Thuốc chống loạn nhịp tim

THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TIM
ThS. Hoàng Văn Sỹ
Bộ Môn Nội - ĐHYD


Nội dung
1.
2.
3.
4.

Điện sinh lý tim
Cơ chế rối loạn nhịp tim
Phân loại thuốc chống loạn nhịp tim
Ứng dụng trong điều trị một số rối loạn
nhịp tim


Điện sinh lý tim bình thường
1- Nút xoang tạo điện
thế hoạt động và
phân phối tới nhĩ và
nút nhĩ thất
2- Nút nhĩ thất phân
phối xung động tới
các sợi Purkinje
3- sợi Purkinje dẫn
truyền xung động tới
cơ thất

Điện sinh lý tim bình thường
Ion chính của hoạt động điện thế màng tế bào
 Nồng độ của các ion xác định hoạt động điện thế màng tế bào
cơ tim: Natri, Kali, Calci.
 Sự di chuyển các ion này tạo nên các dòng điện, hình thành
điện thế hoạt động của tim.
– Na+ ngoài tế bào cao hơn trong tế bào
– Ca+ ngoài tế bào cao hơn trong tế bào
– K+ trong tế bào cao hơn ngoài tế bào
 Duy trì bởi các kênh chọn lọc ion, bơm hoạt động và trao đổi
chủ động.


Điện sinh lý tim bình thường
Các pha điện thế hoạt động: tế bào không tạo nhịp

PHA 1
Khử cực giới hạn
- Bất hoạt kênh Na
nhanh, Na được cân
bằng
- K+ bị đẩy ra và Cl- bị
kéo vào
PHA 0
Khử cực nhanh
- Mở kênh Na nhanh →
Na bị đẩy vào trong →
khử cực

PHA 2

Giai đoạn bình nguyên
tế bào ít thấm đối với Na
- Ca thấm vào tb qua kênh
Ca chậm
- K bắt đầu thoát ra tế bào

PHA 3
Tái cực nhanh
- Cổng Na đóng
- K+ thoát ra ngoài
- Bất hoạt kênh Ca chậm

PHA 4
Điện thế nghỉ màng tb
- K+ đi vào nhiều
- Ca++ thoát ra


Điện sinh lý tim bình thường
Các pha điện thế hoạt động: tế bào tạo nhịp
PHA 0
Khử cực nhanh
- Do Ca++ đi vào
PHA 4
Điện thế tạo nhịp
- Na+ đi vào
- K+ đi ra
- Ca++ thoát ra
→ Tb đạt tới ngưỡng và trở
về pha 0

PHA 3
Tái cực
- K+ đi ra


Điện sinh lý tim bình thường
Thời gian trơ hiệu quả: Effective refractory period (ERP)

ERP

Là thời gian trơ tuyệt đối
(Absolute refractory period: ARP)
- Tế bào không thể bị kích thích
- Xảy ra giữa pha 0 và pha 3


Cơ chế rối loạn nhịp tim
Cơ chế rối loạn nhịp
Rối loạn tạo xung

Tự đông tính
bất thường

Hoạt tính
khởi phát

Rối loạn dẫn xung

Blốc dẫn truyền

Hậu khử cực sớm
Hậu khử cực muộn

Vòng vào lại


Cơ chế rối loạn nhịp tim
Các yếu tố khởi phát loạn nhịp:
1. Thiếu máu



pH và RL điện giải
80-90% liên quan đến NMCT

1. Sợi cơ tim dãn quá mức/ sẹo/ mô cơ tim bệnh lý
2. Sự tăng quá mức hay nhạy cảm với chất trung gian giao
cảm
3. Phơi nhiễm quá mức với các yếu tố hóa học bên ngoài
hay các chẩt độc
 20-50% liên quan đến gây mê toàn thân
 10-20% liên quan đến ngộ độc digitalis


Cơ chế rối loạn nhịp tim
Phân loại rối loạn nhịp

•
-

Trên thất
Nhịp nhanh nhĩ
Nhịp nhanh kịch phát
Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
Rung nhĩ
Cuồng nhĩ

•
-

Thất
Wolff-Parkinson-White
(hội chứng tiền kích thích)
Nhịp nhanh thất
Rung thất
Ngoại tâm thu thất


Phân loại thuốc chống loạn nhịp
1. Vaughan-Williams
– Phân loại dựa trên hiệu quả của thuốc đối với mô bình
thường và dưới tình trạng qui kết.
– Ưu điểm: đơn giản, dễ sử dụng trên lâm sàng
– Nhược điểm: đơn giản hóa hiệu quả thuốc, hiệu quả chính
của thuốc nhóm này có thể trùng lắp với hiệu quả thuốc
thuộc nhóm khác.
2. Sicilian Gambit
– Phân loại dựa vào nhiều đặc tính của mỗi thuốc
– Ưu điểm: bao quát và chính xác hơn

– Nhược điểm: phức tạp, ít sử dụng trong thực hành.


Thuốc chống loạn nhịp
NHÓM I : THUỐC ỨC CHẾ KÊNH NATRI
● IA kéo dài thời gian điện thế hoạt động
tương tác trung bình kênh Na
Quinidine, Procainamide, Disopyramide
● IB làm ngắn thời gian điện thế hoạt động
tương tác nhanh kênh Na
Lidocaine, Mexiletene, Tocainide, Phenitoine
● IC kg tác động trên thời gian điện thế hoạt động
tương tác chậm kênh Na
Flecainide, Propafenone, Moricizine


So sánh thuốc nhóm IA, IB và IC về hiệu quả trên kênh
natri và thời gian trơ hiệu quả



Ức chế kênh Sodium:
IC > IA > IB
Làm kéo dài thời gian trơ hiệu quả:
IA>IC>IB (thấp hơn)

Bởi vì ức chế
K+

Thuốc chống loạn nhịp
NHÓM II : THUỐC ỨC CHẾ BETA
● Tăng thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất
● Kéo dài khoảng PR
● Kéo dài thời gian trơ nhĩ thất
● Giảm hoạt tính giao cảm
● Propranolol, Esmolol, Metoprolol, Sotalol


Thuốc chống loạn nhịp
NHÓM III : ỨC CHẾ KÊNH KALI

• Kéo dài thời gian trơ hiệu quả bằng cách kéo
dài điện thế hoạt động
- Amiodarone
- Ibutilide
- Bretylium
- Dofetilide
- Sotalol


Thuốc chống loạn nhịp
NHÓM IV : ỨC CHẾ KÊNH CALCI

• Ức chế dòng Calci của tim
→ làm chậm dẫn truyền
→ tăng thời gian trơ
đặc biệt trên mô phụ thuộc Ca++ như nút NT
• Verapamil, Diltiazem, Bepridil

Thuốc chống loạn nhịp
KHÁC

• ADENOSINE
• MAGNESIUM
• POTASSIUM

→ ức chế dẫn truyền NT &
tăng thời gian trơ NT
→ Na+/K+ ATPase, Na+, K+
kênh Ca++
→ bình thường hóa chênh
lệch nồng độ K+


Nhóm I : thuốc ức chế kênh Natri
Nhóm IA :

QUINIDINE

• Ức chế tần số phát nhịp
• Ức chế dẫn truyền và tính dễ bị kích thích
• Giảm tái cực và kéo dài điện thế hoạt động→ do
ức chế kênh K+ → giảm tần số vào lại tối đa →
làm chậm nhịp nhanh
• Đặc tính ức chế alpha giao cảm → dãn mạch và
phản xạ ↑ tần số nút xoang

Nhóm I : thuốc ức chế kênh Natri
Nhóm IA :
QUINIDINE
• Dược động học
– Đường uống → hấp thụ nhanh qua đường tiêu hóa
– 80% gắn kết với protein huyết thanh
– 20% dạng không thay đổi tiết qua nước tiểu →
tăng lên bởi tính acid
– T1/2 = 6h
– Đường TM → hạ HA

• Liều : 0.2 – 0.6g, 2-4 lần/ngày


Nhóm I : thuốc ức chế kênh Natri
Nhóm IA :
• Chỉ định

QUINIDINE

– Cuồng nhĩ, rung nhĩ
– Nhanh thất
– IV trong điều trị bệnh sốt sét (Malaria)

• Tương tác thuốc
– Làm tăng nồng độ Digoxin trong máu


Nhóm I : thuốc ức chế kênh Natri
Nhóm IA :

• Độc tính
–
–
–
–
–
–
–
–

QUINIDINE

Tác động kháng mucarinis → ức chế tác dụng vagal
Ngất do Quinidine (váng đầu, xỉu)
Loạn nhịp hay vô tâm thu
Làm giảm co bóp cơ tim và ↓ HA
Làm dãn rộng phức bộ QRS
Tiêu chảy, buồn nôn, nôn ói
Cinchonism (HA, choáng váng, ù tai)
Hiếm hơn : ban, sốt, viêm gan, giảm tiểu cầu, …


Nhóm I : thuốc ức chế kênh Natri
Nhóm IA :
PROCAINAMIDE
• Ít hiệu quả trong việc ức chế hoạt động ổ tạo
nhịp ngoại lai
• Hiệu quả hơn ức chế kênh Na+ trong tế bào
khử cực
• Ít tác dụng kháng mucarinis

• Đặc tính ức chế hạch giao cảm → ↓kháng lực
mạch ngoại biên→ tụt HA (trầm trọng nếu
tiêm mạch nhanh hay có RLCNTT nặng)


Nhóm I : thuốc ức chế kênh Natri
Nhóm IA :
PROCAINAMIDE
• Dược động học
– Uống, IV, IM
– N-acetylprocainamide (NAPA) → chất chuyển hóa
có hoạt tính
– Chuyển hóa : gan
– Thải trừ : thận
– T1/2 = 3-4h


Nhóm I : thuốc ức chế kênh Natri
Nhóm IA :
PROCAINAMIDE
• Liều dùng
liều nạp IV: 12mg/kg với tốc độ ≤ 0.3mg/kg/ph
duy trì: 2-5mg/ph
• Chỉ định
lựa chọn thay thế trong hầu hết khoa hồi sức
tim mạch điều trị nhịp nhanh thất kéo dài do
NMCT


Nhóm I : thuốc ức chế kênh Natri

Nhóm IA :
• Độc tính

PROCAINAMIDE

– Bn loạn nhịp mới
– Hội chứng giống Lupus ban đỏ
– Viêm màng phổi, viêm ngoại tâm mạc, bệnh phổi
mô kẻ
– ↑ ANA (kháng thể kháng nhân)
– Nôn ói, ban, sốt, viêm gan, mất bạch cầu hạt