Tiền sản giật Đề cương sản tổng hợp

Cõu 48: Tin sn git: chn oỏn v hng x trớ.
I.










i cng.
TSG l 1 bnh lý do thai, xut hin vo 3 thỏng cui thai k, biu hin bng 3 triu chng
chớnh: THA, phự v ỏi ra protein.
Bnh cú din bin phc tp v cú nhiu bin chng cho m v cho thai.
Theo quan nim hin nay, TSG c coi l 1 bnh ton thõn.
Bnh ko rừ nguyờn nhõn, cú 1 s yu t thun li:
Mựa lanh, m t.
M ln tui, nhiu ln.
a thai, a i.
Cha trng.
Thai nghộn kốm ỏi ng, bnh thn mn tớnh, THA mn tớnh,
Tin s: TSG, SG, RBN,
TSG cú th mc t nh n nng, tin trin chm hay nhanh t vi gi, vi ngy n
vi tun.
Chn oỏn ch yu da vo hi bnh v khỏm ls.
TSG đợc chẩn đoán và xử trí kịp thời có thể phòng ngừa đợc cơn giật, tránh nguy cơ đe
doạ tính mạng cho mẹ và con.
Nờn chn oỏn 1 cỏch thn trng, nghi ng TSG ngay khi cú nhng triu chng s si
nht phũng nga t vong cho m khi chuyn d.

II.
Triu chng.
a. Lõm sng.
Tng huyt ỏp:
L du hiu n quan trng nht, n sm nht, gp nhiu nht, cú giỏ tr tiờn

lng cho c m v con.
Cỏch ỏnh giỏ: gi l THA khi:
+ Nu ko bit HA trc ú: HA tõm thu 140mmHg hoc HA tõm trng
90mmHg, o 2 ln cỏch nhau 4h khi ngh ngi.
+ So sỏnh HA trc v khi cú thai:
o HA tõm thu tng > 30 mmHg v HA tõm trng tng > 15 mmHg.
o HA trung bỡnh tng > 20mmHg.
o HA 160/100 mmHg: TSG th nng.
Chỳ ý:khi o HA.cú nờn cho vo ko.
+ Bn phi c ngh ngi.
+ HA o tay P.
+ Mỏy o HA t ngang mc tim.
+ o nhc li nhiu ln l cn thit.
+ Kớch thc bng o phự hp trng lng, kớch thc tay sn ph.
c im:
+ Cú th tng c HA tõm thu v HA tõm trng.
+ Cú th ch tng HA tõm thu hoc ch tng HA tõm trng.
+ HA cú th dao ng theo nhp sinh hc trong ngy hoc tng n nh.



+
•

THA thường bắt đầu từ tuần thứ 20 của thai kỳ, trở lại bình thường chậm
nhất là 6 tuần sau đẻ.

Phù:
−

Vào nửa cuối thai kỳ có 2 loại phù:
+ Phù do chèn ép: thường xuất hiện vào chiều tối, sáng ngủ dậy thì hết.
+ Phù do TSG: bắt đầu vào buổi sáng, cả ngày, phù ngày càng tăng.
− Đặc điểm:
+ Phù trắng, mềm, ấn lõm.
+ Bắt đầu từ thấp (chân) lên cao (mặt) hay phù toàn thân.
+ Tăng cân quá nhanh: tăng > 500g/tuần hoặc >2250g/tháng.
+ Có thể xuất hiện tràn dịch các màng: TDMP, TD màng bụng,…
• Protein niệu:
− Là triệu chứng xuất hiện sớm, hay gặp nhất, mất muộn nhất sau đẻ.
− Protein niệu > 0,3 g/l trong mẫu nước tiểu 24h.
− Hoặc protein niệu > 0,5 g/l ở bất kỳ lúc nào.
− Lượng P trong nước tiểu nhiều hay ít tùy theo thể TSG.
− Lượng protein niệu càng cao bệnh càng nặng, protein niệu > 3,5 g/l: coi là TSG
thể nặng.
• Các dấu hiệu khác:
− Tình trạng thiếu máu: mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt.
− Dấu hiệu thần kinh: nhức đầu vùng chẩm, thuốc giảm đau ko đỡ, lờ đờ, ít phản
ứng với ngoại cảnh.
− Dấu hiệu thị giác: hoa mắt, chóng mặt, sợ ánh sáng, thị lực giảm dần hoặc đột
ngột.
− Dấu hiệu tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau thượng vị, HSP.
− Phổi: TDMP.

− Tim : tiếng thổi cơ năng, TDMT
− Bụng : dịch cổ trướng.
− Nếu BN xuất hiện 1 trong các triệu chứng: suy tim, phù phổi, tím tái, đau ngực,
thai kém phát triển trong tử cung, thiểu ối thì các triệu chứng chính dù nhẹ vẫn coi
là TSG.
− Trong TSG ct gặp:
+ THA kèm P niệu.
+ Hoặc THA kèm theo phù.
+ Hoặc xuất hiện cả ba.
b. Cận lâm sàng.
• CTM: HC giảm, HGB giảm, số lượng tiểu cầu tăng (HC HELLP).
• Protein niệu tăng (> 0,3g/l ở mẫu nước tiểu 24h).
• Soi đáy mắt: dh Gunn, phù gai thị,xuất huyết võng mạc.
• SHM:
+ Protein máu giảm, albumin máu giảm.
+ Bilirubin máu tăng, tăng men gan (HC HELLP).
+ Ure, creatinin có thể bình thường hoặc tăng (thể nặng).
+ Acid uric máu tăng trong thể nặng.
+ Điện giải đồ: chú ý Ca++.
• Siêu âm Doppler ĐM rốn thai nhi biến đổi, nặng: tốc độ dòng máu tâm trương bằng 0.





Siờu õm: ỏnh giỏ tỡnh trng thai nhi, nc i thng ớt, thai kộm phỏt trin.
Siờu õm Doppler thai ỏnh giỏ:
S phỏt trin ca thai: o thai, o nc i, ỏnh giỏ bỏnh rau.
Phỏt hin suy thai: lng nc i, Doppler M rn, M nóo v CSNR.
Phỏt hin v chn oỏn rau bong non: hỡnh nh bỏnh rau, Doppler M t cung.

ỏnh giỏ tỡnh trng thai thụng qua cỏc ch s sinh tn nh ch s Mainning, ch s
trng thnh thai nh ch s siờu õm ca Boog.
ỏnh giỏ tỡnh trng toan húa mỏu thai nhi bng thm dũ Doppler ng tnh mch
hay ng Arantius.
Cú th lm ngy 2 -3 ln hoc lm hng ngy.



Monitoring sn khoa: theo dừi ghi nhp tim thai ỏnh giỏ tỡnh trng thai nhi thụng qua
phõn tớch biu ghi nhp tim thai:
Biu bỡnh thng: ko cú suy thai.
Biu nghi ng suy thai: cn theo dừi sỏt.
Biu suy thai: cn ly thai ngay.
Cú th theo dừi nhiu ln/ngy hoc hng ngy.

III.
Chn oỏn.
III.1.
Chn oỏn xỏc nh: da vo cỏc triu chng LS v CLS k trờn.
III.2.
Chn oỏn phõn bit:
Bnh THA vi thai nghộn: THA cú trc khi cú thai hoc ngay khi bt u thai nghộn,

protein niu (-).
Bnh viờm thn v thai nghộn: protein niu cú t trc khi cú thai, tn ti dai dng n
khi . Bnh thn d nng lờn khi cú thai.
Phự do cỏc ng nhõn khỏc: tim,
Dấu hiệu mờ mắt với bệnh của mắt
+

Soi đáy mắt, đo HA

+

Khám chuyên khoa mắt

Dấu hiệu đau thợng vị với bệnh dạ dày, mật khi có thai.
+

Đau bụng trg TSG ko liên quan đến ăn uống, tăng lên khi tăng HA

+

Tiền sử loét DD, sỏi mật -> SÂ gan mật, nội soi DD

Dấu hiệu men gan tăng với bệnh viêm gan do virus hay gan hoá mỡ do thai.
+

Viêm gan do virus: men gan tăng rất cao kèm theo sốt, vàng da, tiểu sẫm màu

+

Marker viêm gan (+), SÂ gan

Dấu hiệu suy tim hay phù phổi với bệnh tim kết hợp với thai nghén.
+

Protein niệu (-)


+

TS bệnh tim mạch

+

SÂ tim, chụp XQ ngực.

III.3.
Chn oỏn th bnh:
TSG nh.
TSG nng.
Sn git.

3 .4 . Th lõm sng:


TSG đơn thuần phát triển từ NĐTN

TSG bội thêm phát triển từ thai phụ bị THA mạn tính nay có thêm protein niệu. Protein
niệu càng cao bệnh càng nặng. Tỷ lệ tử vong mẹ và con rất cao.



TSG có HC HELLP : huyết tán, men gan , tiểu cầu giảm < 100.000/mm3. HC HELLP có
tiên lợng nặng.

IV.
iu tr.
IV.1.
Mc tiờu:
Ngn chn cỏc cn THA kch phỏt dn ti sn git, nu ỏp ng thỡ gi thai ti thỏng:
V phớa m: ngn cỏc bin chng v s phỏt trin ca bnh.
V phớa thai: c gng gi thai phỏt trin bỡnh thng, trỏnh bin c.

Nguyờn tc:
iu tr TSG l iu tr triu chng:
Quyt nh thi im ly thai.
iu tr THA.
Phũng co git.

IV.2.




Điều trị: Phải nhập viện đtrị tại tuyến tỉnh.
Điều dỡng

IV.3.


Khẩn trơng tích cực để ngăn chặn tiến triển sang SG



Chăm sóc cấp 1:
+

Nghỉ ngơi tại giờng, nằm nghiêng trái nhằm tăng tuần hoàn TC-rau.

+

Buồng bệnh ấm áp, ánh sáng dịu, ít ồn ào, tạo cảm giác thoải mái, tin tởng cho BN.



Theo dõi mỗi giờ: HA,M, T, nhịp thở, nctiểu, phản xạ gxơng tại đầu gối hay khuỷu tay.
Định lợng pro niệu, hematocit, đếm tiểu cầu mỗi ngày.



Đánh giá chức năng gan thận, rối loạn đông máu.



Đánh giá tình trạng thai = test ko đả kích.

Chế độ ăn:

Đủ calo, thành phần cân đối, nhiều rau, quả tơi, giàu đạm, hạn chế muối


Hạn chế các chất kích thích.


Theo dõi và chuẩn bị dự phòng cơn giật.

IV.4.
Điều trị nội khoa
a. iu tr THA.
iu tr THA trong TSG ch l iu tr triu chng ch ko phi iu tr nguyờn nhõn.
Cao HA l 1 tr/c TSG, va cú gỏ tr tiờn lng, va cú giỏ tr ỏnh giỏ kt qu t.
iu tr h ỏp khi HA ti thiu > 110mmHg hoc HA ti a > 160mmHg.
Mc ớch iu tr h ỏp trong TSG: h HA n mc cú th chu ng c, ko nờn h 1







cỏch t ngt vỡ nh hng n tun hon t cung rau thiu oxy thai suy thai.
Trng hp THA nng: cn phi dựng nhng thuc cú tỏc dng nhanh, mnh, vụ hi, d
dng kim soỏt, ko cú bt k nh hng no i vi m v thai.
Cỏc thuc hin nay ko c s dng:
Thuc c ch men chuyn, thuc tranh chp th cm ca Angiotensine II (gõy ri

lon chc nng thn ca thai thai cht lu).
Thuc li tiu: gõy RL quỏ trỡnh hp thu mui nc gim Kali mỏu.
Ch dựng khi cú tỡnh trng thiu niu hay vụ niu.
Cỏc thuc hin nay ớt c dựng:
Alpha Methyldopa (Aldomet):viờn 250mg,liu 1v *2-3l/ng, ti a ko quỏ 3g/24h,
liu t thp ti cao, chia u trong ngy,kộo di 4 6 gi.
Clonidine: tỏc dng lờn thn kinh T.
Betabloquant: tỏc dng lờn TKTW.
Dihydralazine (Nepressol) viờn 10,20mg:ti a 200mg/24h gión mch ngoi biờn
mnh tt HA mnh suy thai.
Cú nhiu tỏc dng ph: au u, nhp tim nhanh, h HA, tay run, au thng v,
nụn.
Nitriate:
o Gión mch mnh.
o C: tht bi sau khi s dng cỏc thuc khỏc.
o Gõy nhp tim thai chm.
Diazoxide:
o Thuc gión mch ngoi biờn mnh, nhanh (1- 5 phỳt), kộo di 28h (truyn
TM: 30 60 mg/ 5 phỳt).
o Nguy c t vong m, thiu mỏu nóo m.
Nhng thuc c s dng nhiu nht hin nay:
Labetalol (Trandate):
o Thuc gión mch ngoi biờn, t/d th cm v : tỏc dng sau 5 10 phỳt,
kộo di 3 6h.
o Truyn: 10 20 mg n 80 mg/30 phỳt.
o L thuc lý tng iu tr THA nng, ko nh hng n lu lng tun
hon t cung rau.
o Tỏc dng ph: khi dựng liu cao cú th lm cho nhp tim thai chm, thai
cht lu.
Thuc c ch canxi:

Giãn mạch ngoại biên nặng.
Ko có tác dụng lên tĩnh mạch, lên TKTW.
Đường dùng: TM hay đường uống.
Nifedipine (Adalat):
+ Liều: 10 – 20mg/ cứ 2 – 6h/ lần.
+ Tác dụng sau khi uống 15 – 20 phút, kéo dài 2 – 5h.
+ Ko nên sử dụng ngậm dưới lưỡi vì gây hạ HA kéo dài có thể gây
RL nhịp tim thai.
+ Ko thấy có ảnh hưởng đến huyết động của thai.
o Nicardipine (Loxen):
+ Liều dùng: 0,5 – 1mg truyền TM chậm.
+ Tác dụng sau 5 – 10 phút, kéo dài 2 – 8 giờ.
+ Chưa thấy có tác dụng xấu đến thai cũng như trẻ sơ sinh.
Những thuốc mới điều trị THA:
− Ketaserine: thuốc đối kháng trên thụ thể cảm quan S2 của Serotonine, có tác dụng
giãn mạch ngoại biên.
− Urapidil (Eupresil, Mediatensyl): thuốc giãn mạch ngoại biên mạnh thông qua ức
chế thụ cảm α1 adrenergic, giảm sức cản ngoại biên của hệ tuần hoàn.
Phòng co giật: Sulfat magie:
Tác dụng:
− Giãn mạch: tham gia điều trị THA.
− Giãn cơ: tranh chấp canxi.
− Tăng áp lực thẩm thấu máu: chống phù.
Dùng đường truyền TM, ngưỡng điều trị 2 – 4mmol/l.
Theo dõi điều trị bằng px gân xương.
Giải độc bằng : canxi gluconat 0,5g * 1 ống.
Chống phù: truyền albumin nếu albumin máu < 40 g/l.
Điều trị protein niệu: dùng kháng sinh nhóm β – lactam.

Bổ sung các yếu tố vi lượng: acid folic,…
An thần: sedexen, Rotunda…
o
o
o
o

•

b.
•

•
•
•
c.
d.
e.
f.

Sau 3 – 5 ngày điều trị:
•
•

Nếu đáp ứng: tiếp tục thai nghén.
Nếu ko đáp ứng: đình chỉ thai nghén.
Điều trị sản khoa:
Đánh giá mẹ và con
Tuổi thai ≥ 38 tuần:

IV.5.
•

− NÕu cã nh÷ng chØ ®Þnh kh¸c cña mæ lÊy thai → MLT
− NÕu ko cã → ®¸nh gi¸ chØ sè Bishop:


o Nếu chỉ số Bishop thuận lợi, áp lực TM trung tâm thấp < 12cm nớc, test
oxitoxin (-) truyền TM ocitoxin pha với Glucose 5%, theo dõi đẻ đờng
dới.

o Nếu Bishop < 7 điểm MLT.
Trong ch/dạ:
Nếu thai ở ngôi chỏm, chờ khi CTC mở 4cm bấm ối, rút ngắn ch/dạ.
o Nếu đủ điều kiện, đặt foocxep.
o Nếu ko, nên MLT sớm.
Nếu thai ở ngôi khác MLT.
Lu ý trong TSG con thờng non yếu và SDD chuẩn bị phơng tiện hồi sức ss.





Tui thai 34 tun v tỡnh trng m - con: ???
iu tr NK tớch cc,ỏnh giỏ kt qu t hang ngy, nu ỏp ng, gi thai thỏng( cn
rt thn trng). nu ko ỏp ng sau 3-5 ng, CTN cu m l chớnh.
Cú: sinh.
Khụng:
o Nu 33 34 tun: steroids + sinh > 48 gi.
o Nu 22 32 tun:

+ Steroids.
+ Thuc h HA.
+ ỏnh giỏ m con.
+ Sinh lỳc 34 tun.
TSG nng cn ly thai trong 48h: C ca m:
Tng HS ko kim soỏt c: HA max > 160mmHg hay HA min > 110mmHg.
Bong rau.
Phự phi: th ngn, SaO2 < 94%.
Sn git.
Du hiu sp sn git: au u thng xuyờn hay ri lon th lc.
Nguy c v gan: au thng v hay di gan.
HC HELLP hay tiu cu < 100 000.
Chc nng thn xu, thiu niu : Creatinin/HT > 1,4mg/dl.

IV.6.
Sau :
Chun b hi sc s sinh.
Tip tc iu tr cỏc triu chng ca TSG, theo dừi cỏc bin chng.

V . Túm li:


Điều trị hạ HA trong TSG là rất cần thiết để tránh những biến chứng cho m v thai.




Tuy nhiên cần phi lựa chọn những thuốc có tác dụng nhanh, dể kiểm soát trên lâm sàng
và vô hại cho mẹ và cho thai.
Thuốc đợc khuyến cáo hay dùng nhất hiện nay: Labetalol và thuốc ức chế canxi

VI . Phũng bnh




Khám phát hiện các bệnh lý của ngời mẹ trớc khi có thai
Quản lý thai nghén tốt
Điều trị sớm khi xuất hiện các triệu chứng của tiền sản giật