VIÊM PHÚC mạc

VIÊM PHÚC MẠC
Bộ môn Ngoại Tổng quát

02/05/17

Viêm phúc mạc

1


Mục tiêu
– Kể được các triệu chứng cơ năng, thực
thể và toàn thân của VPM toàn thể.
– Trình bày được các thể VPM theo diễn
tiến, theo mức độ lan tràn.
– Kể ra được một số nguyên nhân thường
gặp của VPM.
– Kể ra được các triệu chứng chính để chẩn
đoán lâm sàng, chẩn đoán nguyên nhân
của VPM.
02/05/17

Viêm phúc mạc

2


Mục tiêu
– Nêu được cách sử dụng các phương tiện
cận lâm sàng để chẩn đoán VPM và nêu
được ưu, nhược điểm của từng loại

phương tiện
– Nêu lên được nguyên tắc điều trò nội khoa
phối hợp

02/05/17

Viêm phúc mạc

3


Đònh nghóa
VPM là tình trạng viêm của lá phúc mạc do mủ,
giả mạc, dò vật, dòch tiêu hóa, phân, dòch mật,
dòch tụy, nước tiểu v.v...
VPM do rất nhiều nguyên nhân:
– VPM nguyên phát
đường máu, bạch huyết, đường tự nhiên
– VPM thứ phát
do lây lan từ một ổ nhiễm trùng khác
02/05/17

Viêm phúc mạc

4


NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU
Lá phúc mạc
– được cấu tạo bởi một lớp tế bào trung mô (me

sothelial cells) có nhiều vi lông mao có chiều d
ài từ 1 - 3µm
 làm tăng diện tích tiếp xúc.
– Diện tích ~ 1,8  2,2 m2 (# diện tích da),
– bọc lót mặt trong thành bụng, bao bọc kín hay
che phủ một phần các tạng trong xoang
02/05/17

bụng.

Viêm phúc mạc

5


NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU
Xoang phúc mạc
Là một khoang ảo, chứa ~ 75–100ml dòch
giàu protein (3g/l).
gồm có :
a. Túi nhỏ hay hậu cung mạc nối : sau dạ dày,
thông với túi lớn qua khe Winslow.
b. Túi lớn : là tất cả phần còn lại




02/05/17

Tầng trên mạc treo đại tràng ngang

Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang
Tiểu khung.
Viêm phúc mạc

6


NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU
Tầng trên mạc treo ĐT ngang

–

02/05/17

Viêm phúc mạc

7


NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU
Tầng dưới mạc treo ĐT ngang

02/05/17

Viêm phúc mạc

8


NHẮC LẠI VỀ SINH LÝ HỌC

có rất nhiều chức năng:

02/05/17



Chức năng cơ học



Chức năng bảo vệ



Chức năng trao đổi chất



Cảm giác của PM

Viêm phúc mạc

9


SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC

Chức năng cơ học
– làm trơn các tạng = dòch
sánh trong xoang phúc mạc

– Treo các tạng trong xoang
PM với thành bụng

02/05/17

Viêm phúc mạc

10


SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC
Chức năng bảo vệ
– Mạc nối lớn chống nhiễm khuẩn : cơ học ,
sinh học.
– tụ dòch ở nơi thấp (trọng lực)
– tụ ở dưới cơ hoành = sức hút của vùng dưới
hoành khi thở  dòch tích tụ.
Tại các vò trí được bao bọc, tích tụ này, vi
khuẩn được hấp thụ hoặc tạo nên áp xe.
02/05/17

Viêm phúc mạc

11


SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC
Chức năng trao đổi chất
– Diện tích tiếp xúc lớn  trao đổi chất rất
thuận lợi  thẩm phân phúc mạc

– Khả năng trao đổi chất mạnh mẽ  dùng
kháng sinh

 các độc chất dễ khuếch tán vào máu.
– Dung tích của khoang PM rất lớn: 1  2 lít
 tăng từ từ : không đau
– Khi bò viêm  tích tụ rất nhiều dòch (lá PM
dầy thêm 1mm ứ đọng ~ 1,8lít dòch)
 mất nước trong VPM # phỏng 80%.
02/05/17

Viêm phúc mạc

12


SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC
Cảm giác của PM : tùy theo vùng
– PM thành bụng trước: nhạy cảm nhất, cho cảm
giác cụ thể về vò trí (hệ thần kinh hướng thân somatic).
– PM thành bụng sau - tiểu khung nhạy cảm kém
hơn.
– Phúc mạc tạng gần như vô cảm, thường bò kích
thích do sự căng dãn.
– Rễ mạc treo : nhạy cảm đối với sự căng kéo.
02/05/17

Viêm phúc mạc

13

PHÂN LOẠI
1.

–
–
1.

–
–
1.

–
–
1.

–
–
02/05/17

Theo tác nhân

Nhiễm khuẩn
Hoá học

Theo diễn biến
Cấp tính
Mạn tính

Theo mức độ lan
tràn
Khu trú
Toàn thể

Theo nguyên nhân
Nguyên phát
Thứ phát
Viêm phúc mạc

14


NGUYÊN NHÂN

Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa



ng tiêu hoá



Gan và đường mật



Tử cung và phần phụ



Chấn thương và vết thương bụng



Sau phẫu thuật

02/05/17

Viêm phúc mạc

15


ỐNG TIÊU HOÁ
Nguyên nhân

Viêm ruột thừa :
– Thường gặp nhất
– thường sau 24-48 giờ
của VRT cấp
– VPM khu trú hoặc
toàn thể.

Thủng dạ dày tá tràng :
– Thường gặp thứ 2
– Đa số do loét DD-TT,
một số là do ung thư
dạ dày
02/05/17

Viêm phúc mạc

16


ỐNG TIÊU HOÁ
Nguyên nhân

Thủng hồi tràng
– Do thương hàn, thủng tại các mảng Payer
– thường vào ngày thứ 7 - thứ 10

Thủng và hoại tử đại tràng
– Đa số là do ung thư, do a mip hoặc thủng túi thừa
hình túi thừa

Một số tổn thương khác ít gặp
– Hoại tử ruột non, thủng túi thừa Meckel, thủng ruột
do dò vật ...
02/05/17

Viêm phúc mạc

17


GAN và ĐƯỜNG MẬT
Nguyên nhân
Áp xe gan do amip

– Trước đây rất hay gặp
– Thường vô khuẩn, nhưng sẽ bội nhiễm.
Áp xe gan do đường mật : dòch mật vô khuẩnbội
nhiễm
Là biến chứng rất nặng
– Thấm mật phúc mạc :
Do tắc nghẽn đường mật  hệ mật căng dãn  vi khuẩn,
dòch mật thấm qua vách đường mật vào xoang PM.

– VPM mật :
Hoại tử - thủng hệ mật ngoài gan  mật và mủ tràn vào
xoang bụng

Loại VPM này rất nặng vì thường do vi khuẩn gram
02/05/17
Viêm phúc mạc
âm, kỵ khí, mức độ nhiễ
m trùng, nhiễm độc cao. 18


Soỷi maọt

02/05/17

Vieõm phuực maùc

19


Nguyên nhân

Từ tử cung và phần phụ
Thủng tử cung do nạo phá thai
Hiện ít gặp do thay đổi phương pháp nạo phá thai : hút điều
hoà KN
VPM xảy ra trễ sau 24 - 48 giờ,
nếu phát hiện trễ, bệnh cảnh nặng nề do nhiễm trùng kỵ khí

– Viêm phần phụ do áp xe tai vòi :
thường chỉ gây VPM chậu

02/05/17

Viêm phúc mạc

20


Nguyê
nhân và vết thương bụng
Chấn nthương
Do thủng, vỡ các tạng trong xoang bụng,
thường phối hợp và phức tạp, xử trí sót thương tổn  VPM

Sau phẫu thuật

khó chẩn đoán và thường bò phát hiện trễ :




đau sau mổ,
dùng thuốc giảm đau liên tục
tâm lý phẫu thuật viên ngại can thiệp lại

Nguyên nhân có thể





02/05/17

Để sót dò vật, mủ, máu, chất bẩn trong ổ bụng, kỹ thuật
vô khuẩn v.v...
sai sót về kỹ thuật: sự căng kéo của đường khâu, Bục - xì
đường khâu .
dinh dưỡng kém
Viêm phúc mạc

21


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
thể điển hình VPM thứ phát, cấp tính

Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng thực thể
Triệu chứng toàn thân

02/05/17

Viêm phúc mạc

22


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
thể điển hình VPM thứ phát, cấp
tính

Triệu chứng cơ năng
Đau bụng
Nôn ói
Bí trung và đại tiện

02/05/17

Viêm phúc mạc

23


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
thể điển hình VPM thứ phát, cấp tính
Triệu chứng thực thể
Co cứng thành bụng - Cảm ứng PM
Đề kháng thành bụng
Bụng chướng, gõ vang, đục vùng thấp
Mất vùng đục trước gan

Thăm âm đạo - trực tràng
Chọc dò ổ bụng
Triệu chứng toàn thân
Nhiễm trùng - Nhiễm độc
Thiểu niệu hoặc vô niệu.
02/05/17

Viêm phúc mạc

24


TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
LÂM SÀNG

Đau bụng
là triệu chứng đầu tiên, thường có,
là lý do đưa bệnh nhân đến bệnh viện.


Vò trí
– Đau khắp bụng, hoặc ở một vùng nào đó đau nhiều
hơn.
– Vò trí đau khởi đầu và vùng đau nhiều nhất gợi ý cho
chẩn đoán nguyên nhân của VPM : thủng dạ dày, viêm
ruột thừa.



Tính chất

– đau liên tục không thành cơn,

02/05/17

Viêm phúc mạc

– tăng lên khi ho hoặc cử động,  nằm yên

25