Ung thư niêm mạc tử cung Đề cương sản tổng hợp

Câu : K niêm mạc Tc: tr/c, cđ, xử trí.
I.

ĐẠI CƯƠNG.

- K nm TC là khối U ác tính xuất phát từ nm TC.
- Là khối U chịu td của nội tiết tố : estrogen & progesteron
- Yếu tố nguy cơ:
+ Tuổi : PN lớn tuổi , đb thời kỳ tiền mãn kinh
+ Không sinh đẻ/đẻ ít.
+ Mãn kinh muộn : >55t
+ Cường estrogen
+ Điều trị hormon thay thế sau mãn kinh
+ Dùng estrogen đơn thuần , kéo dài ( thuốc tránh thai ,…)
+ TS : K BT , K vú , quá sản nội mạc TC
+ Béo phì , ĐTĐ , THA
- Chủ yếu là K BM tuyến
- Là K tiến triển chậm , nếu phát hiện và điều trị ở gđ sớm kq rất tốt.
- Đây là K có tỉ lệ chết ít nhất ở K phụ khoa.
II.

TRIỆU CHỨNG.

1. Lâm sàng.

* Cơ năng: TC nghèo nàn, nhất là ở giai đoạn sớm
- Ra máu AD bất thường :
+ Ra máu tự nhiên , đỏ tươi , dai dẳng ít một,tăng dần, từng đợt hay tái phát / kéo dài
+ Hay gặp ở PN đã mãn kinh phải nghĩ đến K nm TC
+ Đv ng chưa mãn kinh có thể RLKN : ra máu giưa kỳ kinh
- Ra khí hư : SL nhiều , mùi rất hôi , có thể lẫn máu, mủ ở gđ muộn , có khi vẫn trong , loãng

- Đau bụng dưới do:


+ Gđ đầu : do tăng co bóp tống dịch ra ngoài
+ Gđ muộn: Khi K đã xâm lấn , chèn ép các tạng lân cận đau nhiều hơn , đau liên tục.
- Có thể bh của xâm lấn BQ/TR
* Toàn thân : Phụ thuộc gđ K:
- Gđ sớm : ít thay đổi
- Gđ tiến triển :
+ Gầy sút cân , mệt mỏi , suy kiệt gd muộn
+ Thiếu máu : da xanh , nm nhợt
+ Sốt nhẹ k rõ nguyên nhân / NK nm TC sốt cao ,liên tục do ứ mủ BTC
* Thực thể :
- Thăm AD kết hợp sờ nắn bụng:
+ Gđ sớm TC ít thay đổi rất khó phát hiện
+ Gđ tiến triển :
. TC to hơn bt , k giống với TC của ng đã mãn kinh hoặc TC không bé đi sau mãn kinh là dh
nghi ngờ
. Mật độ TC bt
. Di động / k di động , đau/ không đau phụ thuộc gđ K
. 2 phần phụ , CTC bt nếu chưa có di căn
. Có thể sờ thấy nhân di căn AD , CTC
- Đăt mỏ vịt :
+ Máu chảy ra từ BTC loại trừ các nguyên nhân chảy máu ở AD , CTC
+ Có thể thấy di căn AD , CTC
- Khám toàn thể phát hiện di căn các tạng xa : gan , phổi

2. Cận lân sàng.

* Phiến đồ AD- CTC:
- Dễ làm nh k chính xác , tỷ lệ (-) giả cao
loại trừ tổn thương ở CTC
* TB hoc nm TC:
- Dùng bơm hút Novak/ PP rửa TC dưới AL âm
lấy bệnh phẩm làm XN TB học
- CCĐ: NK , viêm dính BTC
- Tỷ lệ (-) giả cao : 6-25%
* SÂ : đầu dò AD :
- NMTC dày > 8mm ở thời kỳ đầu của CKKN , > 5mm ở ng đã mãn kinh > 2 năm
Hoặc >15mm ở bất kỳ thời điểm nào
- NMTC có âm vang k đồng nhất , bề mặt có hình răng cưa, nham nhở , chảy máu , h.ả quá sản
NMTC
- Đánh giá mức độ lan tràn K vào bề mặt cơ TC , di căn tạng khác : gan , thận,…
- Bệnh lý phối hợp : UXTC , UNBT,…
* Chụp BTC có thuốc cản quang:
- CĐ: K có chảy máu , NT
- H.ả: hình khuyết bờ k đều , nham nhở , độ cản quang k đồng nhất
BTC giãn rộng , nham nhở , có h.ả đọng dịch
cho phép đánh giá mđộ lan rộng của tổn thương trên bề mặt nh k cho biết sự xâm lấn sâu vào
lớp cơ TC , ngày nay it dùng
* Soi BTC :
- Cho phép nhìn thấy tổn thương, xđ dc sự lan tỏa của tổn thương trên bề mặt , định hướng vị trí
cần ST
- H.ả : nụ sùi , vùng loét hoại tử chảy máu/ polyp/ quá sản nội mạc TC , chạm vào dễ chảy máu
* Nạo ST NMTC:


- Bằng thìa nạo/ ống hút Novak
- Có thể nạo hướng đến vị trí nghi ngờ trên phim chụp/ dựa vào soi BTC

- Nạo ống CTC riêng , nạo BTC riêng làm GPB chẩn đoán gđ K
- Làm GPB:
+ Nếu tìm thấy TB K CĐXĐ K NMTC
+ Nếu (-) cũng k loại trừ cần làm lại nhiều lần
- Cần thận trọng vì tăng nguy cơ NK , thủng TC , gây di căn
* XN khác :
- CTM : tình trạng thiếu máu , NK
- XN tìm di căn xa :…
III.

CHẨN ĐOÁN.

1. CĐXĐ:

- LS :
+ PN đã mãn kinh / tiền mãn kinh
+ Ra máu AD bất thường
- CLS :
+ SÂ: NMTC dày , k đều
+ Chụp BTC : hình khuyết k đều
+ Soi BTC , nạo , ST NMTC CĐXĐ
2. CĐPB:

* UXTC , polyp TC:
Giống : ra huyết AD , HCTM ,TC to
Khác:
- RK RH , cường kinh
- TC to chắc

- SÂ , ST làm GPB nm TC CĐXĐ
* K NBN:
Giống : ra huyết AD , TC to ,mềm
Khác :
- Thường gặp PN ở độ tuổi sinh đẻ
- Xh sau chửa trứng (thường gặp) , sau đẻ thường/ sảy thai
- hCG tăng rất cao
- SA , nạo ST nm TC CĐXĐ
* Quá sản NMTC lành tính:
Phân biệt chủ yếu dựa trên kq GPB của nạo ST NMTC
* K CTC ( các tổn thương CTC)
Giống: ra máu AD tự nhiên hoặc sau sang chấn ,gd muộn có thể đau ,thiếu máu , suy kiệt
Khác :
- Đặt mỏ vịt quan sát và làm phiến đồ AD- CTC thấy TB bất thường ở CTC
- Soi CTC và ST CTC , phiến đồ AD- CTC CĐXĐ
* Viêm CTC ở ng đã mãn kinh
Giống : ra máu AD
Khác :
- Ra máu SL ít
- Làm phiến đồ AD , CTC để CĐ
* Khối U BT có tính chất nội tiết:
- Đau bụng hạ vị / hố chậu
- Có thể ra máu AD nh ít
- Khối cạnh TC , biệt lập với TC
- SA , ST CĐPB


* K khác di căn tới ( K BT , vú , BQ ,…) dựa vào bh LS tại các CQ này và KQ ST NMTC
3. Chẩn đoán giai đoạn theo FIGO:

- Gđ I : K khu trú tai TC
+ IA: K giới hạn ở nm TC
+ IB : K xâm lấn < ½ chiều dày cơ TC
+ IC : K xâm lấn > ½ chiều dày cơ TC
- Gđ II : K lan xuống CTC:
+ IIA : K xâm lấn nm ống CTC
+ IIB : K xâm lấn vào tổ chức đệm ống CTC
- Gđ III : K lan tới tiểu khung
+ IIIA : K lan tới PM , PP
+ IIIB : K di căn AD
+ IIIC : K di căn hạch tiểu khung/ cạnh ĐMC
- Gđ IV : Di căn các tạng
+ IVA : Di căn BQ , ruột
+ IVB : Di căn xa
IV.

ĐIỀU TRỊ.

1. Nguyên tắc :

- Loại bỏ K nguyên phát
- Hạn chế và tiêu diệt TB K di căn
- PT là PP cơ bản : kết hợp tia xạ và hóa trị liệu
- Phụ thuộc gđ K , thể trạng BN
2. Các BP điều trị:

* PT :
- Là PP cơ bản

- Lựa chọn PP phụ thuộc gđ K , thể trạng BN:
+ Cắt TC hoàn toàn và 2 PP ở gd sớm
Nên cắt 2 PP vì : BT hay bị di căn
Đã mãn kinh vai trò của nội tiết k còn
PT này đủ điều trị cho đa số TH vì K NMTC tiến triển chậm
+ Cắt TC hoàn toàn + 2 PP + 1 phần AD + nạo vét hạch
Nếu K lan tràn đến eo và CTC
* Tia xạ :
- Tia xạ tại chỗ:
+ Trước PT , gđ II , III
+ Đặt radium vào BTC , AD 3 ngày trước PT tránh tái phát K
- Tia xạ hậu phẫu vào tiểu khung = Cobalt khi có di căn hạch ( IIIC)
* Hormon liệu pháp :
- Hq k ro ràng , CĐ gđ muộn khi K đã di căn
- Progestatif liều cao :
Progesteron 500-1000mg/tuần
Depoprovera 150mg x 3 lần/ tuần
* Hóa trị :
- ít dùng , chỉ dùng khi có di căn xa , tái phát ở PN trẻ
- Thuốc:
+ 5FU + Folinat canxi ( giảm độc tính của 5 FU)
+ Adrimucine
+ Cisplastin , Doxorubicin , Cyclophosphamid
3. CĐ điều trị: Theo gđ , thể trạng

- Gđ I :


+ Cắt TC hoàn toàn + 2 PP , lấy hạch dọc TM
+ Nếu di căn hạch xạ trị ngoài

+ U biệt hóa cao bổ xung nội tiết
- Gđ II:
+ Tia xạ tại chỗ
+ Cắt TC toàn phần rộng rãi , nẹo vét hạch
+ Nếu di căn hạch xạ trị ngoài
- Gđ III :
+ Nếu mổ dc cắt bỏ & xạ trị
+ K dc xạ trị = kim radium đặt tại chỗ + hormon liệu pháp
- Gđ IV : Điều trị TC = Progestatif / hóa chất
TH tái phát ở mỏm cắt AD đặt kim radium
V.

THEO DÕI – TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG.

1. Theo dõi:

- Sau PT và điều trị cần TD :
+ Cân nặng , thể trạng
+ AH , AD , tiểu khung
+ Bụng , gan , lách, hạch , vú
+ Chụp phổi , SA bụng , chụp vú
+ Định lượng CA125
- TD 3 tháng/lần trong năm đầu , 6 tháng /lần trong 2 năm tiếp theo , 1 năm/lần trong nh năm
sau

2. Tiên lượng dựa vào:

- Tuổi : tỷ lệ TV và tái phát tăng theo tuổi

- Gđ K : gđ càng muộn tiên lượng càng xấu
- Mật độ biệt hóa của TB K : TB K càng biệt hóa nhiều TL càng tốt
- Đánh giá sau PT : K càng lan rộng TL càng xấu
- Chịu ảnh hưởng của nội tiết tố: TL tốt hơn
- Tình trạng toàn thân của BN và các bệnh kèm theo
3. Dự phòng :

- Dự phòng các yếu tố nguy cơ : béo phì , ĐTĐ , THA,… Thận trọng khi dùng hormon thay thế ,
estrogen
- Khám phụ khoa định kỳ , đb đv PN đã mãn kinh
- Phát hiện sớm , điều trị kịp thời.
- Test progestatif cho PN có nguy cơ cao