Nhiễm ceton acid tăng áp lực thẩm thấu máu do tăng đường huyết

NHIỄM CETON- ACID
TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU
DO TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT

BS LẠI T PHƯƠNG QUỲNH


Mục tiêu
1- chẩn đóan đúng bn hôn mê nhiễm ceton acid do
tăng đường huyết
2- chẩn đóan đúng bn hôn mê do TALTTM do tăng
đường huyết
3- theo dõi, điều trị được bn hôn mê nhiễm ceton
acid do tăng đường huyết
4- theo dõi, điều trị được bn hôn mê do TALTTM do
tăng đường huyết


ĐẠI CƯƠNG
Đây là tình trạng mất bù cấp xảy ra trên bệnh nhân đái
tháo đường không được ổn định tốt.
Từ viết tắt:
 Nhiễm ceton acid: Diabetic Keto- Acidosis (DKA)
 Tăng áp lực thẩm thấu máu : TALTTM Hyperosmolar
Hyperglycemic State [HHS]


ĐỊNH NGHĨA
DKA

TALTTM

> 300mg/dl

> 400 mg/dl

pH máu

< 7,3

> 7,3

Ceton máu
Ceton niệu

+++

- hay +

ALTT máu

bt

> 320 kosmol/kg

ĐH


DỊCH TỄ HỌC
DKA

TALTTM

Tỷ lệ mới
mắc

4,6-8/1000 bn/ năm

0,6-1/1000 bn/ năm

Thường
gặp

ĐTĐ típ 1> típ 2
Là hòan cảnh phát hiện
ĐTĐ

Đái tháo đường típ 2
 > 50 tuổi
Có bệnh khác kèm

Tỷ lệ tử
vong

2-5 %
(-> 14%)

12-24%
(-> 40-50%)

DKA


Thiếu insulin

Tăng
Glucagon

Kích họat ly
giải mô mỡ
Triglycerides mô mỡ
tạo glycerol + a béo

Tăng tải abéo ở gan
Họat hóa
carnitine
acyltransf
erase

Tăng nồng độ
abéo tự do/máu
Tăng
họat
động
carnitine
/gan

Giảm
nồng độ
malonylCoA

Tăng abéo được
đưa vào ty thể
Tăng tạo thể
ceton


Sinh lyù beänh nhiễm ceton
Thiếu insulin
↑ Ly gỉai
Glycogen
↑ tân sinh đường

Tăng tạo thể ceton
Giảm thu nạp
glucose ở mô

↑ tăng sản xuất
Glucose/ gan
Nhiễm ceton máu
Toan chuyển hóa

Tăng đường huyết
Tiểu nhiều, khát
uống nhiều
Giảm thể tích nội mạc trầm
trọng: M ↑,HA giảm..

Mệt mỏi,chán
ăn

Buồn nôn
Đau bụng

Thở nhanh
Kussmaul
Rối lọan tri giác


Hôn mê nhiễm ceton acid
(DKA)
1- Yếu tố thuận lợi:
Gặp cả ĐTĐ típ 1 và típ 2
- Thiếu insulin tương đối: do nhiễm trùng, chấn
thương, phẩu thuật, ung thư, cường giáp, thuốc ảnh
hưởng tiết insulin, bệnh nội tiết, hay bệnh lý cấp
(stress cấp )…
- Thiếu In tuyệt đối: ngưng chích, ĐTĐ mới chẩn đóan
chưa điều trị .
2- Diễn tiến :
- Thường triệu chứng xảy ra trong vài giờ đến vài
ngày


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG DKA

1- Triệu chứng tăng đường huyết:
Cơ năng:uống tiểu nhiều, ăn nhiều, sụt cân rõ.
XN : đường huyết tăng
Thực thể: mất nước (da niêm khô, mạch nhanh, HA hạ,
ceton âm

tm cổ xẹp, V nước tiểu giảm…)
pH máu bt
Nếu chóang : tìm yếu tố tlợi như NMCT, viêm tụy cấp,
Tr/c
cô đặc
chóang
nhiễm
trùngmáu

có thể rối lọan điện giải


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG DKA
2- Triệu chứng nhiễm ceton:
- Mệt mỏi, chán ăn,buồn nôn, nôn.
- XN
ĐH tăng…..(1)
Đau bụng,
có thể nổi bật # bụng ngọai khoa.
- ± Ói dịch nâu, máu +, soi viêm dd xuất huyết.
- Ceton tăng
- Thở nhanh.
Dự
trữ
kiềm
không
giảm
nhiều
3- Nhiễm toan
- Thở nhanh, nhịp thở Kussmaul, hơi thở mùi ceton.

- Rối lọan tri giác : lú lẫn -> hôn mê
pH giảm
- Không dấu thần kinh định vị
Ceton máu tăng
- Không sốt nếu không nhiễm trùng.

Lactat bt hay tăng nhẹ


Cận lâm sàng DKA
Nước tiểu: đường >20g/l, ceton 4+
 Đường huyết: thường 300mg/dl – 800mg/dl
nếu > 600mg/dl
- được truyền đường
- mất nước nặng, suy thận chức năng
- tăng áp lực thẩm thấu máu kèm.
Nếu < 300mg/dl: thường người trẻ
Nếu khỏang 250mg/dl:
- ói mửa nhiều
- ăn kém (có thai)
- bệnh gan(giảm glycogen hay giảm khả
năng tân sinh đường)



CLS DKA
Ceton máu ( aceto acetic acid ) tăng
 Ion đồ:
- Na: bt, tăng,giảm (giảm giả hiệu: ĐH tăng, TG tăng)
- Cl: tăng (nhiễm ceton mạn hồi phục chậm), giảm (ói)

- K: bt, tăng, giảm.tăng giả hiệu do toan máu.
Kali luôn mất 5-10 mEq/kg cân nặng.
- Magne tăng lúc đầu, sau điều trị giảm.
- Phosphát ht tăng lúc đầu, sau điều trị giảm.
 Toan máu - pH máu :giảm <7,2
-Dự trữ kiềm (RA) giảm < 10mEq/l



- Khỏang trống anion :(Anion gap) tăng > 16
= Na - (Cl + HCO3 ) (bt =12 ± 2)


ACETEST: +

(from left to right): trace
protein, pH 8.5, +++ blood,
trace ketone, + bilirubin, and
marked glucosuria (= 2000
mg/dl).

BT


Đo ceton máu
(beta hydroxy butyric acid)



Bt beta hydroxy butyric acid/máu < 0,6 mmol/l,

> 1 tăng, > 6: HI


CLS DKA

CTM:
- Hct: ± tăng do cô đặc máu, giảm do thiếu máu
hay xuất huyết cấp.
- Bạch cầu: tăng ± không phải nhiễm trùng.
 Creatinin, BUN tăng : cô máu, suy thận chức
năng, dị hóa đạm..
 Amylase ± tăng không viêm tụy cấp.
 Lipid máu: ht đục như sữa.TG tăng cao.
 ALTTmáu thường < 320mosmol/kg



Chẩn đóan xác định


LS: -4 nhiều rõ- dấu mất nước-đau bụng ói –thở
Kussmaul- Rối lọan tri giác- Tiền căn có đái tháo
đường ngưng điều trị hay chưa CĐ – yếu tố khởi
phát..

Tăng đường
huyết
Toan máu

DKA

Ceton máu
tăng

CLS :
Đường huyết tăng
ceton máu tăng
Toan máu


Chẩn đóan
phân biệt


Qui trình xử trí tổng quát DKA
Đánh giá ban đầu
Bệnh sử nội khoa tòan diện

Khám thực thể

(4 nhiều…+ Yếu tố thuận
lợi)

XN cận lâm sàng

Chẩn đóan đúng
Chẩn đóan phân biệt

Điều trị

Truyền dịch TM

Bồi hòan dịch

Insulin

Ngừa biến chứng do điều trị
Ngừa thun tắc mạch
Săn sóc hơn mê

Rối lọan điện giải:
Potassium,

Bicarbonate

Bệnh đi kèm
Yếu tố khởi
phát


Dịch truyền tĩnh mạch
1L/giờ x 4 giờ đầu =>0,5L /giờ x 4 giờ kế, tiếp
250ml/ giờ ( 75% V nước mất ( 5-11L))
Tốc độ và khối lượng tùy mạch, HA, nước tiểu (>
30-60ml/ giờ),bệnh tim (suy tim, NMCT), suy
thận..
 Dd LactatRinger, NaCl 9‰..
 Na >155: NaCl 4,5‰
 Chóang: dd keo
 Dd Glucose 5%: khi ĐH còn 250mg/dl


Tác nhân làm  K+ Huyết Thanh
Điều trị Insulin
 Điều chỉnh toan
máu
 Truyền dịch.


Tăng kali giả do toan

Bù Kali máu: Điều trị quan trọng
Chú ý : có nước tiểu không ? không có tăng
Kali maú ? Suy thận ?
Suy thận phải giảm 20-50% liều.


DKA - Potassium
Nếu K+ HT< 3.3 mEq/L
Tạm không tiêm Insulin cho đến khi điều chỉnh K đạt mong muốn
Thay vào đó, TTM 40 mEq Kali /L cho đến khi K > 3.3 mEq/L

Nếu K+ > 5.5 mEq/L, ngưng tất cả các nguồn K(dịch truyền
hay thức ăn chứa K, thuốc làm ↑K) và kiểm tra K /2 giờ

Nếu > 3.3 K+ < 4.5 mEq/L cho 20-30 mEq K+ /L dịch truyền
Nếu >4.5 K+ < 5.5 cho 10 – 20 mEq/L dịch truyền

Theo dõi 2giờ/lần, tiếp tục bù nhiều ngày sau = uống.

Bicarbonate - DKA Bicarbonate

pH < 7.2 kèm chóang
hay hôn mê

pH < 7.0

Truyền dung dịch

NaHCO3 14‰ cho
tới khi hết chóang
hay pH >7,0

pH > 7.0

Khoâng cho
bicarbonate