Chuyên Đề Chứng Chỉ Về Mũi Xoang Chuyên Khoa Cấp II

TỔN THƯƠNG QUÁ PHÁT- PHÌ ĐẠI CUỐN
DƯỚI: LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG VÀ
HƯỚNG GIẢI QUYẾT HIỆN NAY
CHUYÊN ĐỀ CHỨNG CHỈ VỀ MŨI XOANG
CHUYÊN KHOA CẤP II
HVCKII.BS NGUYỄN THÊM
NGƯỜI HƯỚNG DẨN:
BSCKII.GVC. PHAN VĂN DƯNG
PGS.TS. NGUYỄN TƯ THẾ


• Cuốn

dưới là mộtĐẶ
xương
lập nằm ở thành
T VẤđộc
N ĐỀ
ngoài hốc mũi. Là xương cuốn dài nhất, đi từ cửa mũi
trước dọc theo sàng mũi đến cửa mũi sau. Vì thế cuốn
dưới đóng vai trò quan trọng trong tầng thở của hốc
mũi, điều hòa sự lưu thông khí qua mũi nhờ vào sự
dãn nở và co hồi của cuốn mũi.
•Tổn thương quá phát – phì đại cuốn dưới, làm cho
thể tích cuốn dưới to lên gây hẹp hốc mũi và dẫn đến
nghẹt mũi. Hiện tượng viêm mũi kéo dài làm tổn
thương các tổ chức liên kết dưới niêm mạc và các vị
trí có tổ chức hang trên cuốn dưới có thể ở đầu cuốn,
đuôi cuốn hoặc toàn bộ cuốn hay còn gọi là viêm mũi
mạn tính quá phát cuốn dưới. Thường được gọi chung
là viêm mũi quá phát

• Nghẹt mũi là triệu chứng chính, kéo dài gây ra tình
trạng khó thở do tắc nghẽn hô hấp, ngủ ngáy, mất
ngủ. Không khí thở qua mũi hạn chế dẫn đến rối
loạn các chức năng sinh lý như: lọc bụi, làm ẩm,
điều hoà không khí, đối với khứu giác gây giảm hay
mất mùi, làm tắc vòi nhĩ gây ra ù tai, nghe kém và
thở miệng kéo dài dẫn đến viêm hô hấp dưới. Quá
phát - phì đại cuốn dưới làm cản trở sự vận chuyển
niêm dịch trên vách mũi xoang, làm mất cân bằng
áp lực các xoang cạnh mũi, đó cũng là nguyên nhân
cơ học của bệnh lý viêm mũi xoang.


Chương I
SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU - SINH LÝ VÀ SINH BỆNH
HỌC VIÊM MŨI QUÁ PHÁT
1. 1. GIẢI PHẪU CUỐN DƯỚI
1.1.1. Hình thể, cấu tạo của cuốn dưới

Hình 1.1. Xương cuốn giữa và xương cuốn dưới [8]


• Hình thể: Đây là xương cuốn dài nhất, nhưng chiều cao lại
thấp hơn xương cuốn giữa
• Mặt trong xương CD nhìn vào vách ngăn, mặt ngoài nhìn
vào thành ngoài hốc mũi, tạo thành khe goi là khe mũi dưới.
• Bờ dưới không tiếp giáp với xương nào, bờ trên tiếp khớp ở
đầu trước với mõm lên xương hàm, ở đầu sau với mảnh

thẳng xương khẩu cái. Ở chỗ tiếp khớp với các xương này
có một mào tiếp rõ rệt, còn ở giữa bờ trên tiếp khớp với
xương hàm bởi một mõm gọi là mõm hàm. Mõm này che
lấp tất cả phần dưới của lỗ xoang hàm. Cuốn dưới đóng một
vai trò quan trọng trong việc điều hoà nhiệt độ, hô hấp...
• Kích thước cuốn dưới dài khoảng 3,5 đến 4cm, hình Elip,
đầu to phía trước đầu nhỏ phía sau.
• Bờ trên dính vào mào xoang dưới của xương hàm trên bởi
mấu trước, mào dưới xương khẩu cái bởi 1/4 sau. Hướng đi
chéo xuống dưới và ra sau, cắt chéo góc diện khe hàm.


• Cuốn dưới có 3 mấu: mấu hàm hình tam giác, đứng trên
toàn bộ chiều rộng của khe dưới đi xuống thẳng đứng và
che toàn bộ phần khe ở phía dưới của bờ trên cuốn.
• Mấu lệ: phát sinh từ tiếp điểm 1/4 trước và 3/4 sau, đi chéo
lên trên ra trước về phía bờ dưới xương lệ có hình 4 cạnh,
hướng về phía xương lệ. Nó bổ sung ở phía trong 1/3 dưới
máng lệ của xương hàm để tạo thành ống lệ.
• Mấu sàng: xuất phát từ phần giữa không cố định, hướng lên
trên về phía mỏm mõc xương sàng. Bờ dưới tự do mỏng ở
phía trước, dày ở phía sau, cuốn lại ít hay nhiều. Đầu cuốn ở
cách lỗ lệ 2-3mm, áp trên cành lên xương hàm. Chỗ đứng
của cuốn cách nền hố mũi khoảng 10mm .
• Đuôi cuốn: nhỏ dần về phía sau và đi qua chỗ đỉnh khẩu cái.
Ở cửa mũi sau đuôi cuốn lồi, tự do, cách lỗ vòi khoảng 810mm.


• - Mặt trong: ở xa vách ngăn hơn mặt trong cuốn giữa, lồi,
gồ ghề.

• Một đường mào trước sau chia khoang mũi thành 2 phần:
• Phần trên gần như nằm ngang làm thành mái thật sự cho khe
dưới (hố mũi rộng). Cuốn dưới trông như dẹt, khe dưới là
một khe hẹp.
• - Phần dưới: nằm trong bình diện đứng dọc, có những mảng
mạch, một số biến thành ống.
• Cấu tạo: cũng như các thành phần khác của hốc mũi, xương
CD được phủ bởi lớp niêm mạc hô hấp. Nhưng ở đây cấu
trúc của niêm mạc có đặc điểm là: dầy hơn, có nhiều chế
tiết. Niêm mạc kiểu biểu mô có lông chuyển, vùng dưới
niêm mạc rất giàu mạch máu. Toàn bộ tổ chức mạch máu
này tạo thành khối cương, Sự phát triển của mạng lưới tĩnh
mạch tạo nên độ dày của niêm mạc


Hình 1.2. Xương cuốn dưới (mặt ngoài); Xương cuốn dưới (mặt
trong) [5]


• 1.1.2. Mạch máu và thần kinh của cuốn mũi:
• .- Mạch máu: cuốn dưới có một hệ thống mạch máu rất
phong phú, được cung cấp từ hai nguồn là động mạch
sàng và động mạch bướm khẩu cái. Ở phía trước, động
mạch sàng trước đi vào hốc mũi qua lỗ sàng, đến đầu
CD phân ra các nhánh chạy về phía sau, nối với các
nhánh của động mạch CD từ phía sau ra.
• Động mạch bướm khẩu cái sau khi chui qua ống chân
bướm – khẩu cái, đến trên đuôi CD phân nhánh vào CD,
chạy ra phía trước tạo vòng nối với động mạch sàng
trước.

• Đi kèm với động mạch CD là các tĩnh mạch.


Hình 1.3: Hệ thống mạch máu cuốn mũi [8]


• - Thần kinh: chi phối cảm giác và giao cảm cho CD:
phần trước (đầu CD) chi phối bởi nhánh mũi trong bên
(nhánh của thần kinh mũi trước), phần sau (đuôi CD) là
nhánh mũi ngoài sau trước của hạch chân bướm hàm.
• Các nhánh thần kinh giao cảm xuất phát từ các sợi giao
cảm của hạch thần kinh sàng khẩu cái. Những nhánh
này kết hợp với nhánh thần kinh giao cảm, tạo nên
vùng vận mạch của niêm mạc góp phần làm thay đổi
nhiệt độ, độ ẩm của luồng khí thở.


•

Hình 1.4: Thần kinh cuốn mũi [8]


•
•
•
•

1.2. SINH LÝ MŨI, CUỐN DƯỚI
1.2.1. Cấu tạo, sinh lý niêm mạc mũi, cuốn dưới
1.2.1.1. Biểu mô cuốn mũi

Lớp biểu mô nằm trên màng đệm và màng đáy.
Trong hốc mũi có nhiều loại biểu mô lát.
• 1. Biểu mô trụ giả lát tầng (niêm mạc hô hấp), được
tạo bởi 4 loại tế bào chủ yếu: trụ có lông chuyển, trụ
không lông chuyển, tế bào đài và tế bào đáy. Đây là
kiểu niêm mạc che phủ 2/3 lớp niêm mạc trong mũi.
• 2. Biểu mô lát và chuyển tiếp (trụ giả tầng có vi
nhung mao)
• 3. Biểu mô trụ đơn có ít tế bào đài và tuyến nhầy lót
bên trong xoang.


Hình a: Cắt đứng qua hố mũi, bên trái bỏ NM, bên phải còn nguyên NM
Hình b: NM cuốn dưới: 1.Cuốn giữa; 2. Lỗ thông xoang hàm; 3.Vách ngăn;
4.Cuốn dưới 5.Lớp màng nhầy 6. Biểu mô hô hấp lông chuyển 7.Tế bào


Hình 1.6. Lớp đệm niêm mạc cuốn dưới [2]


•1.2.1.2. Các tế bào biểu mô
•Các tế bào biểu mô có chức năng bảo vệ đường hô hấp
trên và dưới trực tiếp nhờ hệ thống dẫn lưu nhầy – lông
chuyển do hoạt động của tế bào trụ có và không có lông
chuyển. Tỷ lệ tế bào trụ trên tế bào đài vào khoảng 5/1. trên tế
bào trụ có lông chuyển có nhiệm vụ cố định tế bào. Nguyên
sinh chất của tế bào này chứa nhiều ty thể để cung cấp năng
lượng cho lông chuyển hoạt động. Kích thước lông chuyển là
0,3 µm, đường kính 7 – 10 µm. Mỗi tế bào chứa 100 lông
chuyển. Một lông chuyển được cấu tạo bởi một vòng nhân, tạo

bởi căp ống (Doublet microtubulets) xoay quanh hai ống đơn
chính giữa, mỗi cặp ống có 2 cánh sợi nhỏ. Tân số quét của
lông chuyển 1000 lần / phút. Mỗi chu kì gồm 2 pha: nhanh về
phía trước (pha hiệu quả) và pha quét châm về phía sau (pha
hồi phục).
Tế bào đài hay tế bào tiết nhầy.


•1.2.1.3. Các tuyến mũi
•Các tuyến mũi phân bố rất nhiều trên vách ngăn, sàn mũi. Lớp
đệm bao gồm 2 lớp: lớp lông ngay dưới lớp biểu mô và lớp sâu
nằm dưới lớp mạch máu. Thành phần tuyến của lớp đệm gồm các
tuyến tiết thanh dịch, dịch nhầy, hay hỗn hợp cả hai, dịch nhày đổ
vào bề mặt niêm mạc qua ống dẫn. Tiết acinin được bao quanh bởi
bào cơ biểu mô (myoepitheial cell), giúp bài tiết các chất nhầy, chất
nhầy chứa 95% nước 3% thành phần hữu cơ và 2% thành phần
khoáng chất. Mỗi ngày mũi tiết ra một lượng chất nhày khoảng
0,3ml. Thành phần hữu cơ chủ yếu là mucin một glycopeptide tiết
ra từ tế bào đài. Cũng như nước mắt thành phần điện giải của dịch
nhày ưu trương so với huyết tương trong đó albumin là protein
chiếm tuyệt đối đại đa số. Ngoài ra còn có IgA, lactoferrin,
lyzozyme và kallikrein được tổng hợp từ các niêm mạc đường hô
hấp cũng có trong dịch tiết. IgA được tiết ra buổi tối nhiều hơn ban
ngày. Những thành phần khác tiết ra từ niêm mạc bao gồm:
glycosaminoglycans, antioxidants và chất chống nhiễm khuẩn.


•1.2.1.4. Các tế bào miễn dịch ở lớp dưới niêm mạc
•Bề dày của lớp mô lympho dưới niêm mạc thay đổi tuỳ vị trí
niêm mạc, lớp tế bào đặc biệt quan trọng tại mũi cuốn giữa.

Lympho và tương bào hiện diện nhiều nhất. Mô bào và tương
bào cũng có thể được tìm thấytại đây. Trong trường hợp thông
thường không có neutrophils trong lớp dưới niêm mạc. Tế bào
lympho B thường ở dạng clone chưa trưởng thành tuyệt đối và
có trí nhớ miễn dịch, chuỗi J chỉ bị kích hoạt trong mô lympho
trong niêm mạc rồi được di chuyển đến các mô bạch huyết qua
bạch mạch máu nơi được biệt hoá thành các tế bào lympho
chuyên bài tiết kháng thể IgE đặc hiệu.


•1.3. CHỨC NĂNG SINH LÝ MŨI- CUỐN DƯỚI
•Do giải phẫu đại thể có những chức năng đặc hiệu, khi
phối hợp với nhau có tác dụng gia tăng khả năng bảo vệ đường
hô hấp dưới. Điều hoà kích thước đường thở, lọc bụi, làm ẩm
không khí và khứu giác.
•1.3.1. Chức năng hô hấp: Theo thuyết tiến hoá và theo
phôi thai, mũi là một cơ quan hô hấp. Độ thông thoáng của
mũi được khảo sát bằng nhiều phương pháp qua đó chúng ta
biết được về sinh lý mũi.


Tầng ngửi
Da

Lọc
Vận chuyển chất nhầy
Diệt khuẩn

Thở

Điều hòa không khí
Cộng hưởng

Hình 1.7. Các chức năng sinh lý của mũi [2]


•1.3.2. Trở kháng mũi

Trở kháng mũi chiếm đến 30- 40 trở kháng của toàn bộ đường hô
hấp. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến trở kháng mũi. Cấu tạo của
cửa mũi, hình dạng và kích thước của hốc mũi trong đó kích thước
của các cuốn mũi chiếm vai trò quan trọng. Kích thước cuốn mũi
thay đổi do nhiều yếu tố : lao động nặng, tâm lý, đáp ứng vận mạch
với các hormone, môi trường, thuốc điều trị.
Vùng tiền đình

Vùng trở kháng
cao

Vùng trở kháng
thấp

Hình 1: Vùng có trở kháng cao trong hốc mũi,
Hình 2: Cắt ngang hốc mũi: A)Vale mũi; B) Đầu xương cuốn mũi dưới
Hình 1.8. Sinh lý mũi [2]


•1.3.3. Chu kỳ mũi
•Một yếu tố khác ảnh hưởng đến sự cương tụ của các mạch máu
dưới niêm mạc cuốn mũi là chu kỳ mũi - đã được Kayser mô tả

năm 1895, để mô tả sự luân phiên sung huyết và trở lại kích thước
bình thường của các hốc máu trong các cuốn mũi, trong khoảng
thời gian khoảng 4 giờ. Năm 1967, chỉ có Guillerm dùng máy đo
trở kháng mũi chứng minh rằng cho dù có thay đổi các thông số
trong mũi, trở kháng mũi hầu như không thay đổi giữa 2 bên hốc
mũi. Điều này có thể thấy ở 80% người bình thường, Với việc đo
trở kháng thụ động ở trẻ em từ 3- 6 tháng tuổi không có chu kỳ
mũi. Chu kỳ mũi rõ rệt trong tuổi dậy thì và giảm dần ở tuổi trưởng
thành. Chu kỳ mũi không ảnh hưởng bởi gây mê mũi, tê thanh
quản và thở miệng nhưng không còn nữa khi thanh quản đã bị cắt.
Chu kỳ mũi hình như chịu sự điều tiết bởi hệ thần kinh trung ương
và có thể các trung tâm thần kinh tự động ngoại vi, hạch bướm
khẩu cái và hạch sao.


•1.3.4. Chức năng lọc bụi
•- Không khí mang một khối lượng vật lạ rất lớn
vào trong mũi, có thể dễ dàng tấn công vào phế nang.
Để tránh sự tấn công này, chất nhầy tiết ra từ mũi thực
hiện nhiệm vụ bắt giữ vật lạ đưa xuống họng nuốt
xuống dạ dày. Năm 1953 Proezt cho rằng chức năng
chủ yếu của mũi chính là chức năng lọc bụi. Hiệu quả
của chức năng này phụ thuộc vào kích thước của vật
lạ. Trong động tác hô hấp bình thường, chỉ một vài hạt
bụi có kích thước hơn 10 µm có thể xâm nhập vào
đường hô hấp dưới sau khi qua lớp niêm mạc nhầy của
mũi. Những chất kích thích có đường kính khoảng
1µm khó bị bắt giữ bởi niêm mạc mũi.

•1.3.5. Chức năng điều hoà nhiệt độ không khí
hít vào.
•Một chức năng quan trọng khác của mũi là điều
hoà nhiệt độ không khí. Năm 1956, Ingelstedt nghiên
cứu sự thay đổi nhiệt độ và độ ẩm tương đối đã cho
thấy hiệu quả của niêm mạc mũi đối với điều hoà
nhiệt độ của không khí hít vào. Ở nhiệt độ môi trường
là 23độC và độ ẩm tương đối là 40% trong điều kiện
bình thường, luồng không khí sẽ được làm ấm lên 30
độ C và độ ẩm tương đối là 98%.
•


•1.3.6. chức năng khứu giác
•- Mầm của hệ thần kinh khứu giác xuất hiện vào
tuần lễ thứ tư của thai kỳ. Biểu mô khứu giác phủ trên
xương cuốn trên và một phần vách ngăn. Vùng niêm
mạc khứu giác có màu vàng do phosphorlipid. Lớp
biểu mô giả tầng chứa các tế bào khứu giác. Tế bào
nâng đỡ, tế bào đáy, và các tuyến Bowman. Những tế
bào tiếp nhận khứu giác lưỡng cực đóng vai trò như
một thụ thể ngoại vi và hạch đầu tiên (first order
ganglia). -. Mất mùi là một trong những nguyên nhân
làm bệnh nhân đến khám tại phòng khám Tai - Mũi Họng.