Tổng quan lâm sàng các bằng chứng hiện tại trong chẩn đoán và điều trị bệnh Kawashaki ở trẻ em

TỔNG QUAN LÂM SÀNG

CÁC BẰNG CHỨNG HIỆN TẠI

TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM
BS ĐỖ NGUYÊN TÍN
Bộ Môn Nhi- ĐH Y dược TP. HCM



TỔNG QUAN BỆNH KAWASAKI
Viêm mạch máu hệ thống không đặc hiệu cấp tính
Thường xảy ra ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ. Tự giới hạn
Di chứng ĐMV rất nguy hiểm
Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh không rõ,
IVGG có hiệu quả, nhưng cơ chế: chưa rõ

Tương lai là nguyên nhân chính trong bệnh tim mắc phải
ở trẻ em, thay cho thấp tim


LỊCH SỬ BỆNH KAWASAKI
1/1961: ca đầu tiên.
1961-1967 : 50 BN hội chứng da niêm hạch.
1967: Tomisaku Kawasaki mô tả bệnh Kawasaki.

Từ đó bệnh được chú ý và phát hiện trên khắp thế giới
Thâïp niên 70: 10 tử vong ở trẻ < 2tuổi tại Nhật
1976 Melish mô tả 16 trường hợp Hawaii .

1976 Melish và Kawasaki đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán
1993 AHA và CDC đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán Kawasaki
1967-1999 khoảng 140 000 ca Kawasaki.


BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ
Nguyên nhân (nhiễm trùng, toxic shock syndrome,
miễn dòch…): không rõ, không có bằng chứng.
Yếu tố dich tễ của bệnh Kawasaki?


BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ
 Tuổi: CDC: 50% < 2 tuổi, 80% < 5 tuổi và 90% < 8 tuổi.
nhiều nhất 6-11th (Nhật),18-24th (Mỹ). trung bình: 2.3 tuổi.
 Giới : nam/ nữ :1.4 : 1(Nhật), 1.5:1(Mỹ ). Lý do không rõ

 Đòa dư: nước đang phát triển > phát triển. Lý do không rõ
 Chủng tộc: châu (Nhật). Lý do không rõ
Mỹ: 5 / 100.000 (chủng tộc Châu Á )

1.5 /100.000 (chủng tộc Châu Phi – Mỹ)
1 / 100.000

(chủng tộc châu u )

Việt Nam: tần suất cao, chưa có khảo sát quốc gia


BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ
 Mùa: mùa đông và mùa xuân. Chúng tôi gặp quanh năm

Có những trận dòch
 Di truyền, gia đình: chưa xác đònh mối liên quan
 Tác nhân nhiễm trùng: chưa được xác đònh rõ ràng

Lây nhiễm: chưa có bằng chứng


BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ
Đặc điểm dòch tễ
Có những vùng xuất hiện bệnh với tần suất cao
 Có theo mùa

Có những trận dòch
Tính cấp tính và tự giới hạn
Gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng, miễn dòch…
Không có đủ bằng chứng ủng hộ cho nguyên nhân nào.


BẰNG CHỨNG SINH BỆNH HỌC
VAI TRÒ CỦA MIỄN DỊCH TẾ BÀO
Nhiều nghiên cứu cho kết quả rất khác nhau

Tăng lympho T CD4, giảm CD8, tăng tỷ lệ CD4/ CD8.
Tăng CD8 sau đó lắng tụ ở các mạch máu, CD4 bình
thường

Giảm CD4
Tăng thụ thể TB lympho T V2 và V8 giai đoạn cấp
Chưa có bằng chứng

BẰNG CHỨNG SINH BỆNH HỌC
VAI TRÒ CỦA MIỄN DỊCH DỊCH THỂ
GĐ cấp: tăng cytokines, TNF- , IL-1, IL-6, interferon-
 tổn thương nội mạc .

GĐ cấp: giảm IgG: điển hình Kawasaki
 GĐ bán cấp: tăng IgG,IgM, IgA ,IgE.
Mức độ ảnh hưởng của các yếu tố chưa rõ

Chưa đủ bằng chứng


BẰNG CHỨNG SINH BỆNH HỌC
VAI TRÒ CỦA SIÊU KHÁNG NGUYÊN
Siêu kháng nguyên gây đáp ứng miễn dòch giống như
kháng nguyên thông thường nhưng mạnh hơn rất nhiều
 Quá trình hoạt hóa hệ miễn dòch tương tự toxic shock
syndrome do yếu tố TSST.
Tăng thụ thể TB lympho T V2 và V8 giai đoạn cấp .
Vai trò siêu KN vẫn còn là giả thiết. Một số nghiên cứu
đã cung cấp bằng chứng về vai trò của siêu KN nhưng
chưa đủ giải thích hết các cơ chế bệnh sinh


PHYSIOPATHOLOGIC EVIDENCES

A: khởi đầu: hoạt hoá các tế bào đơn nhân, đa nhân, tiểu cầu và tế bào nội
mạc, tăng tính thấm mạch máu.
B: sau đó: tổn thương lớp đệm, phá huỷ chất ngoại bào. Dày lớp áo trong,

tăng sinh tế bào cơ trơn.


BẰNG CHỨNG GIẢI PHẪU BỆNH
 Viêm mạch máu không đặc hiệu các mạch máu kích

thước nhỏ đến trung bình
 Tổn thương cơ tim
 Tổn thương nội mạc: phù nề, tổn thương, giảm chức

năng


BẰNG CHỨNG GIẢI PHẪU BỆNH
 Viêm mạch máu: bằng chứng dựa trên tử thiết
-GĐ 1: GĐ cấp (0-12 ngày ): viêm cấp mạch máu ở lớp
áo ngoài và trong của các TM & ĐM nhỏ, lớp áo giữa chưa tổn
thương, chưa thấy dãn ĐMV.
- GĐ 2: GĐ bán cấp (từ 12- 25 ngày ): viêm toàn mạch,
tổn thương lớp cơ trơn mạch máu, dãn ĐMV.
- GĐ 3: GĐ mãn (từ 26-40 ngày): tạo nốt, hạt trong lòng
động mạch, không còn phản ứng viêm.
- GĐ 4: GĐ di chứng (từ ngày thứ 40): xơ hóa, hóa sẹo,
calci hóa, tạo huyết khối, thay đổi lòng và gây hẹp lòng ĐMV.


BẰNG CHỨNG GIẢI PHẪU BỆNH
 Tổn thương cơ tim: bằng chứng chưa rõ ràng
Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, tẩm nhuận các tế
bào viêm trong hệ thống dẫn truyền.

Cơ tim bò ức chế do các độc tố lưu hành trong máu
hoặc từ các cytokines được hoạt hoá
Bất thường co bóp của cơ tim, RLN.


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Kawasaki của AHA và CDC.
(a) Sốt  5 ngày và có ít nhất 4 trong 5 tính chất sau:
(1) Viêm kết mạc mắt
(2) Thay đổi niêm mạc hô hấp trên: viêm hầu họng; khô
nứt môi; lưỡi dâu.
(3) Biến đổi ở tứ chi: phù; bong vảy quanh móng; bong
vảy ở tay và chân.
(4) Hồng ban đa dạng chủ yếu ở thân mình.
(5) Viêm hạch lympho ở cổ điển hình.
(b) Không nghó đến bệnh khác


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán bệnh kawasaki theo tiêu chuẩn AHA

Khả năng chẩn đoán?


BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG CHÍNH
Triệu chứng chính

Điển hình

Chúng tôi

Không điển hình

Sốt cao trên 5 ngày

100%

100%

100%

Biến đổi đầu chi

90%

100%

48%

Hồng ban đa dạng

90%

89%

96%

Xung huyết kết mạc

96%

100%

78%

Thay đổiû môi, miệng 98%

96%

85%

Sưng hạch cổå cấp

61%

13%

50-75%


Figure 1. Rash of Kawasaki disease in a
7-month-old on the 4th day of illness.


Figure 2. Conjunctival injection, lip
edema, and erythema in a 2-year-old boy
on the 6th day of illness.

Figure 3. Erythematous and
edematous hand of a 11/2-year-old
girl on the 6th day of illness


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Khi có đầy đủ tiêu chuẩn: chẩn đoán Kawasaki.
Cần phân biệt với bệnh khác

Triệu chứng không đầy đủ: chẩn đoán dựa thêm vào:
Siêu âm tim
ESR và CRP



TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
KAWASAKI ĐIỂN HÌNH
Đủ tiêu chuẩn của AHA:

KAWASAKI ATYPIC
Không đủ tiêu chuẩn của AHA

Sốt  5 ngày + 4/5 triệu chứng

Sốt  5 ngày ≤ 3/5 TC chính +

chính

dãn mạch vành

Tỷ lệ : 64%.

Tỷ lệ : 36%.

1991-1994: 73%,

1991-1994: 27%,

1995-1997: 55%

1995-1997: 45%

KHÔNG NGHĨ ĐẾN BỆNH KHÁC


TIEÂU CHUAÅN CHAÅN ÑOAÙN