CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

CHN ON V IU TR
HễN Mấ H NG HUYT
ThS.BS Tran Quang Nam
Boọ moõn noọi tieỏt


Chuyển hóa đường bình thường
Dinh dưỡng
(carbohydrates)

Mô ngoại biên
(cơ và mỡ)

Glucose
Gan
Dự trữ (glycogen) và
sản xuất glucose-gan
và thận

Tụy
Bài tiết insulin
và glucagon

Dự trữ glucose
(glycogen) và
chuyển hóa


Đònh nghóa
• Hạ đường huyết= ĐH < 70mg/dL
• Thường có triệu chứng khi ĐH< 50 mg/dL

Khi nhòn đói
• 4-6 giờ sau ăn, ĐH hạ thấp (80-90 mg/dL)→

Insulin ↓
• Gan sản xuất glucose
- Ly giải glycogen dự trữ (70-80%)
- Tân sinh đường ( neoglucogenesis) (20-25%):
• Cơ  lactat, pyruvat, alanin, các acid amin
• Mô mỡ: Triglycerides Glycerol, acid béo
- Não, hồng cầu chỉ có thể sử dụng được glucose


Hormon ñoái khaùng Insulin
•
•
•
•
•

- Glucagon
- Epinephrin
- GH
- ACTH
- Cortisol


Triệu chứng hạ đường huyết
Rối loạn thần kinh tự chủ:

• Đói, mồ hôi
• Tim đập nhanh, hồi hộp
• Tái nhợt
• Run, yếu cơ
Rối loạn thần kinh trung ương: hạ ĐH kéo dài, nặng
nhìn đôi, mờ mắt, lú lẫn
• Thay đổi tri giác hoặc hành vi
• Mất trí nhớ
• Co giật
• Hôn mê


Nguyên nhân hạ ĐH
 Hạ ĐH Sau ăn: chỉ choáng váng,
•

không mê

(2-4 giờ sau khi ăn)

 Hạ ĐH Lúc đói:
• (sau 5-6 giờ ăn bữa cuối)


Hạ đường huyết sau ăn
Hạ đường huyết phản ứng trên bệnh nhân
đái tháo đường típ 2:
ĐH tăng 2 giờ sau ăn và lại giảm xuống mức
HĐH 3-5 giờ sau ăn
(GĐ sớm của ĐTĐ típ 2 có tăng tiết Insulin

nhiều và trễ sau bữa ăn


Hạ đường huyết sau ăn
Hạ đường huyết phản ứng trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2:
- Giai đoạn sớm: mất đỉnh tiết sớm của insuline (pha nhanh)
- Đường huyết sau ăn 2 giờ tăng cao nhưng sẽ giảm
sau 3-5 giờ
- Mập, có tiền sử gia đình ĐTĐ típ 2
- Ăn nhiều hydrat carbon
100 mg%
Insulin pha nhanh

Insulin pha chậm

50 mg%
Đường huyết
0

120

Phút sau ăn

180


Hạ đường huyết khi đói
•
•
•

•

Tam chứng Whipple:
- Triệu chứng HĐH xuất hiện khi đói
- ĐH đói nhiều lần <45-50 mg/dl
- tr/c hết khi uống hoặc chích đường

• Có thể nặng, hôn mê, vào ban đêm, sau vận động
• Thường do nguyên nhân thực thể


Hạ đường huyết khi đói
Nguyên nhân
• Do thuốc:
• - Insulin và sulfonylurea: do quá liều, bỏ bữa,
vận động quá sức.
• - Salicylat, Quinin, Propanolol, ethanol,
disopyramid (rythmodan), pentamidin...
• YTTL: quá nhỏ hoặc lớn tuổi, thiếu ăn, nhòn
đói lâu ngày, suy gan, suy thận.


Hạ đường huyết khi đói
Hạ đường huyết do rượu
•

Ethanol + NAD

---------->

Ethanol dehydrogenase

Acetaldehyd + NAD---------->

•

Acetaldehyd + NADH
Acetat + NADH

Acetaldehyd dehydrogenase

Hậu qủa: giảm NAD làm giảm tân sinh đường, dễ HĐH đói
Đặc điểm:
- 12-24 giờ sau uống rất nhiều, không ăn
- Hôn mê, mùi rượu
- ĐH <50 mg/dL, rượu máu tăng>25mg/dL
- Có thể thiếu B1, chấn thương sọ não


Hạ đường huyết khi đói
Bướu tế bào Bêta tụy
•
•
•
•
•
•

Hiếm 1/250.000 , nữ nhiều hơn nam, tuổi 50
Đa số 1 u lành

10% là u ác
Có thể trong đa u nội tiết
Hạ ĐH lúc đói
< 20% BN tạng mập, 20% BN lầm là bệnh
tâm thần


Hạ đường huyết khi đói
Bướu tế bào Bêta tụy
 NP nhòn đói 72 giờ: (xem cách thực hiện trong sách)
• - ĐH < 45 mg/dl + Insulin > 3 µU/ml là bất thường
- Proinsulin máu: BT từ 5-20% tổng số insulin, u
insulinoma sẽ >25%

• (nếu khi ĐH hạ đủ tiêu chuẩn <45 mg/dL thì lấy máu đo insulin và ĐH, sau
đó ngưng nghiệm pháp)

 Đònh vò bướu: Bướu thường nhỏ 1-2 cm → rất khó
phát hiện
• CT scan, MRI, siêu âm với đầu dò cực nhậy trong lúc
mổ, chụp hình chọn lọc động mạch thân tạng.


Điều trò bướu tế bào Bêta tụy
 Bướu lành: cắt bỏ bướu.
 Dùng thuốc: Diazoxid ức chế sự tiết Insulin
từ tụy, Streptozotocin phá hủy tế bào Bêta
được dùng khi bướu ác tính.

Hạ đường huyết khi đói
Bướu ngoài tụy

•
•
•
•
•
•

2/3 nằm ở bụng
Bướu lành sợi, bướu cơ, bướu sợi TK,…
Cơ chế:
- tiết ra IGF II ( insulin like Growth Factor II)
- bướu rất lớn sử dụng nhiều glucose
- Di căn tới thượng thận, tuyến yên làm giảm
hormon đối kháng insulin
• HĐH sẽ hết khi cắt u


Chẩn đoán hạ đường huyết
•
•
•
•
•
•
•

Triệu chứng lâm sàng hạ ĐH

Đo ĐH thấp <=70mg/dL
HĐH khi đói hay sau ăn
Bệnh sử: dùng thuốc hạ ĐH, uống rượu,..
NP nhịn đói: Đo insulin cùng lúc hạ đường huyết
(quan trọng nhất)
Đo nồng độ Sulfonylurea huyết tương
Hình ảnh học: MRI tụy


Chẩn đoán nguyên nhân HĐH
1. HĐH đói:
- Insulin thấp: do rượu, suy thượng thận, suy
-

tuyến yên, suy gan, suy thận, sốc nhiễm trùng,
u ngoài tụy
Insulin cao (không thích hợp):
+ thường gặp nhất là do thuốc insulin
+ sulfonylurea (chú ý bệnh cảnh có thể nhầm
insulinoma), có thể do dùng nhầm thuốc
+ insulinoma


Chẩn đoán nguyên nhân HĐH
2. HĐH sau ăn:
Thực thể:
Hạ đường huyết do phản ứng với thức ăn, giai
đoạn sớm ĐTĐ típ 2
Chức năng

Điều trò
•
•
•
•

Xử trí cấp cứu tùy
- Tri giác
- Đường huyết
- diễn tiến lâm sàng


Điều trò
• Bệnh nhân tỉnh táo :
Uống đường hấp thu nhanh (thí dụ: nước trái
cây, viên đường, viên glucose, dung dòch chứa
khoảng ≈ 15-20 g carbohydrates)
Bấm lại ĐH mao mạch sau 10-15 phút, nếu
còn hạ <70 mg/dL thì cho ăn hoặc uống tiếp
1 phần đường hấp thu nhanh nữa


Điều trò
• Bệnh nhân hôn mê / Bệnh nhân thay đổi

tri giác:
- Tiêm 50ml glucose 30- 50% sau đó truyền
duy trì tónh mạch chậm glucose 5-10% giữ
ĐH ổn đònh

- HĐH do thuốc: Thời gian truyền TM glucose
tùy: thời gian bán hủy của thuốc gây hạ ĐH,
BN đã ăn được


Điều trò
• Glucagon:
• - BN ngoại trú, ngủ gà không uống được

hoặc BN nội trú không uống được, không
truyền TM được
• - TB hoặc TDD glucagon 1mg, có thể lập lại
2-3 lần, mỗi lần cách nhau 10-15 phút, nếu
không tỉnh.
• - Td phụ: ói mửa và không dùng được ở bệnh
gan.


Điều trò
Hạ đường huyết do uống
sulfonylurea ( tác dụng còn kéo dài ) :
Theo dõi bệnh nhân trong 24-48 giờ,
Nếu ngưng truyền glucose quá sớm, bệnh nhân
có thể hôn mê trở lại


Ngăn ngừa tái phát hạ đường
huyết
Điều trò các tác nhân thuận lợi gây hạ đường
huyết: suy gan, suy thận, ăn trễ

Giảm hoặc chỉnh liều các loại thuốc gây hạ
đường huyết
Thay thế các hormones nếu cần: suy thượng
thận, suy tuyến yên
Luôn luôn ăn uống đúng bữa, đúng giờ