Bệnh lý cột sống

ĐAU THẮT LƯNG VÀ BỆNH LÝ RỄ THẦN KINH

Những điểm mấu chốt (Key points)


Đau thắt lưng rất phổ biến, gặp ở 85% trường hợp,chẩn đoán thường không đặc hiệu.



Đánh giá ban đầu đều hướng đến để phát hiện “những dấu hiệu nguy cơ” (Red Flags) (được chỉ đònh
để phát hiện các bệnh lý nguy hiểm tiềm ẩn) và nếu không có các dấu hiệu bệnh lý đó thì những xét
nghiệm hình ảnh học và những xét nghiệm khác nữa thường không giúp ích gì nhiều trong 4 tuần
đầu của triệu chứng đau thắt lưng.



Các triệu chứng sẽ giảm bằng liệu pháp nội khoa và/ hoặc xoa bóp cột sống.



Cần thay đổi hoạt động nhưng nằm nghỉ tại giường hơn 4 ngày thì không hữu ích, bệnh nhân nên
được khuyến khích làm việc trở lại hay sớm tham gia các hoạt động bình thường hàng ngày của họ
khi có thể được.



89 – 90% bệnh nhân đau thắt lưng sẽ cải thiện trong vòng 1 tháng ngay cả khi không cần điều trò.



Phẫu thuật hay không phẫu thuật, 80% bệnh nhân đầu thần kinh tọa sẽ hồi phục.

Đau thắt lưng rất thường gặp và là nguyên nhân thứ phổ biến đứng hàng thư’hai để người bệnh đến khám
bệnh. Đau thắt lưng chiếm khoảng 15% lý do nghỉ việc và là nguyên nhân than phiền phổ biến nhất ở người dưới 45
tuổi. Ước tính đời người gặp khoảng 60 – 90% và gặp 5% dân số hàng năm. Chỉ 1% bệnh nhân có triệu chứng chèn ép
rễ thần kinh và chỉ 1 – 3% có thoát vò đóa đệm thắt lưng. Tiên lượng phần lớn trường hợp đau thắt lưng là tốt và
thường cải thiện mà rất ít hay không cần sự chăm sóc y tế.
ĐỊNH NGHĨA – PHÂN LOẠI
Bệnh lý rễ thần kinh : Rối loạn chức năng một rễ thần kinh (dấu hiệu và triệu chứng bao gồm : đau theo sự
phân bố của rễ, rối loạn cảm giác theo khoanh da, yếu cơ chi phối bởi rễ thần kinh và giảm phản xạ gân cơ).
Đau thắt lưng cơ học : Còn gọi là đau thắt lưng “cơ xương khớp” (cả hai thuật ngữ đều không đặc hiệu), là
thể bệnh phổ biến nhất của đau thắt lưng. Có thể do căng khối cơ cạnh sống và/hoặc dây chằng, kích thích mặt khớp
... Ngoại trừ những nguyên nhân đã xác đònh (ví dụ : u, thoát vò đóa đệm...).
THUẬT NGỮ VỀ BỆNH LÝ ĐĨA ĐỆM
Về mặt lòch sử, thuật ngữ học liên tục phát triển và không chuẩn hóa. Có nhiều chẩn đoán dùng tên không
thích hợp (Ví dụ : thoái hóa cột sống, bong gân, căng cơ, đau cơ xương khớp, đau cân cơ ...). Thuật ngữ đề nghò dùng
được thể hiện ở bảng 1, nó được sử dụng để tương thích với thuật ngữ hình ảnh học, nghiên cứu...
Thoái hóa đóa đệm : Vài trường hợp được gọi, có thể gây đau theo rễ thần kinh bởi cơ chế viêm, nhưng không
được chấp nhận phổ biến.
Phồng đóa đệm : Có thể gây triệu chứng hay không.
Tụ khí trong đóa đệm (vacuum disc) : Hình ảnh học thấy có khí ở khoang đóa đệm, thường chứng tỏ đóa đệm
bò thoái hóa.
Thuật ngữ không chuẩn :
Những thuật ngữ này đã đầy đủ nhưng không được đề nghò dùng vì nó gây nhầm lẫn và không chính xác.
Thoát vò chưa vỡ : Nhân đệm bò vỡ nhưng còn ở trong bao sợi. Trên hình ảnh học rất khó phân biệt với một
thoát vò đã vỡ mà khối thoát vò nằm bên dưới dây chằng dọc sau.
Thoát vò đã vỡ : Thuật ngữ thông dụng, thường được dùng tương đương với thoát vò đóa đệm.
Bảng 1 : Thuật ngữ về bệnh lý đóa đệm thắt lưng.

1

Tên gọi

Mô tả

Rách bao sợi hay
dò bao sợi

Có sự tách ra những sợi của bao, do đứt những sợi bám vào thân sống hay đứt toàn bộ sợi
làm cho đóa đệm bò xoay vòng tròn hay trượt ngang.

Thoái hóa

Có sự mất nước, xơ hóa, làm rỗng khoang đóa đệm, bao xơ bò phồng lan tỏa cách xa
khoang đóa đệm, bò dò ra xa hơn (do rách bao sợi), thoái hóa nhầy bao sợi, khiếm khuyết
và xơ hóa ở tấm tận và mọc gai xương ở mỏm thân sống.

Bệnh thoái hóa
đóa đệm

Triệu chứng của hội chứng lâm sàng liên quan đến những thoái hóa ở đóa đệm cũng như
những tổ chức xung quanh đóa đệm.

Phồng

Chất liệu đóa đệm di lệch khỏi vò trí một cách lan tỏa (được xác đònh là > 50% hay 1800),
ra khỏi chu vi của khoang đóa đệm. Không được xem là một thể thoát vò.

Thoát vò

Chất liệu đóa đệm di lệch khỏi vò trí một cách khu trú (< 50% hay 1800) so với chu vi của
khoang đóa đệm.
Khu trú : < 25% chu vi.
Vừa : 25 – 50% chu vi.
Lồi : Mảnh vỡ không có “cổ”.
Vỡ ra : Mảnh vỡ có “cổ”, có 2 loại :
A. Mảnh rời hẳn : mảnh vỡ rời hẳn đóa đệm (mảnh vỡ tự do).
B. Mảnh vỡ di trú : Mảnh rời hẳn vò trí vỡ, bất kể nó là mảnh rời hẳn hay không.
Thoát vò vào thân sống (Thoát vò kiểu Schmorl) khối thoát vò xuyên qua lớp sụn của
tấm tận vào thân sống (từ sọ đến đốt sống cùng).
* Khoang đóa đệm gian đốt sống : khoảng cách giữa 2 tấm tận của 2 thân sống kế cận, từ sọ đến đốt sống

cùng.
Bảng phân loại :
Vấn đề đau thắt lưng cấp được đề nghò xếp thành 3 loại dựa vào bệnh sử và thăm khám thực thể như bảng 2.
Bảng 2 : Phân loại đau thắt lưng theo AHCPR.
Tiêu chuẩn
lâm sàng

Mô tả

Tình trạng nguy cơ tiềm ẩn
của cột sống

Bao gồm u cột sống, nhiễm trùng, gãy cột sống hay hội chứng chùm đuôi ngựa.

Đau thần kinh tọa

Đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa, thường do chèn ép rễ thần kinh.

Triệu chứng đau lưng
không đặc hiệu

Triệu chứng xảy ra lần đầu tiên ở thắt lưng mà không gợi ý chèn ép rễ thần
kinh hay tình trạng nguy cơ.

2


Việc đánh giá thêm nữa, điều trò và những yếu tố tiên lượng có thể cơ bản dựa vào bảng phân loại đơn giản
này. Ý nghóa lớn hơn là phát hiện “những dấu hiệu nguy cơ”, từ đó xác đònh bệnh lý không phải do cột sống hay bệnh
lý cột sống nguy hiểm tiềm ẩn.
THUẬT NGỮ VỀ BỆNH LÝ CỘT SỐNG NGOÀI ĐĨA ĐỆM
Những thay đổi ở tủy xương của thân sống : là sự phối hợp giữa biến đổi viêm và thoái hóa. Phân loại của
Modic trên MRI được mô tả ở bảng 3.
Bảng 3 : Phân loại của Modic.
Thay đổi tỷ trọng
T1WI

T2WI

1





2



= hay 

3





Mô tả

Phù tủy xương phối hợp với viêm cấp hay bán cấp
Thay thế tủy xương bằng mô mỡ

Thay đổi
mãn tính

Loại

Xơ hóa xương phản ứng

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Chẩn đoán phân biệt bệnh đau thắt lưng cấp bò trùng lấp với bệnh lý tủy. Khoảng 85% trường hợp đau thắt
lưng cấp không có chẩn đoán đặc hiệu.

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU BỆNH NHÂN BỊ ĐAU THẮT LƯNG

Đánh giá ban đầu bao gồm khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng nhằm tập trung phát hiện tình trạng
nguy cơ như : gãy cột sống, u, nhiễm trùng hay hội chứng chùm đuôi ngựa. Tình trạng nguy cơ mà biểu hiện như đau
thắt lưng rất hiếm liên quan với nhau.

BỆNH SỬ
Những thông tin sau tìm thấy được rất hữu ích để phát hiện bệnh nhân có tình trạng nguy cơ như ung thư hay
nhiễm trùng cột sống. Bảng 4 thể hiện độ nhạy và độ đặc hiệu.
1- Tuổi
2- Tiền căn ung thư (đặc biệt là ung thư tiền liệt tuyến, vú, thận, tuyến giáp, phổi hay di căn đến hệ xương
khớp).
3- Sụt cân không giải thích được.
4- Suy giảm miễn dòch : do dùng steroid, bệnh nhân ghép tạng hay nhiễm HIV.
5- Dùng steroid kéo dài.
6- Triệu chứng kéo dài.
7- Đáp ứng với điều trò ban đầu.
8- Đau cả khi nghỉ ngơi.
9- Tiền căn nhiễm trùng ngoài da : đặc biệt là nhọt.
10- Tiền căn lạm dụng thuốc đường tónh mạch.

3


11- Nhiễm trùng tiểu hay nhiễm trùng khác.
12- Đau lan xuống dưới gối.
13- Tê hay yếu chân dai dẳng.
14- Tiền căn chấn thương nghiêm trọng. Ở bệnh nhân trẻ tuổi : tai nạn xe máy, tê cao, đánh trực tiếp vào
lưng. Ở bệnh nhân lớn tuổi :trượt ngã ï, vác vật nặng, ho gắng sức có thể gây gãy xương ở bệnh nhân
loãng xương.
15- Tìm những triệu chứng của hội chứng chùm đuôi ngựa. :
A. Rối loạn chức năng bàng quang (thường bí tiểu hay tiểu không tự chủ) hay tiêu không tự chủ.
B. Mất cảm giác vùng hội âm.
C. Đau, yếu một hay hai chân.
16- Những yếu tố tâm lý và kinh tế xã hội có thể ảnh hưởng đến khả năng trình bày triệu chứng và nên tìm
hiểu về :

A. Công việc.
B. Những khó khăn đặc trưng trong công việc.
C. Học vấn.
D. Những tranh chấp kéo dài.
E. Sự bồi thường từ công việc hay tình trạng bất lực.
F. Điều trò ban đầu không hiệu quả.
G. Lạm dụng thuốc.
H. Trầm cảm.

4


Bảng 4 : Độ nhạy và độ đặc hiệu của triệu chứng ở bệnh nhân đau thắt lưng cấp.
Bệnh lý

Bệnh sử

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

Ung thư

> 50 tuổi

0,77

0,71

Tiền căn ung thư

0,31

0,98

Sụt cân không giải thích được

0,15

0,94

Thất bại cho tới cải thiện sau điều trò bảo tồn 1 tháng

0,31

0,90

1,00

0,60

0,50

0,81

Bất kỳ yếu tố nào ở trên
Đau > 1 tháng

Viêm xương-tủy
xương cột sống

Lạm dụng thuốc đường tónh mạch, nhiễm trùng tiểu hay nhiễm
trùng da.

0,40

Không ghi nhận

Gãy lún

> 50 tuổi

0,84

0,61

> 70 tuổi

0,22

0,96

Chấn thương

0,30

0,85

Dùng steroid

0,06

0,995

Thoát vò đóa đệm
lưng

Đau thần kinh tọa

0,95

0,88

Hẹp ống sống

Giả đi cách hồi

0,6

> 50 tuổi

0,90

Đáp ứng 4 trong 5 tiêu chuẩn sau :

0,23

0,82

Viêm cột sống

dính khớp

Không ghi nhận
0,70

-

Tuổi khởi phát < 40 tuổi.

1,00

0,07

-

Đau không giảm khi nằm ngửa

0,80

0,49

-

Co cứng co lưng

0,64

0,59

-

Đau kéo dài > 3 tháng

0,71

0,54

KHÁM THỰC THỂ
Ít có giá trò hơn bệnh sử để phát hiện bệnh nhân có nguy cơ ung thư nhưng có giá trò hơn trong việc phát hiện
nhiễm trùng cột sống.
1. Nhiễm trùng cột sống : các yếu tố sau gợi ý nhiễm trùng (nhưng cũng thường gặp ở bệnh nhân không
nhiễm trùng).
A. Sốt : thường gặp trong áp xe ngoài màng cứng và viêm xương – tủy xương cột sống, ít gặp trong viêm đóa
đệm.

5


B. Cột sống nhạy cảm đau.
C. Vận động cột sống hạn chế.
2. Dấu hiệu tổn thương thần kinh : Khám lâm sàng sẽ phát hiện phần lớn các trường hợp chèn ép rễ thần
kinh do thoát vò đóa đệm L4-5 hay L5S1 mà trên 90% trường hợp chèn ép rễ thần kinh do thoát vò đóa đệm thắt lưng
(giới hạn của việc khám là khó phát hiện trường hợp thoát vò đóa đệm thắt lưng cao, ít phổ biến).
A. Gấp mặt lưng cổ chân và ngón cái : yếu, gợi ý rối loạn chức năng rễ L5 và một số trường hợp rễ L4.
B. Phản xạ gân gót : giảm, gợi ý rối loạn chức năng rễ S1.
C. Cảm giác sờ nông bàn chân :
1.

Giảm ở vùng mắc cá trong và bờ trong bàn chân : gợi ý rễ L4.

2.

Giảm ở vùng mu bàn chân : gợi ý rễ L5.

3.

Giảm ở vùng mắc cá ngoài và bờ ngoài bàn chân : gợi ý rễ S1.

D. Nghiệm pháp nâng chân duỗi thẳng : xem trang 27.
“NHỮNG DẤU HIỆU NGUY CƠ” TRONG BỆNH SỬ VÀ KHÁM THỰC THỂ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN ĐAU
THẮT LƯNG
Cơ bản dựa vào bệnh sử và khám thực thể, thể hiện trong bảng 5 những gợi ý có thể phát hiện tình trạng nguy
cơ của vấn đề đau thắt lưng.

6


Bảng 5 : “những dấu hiệu nguy cơ” ở bệnh nhân đau thắt lưng.
Bệnh lý
Ung thư hay nhiễm
trùng

Dấu hiệu nguy cơ
1- > 50 tuổi hay < 20 tuổi.
2- Tiền căn ung thư.
3- Sụt cân không giải thích được.
4- Nhiễm trùng tiểu, lạm dụng thuốc đường tónh mạch, sốt hay ớn lạnh.
5- Suy giảm miễn dòch
6- Đau thắt lưng không giảm khi nghỉ ngơi.

Gãy cột sống

1- Tiền căn chấn thương nặng
2- Dùng steroid kéo dài
3- > 70 tuổi

Hội chứng chùm
đuôi ngựa hay chèn
ép rễ thần kinh trầm
trọng

1- Khởi phát đột ngột tình trạng bí tiểu hay tiểu không tự chủ.
2- Tiêu không tự chủ hay mất trương lực cơ vòng hậu môn.
3- Mất cảm giác vùng hội âm.
4- Liệt tiến triển hay liệt hoàn toàn chi dưới.

XÉT NGHIỆM CẦN LÀM
Trên 95% bệnh nhân đau thắt lưng cấp, việc xét nghiệm thêm nữa là không cần thiết ở những bệnh nhân có
biểu hiện triệu chứng trong 4 tuần đầu.
Nếu không có bất cứ biểu hiện “dấu hiệu nguy cơ” đã mô tả ở trên, các kiểm tra hơn nữa không cần thiết
(ngay cả bệnh nhân nghi ngờ có thoát vò đóa đệm thắt lưng) và điều trò thì tương tự nhau ở hầu hết bệnh nhân với giai
đoạn cấp của đau thắt lưng.
Xét nghiệm cận lâm sàng đơn giản gồm công thức máu và tốc độ lắng máu có giá trò và ý nghóa kinh tế, nó
cung cấp những thông tin cần thiết khi nghi ngờ bệnh lý nhiễm trùng hay u bướu.

7


XÉT NGHIỆM CẦN LÀM Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT LƯNG

Ngoại trừ những biểu hiện “dấu hiệu nguy cơ”, xét nghiệm chẩn đoán đặc biệt không cần thiết trong giai
đoạn một tháng đầu của triệu chứng đau thắt lưng, do đó không thể tiên đoán bệnh nhân sẽ cải thiện triệu chứng hay
không.
XÉT NGHIỆM VỀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG SINH LÝ
EMG đối với vấn đề đau thắt lưng : Nếu chẩn đoán bệnh lý rễ thần kinh phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng, xét
nghiệm điện sinh lý không cần chỉ đònh. Tuy nhiên, xét nghiệm này hữu ích cho bệnh nhân với các tình trạng bệnh lý
khác (ví dụ như : bệnh lý thần kinh, bệnh lý cơ, bệnh lý tủy...) hoặc khi chẩn đoán bệnh lý rễ thần kinh chưa xác đònh
(ví dụ như : thoát vò đóa đệm thắt lưng trên MRI nhưng không thường biểu hiện triệu chứng). Xét nghiệm này phụ
thuộc nhiều vào người thực hiện.
1) EMG châm kim : Có thể đánh giá rối loạn chức năng rễ thần kinh cấp hay mãn, bệnh lý tủy và bệnh lý cơ.
Không chỉ đònh và cũng không tin cậy khi triệu chứng biểu hiện < 3 – 4 tuần. Với kiến thức về hình ảnh học và thông
tin lâm sàng sẽ giúp cải thiện tính chính xác của xét nghiệm. Độ chính xác của xét nghiệm ước đoán khoảng 84%.
2) Phản xạ H (H-reflex) : Đo dẫn truyền cảm giác của rễ thần kinh. Phần lớn dùng để đánh giá bệnh lý rễ
thần kinh S1.
3) Điện thế kích thích cảm giác bản thể (SEPs) : Dùng để đánh giá nơron cảm giác của thần kinh ngoại biên
và tủy sống. Có thể sử dụng khi nghi ngờ hẹp ống sống hay bệnh lý tủy.
4) Xét nghiệm đo dẫn truyền thần kinh : Giúp phát hiện bệnh lý chèn dâ thần kinh cấp tính hay mãn tính
mà dễ nhầm lẫn với bệnh lý rễ thần kinh.
5) Không đề nghò dùng để đánh giá đau thắt lưng cấp :
A- Đáp ứng với sóng F : Đo dẫn truyền vận động qua rễ thần kinh, dùng để đánh giá bệnh lý thần kinh gốc
chi.
B- EMG bề mặt : Đánh giá tình trạng hồi phục cấp hay mãn tính trong thì động hay tónh có sử dụng điện cực
bề mặt.
Xạ hình xương đối với vấn đề đau thắt lưng : Mô tả : tiêm chất phóng xạ có đánh dấu (Technetium-99m) và được
lưu giữ bởi chuyển hóa ở xương. Liều xạ toàn bộ bằng liều chụp Xquang cột sống thắt lưng. Chống chỉ đònh : có thai ,
cho con bú vì chất phóng xạ qua sữa mẹ.
Xét nghiệm này có độ nhạy trung bình, dùng để đánh giá đau thắt lưng nghi do u, nhiễm trùng, gãy cột sống
mà có các “dấu hiệu nguy cơ” khi hỏi bệnh sử hay khám thực thể hay xét nghiệm hay Xquang cột sống. Xét nghiệm
không đặc hiệu nhưng nó giúp khu trú vò trí tổn thương và phân biệt với tình trạng thoái hóa cột sống. Xạ hình xương
dương tính là một gợi ý, từ đó ta nên tiến hành thêm các xét nghiệm khác để xác đònh chẩn đoán.

Có giá trò thấp ở bệnh nhân đau thắt lưing do tư thế đứng lâu và Xquang cột sống kèm xét nghiệm máu (đặc
biệt là tốc độ lắng máu) bình thường.
Thermography đối với vấn đề đau thắt lưng : Không đề nghò thực hiện. Không dự đoán được tính chính xác rễ thần
kinh bò chèn ép hay không và có tỷ lệ dương tính cao ở người bình thường.
XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH HỌC
Hẹp ống sống thắt lưng hay thoát vò đóa đệm thường có nguy cơ phải phẩu thuật khi được chẩn đoán. Bao
gồm những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng điển hình, không đáp ứng với điều trò bảo tồn đúng đắn, đủ thời gian và
bệnh nhân không có chống chỉ đònh phẫu thuật. Xét nghiệm hình ảnh học giúp chẩn đoán xác đònh bao gồm : CT,
Myelography, MRI hay kết hợp giữa chúng với nhau. Lưu ý : Myelography, CT hay MRI cũng phát hiện đóa đệm
phồng hay thoát vò hay hẹp ống sống ở bệnh nhân không có triệu chứng (24% bệnh nhân không có triệu chứng thoát vò
đóa đệm trên MRI và 4% bệnh nhân có hẹp ống sống, con số này là 36% và 21% ở bệnh nhân 60 – 80 tuổi). Vì vậy,

8


những xét nghiệm này phải được làm sáng tỏ bởi khám lâm sàng thật kỹ và vò trí tổn thương (tầng nào bò chèn ép, bên
nào bò chèn ép) phải phù hợp với bệnh sử, thăm khám và những dữ liệu thực thể khác. Hình ảnh học chẩn đoán có giá
trò nhất đònh như một đánh giá ban đầu ở phần lớn bệnh lý cột sống.
Tình trạng nặng nhưng không có dấu hiệu nguy cơ, xét nghiệm hình ảnh học không đề nghò làm ở bệnh nhân
mới biểu hiện triệu chứng trong 1 tháng. Với bệnh nhân đã phẫu thuật vùng lưng trước đó thì xét nghiệm MRI có cản
từ là xét nghiệm thích hợp nhất. Myelography (có hay không kèm CT) là xét nghiệm xâm lấn và làm tăng nguy cơ
biến chứng và vì vậy chỉ được chỉ đònh ở tình huống mà MRI không thực hiện được hay không thích hợp và phẫu thuật
đã được chỉ đònh.
Bệnh nhân được đề nghò làm xét nghiệm hình ảnh học khi :
- Khả năng là bệnh lý lành tính nhưng triệu chứng lâm sàng này kéo dài hơn 4 tuần, chỉ đònh phẫu
thuật đã được đặt ra, bao gồm :
+ Đau lưng lan đến chân và có biểu hiện lâm sàng của chèn ép rễ thần kinh.



+ Tiền căn đi cách hồi do thần kinh hay những dấu hiệu khác gợi ý hẹp ống sống thắt lưng.
- Những dấu hiệu nguy cơ : khám thực thể hay kết quả những xét nghiệm khác gợi ý tình trạng nguy
hiểm ảnh hưởng đến cột sống (ví dụ như hội chứng chùm đuôi ngựa, gãy cột sống, nhiễm trùng, khối
u, khối choán chỗ khác...)

XQUANG CỘT SỐNG THẮT LƯNG – CÙNG :
Ghi nhận những bất thường chỉ gặp ở 1/2500 người trưởng thành < 50 tuổi. Chẩn đoán giúp chỉ đònh phẫu
thuật như thoát vò đóa đệm hay hẹp ống sống không thể dựa trên Xquang cột sống thắt lưng – cùng thường qui. Giúp
phát hiện những bất thường bẩm sinh nặng (ví dụ : gai đôi cột sống) và hình ảnh thoái hóa (ví dụ như : hình ảnh gai
xương) thường thấy ở bệnh nhân có triệu chứng hay không có triệu chứng. Cần chú ý nhiễm tia tuyến sinh dục. Hiếm
khi chỉ đònh ở phụ nữ mang thai.
Chỉ đònh:
Không chỉ đònh chụp thường qui ở bệnh nhân đau thắt lưng cấp có biểu hiện lâm sàng trong tháng đầu tiên,
ngoại trừ bệnh nhân có “dấu hiệu nguy cơ”. Chụp Xquang cột sống thắt lưng – cùng cho bệnh nhân có thể phát hiện
bệnh lý ác tính ở cột sống, nhiễm trùng, viêm thân đốt sống hay gãy cột sống. Ở những trường hợp như vậy Xquang là
chỉ điểm đầu tiên, những xét nghiệm cao cấp hơn (CT, MRI...) được chỉ đònh ngay cả Xquang cột sống thắt lưng –
cùng bình thường. Dấu hiệu nguy cơ bao gồm :
1- Tuổi > 70 hay < 20 tuổi.
2- Bệnh nặng toàn thân (systemically ill patients)
3- T0 > 380C
4- Tiền căn ung thư
5- Nhiễm trùng gần đây
6- Bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh gợi ý hội chứng chùm đuôi ngựa (mất cảm giác vùng hội âm, tiểu
hay tiêu không tự chủ, yếu hai chân).
7- Lạm dụng rượu hay thuốc đường tónh mạch.
8- Tiểu đường.
9- Bệnh nhân suy giảm miễn dòch (bao gồm cả điều trò steroid kéo dài).
10- Phẫu thuật cột sống hay phẫu thuật niệu gần đây.
11- Đau lưng cả khi nghi ngờ.

9


12- Đau lưng kéo dài 4 tuần.
13- Chấn thương gần đây : chấn thương nặng ở bất cứ lứa tuổi nào hay chấn thương nhẹ ở bệnh nhân > 50
tuổi.
14- Sụt cân không giải thích được.
Khi Xquang cột sống được chỉ đònh thì chụp cả hai bình diện thẳng và nghiêng. Chụp L5S1 bình diện chếch và
cone-down gây nhiễm tia X gấp đôi nhưng cung cấp thêm thông tin chỉ 4 – 8% trường hợp và có thể thu được thông
tin quan trọng khi vùng đó nghi ngờ bò tổn thương (ví dụ để chẩn đoán trượt khi hình ảnh trượt cột sống đã thấy trên
phim nghiêng).
MRI :
MRI chiếm ưu thế hơn CT và Myelography trong chẩn đoán thoát vò đóa đệm và phần lớn trường hợp hẹp ống
sống. Xét nghiệm này được lựa chọn đầu tiên đối với bệnh nhân đau thắt lưng có chỉ đònh phẫu thuật. Độ nhạy và độ
đặc hiệu của MRI đối với bệnh thoát vò đóa đệm thắt lưng tương đương với CT/Myelography nhưng tốt hơn so với
Myelography đơn độc.
Thuận lợi :
1- Cung cấp thông tin tốt hơn ở bình diện đứng dọc (dễ dàng phát hiện hội chứng chùm đuôi ngựa).
2- Cung cấp thông tin mô mềm ngoài ống sống tốt hơn (ví dụ : thoát vò đóa đệm xa-ngoài, u bướu ...).
3- Là xét nghiệm không xâm lấn và không bò nhiễm xạ ion hóa.
Bất lợi :
1- Ở bệnh nhân đau nhiều hay bệnh nhân bò hội chứng sợ nhốt kín : khó nằm yên lâu để khảo sát.
2- Đánh giá xương không tốt.
3- Phát hiện máu tụ giai đoạn sớm kém (ví dụ máu tụ ngoài màng cứng).
4- Đắt tiền.
5- Rất khó đọc kết quả ở trường hợp vẹo cột sống. Myelography/CT là ưu tiên lựa chọn.
6- Có vài chống chỉ đònh.
Cung cấp thông tin :
Ngoài việc phát hiện thoát vò đóa đệm thắt lưng nó còn thấy được hình ảnh chèn ép rễ thần kinh hay túi cùng
(thecal sac). MRI có thể phát hiện sự thay đổi tín hiệu ở khoảng gian đốt sống, gợi ý tình trạng thoái hóa đóa đệm.

10


CT CỘT SỐNG THẮT LƯNG – CÙNG :
Không được xem là lựa chọn ưu tiên. Nếu hình ảnh được xử lý đầy đủ (ví dụ máy CT tốt, hình ảnh không bò
mờ đi bởi xảo ảnh do bệnh nhân cử động hay béo phì). CT có thể phát hiện phần lớn bệnh lý cột sống. Đối với thoát vò
đóa đệm thắt lưng, độ nhạy là 80-95% và độ đặc hiệu là 68-88%. Tuy nhiên, vài trường hợp thoát vò đóa đệm lớn bò
nhầm lẫn trên CT qui ước. Hình ảnh CT ở bệnh lý thoát vò đóa đệm không làm thỏa mãn những người khó tính. CT có
ích hơn đối với bệnh lý gãy cột sống.
Đóa đệm có tỷ trọng cao gấp hai lần túi cùng. Dấu hiệu nghó đến thoát vò đóa đệm bao gồm :
1- Mất lớp mỡ ngoài màng cứng (bình thường có thể thấy lớp mỡ tỷ trọng thấp ở phía trước – bên ống sống).
2- Mất độ lồi sinh lý của túi cùng (do thoát vò đóa đệm gây lõm vào).
Thuận lợi :
1- Thấy khá rõ hình ảnh mô mềm.
2- Hình ảnh xương rất rõ.
3- Là xét nghiệm không xâm lấn.
4- Cho bệnh nhân ngoại trú được.
5- Đánh giá thoát vò đóa đệm xa-ngoài có giới hạn.
6- Đánh giá được mô mềm cạnh cột sống (VD : áp xe cạnh cột sống).
7- Thuận lợi hơn MRI : nhanh (quan trọng ở bệnh nhân không chòu nằm yên một thời gian lâu), rẻ hơn, ít
chống chỉ đònh hơn.
Bất lợi :
1- Không khảo sát được bình diện đứng dọc (có thể từng phần hóa tốt hơn bởi việc loại bỏ những vùng
không cần thiết và tái tạo hình ảnh đứng dọc bằng kỹ thuật số).
2- Chỉ đánh giá từng lát cắt :
A. Những lát cắt cao nên cắt qua vùng nón tủy để tránh nhầm lẫn do bệnh lý hiếm gặp ở đây.
B. Những lát cắt qua đóa đệm (hay gặp trong thực hành) có thể nhầm lẫn bệnh lý giữa các khoang đóa đệm.
3- Độ nhạy thấp hơn MRI hay Myelogram/CT.

MYELOGRAPHY :
Dùng thuốc cản quang tan trong nước, độ nhạy (62 – 100%) và độ đặc hiệu (83 – 94%) tương tự CT trong
chẩn đoán bệnh thoát vò đóa đệm thắt lưng. Khi kết hợp với chụp CT (Myelogram/CT) thì độ nhạy và độ đặc hiệu tăng
lên. Đóa đệm thoát vò vào khoang rộng giữa túi cùng (Thecal sac) và bờ sau thân sống tại L5S1 (khoang không nhạy
cảm) có thể không thấy được trên Myelography (CT và MRI thấy rõ hơn).
Thuận lợi :
1- Cung cấp thông tin trên bình diện đứng dọc (trái với CT tiêu chuẩn).
2- Đánh giá chùm đuôi ngựa (trái vớiCT).
3- Cung cấp thông tin “chức năng” về mức độ hẹp ống sống (tắc nghẽn nhiều chỉ cho thuốc cản quang thấm
qua khi thay đổi tư thế).
Bất lợi :
1- Đôi khi bệnh nhân phải nhập viện.

11


2- Có thể nhầm lẫn với bệnh lý ngoài màng cứng khác (như thoát vò đóa đệm xa-ngoài), độ nhạy tăng khi
chụp Myelogram/CT.
3- Là xét nghiệm xâm lấn :
A. Phải ngưng dùng thuốc, ví dụ như Warfarin.
B. Thuốc cản quang gây tác dụng phụ (đau đầu, buồn nôn, nôn, động kinh).
4- Bệnh nhân dò ứng với Iod :
A. Dự phòng dò ứng với Iod.
B. Có thể gây nguy hiểm (đặc biệt ở bệnh nhân dò ứng quá mức với Iod).
Cung cấp thông tin : thoát vò đóa đệm thắt lưng làm đầy chỗ khuyết ngoài màng cứng ở tầng đóa đệm bò thoát
vò. Thoát vò đóa đệm nhiều hay hẹp ống sống thắt lưng nặng gây tắc hoàn toàn hay gần hoàn toàn ống sống. Ở vài
trường hợp thoát vò đóa đệm thắt lưng, hình ảnh thoát vò rất tế nhò và có thể bao gồm hình ảnh ngưng đột ngột sự làm
đầy của bao rễ thần kinh (so sánh với rễ không bò chèn ép ở đối bên hay ở tầng khác). Hình ảnh tế nhò khác là hình
“bóng đôi” (Dual shadow) trên phim nghiêng.
XẠ HÌNH XƯƠNG : xem trang 9.

CHỤP ĐĨA ĐỆM :
Tiêm chất cản quang tan trong nước vào nhân đệm để nghiên cứu. Kết quả xét nghiệm này tuỳ thuộc vào thể
tích thuốc cản quang tiêm vào đóa đệm, áp lực khi bơm thuốc, sự phân bố của thuốc (kể cả đường dò của thuốc, từ đó
phát hiện chỗ thoát vi.) trênhình Xquang (được gọi là Discogram, có thể sử dụng CT để chụp) và gây ra cơn đau rễ khi
tiêm thuốc. Một số lý do để chụp đóa đệm là nhận ra tầng thoát vò gây đau được gọi là”đau do đóa đệm” hay “hội
chứng đóa đệm đau”, quan điểm này còn tranh cãi.
Bình luận: là xét nghiệm xâm lấm, cách lý giải không thuyết phục và biến chứng có thể xảy ra(nhiễm trùng
khoang đóa, thoát vò đóa đệm, nhiễm tia). Có thể có bất thường ở bệnh nhân không triệu chứng(cũng như các xét
nghiệm ở trên) do đó tỉ lệ dương tính giả cao.
YẾU TỐ TÂM THẦN-XÃ HỘI
Mặc dù một số bệnh nhân đau thắt lưng mãn (> 3 tháng) mới bắt đầu được làm chẩn đoán, những yếu tố tâm
lý và khoa học kinh tế (socioeconomic) (như trầm cảm) có thể trở thành nghiêm trọng và gây cơn đau bất trò hay
phóng đại thêm.
Yếu tố tâm lý, đặc biệt là thang điểm hoang tưởng hay hysteria bò nghiêm trọng hóa, những điều bệnh nhân
khai thác vượt quá mức so với những bất thường trên hình ảnh học. Thang điểm tầm soát gồm 5 yếu tố (chẩn đoán xác
đònh khi có 3 yếu tố) :
1.

Đau xuất hiện khi đè nén dọc trục : ấn vào đỉnh đầu.

2.

Biểu hiện sự mâu thuẫn : ví dụ nghiệm pháp lasègue không chòu đựng được.

3.

Phản ứng quá mức lúc thăm khám.

4.

Nhạy cảm đau quá mức khi sờ nông.

5.

Bất thường cảm giác hay vận động không tương ứng với vò trí tổn thương.

Tuy nhiên, giá trò của những thông tin này có giới hạn và sự can thiệp để xác đònh nguồn gốc những yếu tố
này không hiệu quả. Vì thế tổ chức AHCPR cũng không đưa ra được công cụ đánh giá đặc hiệu hay can thiệp có hiệu
quả.
ĐIỀU TRỊ
Giai đoạn đầu thì điều trò nội khoa (điều trò bảo tồn) được chỉ đònh ngoại trừ trường hợp sau được coi là cấp
cứu ngoại khoa : có triệu chứng của hội chứng chùm đuôi ngựa, khiếm khuyết thần kinh tiến triển, liệt vận động

12


nghiêm trọng. Chỉ đònh phẫu thuật “tương đối” với trường hợp điều trò bảo tồn mà bệnh nhân vẫn đau dữ dội dù được
điều trò giảm đau đúng cách (hiếm gặp).
Nếu chẩn đoán là thoát vò đóa đệm vào thân sống (thoát vò kiểu Schmorl) hay hẹp ống sống có triệu chứng thì
điều trò phẫu thuật được xem xét nếu bệnh nhân không giảm đau. Những trường hợp còn lại, kiểm soát bao gồm điều
trò bảo tồn và theo dõi bệnh nhân bằng cách theo dõi sự tiến triển của các triệu chứng mà lúc ban đầu chưa biểu hiện,
từ đó giúp chẩn đoán được tình trạng bệnh phức tạp hơn lúc ban đầu.
ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN (CONSERVATIVE TREATMENT) :
Thuật ngữ này dùng để chỉ các liệu pháp điều trò không phẫu thuật (non-surgical management). Cách thức
điều trò tương tự nhau đối với đau thắt lưng cơ học hay bệnh lý rễ thần kinh cấp do thoát vò đóa đệm.
Đề nghò (dựa vào hướng dẫn của tổ chức AHCPR, không có “dấu hiệu nguy cơ”) :
1. Thay đổi hoạt động : Không có nghiên cứu nào cung cấp đầy đủ các tiêu chuẩn cần được xem xét. Tuy nhiên những
thông tin sau đây được cho là hữu ích :
A. Nằm nghỉ tại giường :
1- Về mặt lý thuyết sẽ làm giảm triệu chứng vì nghỉ ngơi sẽ làm giảm áp lực lên rễ thần kinh và/hoặc giảm

áp lực trong đóa đệm do áp lực thấp nhất khi nằm tư thế Fowler và ở tư thế giảm đau theo kinh nghiệm
của bệnh nhân.
2- Không hoạt động khi nghỉ tại giường kéo dài (> 4 ngày) gây phiền tói cho bệnh nhân (gây cứng khớp,
yếu cơ và đau tăng thêm), tốt hơn là cho bệnh nhân tập dần để trở lại hoạt động thông thường.
3- Đề nghò : Phần lớn bệnh nhân đau thắt lưng không cần thiết nghỉ tuyệt đối tại giường. Nghỉ tại giường 2-4
ngày có thể hữu ích ở bệnh nhân có triệu chứng đau theo rễ nhiều, tuy nhiên điều này không tốt hơn ngồi
nghỉ ngơi và có thể có hại.
B. Thay đổi hoạt động :
1- Mục đích của việc thay đổi hoạt động là làm giảm đau ở mức bệnh nhân chòu đựng được nhưng bệnh
nhân vẫn có thể hoạt động thực thể bình thường.
2- Những yếu tố nguy cơ : mặc dù không có sự thống nhất về nguyên tắc, nhưng những yếu tố sau được ghi
nhận làm tăng nguy cơ đau thắt lưng. Công việc nặng nhọc hay lặp đi lặp lại động tác cúi xuống – đứng
lên, chấn động mạnh toàn cơ thể (từ tai nạn xe máy hay máy công nghiệp), tư thế nghiêng một bên, tư
thế đứng lâu (kể cả ngồi lâu).
3- Đề nghò : Tạm thời hạn chế mang vác nặng, ngồi lâu, cúi ngửa hay vặn cột sống thắt lưng. Một khi xác
đònh được mức độ vận động gây đau sẽ giúp ích khi nào trở lại làm việc bình thường.
C. Tập thể dục (là một phần của chương trình lý liệu pháp) :
1- Trong tháng đầu tập Aerobic nhẹ nhàng giúp cơ thể “cường tráng” do không được vận động. Trong 2
tuần đầu, tập thể dục nhẹ nhàng vùng thắt lưng như đi bộ, đi xe đạp, bơi lội ... sẽ có ích.
2- Tập thể dục vừa phải cơ thân mình (đặc biệt là cơ duỗi lưng và cơ bụng) thì hữu ích nếu triệu chứng vẫn
còn (trong 2 tuần đầu việc tập này có thể làm đau tăng thêm).
3- Không có bằng chứng ủng hộ việc kéo dãn cơ vùng lưng hay máy tập thể dục đặc biệt dùng cho vùng
lưng được quảng cáo, hay ngay cả bài tập thể dục truyền thống (cổ truyền).
4- Tập thể dục mức độ nặng tăng dần sẽ mang lại kết quả tốt hơn cho bệnh nhân, chỉ ngưng khi đau xảy ra.
2. Thuốc giảm đau :
A. Giai đoạn đầu : Dùng Acetaminophene hay thuốc giảm đau chống viêm không steroid.
B. Thuốc giảm đau mạnh hơn (nhất là thuốc á phiện) : Có lẽ cần thiết chống đỡ khống chế cơn đau dữ dội,
thường là đau theo rễ dữ dội. Đối với đau thắt lưng không đặc hiệu (đau cơ học) thì acetaminophen hay NSAIDS có
hiệu quả như nhau. Thuốc á phiện không dùng quá 2 – 3 tuần, nên chuyển qua dùng NSAIDS.

13


3.Thuốc dãn cơ :
A- Không chứng minh được vấn đề co cơ gây ra đau, hầu hết thuốc dãn cơ không có tác dụng ngoại biên lên
sự co cơ.
B- Có hiệu quả hơn so với giả dược nhưng không hiệu quả hơn NSAIDS.
C- Có tác dụng phụ như : li bì, uể oải (30%). Hầu hết các nhà sản xuất khuyên dùng dưới 2-3 tuần. Thuốc
chlorzoxazone và những thuốc dãn cơ khác gây nguy cơ nhiễm độc gan sơ sinh (Fatal hepatoxicity).
4. Giáo dục (là một phần của chương trình lý liệu pháp) :
A- Giải thích tình trạng bệnh tật cho bệnh nhân bằng những từ dễ hiểu và làm cho bệnh nhân yên tâm tuyệt
đối rằng bệnh tật sẽ thuyên giảm được chứng minh là có hiệu quả hơn bất cứ liệu pháp điều trò nào.
B- Tư thế thích hợp, nằm ngủ đúng tư thế, cúi xuống – nâng lên đúng cách... nên hướng dẫn cho bệnh nhân,
“trường học về thắt lưng” (Back school) đúng bản chất dường như không có hiệu quả cao.
5. Liệu pháp xoa bóp cột sống (Spinal manipulation theraphy-SMT) (là một phần của chương trình lý liệu pháp) :
Được đònh nghóa là phương pháp dùng tay tác động lên vùng cột sống theo nguyên tắc đòn bẩy dài hay ngắn
tại những khớp được chọn lọc.
A. Có thể có ích với bệnh nhân đau thắt lưng cấp không kèm bệnh lý rễ thần kinh, áp dụng trong tháng đầu
(không thực hiện quá 1 tháng).
B. Không thực hiện liệu pháp xoa bóp cột sống ở bệnh nhân bò bệnh lý rễ thần kinh.
C. Liệu pháp xoa bóp cột sống không thực hiện ở bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh nặng hay đang tiến
triển, cho đến khi tình trạng này được khống chế.
D. Đã ghi nhận biến chứng đứt động mạch (đặc biệt là động mạch cột sống) và tai biến mạch máu não, bệnh
lý tủy và máu tụ dưới màng cứng do liệu pháp xoa bóp cột sống vùng cổ và biến chứng : hội chứng chùm đuôi ngựa do
xoa bóp vùng thắt lưng và lợi ích thật sự của liệu pháp này không cao (đặc biệt là xoa bóp vùng cổ).
6.Tiêm ngoài màng cứng :
A. Tiêm steroid ngoài màng cứng : không có bằng chứng chứng minh có hiệu quả trong điều trò bệnh lý rễ
thần kinh cấp tính. Những nghiên cứu cho kết quả khác nhau. Có một số trường hợp cải thiện ở tuần thứ 3 và thứ 6
nhưng không có ích ở tháng thứ 3. Đau thắt lưng mãn tính đáp ứng kém hơn đau thắt lưng cấp tính. Tiêm steroid ngoài
màng cứng có lẽ có ích ở bệnh nhân đau lan theo rễ thần kinh được điều trò bằng thuốc đường uống đủ liều nhưng

không hiệu quả và bệnh nhân không có chỉ đònh phẫu thuật.
B. Không có bằng chứng ủng hộ việc tiêm ngoài màng cứng steroid, thuốc tê hay opioid đối với bệnh nhân
đau thắt lưng không kèm bệnh lý rễ thần kinh.
C. Hiệu quả trên bệnh nhân hẹp ống sống thắt lưng trái ngược nhau.
Hướng dẫn lâm sàng : Liệu pháp tiêm đối với đau thắt lưng.
Áp dụng điều trò : Tiêm ngoài màng cứng thắt lưng hay tiêm tại điểm bùng nổ (Trigger point) không được đề
nghò dùng để giảm đau kéo dài ở bệnh nhân đau thắt lưng mãn. Kỹ thuật tiêm ở trên hay tiêm vào mấu khớp
dùng để giảm đau tạm thời ở những bệnh nhân được chọn lọc.
Áp dụng chẩn đoán :
sự chọn lựa : tiêm vào mấu khớp thắt lưng.

cơ”.

-

Có thể tiên đoán đáp ứng đối với sự hấp thu sóng radio cao tần của mấu khớp.

-

Không sử dụng như một phương tiện chẩn đoán để theo dõi quá trình làm cứng cột sống thắt lưng (*).
(*) Tổ chức AHCPR không đề nghò dùng để điều trò đau thắt lưng cấp, không kèm biểu hiện “dấu hiệu nguy
1/. Thuốc (medications) :
A. Steroid uống : không có sự khác biệt nào được ghi nhận tại thời điểm một tuần và một năm sau khi điều
trò bằng Dexamethasone uống 1 tuần và giả dược.

14


B.Colcicine : ích lợi của việc điều trò ghi nhận trái ngược nhau. Có tác dụng phụ là tiêu chảy, buồn nôn, nôn.
C.Thuốc chống trầm cảm : nghiên cứu trên bệnh nhân đau thắt lưng mãn. Không có hiệu quả hơn so với giả

dược ở bệnh nhân đau thắt lưng mãn.
2/. Lý liệu pháp :
A.Kích thích dây thần kinh bằng điện châm qua da : thống kê ghi nhận không hiệu quả hơn giả dược và cũng
không ưu thế hơn tập thể dục.
B.Kéo nắn cột sống (bao gồm cả kéo khung chậu) : được minh chứng là không hiệu quả.
C.Phương thức và tác nhân vật lý bao gồm sức nóng (nhiệt liệu pháp), chườm lạnh, siêu âm. Hiệu quả đạt được
không cao, tuy nhiên chương trình tự sử dụng tại nhà nên được cân nhắc. Siêu âm và nhiệt liệu pháp không sử
dụng ở phụ nữ mang thai.
D.Áo nẹp : không hữu ích trong đau thắt lưng cấp. Sử dụng có tính chất dự phòng được tán thành nhưng vẫn còn
bàn cãi.
E.Biofeedback : không áp dụng đối với đau thắt lưng cấp. Có hiệu quả với đau thắt lưng mãn, nhưng còn tranh
cãi.
3/. Liệu pháp tiêm (Injection therapy) :
A.Tiêm vào dây chằng và điểm bùng nổ (Trigger point) : thuyết cho rằng điểm bùng nổ gây đau thắt lưng,
hiện còn tranh luận. Tiêm thuốc tê tại chỗ có tác dụng mơ hồ.
B.Tiêm vào khớp mấu khớp : cơ sở lý thuyết là có “hội chứng mấu khớp” mà nó gây ra đau thắt lưng, đau
này tăng thêm khi duỗi cột sống, không kèm dấu hiệu căng rễ thần kinh, không có một nghiên cứu nào hoàn
chỉnh về vấn đề đau thắt lưng < 3 tháng. Với đau thắt lưng mãn, vò trí tiêm (trong khớp hay quanh bao khớp) sẽ
cho kết quả khác nhau.
C.Tiêm ngoài màng cứng ở bệnh nhân không có bệnh lý rễ: xem trang18.
D.Châm cứu : chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả với đau thắt lưng cấp. Tất cả các thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên được thực hiện đối với bệnh nhân đau thắt lưng mãn, kết quả trái ngược nhau.
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT :
Chỉ đònh phẫu thuật bệnh thoát vò đóa đệm thắt lưng :
1/. Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng < 4 – 8 tuần :
A.Có chỉ đònh phẫu thuật sớm ở bệnh nhân có “dấu hiệu nguy cơ” (ví dụ như hội chứng chùm đuôi ngựa,
khiếm khuyết thần kinh tiến triển...).
B.Không kiểm soát được cơn đau dù đã dùng thuốc giảm đau đủ liều, cần làm xét nghiệm hình ảnh học ngay
và xem xét chỉ đònh phẫu thuật.
2/. Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của đau thần kinh tọa > 4 – 8 tuần, đau dữ dội và gây yếu chân, điều

trò không cải thiện kèm với những bất thường trên hình ảnh học phù hợp với lâm sàng.
Hướng dẫn lâm sàng 2 : MRI và chụp đóa đệm ở bệnh nhân hàn khớp thắt lưng
Nguyên tắc :
-

MRI là xét nghiệm chẩn đoán trước tiên.

-

Hình ảnh đóa đệm trên MRI bình thường thì không nên chụp đóa đệm hay điều trò.

-

Chụp đóa đệm thắt lưng không nên dùng đơn lẻ (phải xem xét cùng các xét nghiệm hình ảnh khác).

15


-

Nếu cần thiết chụp đóa đệm : chỉ nên chụp 1 tầng gây ra đau và phù hợp với bất thường trên MRI.

Sự chọn lựa : Đóa đệm cần chụp Xquang phải phù hợp với bất thương trên MRI.
Chỉ đònh hàn khớp ở bệnh nhân đau thắt lưng mãn nhưng không bò hẹp ống sống hay trượt :
Hướng dẫn lâm sàng 3 : Hàn khớp cột sống thắt lưng ở bệnh nhân đau thắt lưng mãn không bò hẹp ống
sống hay trượt.
Chuẩn : Hàn khớp cột sống thắt lưng chỉ thực hiện ở những bệnh nhân chọn lọc có đau thắt lưng kháng trò do
thoái hóa cột sống 1 hay 2 tầng nhưng không bò hẹp ống sống hay trượt.
Sự chọn lựa : Vật lý trò liệu tích cực và giáo dục ý thức cho người bệnh được ghi nhận như là một lựa chọn
điều trò khác ở bệnh nhân đau thắt lưng mà điều trò thuốc men không đáp ứng.

Hướng dẫn lâm sàng 4 : Chọn kỹ thuật hàn khớp.
Chuẩn : Hàn khớp bằng cách ghép xương thân đốt lối trước có hay không kèm nẹp-vít thì không cần hàn
khớp thêm lối sau bên.
Sự chọn lựa :
-

Bệnh nhân đau thắt lưng do bệnh lý thoái hóa đóa đệm một hay hai tầng có thể làm cứng lối sau bên
hay lối trước.

-

Ghép xương liên thân đốt lối trước giúp nhanh liền xương và đạt hiệu quả. Không nên áp dụng nhiều
cách (vừa lối trước vừa lối sau) để điều trò đau thắt lưng mà không có biến dạng cột sống.

CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào tùy thuộc vào từng trường hợp bệnh lý cụ thể, được thể hiện ở bảng 6.
Bảng 6 : Lựa chọn phương pháp phẫu thuật ở bệnh nhân đau thắt lưng.
Thể lâm sàng
Thoát vò đóa đệm
“thông thường”

Thoát vò đóa đệm xangoài hay lỗ liên hợp

Hẹp ống sống thắt
lưng

Phương pháp phẫu thuật
-

Lấy nhân đệm bằng mổ hở hay vi phẫu.

-

Hóa tiêu nhân đệm : được chấp nhận, có hiệu quả thấp hơn kỹ thuật trên, có
nguy cơ dò ứng.

-

Kỹ thuật can thiệp trong nhân nhầy : lấy nhân nhầy (nucleotome), giải ép
bằng laser. Không nên làm.

-

Cắt toàn bộ hay bán phần mặt khớp.

-

Không mở ống sống (extracanal approach)

-

Mổ nội soi

-

Cắt bản sống giải ép

-

Cắt bản sống và hàn khớp : chỉ đònh ở bệnh nhân bò trượt đối sống do thoái
hóa, hẹp ống sống và bệnh lý rễ thần kinh.

16


17


Hàn khớp cột sống thắt lưng :
Mặc dù chưa có sự thống nhất trong chỉ đònh nhưng hàn khớp cột sống thắt lưng được thống nhất chỉ đònh điều
trò gãy hay trật cột sống thắt lưng, cột sống mất vững do u hay nhiễm trùng.
Đối với bệnh thoái hóa cột sống, việc hàn khớp thể hiện bên dưới :
Hướng dẫn lâm sàng 5 : Hàn khớp thắt lưng trong bệnh thoát vò đóa đệm.
Sự chọn lựa :
-

Không nên hàn khớp thường qui sau khi lấy nhân đệm ở bệnh nhân thoát vò đóa đệm thắt lưng hay
thoát vò đóa đệm tái phát kèm bệnh lý rễ thần kinh.

-

Hàn khớp là một biện pháp hỗ trợ sau khi lấy nhân đệm ở bệnh nhân thoát vò đóa đệm hay thoát vò
đóa đệm tái phát kèm :
+ Cột sống thắt lưng bò biến dạng hay mất vững trước mổ.
+ Đau thắt lưng theo trục cột sống (axial) mãn kèm bệnh lý rễ thần kinh.

Dụng cụ hỗ trợ hàn khớp
Hướng dẫn lâm sàng 6 : Nẹp vít chân cung.
Sự chọn lựa :

-

Bắt nẹp vít chân cung là biện pháp lựa chọn tối ưu đối với bệnh nhân đau thắt lưng được phẫu thuật
hàn khớp lối sau-bên.

Kỹ thuật hàn khớp :
Hàn khớp đường giữa là kỹ thuật đầu tiên nhưng gây biến chứng hẹp ống sống về sau. Vì vậy, kỹ thuật hàn
khớp hiện nay là hàn khớp lối sau-bên, hàn khớp liên thân đốt lối trước hay lối sau.
Hàn khớp liên thân đốt lối sau (PLIF) : cắt bản sống hai bên, lấy đóa đệm và mặt sụn, đặt mảnh xương
ghép vào khoang liên thân đốt. Do đó sẽ làm cứng một đoạn cột sống bò hàn khớp. Chống chỉ đònh tương đối : khoang
liên đốt quá cao.
Nhiều trường hợp hàn khớp liên thân đốt lối sau sau 1 năm bò xẹp khoang đóa đệm.
Hàn khớp liên thân đốt lối sau đơn thuần dễ gây trượt đốt sống tiến triển, nên kết hợp với cố đònh bằng nẹpvít chân cung.
Hàn khớp liên thân đốt lối trước(ALIF) : chống chỉ đònh tương đối ở nam giới vì gây xuất tinh trào ngược ở
1-2% bệnh nhân.
Dùng mảnh xương ghép hay vật liệu nhân tạo khi hàn khớp :
Hướng dẫn lâm sàng 7 : Mảnh xương ghép và vật liệu nhân tạo.
Chuẩn : Xương tự thân hay xương đồng loại đã xử lý (rhBMP-2) được nghiền nhỏ, đặt vào trong túi lưới bằng
titanium.
Sự chọn lựa :
-

rhBMP-2 kết hơp với hydroxyapatite và tricalcium phosphate dùng thay thế xương nhân tạo trong
một số trường hợp hàn khớp lối sau bên.

-

Calcium phosphate được dùng như mảnh xương ghép, tốt nhất là kết hợp với xương tự thân.

Đánh giá hàn khớp sau phẫu thuật

18


Hướng dẫn lâm sàng 8 : Đánh giá hàn khớp bằng Xquang
Chuẩn : Chỉ Xquang tónh đánh giá là không đủ.
Nguyên tắc :
-

Trường hợp không dùng nẹp-vít, Xquang cúi-ngửa tối đa mà không thấytrượt đốt sống chứng tỏ hàn
khớp thành công.

-

Không nên xạ hình xương bằng Technetium-99.

Sự chọn lựa :
-

Khi nghi ngờ không hàn khớp thường phải kết hợp nhiều xét nghiệm để xác đònh như Xquang cột
sống thắt lưng tónh, động và CT Scan.

Hướng dẫn lâm sàng 9 : Mối tương quan giữa hàn khớp với dự hậu.
Sự chọn lựa :
-

Không có mối tương quan giữa hàn khớp với dự hậu lâm sàng.

ĐAU THẮT LƯNG MÃN
Khó mà chẩn đoán được vò trí giải phẩu gây đau ở bệnh nhân đau thắt lưng mãn > 3 tháng. Vì thế cũng nên

xem xét yếu tố tâm lý. Bệnh nhân có hội chứng đau mãn khi đề cập đến bệnh họ hay than vãn, lo âu hơn những bệnh
nhân đau thắt lưng cấp. Thời gian nghỉ việc do đau thắt lưng mãn có liên quan đến nguy cơ thất nghiệp được thể hiện
ở bảng 7.
Bảng 7 : Nguy cơ thất nghiệp ở đau thắt lưng mãn.
Thời gian nghỉ vì bệnh

Cơ hội nhận làm việc cũ

< 6 tháng

50%

1 năm

20%

2 năm

< 5%

THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

ĐĨA ĐỆM
Chức năng của đóa đệm là giúp cột sống ổn đònh khi di chuyển, giúp nâng đỡ và phân bố lực khi đi lại.
GIẢI PHẪU HỌC
Bao xơ : cấu tạo bởi dây chằng nhiều lớp mỏng bao quanh chu vi của khoang liên đốt. Gắn vào sụn của đóa
tận và vòng quanh mỏm xương. Các lớp trộn lẫn nhau ở trung tâm.
Nhân nhầy : là phần trung tâm của đóa đệm. Là dấu tích còn lại của tế bào nâng đỡ cột sống (notocord).
Vỏ bao (capsule) : được cấu tạo do sự kết hợp của những sợi của bao xơ và dây chằng dọc sau (thuật ngữ này
được sử dụng do hai cấu trúc này không thể phân biệt được trên xét nghiệm hình ảnh học).

THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG :

19


Dây chằng dọc sau rất chắc ở giữa, yếu ở hai bên và bao xơ có điểm yếu ở phía sau bên. Vì vậy hầu hết các
thoát vò đóa đệm thắt lưng xảy ra ở phía sau, lệch về một bên chèn ép rễ thần kinh gây đau theo rễ thần kinh. 65%
mảnh vỡ tự do di chuyển ra nông hơn.
Bệnh sử có các đặc trưng sau :
1.

Triệu chứng khởi đầu là đau thắt lưng, kéo dài vài ngày hay vài tuần, hay đôi khi đột ngột đau lan theo rễ
thần kinh, thường khi đó đau thắt lưng giảm.

2.

Các yếu tố thúc đẩy : làm việc nặng, nhưng khó xác đònh chính xác.

3.

Giảm đau khi gấp gối và đùi.

4.

Bệnh nhân thường không dám vận động quá mức, tuy nhiên giữ quá lâu một tư thế (đứng, ngồi hay nằm)
cũng gây ra đau, do đó cần phải thay đổi tư thế trong vài phút đến 10 – 20 phút. Giúp phân biệt với
những cơn đau liên tục, ví dụ như đau quặn thận.

5.

Đau tăng lên khi ho, nhảy mũi, rặn.

6.

Triệu chứng bàng quang : rối loạn chức năng đi tiểu : 1 - 18% bao gồm : tiểu khó, tiểu gắt hay tiểu không
hết. Cảm giác bàng quang nhỏ là dấu hiệu sớm. Muộn hơn là những triệu chứng bàng quang bò kích thích
như : tiểu khó, tiểu nhiều lần, tiểu đêm, nước tiểu ứ lại bàng quang nhiều hơn. Ít gặp hơn, đái dầm, tiểu
nhỏ giọt (lưu ý : ứ đọng nước tiểu còn gặp trong hội chứng chùm đuôi ngựa). Hiếm gặp : thoát vò đóa đệm
thắt lưng chỉ có biểu hiện với triệu chứng bàng quang, sau đó cải thiện sau phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bản
sống giúp cải thiện chức năng bàng quang nhưng không rõ ràng.

DẤU HIỆU LÂM SÀNG BỆNH LÝ RỄ THẦN KINH :
Đau thắt lưng không nổi bật (chỉ 1% bệnh nhân đau thắt lưng cấp có biểu hiện đau thần kinh tọa), khi triệu
chứng đau lưng là nổi bật thì nên tìm nguyên nhân khác gây đau. Đau thần kinh tọa có độ nhạy cao với bệnh thoát vò
đóa đệm thắt lưng, được coi là đặc trưng lâm sàng của thoát vò đóa đệm (chỉ có 1/1000 thoát vò đóa đệm thắt lưng không
gây đau thần kinh tọa). Ngoại trừ trường hợp thoát vò đóa đệm trung tâm mà có biểu hiện là hẹp ống sống thắt lưng (ví
dụ như đi cách hồi do thần kinh) hay hội chứng chùm đuôi ngựa.
Kích thích rễ thần kinh xảy ra khi nâng chân lên gây ra các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng. Hội chứng đặc
trưng được mô tả đối với rễ thần kinh bò chèn ép nhiều nhất.
Trong một nghiên cứu số bệnh nhân đã được phẫu thuật ghi nhận có 28% liệt chi dưới (chỉ 12% than phiền
yếu chi), 45% có rối loạn cảm giác, 15% có thay đổi phản xạ gân xương.
Dấu hiệu gợi ý chèn ép rễ bao gồm :
1. Dấu hiệu/triệu chứng bệnh lý rễ thần kinh :
A.Đau lan xuống chi dưới.
B.Yếu chi dưới.
C.Thay đổi cảm giác theo khoanh cảm giác da.
D.Thay đổi phản xạ gân xương.

2. Dấu hiệu căng rễ thần kinh, nghiệm pháp Lasègue (+).
3. Nhạy cảm đau khi ấn dọc đường đi của dây thần kinh.
Bảng 8 : Độ nhạy và độ đặc hiệu của dấu hiệu lâm sàng ở bệnh nhân thoát vò đóa đệm thắt lưng có đau
thần kinh tọa.

20


Dấu hiệu

Biểu hiện

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

Lasègue

(+) khi đau xuất hiện nâng < 600

0,80

0,40

Lasègue chéo

Gây đau chân đối bên

0,25

0,90

Giảm phản xạ gót

Thoát vò đóa đệm tầng L5S1

0,50

0,60

Mất cảm giác

Mất cảm giác vùng da mà tầng thoát vò đóa đệm
chi phối

0,50

0,50

Giảm phản xạ gối

Gợi ý thoát vò đóa đệm thắt lưng cao

0,50

Không ghi
nhận

Duỗi gối (cơ tứ đầu đùi)

Thoát vò đóa đệm L3-4

< 0,01

0,99

Gập lưng cổ chân (cơ
chày trước)

Thoát vò đóa đệm L4-5

0,35

0,70`

Gập lòng cổ chân (cơ
bụng chân)

Thoát vò đóa đệm L5S1

0,06

0,95

Cơ duỗi ngón cái

Thoát vò đóa đệm L5S1 60%, L4-5 30%

0,50

0,70

YẾU CƠ

Dấu hiệu căng rễ thần kinh : bao gồm :
1/. Nghiệm pháp Lasègue hay còn gọi là nghiệm pháp nâng chân duỗi thẳng, giúp phân biệt với đau do
bệnh lý khớp háng. Thực hiện : bệnh nhân nằm ngửa, nâng chân từ từ trong tư thế duỗi gối cho đến khi đau xuất hiện
(thường dưới 600). Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân than đau chân hay đau theo đường đi của dây thần kinh
(chỉ đau lưng không thì không được). Bệnh nhân có thể duỗi háng (nhấc mông lên khỏi mặt giường) làm sai lệch kết
quả. Gập lưng bàn chân khi làm nghiệm pháp Lasègue làm đau tăng thêm do tăng chèn ép rễ thần kinh. Nghiệm pháp
Lasègue nhạy với rễ L5 và S1, rễ L4 ít nhạy hơn, những rễ thần kinh thắt lưng khác rất ít nhạy. Nghiệm pháp Lasègue
(+) ở 83% bệnh nhân bò chèn ép rễ thần kinh (+) nhiều hơn ở bệnh nhân trẻ < 30 tuổi. Có thể (+) ở bệnh lý đám rối
thắt lưng- cùng. Chú ý : gấp cả hai đùi kèm co gối có lẽ dễ chòu hơn khi làm nghiệm pháp Lasègue (làm từng chân).
2/. Nghiệm pháp dồn nén (cram test) : bệnh nhân nằm ngửa, nâng chân đau với gối gấp nhẹ, sau đó duỗi
gối ra. Kết quả tương tự nghiệm pháp Lasègue.
3/. Nghiệm pháp Fajersztajn : nâng chân không đau gây đau chân đối bên. Nghiệm pháp có độ đặc hiệu cao
nhung ít nhạy hơn nghiệm pháp lasègue. Có lẽ liên quan với thoát vò đóa đệm trung tâm nhiều hơn.
4/. Nghiệm pháp căng đùi, còn gọi là nghiệm pháp Lasègue ngược : bệnh nhân nằm sấp, người khám đặt tay
vào hố khoeo, gối gập lưng tối đa. Nghiệm pháp (+) khi có chèn ép rễ L2, L3 hay L4 (thoát vò đóa đệm thắt lưng cao)
hay thoát vò đóa đệm xa-ngoài (nghiệm pháp cũng (+) ở bệnh nhân bò tụ ù máu cơ thắt lưng hay bệnh lý thần kinh đùi
do tiểu đường). Ở những bệnh nhân này thì nghiệm pháp lasègue (-) (do rễ L5 và S1 không bò chèn ép).
5/. “Nghiệm pháp Bowstring” : đau xảy ra khi thực hiện nghiệm pháp Lasègue, gấp gối để hạ thấp bàn
chân nhưng vẫn giữ háng gấp. Cơn đau thần kinh tọa sẽ ngưng do động tác này nhưng đau vùng háng vẫn còn.
6/. Nghiệm pháp duỗi gối khi ngồi ghế : bệnh nhân ngồi trên ghế với háng và gối gấp 900, duỗi từ từ một
đầu gối. Rễ thần kinh bò căng như nghiệm pháp Lasègue nhưng mức độ trung bình.

21


Những nghiệm pháp khác giúp đánh giá bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng :

1/. Nghiệm pháp Patrick : là nghiệm pháp vận động khớp háng. Thực hiện : gấp háng và gối, mắc cá ngoài
đặt lên gối bên kia. Gối bên đau được đè xuống bàn khám. Khớp háng bò căng nhưng không chèn ép rễ thần kinh,
nghiệm pháp (+) khi có bệnh lý khớp háng (ví dụ như viêm bao hoạt dòch mấu chuyển), viêm xương cùng-cụt, đau
thắt lưng cơ học.
2/. Dấu Trendelenburg : người khám đứng sau quan sát khung chậu trong lúc bệnh nhân đang đứng và từ từ
nhấc chân lên. Bình thương khung chậu cân đối hai bên. Nghiệm pháp (+) khi khung chậu bò nghiêng hướng về phía
chân nâng lên, chứng tỏ cơ khép đùi đối bên bò yếu (do rễ L5 chi phối).
3/. Cơ khép chéo : khi thực hiện phản xạ gối thì cơ khép đùi đối bên co lại. Phản xạ gối cùng bên tăng hoạt
động chứng tỏ có tổn thương neuron vận động cao, phản xạ gối cùng bên giảm, chứng tỏ rễ thần kinh bò kích thích.

22


NHỮNG HỘI CHỨNG RỄ THẦN KINH :
Được ghi nhận ở bảng bên dưới, đóa đệm thoát vò không chèn rễ chui ra ở khoảng liên đốt mà chèn rễ thần
kinh chui ra qua lỗ liên hợp bên dưới một tầng (ví dụ thoát vò đóa đệm L5S1 chèn rễ S1). Đặc trưng của những hội
chứng rễ thần kinh thắt lưng thể hiện ở bảng 9.
Bảng 9 : Các hội chứng đóa đệm thắt lưng.
Tầng đóa đệm thắt lưng
L3-4

L4-5

L5S1

Rễ thường bò chèn ép

L4

L5

S1

Tỷ lệ % đóa đệm bò

3-10% (TB 5%)

40 – 45%

45 – 50%

Phản xạ gân xương

Phản xạ gối (+)

Gân vùng khoeo (+)

Phản xạ gót (+)

Yếu vận động

Cơ tứ đầu đùi (duỗi gối)

Cơ chày trước (bàn chân
rớt)

Cơ bụng chân (gấp lòng
bàn chân)

Giảm cảm giác

Mắc cá trong và bờ
trong bàn chân

Ngón I và mu bàn chân

Mắc cá ngoài và bờ ngoài
bàn chân

Vò trí đau

Mặt trước đùi

Mặt sau chân

Mặt sau chân, thường đến
cổ chân

Những điểm quan trọng của bệnh lý đóa đệm thắt lưng :
1.

Ở vùng thắt lưng, rễ thần kinh chui ra ở bên dưới và ngay dưới chân cung của đốt sống.

2.

Khoang đóa đệm nằm ngay dưới chân cung.

3.

Ở người có 24 đốt sống, tuy nhiên có thể có 23 hay 25 đốt sống. Vì vậy thoát vò đóa đệm tầng cuối cùng

(thường L5S1) chèn lên rễ thần kinh thế 25 (tuy nhiên trong một số trường hợp cá biệt có thể chèn rễ thần
kinh thứ 24 hay 26).

XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH HỌC
Xem phần đau thắt lưng.
ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
Xem điều trò bảo tồn đau thắt lưng.
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
CHỈ ĐỊNH :
Mặc dù có nhiều cố gắng nhưng không một ai có thể xác đònh chắc chắn rằng bệnh nhân này cần phẫu thuật
sẽ tốt hơn.
1/. Điều trò nội khoa không hiệu quả : > 85% bệnh nhân thoát vò đóa đệm thắt lưng cấp sẽ cải thiện với điều
trò nội khoa trung bình 6 tuần (70% bệnh nhân điều trò trong 4 tuần. Các nhà lâm sàng cho rằng 5 – 8 tuần điều trò nội
mà không hiệu quả thì nên xem xét chỉ đònh phẫu thuật.
2/. “Phẫu thuật cấp cứu”. Chỉ đònh :
A.Hội chứng chùm đuôi ngựa (xem chi tiết bên dưới).

23


B.Khiếm khuyết vận động tiến triển (Ví dụ bàn chân rớt) : không rõ thời gian bò liệt nên cân nhắc chỉ đònh
phẫu thuật (không có một nghiên cứu nào chỉ ra rằng khiếm khuyết vận động sẽ giảm đi nếu bệnh nhân được
phẫu thuật). Tuy nhiên, liệt cấp hay liệt đang tiến triển thì phải phẫu thuật giải áp nhanh chóng.
C.Phẫu thuật “khẩn cấp” được chỉ đònh ở bệnh nhân đau không thể chòu được mặc dù đã dùng thuốc giảm
đau gây nghiện đủ liều.
3/. Ở những bệnh nhân không kiên nhẫn điều trò nội khoa có thể xem xét chỉ đònh phẫu thuật.
Hội chứng chùm đuôi ngựa
Hội chứng này thường do chèn ép vào chùm đuôi ngựa.
Dấu hiệu lâm sàng
1/. Rối loạn cơ vòng :

A.Ứ đọng nước tiểu : là dấu hiệu phổ biến nhất, độ nhạy là 90%. Bệnh nhân cảm giác bàng quang rỗng và
vẫn còn nước tiểu sau khi tiểu. Ở bệnh nhân không có ứ đọng nước tiểu chỉ có 1/1000 bệnh nhân có hội chứng
chùm đuôi ngựa. Xét nghiệm đo trương lực bàng quang thấy trương lực giảm, giảm cảm giác và tăng khả
năng chứa nước tiểu.
B.Tiểu và /hoặc tiêu không tự chủ : vài bệnh nhân bò ứ đọng nước tiểu có tiểu không tự chủ quá mức.
C.Trương lực cơ vòng hậu môn giảm : gặp 60 – 80% trường hợp.
2/. “Mất cảm giác vùng hội âm” : là khiếm khuyết cảm giác hay gặp nhất. Bao gồm : vùng hậu môn, cơ quan
sinh dục, đáy chậu, mông, phía sau-trên đùi. Độ nhạy 75%. Nếu cảm giác vùng đáy chậu tiến triển đến mất cảm giác
toàn bộ thì bệnh nhân sẽ bò liệt bàng quang vónh viễn.
3/. Yếu 2 chi dưới thường do ảnh hưởng đến nhiều rễ thần kinh (nếu không điều trò sẽ gây liệt 2 chi dưới).
4/. Đau thắt lưng và/hoặc đau thần kinh tọa (thường đau thần kinh tọa hai bên, có thể một bên hay không đau,
tiên lượng xấu nếu đau hai bên hay không đau).
5/. Phản xạ gân gót (-) hai bên.
6/. Rối loạn chức năng tình dục (thường phát hiện trễ).
Nguyên nhân :
1.

Khối thoát vò đóa đệm thắt lưng lớn.

2.

U:
A.U chèn ép : ung thư di căn đến cột sống và lan đến ngoài màng cứng tủy.

B.Lymphoma tế bào B : di căn theo đường máu nhưng không tạo một khối. Thường có biểu hiện ở hệ thần
kinh trung ương : hội chứng chùm đuôi ngựa, sa sút trí tuệ. MRI: dày màng não, có tế bào lympho ác tính
trong dòch não tủy.
3.

Chấn thương

4.

Máu tụ ngoài màng cứng tủy sống.

5.

Mảnh mỡ tự do chèn ép sau phẫu thuật lấy nhân đệm.

6.

Viêm cột sống cứng khớp : nguyên nhân này không giải thích được.

Hội chứng chùm đuôi ngựa do thoát vò đóa đệm thắt lưng :
Do đóa đệm bò vỡ một mảnh lớn ở đường giữa, chủ yếu tại tầng L4S5, xảy ra ở bệnh nhân có sẵn tình trạng
thuận lợi (ví dụ như : hẹp ống sống, dò tật tủy bám thấp..).
Tần suất :

24


1.

0,4% ở tất cả bệnh nhân thoát vò đóa đệm thắt lưng.

2.

1-2% bệnh nhân thoát vò có chỉ đònh phẫu thuật.

Tiến triển : Diễn tiến từ từ (ít gặp) hay cấp tính (nhóm từ từ có tiên lượng xấu, đặc biệt là vấn đề hồi phục

chức năng bàng quang, chỉ hồi phục 50% bệnh nhân). Chia làm 3 nhóm :
-

Nhóm 1 : triệu chứng chèn ép chùm đuôi ngựa đột ngột mà không có đau thắt lưng trước đó.

-

Nhóm 2 : bệnh nhân có tiền căn đau thắt lưng và đau thần kinh tọa tái đi tái lại, sau đó biểu hiện chèn
ép chùm đuôi ngựa “cấp tính”.

-

Nhóm 3 : bệnh nhân có tiền căn đau thắt lưng và đau thần kinh tọa hai bên, biểu hiện chèn ép chùm
đuôi ngựa “dần dần”.

Phương pháp phẫu thuật : Cắt bản sống toàn bộ. Hiếm gặp :đóa đệm ở đường giữa rất căng nên khó lấy, phải
lấy đóa đệm xuyên qua màng cứng.
Thời điểm phẫu thuật lấy nhân đệm : chưa thống nhất, là điểm tranh cãi ở nhiều cuộc kiện tụng tại tòa án.
Khuynh hướng mổ sớm nhấn mạnh rằng cần phải phẫu thuật giải áp cấp cứu, khuynh hướng trì hoãn cho rằng không
có mối liên hệ giữa thời điểm phẫu thuật và sự hồi phục chức năng. Có một số chứng cứ ủng hộ việc phẫu thuật trong
vòng 48 giờ (dù rằng phẫu thuật trong vòng 24 giờ là mong muốn nhưng không có chứng cứ chứng minh việc trì hoãn
đến 48 giờ là có hại).
CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT BỆNH LÝ RỄ THẦN KINH THẮT LƯNG
Khi đã quyết đònh điều trò ngoại khoa, có các phương pháp sau :
1/. Phẫu thuật qua ống sống (Trans-canal approaches) :
A.Cắt bản sống và lấy nhân đệm qua mổ hở : 65 – 85% trường hợp ghi nhận không đau thần kinh tọa sau 1
năm so với 36% nếu điều trò bảo tồn.
B.“Lấy nhân đệm vi phẫu” : tương tự phẫu thuật hở nhưng ít xâm lấn hơn. Ưu điểm : thẩm mỹ, thời gian
nằm viện ngắn, ít mất máu. Tuy nhiên đôi khi lấy nhân đệm rất khó khăn.
2/. Phẫu thuật trong đóa đệm (Intradiscal produres) :

A.Hóa tiêu nhân đệm : dùng chymopapain.
B.Lấy đóa đệm thắt lưng qua da tự động : chỉ lấy bỏ nhân đệm.
C.Lấy đóa đệm bằng phẫu thuật nội soi qua da.
D.Liệu pháp nội nhiệt trong đóa đệm.
E.Giảm áp đóa đệm bằng laser.
Phương pháp hóa tiêu nhân đệm :
Là một kỹ thuật điều trò được thừa nhận nhưng kém hiệu quả hơn các phương pháp thông thường hay lấy
nhân đệm vi phẫu. Dùng chymopapain tiêm vào trong đóa đệm. Hiệu quả hơn so với tiêm giả dược. Tỷ lệ thành công :
sau 1 năm 85% bệnh nhân được phẫu thuật lấy nhân đệm có kết quả tốt hay rất tốt so với 44 – 63% bệnh nhân được
thực hiện hóa tiêu nhân đệm. Mặc dù triệu chứng đau thần kinh đều được cải thiện ở cả hai nhóm bệnh nhân nhưng
chỉ có nhóm lấy bỏ đóa đệm có cải thiện triệu chứng đau thắt lưng. Ở một nghiên cứu khác, sau 6 tháng được làm hóa
tiêu nhân đệm có 56% bệnh nhân phải phẫu thuật vì triệu chứng không giảm.
Nguy cơ : biến chứng nguy hiểm nhất là sốc phản vệ (có thể gây tử vong), cần phải thử test trước khi thực
hiện. Biến chứng khác : viêm đóa đệm, tổn thương mạch máu, thần kinh, viêm tắc tónh mạch, viêm tủy cắt ngang...
Phẫu thuật trong đóa đệm :

25