng nghi
ngờ nh sừng hoá, vết trắng, chấm đáy, lát đá hoặc 1 tổn thơng hủy hoại: loét, trợt, nụ sùi.
Test Schiller ko bắt màu.
Sinh thiết CTC


Là ph/pháp để ch/ đoán (+) và ch/ đoán giai đoạn K

Là 1 trong 3 ph/ pháp tốt nhất để sàng lọc KCTC giai đoạn sớm.



Chỉ định sinh thiết khi phiến đồ ÂĐ-CTC có tế bào bất thờng



Vị trí sinh thiết:

+ Nơi có tổn thơng nghi ngờ khi soi
+ Nếu ko thấy tổn thơng nạo ống CTC để ch/ đoán.



Kết quả sinh thiết: Tế bào K cha phá vỡ màng đáy
Tổ chức liên kết cha bị xâm lấn.

3. Ch/ đoán xác định K trong biểu mô chủ yếu dựa vào


Phiến đồ ÂĐ-CTC có tế bào bất thờng




Kết quả sinh thiết: Tế bào K cha phá vỡ màng đáy
Tổ chức liên kết cha bị xâm lấn.

Khi sinh thiết phải sinh thiết từng lớp để loại trừ K xâm lấn.

II. K xâm lấn
Gặp ở phụ nữ 45-55 tuổi (khoảng 10 năm để K trong biểu mô trở thành K xâm lấn)
2.1 Phân loại g/ đoạn LS theo bảng phân loại FIGO 1978
G/ đoạn 0: K trong biểu mô
G/ đoạn I: K khu trú ở CTC
Ia: K xâm lấn tiền LS, dựa vào kính hiển vi.
Ia1: xâm lấn vi thể vào lớp đệm
Ia2: x/lấn vi thể 5mm chiều dọc tính từ lớp đáy hoặc phát triển ngang 7mm
Ib: tổn thơng lớn hơn g/ đoạn Ia2. Có thể nhìn thấy trên LS.
G/ đoạn II: K vợt qua khỏi CTC nhng cha tới thành chậu hông, cha tới 1/3 trên ÂĐ
IIa: K lan vào 1/3 trên ÂĐ, nhng cha đến dây chằng rộng
IIb: K lan đến dây chằng rộng 1-2 bên.
G/ đoạn III: K lan tới 1/3 dới ÂĐ, lan tới thành chậu hông
IIIa: K lan tới 1/3 dới ÂĐ, cha lan tới thành chậu hông
IIIb: K lan tới thành chậu hông.
G/ đoạn IV: K vợt ra ngoài tiểu khung, di căn bàng quang, trực tràng, cơ quan khác
IVa: K lan tới cơ quan lân cận bàng quang, trực tràng.
IVb: K di căn tới các cơ quan xa: gan, phổi.
2.2 Lâm sàng
Cơ năng:
Ra máu ÂĐ: là tr/ch hay gặp và xh sớm. Ra máu tự nhiên, kéo dài hoặc sau giao hợp, thăm
khám
Khí h: thờng lẫn máu, mủ, rất hôi
Đau bụng dới: khi K xâm lấn vào tạng xung quanh (gđ muộn)
Có thể có dấu hiệu của sự lan tràn K ở gđ muộn nh: đái khó, đái máu, ỉa máu.
Toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, thiếu máu ở g/ đoạn muộn.

Thực thể:
Thăm ÂĐ: TC di động ít, đau nếu ở g/ đoan muộn
Đặt mỏ vịt: thấy tổn thg CTC loét, sùi nh hoa lơ, chạm vào ch/máu, vùng ko bắt máu lugol
Thăm trực tràng: đánh giá sự xâm lấn của K, dây chằng, bàng quang, trực tràng.


2.3 CLS
Phiến đồ tế bào CTC-ÂĐ:

Thấy tế bào bất thờng loại IV, V
Có thể (-) giả, phải làm lại nếu nghi ngờ.

Soi CTC: Thấy tổn thơng loét, sùi, thâm nhiễm.
Xác định vị trí tổn thơng làm sinh thiết.
Sinh thiết CTC:

Là ph/pháp tốt nhất để ch/ đoán (+) và ch/ đoán giai đoạn K
Sinh thiết nhiều vị trí ở vùng tổn thơng làm giải phẫu bệnh.
Nếu ko thấy tổn thơng nạo ống CTC làm bệnh phẩm.
KQ: K phá vỡ màng đáy, tổn thơng tới các lớp đệm.

Khoét chóp CTC

CĐ khi soi CTC ko thấy hết vùng ranh giới biến đổi
Khi tế bào ÂĐ, sinh thiết CTC cho kết quả khác nhau.
Sau khi sinh thiết đợc ch/ đoán là K xâm lấn vi thể.

XN đánh giá sự lan tràn K: Chụp phổi, chụp bạch mạch, UIV, soi bàng quang, CT scan
3. Ch/ đoán
3.1 Ch/đoán (+) KCTC xâm lấn: dựa vào LS, phiến đồ tế bào CTC-ÂĐ, sinh thiết CTC.

3.2 Ch/ đoán phân biệt
Lộ tuyến CTC
+ Sau khi bôi acid lactic 3% - Lugol, soi CTC sẽ thấy rõ các tuyến hình tròn, hình bầu
dục chụm lại nh chùm nho
+ Đtrị thuốc chống viêm sẽ khỏi
Sùi mào gà, lao CTC
Loét CTC do giang mai, hạ cam
Di căn K nguyên bào nuôi
4. Xử trí Tùy gđ K, tổ chức học vùng K và tình trạng BN
4.1. K trong biểu mô


Với BN < 35 tuổi còn nguyện vọng có con: khoét chóp, cắt cụt CTC
Theo dõi chặt chẽ = soi CTC, làm tế bào ÂĐ 3 tháng/ lần ì 2 năm đầu -> 1 năm/lần trg các
năm tiếp theo, khi nghi ngờ phải ST ngay



Với Bn đủ con

> 45 tuổi: cắt TC hoàn toàn + 2 phần phụ


< 45 tuổi: cắt TC hoàn toàn để lại 2 phần phụ

4.2. K xâm lấn
Nguyên tắc: tuỳ giai đoạn mà xử trí, bao gồm: phẫu thuật, tia xạ, hoá chất, tr/ chứng


G/đoạn Ia: cắt TC hoàn toàn + 2 phần phụ

G/đoạn Ib, II:



Phẫu thuật cắt TC rộng, gồm:
Cắt TC hoàn toàn + 2 phần phụ + 1/3 trên ÂĐ
Cắt tổ chức liên kết dới 2 dây chằng rộng
Nạo vét hạch trong hố chậu, dọc 2 bên niệu quản





Tia xạ trớc và sau phẫu thuật: đặt Radium vào CTC- ÂĐ



Tia xạ Coban vào hạ vị

G/ đoạn III-IV: Ko còn chỉ định mổ, tia xạ đơn thuần, tr/ chứng, nâng cao thể trạng, chống
nhiễm khuẩn, giảm đau, tia xạ. Chú ý tia xạ có thể gây thủng bàng quang, trc tràng.

Sau phẫu thuật: làm lại giải phẫu bệnh, theo dõi BN sát, phát hiện di căn
4.3. Điều trị các hình thái LS của KCTC
K mỏm CTC còn lại

Thờng gặp ở ngời già



Thời gian K tái phát sau mổ khoét chóp và cắt cụt CTC khoảng 10 năm. Nếu tái phát sớm hơn
thì tiên lợng xấu.



Phẫu thuật khó khăn vì bàng quang, ruột dính vào mỏm cắt



Tia xạ khó khăn vì TC đã bị cắt ko đặt đợc Radium. Chỉ tia xạ ngoài, tiên lợng xấu

Thai nghén với KCTC


Với K trong biểu mô: Theo dõi BN hàng tháng
Mổ lấy thai và nh K trong biểu mô.



K xâm lấn:
KCTC ở 3 tháng đầu
Tổn thơng K ở g/đ phẫu thuật đợc cắt TC cả khối, vét hạch, tia xạ
Tổn thơng K ở g/đ ko phẫu thuật đợc nạo thai, tia xạ
KCTC ở 3 tháng giữa
Tổn thơng K ở g/đ phẫu thuật đợc cắt TC cả khối, vét hạch, tia xạ

Tổn thơng K ở g/đ ko phẫu thuật đợc: gây sảy = prostaglandin, sau đó tia xạ
KCTC ở 3 tháng cuối, thai có thể sống đợc
Mổ lấy thai, cắt TC hoàn toàn, vét hạch, tia xạ sau mổ.

4.4 Theo dõi sau


Với g/ đoạn 0: còn bảo tồn TC, CTC theo dõi định kỳ: LS, test lugol, tế bào học, soi CTC 3
tháng/ lần. Nếu nghi ngờ, sinh thiết lại ngay.



K xâm lấn đã mổ: theo dõi toàn trạng, di căn cơ quan khác.


5. Phòng bệnh


Ngăn ngừa yếu tố nguy cơ, tránh gây tổn thơng CTC



Khám sàng lọc, định kỳ



Tuyên truyền, giáo dục

Sinh đẻ có kế hoach



Đtrị sớm tổn thơng lành tính ở CTC



Đtrị sớm các tổn thơng nghi ngờ ở CTC