Case trình bệnh án suy hô hấp mức độ nguy kịch đợt cấp COPD

Trình bệnh án COPD

1.BỆNH ÁN ĐỢT CẤP COPD
Bệnh nhân nam, 79 tuổi, vào viện giờ thứ nhất của bệnh với lý do khó thở nhiều, tím tái. Qua
thăm khám và hỏi bệnh, thấy nổi bật các hội chứng, triệu chứng sau:
- Tiền sử COPD 2 năm nay, điều trị không thường xuyên.
- Hội chứng suy hô hấp mức độ nguy kịch:
+ Khó thở liên tục, phải ngồi dậy để thở.
+ Tần số thở: 25 lần / phút, SpO2: 80%
+ Tím mặt, môi và đầu chi, vã mồ hôi.
+ Co kéo cơ ức đòn chũm và hố thượng đòn, thở nghịch thường.
+ Mạch: 117 lần/ phút; Huyết áp: 84/50 mmHg.
+ Rối loạn ý thức: Lơ mơ: Glasgow 12 điểm.
- Ứ khí hai phổi:
+Lồng ngực căng, ít di động theo nhịp thở.
+ Rung thanh 2 bên giảm.
+ Gõ vang
+ Rì rào phế nang không rõ, không rõ ralès.
- Sốt nhẹ về chiều 3 ngày nay (nhiệt độ: 37.5 – 380 C), ho, đờm trắng đặc, thở khò khè.
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Dấu hiệu màng não (-).
- Tăng huyết áp 2 năm nay, điều trị không thường xuyên.
- Chẩn đoán sơ bộ: Suy hô hấp mức độ nguy kịch/ Đợt cấp COPD.
Cận lâm sàng:
-Khí máu động mạch (20h40’):
pH : 7.13
pCO2: 114 mmHg
pO2 : 67 mmHg


HCO3- : 37.9 mmol/l

Na+ : 130 mmol/l
K+ : 4.3 mmol/l
Ca+ : 1.26 mmol/l
Glu : 13.9 mmol/l
Lac : 0.7 mmol/l
HCT : 42 %
- Công thức máu: 14/12
WBC : 8.4 G/l
LYM : 9.3%; MONO: 5.2 % ; GR: 85%
RBC : 4.14 T/l
HGB : 126 g/l
HCT : 39.2 %
PLT : 222 G/l
- Hóa sinh máu:
Glucose: 10.3 mmol/l
Ure: 6.3 mmol/l
Creatinin: 40 μmol/l
Bi TP: 6.6 μmol/l
Pro TP: 70 g/l
Albumin: 38 g/l
AST: 27 U/l
ALT: 16 U/l
Triglycerid: 0.9 mmol/l
Cholesterol TP : 4.4 mmol/l
HDL-Cho: 1.7 mmol/l
LDL-Cho: 2.3 mmol/l
- XQuang tim phổi: Tăng sinh xơ, nhiều nốt mờ rải rác 2 bên phổi.
Chẩn đoán: Suy hô hấp mức độ nguy kịch / Đợt cấp COPD.
Điều trị
1. Hướng điều trị

- Xử trí cấp cứu:
+ Khai thông đường thở
+ Hỗ trợ hô hấp


- Điều trị nguyên nhân
- Dự phòng biến chứng.
2. Điều trị cụ thể:
2.1. Xử trí cấp cứu:
- Khai thông đường thở:
+ Hút đờm.
+ Nằm đầu cao 30 – 40 độ so với mặt giường.
- Hỗ trợ hô hấp:
+ Đặt nội khí quản
+ Thở máy
+ Thuốc giãn phế quản: Bricanyl 0,5mg Bơm tiêm điện.
2.2. Điều trị nguyên nhân:
Kháng sinh:
- Cefotaximie 1g Tiêm tĩnh mạch ( Test trước tiêm).
- Itamekacin 0,5mg Tiêm tĩnh mạch (Test trước tiêm).
2.3. Điều trị hỗ trợ:
- Giảm tiết dịch phế quản, phế nang:
Solumedrol 40mg Tiêm tĩnh mạch.
- Natri clorua 0,9% 500ml
Truyền tĩnh mạch chậm LX giọt/ phút
- Bảo vệ niêm mạc dạ dày khi dùng Solumedrol:
Pantocid 40mg Tiêm tĩnh mạch chậm.
- Ăn qua sonde dạ dày: Cháo, sữa.
- Chế độ chăm sóc cấp 1.
2.4. Theo dõi:

15 phút / lần trong 2 h đầu.
- Tần số thở, tình trạng da, niêm mạc, cách thở.
- Các dấu hiệu sinh tồn khác
- SpO2.
- Tình trạng ý thức và cảm giác của bệnh nhân.
- Khí máu động mạch 1h/ lần.

Bàn luận:


Bệnh nhân nam 79 tuổi, có tiền sử COPD điều trị không thường xuyên và tăng huyết áp cũng
điều trị không thường xuyên được đưa đến khoa Thần kinh khám vì khó thở, run tay chân, lú lẫn,
những hướng chẩn đoán nào có thể đặt ra ở bệnh nhân này:
1. Vấn đề xử trí khi bệnh nhân biểu hiện suy hô hấp ở khoa Thần kinh đã đúng chưa?
2. Có nên dùng thuốc hạ áp trong thời gian này?
3. Các biến chứng do thở máy trên bệnh nhân này có thể gặp cao nhất là viêm phổi, vì: Bệnh
nhân đang có sốt, bạch cầu trung tính tăng, đờm nhiều, đặc khó khạc.
Trả lời:
Đặc điểm thông khí trong đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là sự nhiễm toan hô hấp đã
được bù trừ và ổn định, PaCO2 --> tác dụng kích thích trung tâm hô hấp của CO2 không còn nữa
--> ở người bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính chỉ còn lại sự kích thích hô hấp gây bởi sự giảm oxy
kích thích qua các thụ thể ngoại biên.
Nếu cho bệnh nhân thở oxy cao liên tục (>3 lít/phút) --> cắt đứt con đường kích thích hô hấp còn
lại --> bệnh nhân sẽ thở chậm --> giảm thông khí phế nang --> CO2 sẽ lại càng tăng cao . Như
vậy khoa thần kinh cho thở O2 4l/phút là sai nguyên tắc.
Bn này được thở máy với FiO2 40%. với kết quả khí máu pO2 67mmHg thì cũng chấp nhận
dc.còn pCO2 thì cao quá.