Cố định cột sống cổ

Cố đònh cột sống cổ lối sau bằng nẹp vis
Việc sử dụng nẹp vis lối sau để cố đònh trong cột sống cổ biểu hiện sự tiến
bộ đáng kể trong việc xử trí bệnh nhân bò mất vững cột sống cổ. Mặc dù
lúc đầu được mô tả dành cho điều trò các bệnh nhân mất vững sau chấn
thương, nhưng chúng cũng có thể được sử dụng trong các bệnh nhiễm
trùng, u, do thuốc.
Việc áp dụng nẹp vis tương tự như mô tả ban đầu và được phổ biến
bởi Roy-Camille thì đơn giản về kỹ thuật, cho phép bất động tức thì cột
sống cổ mà không cần các bất động bên ngoài phức tạp như Halo vest, và
nó không phụ thuộc vào tính toàn vẹn của bản sống hoặc mỏm gai. Mặc
dù lý tưởng dành cho mất vững sau các thương tổn dây chằng và mặt
khớp, nhưng nẹp vis cũng có thể được sử dụng cho mất vững sau chấn
thương thân sống. Trong việc bàn luận sau, chúng ta sẽ bàn luận đánh giá
và xử trí ban đầu các bệnh nhân bò các thương tổn cột sống cổ, quyết đònh
mổ, kỹ thuật đặt nẹp chi tiết, và mô tả chăm sóc sau mổ và các biến chứng
của việc đặt nẹp.
XỬ TRÍ BAN ĐẦU
Xử trí ban đầu bệnh nhân bò gãy và trật cột sống cổ mà được cố đònh
bằng nẹp cột sống cổ lối sau giống như bệnh nhân được cố đònh theo các
phương pháp khác. Sau khi sự thẳng hàng của cột sống và giải phẫu của
gãy nói chung được đánh giá trên phim, bệnh nhân được đặt móc kéo
Gardner-Wells tongs. Một vòng Halo ứng dụng phức tạp hơn và nói chung
không được sử dụng trừ khi bệnh nhân được bâtư động bằng Halo vest sau
mổ. Ban đầu chúng tôi kéo 10kg, được tăng dần mỗi 2kg cho đến khi nắn
được trật hoặc tối đa 20kg. Hiệu quả của cách xử trí này được theo dõi
bằng phim XQ nghiêng ngay trước khi tăng khối lương kéo. Nếu bệnh
nhân không nắn được với khối lương này, nắn mở thường thường đạt được
một cách dễ dàng lúc đặt nẹp. Corticosteroid được cho như cách đã được
hướng dẫn trước đó.

1

ĐÁNH GIÁ HÌNH ẢNH HỌC
Sau khi đánh giá ban đầu bằng XQ thường, những bệnh nhân còn
nguyên vẹn về thần kinh và những bệnh nhân có một số chức năng thần
kinh sót lại dưới mức thương tổn nên tiếm hành chụp tủy sống đồ hoặc
chụp CT sau tủy sống đồ hoặc MRI để đánh giá sự hiện diện của thoát vò
đóa đệm hoặc sự chèn ép màng cứng do mô mềm (Hình. 1). Nếu làm MRI
cần thiết phải xác đònh giải phẫu xương gãy bằng CT với cửa sổ xương,
cửa sổ xương nên thực hiện để mô tả gãy xương.
bệnh nhân có thiếu hụt thần kinh hoàn toàn dưới mức thương tổn,
đánh giá giải phẫu xương bằng CT là đủ. Chúng tôi không tin rằng giải áp
phẫu thuật các bệnh nhân như vậy thì có hiệu quả trong việc cải thiện
chức năng thần kinh và như vậy không đánh giá được trên CT/tủy sống đồ
hoặc MRI sự hiện diện sự chèn ép liên tục do xương hoặc mô mềm.
CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐẶT NẸP LỐI SAU
Đặt nẹp lối sau là phương tiện hữu hiệu để đảm bảo sự vững chắc của
cột sống cổ nếu thương tổn là (a)ảnh hưởng phần trước thân sống và các
cấu trúc dây chằng đi kèm hoặc (b)ở phía sau ảnh hưởng tới mặt khớp và
sự bám của dây chằng. Đặt nẹp lối sau lý tưởng đối với gãy bản sống và
gãy mỏm gai khi các cấu trúc này không thể cột chỉ thép. Hơn nữa, bởi vì
nẹp được đặt hai bên tại quỹ đạo chuyển động, nên nó tạo ra sự vững chắc
xoay (rotational stability) lớn hơn khi cố đònh bằng vòng chỉ thép các cấu
trúc đường giữa. Về mặt lý thuyết, cố đònh lối trước là phương pháp cố
đònh ưu việt hơn đối với các thương tổn thân sống so với đặt nẹp lối sau.
Tuy nhiên, trong thực tế nẹp lối sau là phương tiện cực kỳ hiệu quả để cố
đònh các thương tổn thân sống. Hơn nữa, việc áp dụng chúng thì đơn giản
hơn và ít đòi hỏi về mặt kỹ thuật hơn so với trường hợp cắt thân sống cổ,
ghép xương, và đặt nẹp lối trước. Trong thực tế chúng tôi làm vững hầu
hết các gãy và trật cột sống cổ bằng cách sử dụng nẹp lối sau ngoại trừ các

tình huống được bàn luận dưới đây.
Chống chỉ đònh đặt nẹp lối sau là rất ít. Nẹp vis lối sau chir nên sử
dụng cẩn trọng ở bệnh nhân loãng xương, bệnh xương do chuyển hóa,
hoặc các tình trạng như viêm thân sống cứng khớp mà xương thì mềm và
khả năng lỏng vis và nắn thất bại thì gia tăng. Thêm vào, đặt nẹp lối sau

2


không nên được sử dụng như một thủ thuật xác đònh đơn độc ở những bệnh
nhân còn sót lại chức năng thần kinh và chèn ép tủy sống ở trước kéo dài
do xương,đóa đệm, hoặc mô mềm (Hình. 1). những bệnh nhân giải ép lối
trước kèm với ghép xương, thường được bổ sung bằng nẹp lối trước, là
phương tiện thích hợp nhất để đạt được mục đích kết hợp giải ép và cố
đònh . Nẹp vis lối sau thường xuyên là điều trò không hiệu quả các dò tật
gù cố đònh hoặc tiến triễn, và những bệnh nhân có các rối loạn như vậy
thông thường được xử trí tốt hơn bằng lối trước với nắn gù bằng bộ kéo
căng Caspar, ghép xương và đặt nẹp lối trước. Tuy nhiên, những bệnh
nhân này có lẽ cần đặt nẹp ví lối sau thêm vào.
THỜI GIAN MỔ
Chúng tôi làm mọi nỗ lực để thực hiện mổ sớm nhất. Trên quan điểm kỹ
thuật, trật khớp còn sót và mặt khớp bò kẹt thường thường dẽ nắn trong 3
hoặc 4 ngày đầu sau chấn thương. Trật tương tự có thể không nắn được khi
mổ vài tuần sau chấn thương.
những bệnh nhân bò thương tổn một phần, phẫu thuật sớm nắn và cố
đònh có thuận lợi về mặt lý thuyết để hạn chế thiếu hụt thần kinh. Cố đònh
sớm cũng giảm nguy cơ thương tổn thần kinh thứ phát do sự chuyển động
tại các đoạn không vững. những bệnh nhân có thiếu hụt hoàn toàn, phẫu
thuật sớm cho phép bệnh nhân được cử động và ra khỏi giường và có thể
giảm thiểu các biến chứng về phổi. Phẫu thuật trì hoãn 2 hoặc 3 ngày

thường cho phép các biến chứng nhiễm trùng biểu hiện và đôi khi cản trở
phẫu thuật trong nhiều tuần.
KỸ THUẬT MỔ
Tư thế, Nội khí quản, và Theo dõi

Bệnh nhân được đưa vào vòng mổ trong tư thế được kéo tạ. những
bệnh nhân có chức năng thần kinh bình thường hoặc chức năng còn sót lại
dưới mức thương tổn, các điện cực theo dõi điện thế gợi được đặt. Tất cả
bệnh nhân có chức năng còn sót lại nên được theo dõi điện thế gợi trước
khi mổ, chỉ những bệnh nhân có điện thế ghi lại được sẽ được nghiên cứu
trong phòng mổ.
Ưỡn cổ thường thường là tư thế an toàn cho bệnh nhân bò gãy cột sống
cổ giữa và thấp kiểu gấp. Bởi vì đặt ống nội khí quản qua đường miệng
3


thường thường theo tư thế ưỡn của cổ, bệnh nhân thường thường không có
nguy cơ thương tổn thêm tủy sống do ống nội khí quản. Đặt nội khí quản
sợi quang học được chỉ đònh khi sự ưỡn chắc chắn dẫn đến gia tăng trật
khớp. Nếu điện thế gợi cảm thân được theo dõi, bác só gây mê nên nhớ
rằng nồng độ rất thấp thuốc hít dạng halogen nên được sử dụng và đối với
hầu hết các bệnh nhân nên duy trù thuốc dãn cơ, narcotic, và oxit nitrit.
Sau khi đặt nội khí quản đặt một nẹp cổ và bệnh nhân được chuyển
qua tư thế xấp. Đầu có thể được giữ trên dụng cụ giữ đầu hình móng ngựa
hoặc được cố đònh bằng giữ đầu 3 đinh. Chúng tôi thích giữ đầu 3 đinh
hơn. Bởi vò sự cố đònh đáng tin cậy hơn và tránh được vấn đề loét do chèn
ép mặt. Chụp XQ để duy trì sự thẳng hàng. Đặt vật đánh dấu cản quang
cũng sẽ thiết lập vò trí tốt nhất để rạch da.
Bộc lộ

Rạch da đường giữa và các thành phần sau của các tầng được sờ được
bộc lộ. Cơ phải được tách đủ xa ra ngoài đủ để bộc lộ toàn bộ khối bên
của thân sống để sờ được. Nếu có bất kỳ nghi ngờ đến tầng gãy hoặc tầng
trậ khi đã bộc lộ các thành phần dau, phải chụp XQ tư thế nghiêng.
Nẹp và vis

Hiện nay chúng tôi thích nẹp Haid, được làm bằng titanium và gồm hai,
ba, bốn hoặc năm lỗ và sẽ cố đònh một, hai, ba, hoặc bốn đoạn di động,
theo lần lượt (Hình. 2). Khoảng cách từ trung tâm một lỗ đến một lỗ khác
là 13 hoặc 15mm. Nẹp hai lỗ có khoảng cách gian lỗ ngắn hơn hầu như
luôn luôn đúng quy cách để cố đònh một đoạn di động. Thỉnh thoảng nẹp
ba lỗ với khoảng cách gian lỗ 15,5mm thó cần để cố đònh hai đoạn di động,
nhưng nẹp với khoảng cách gian lỗ ngắn hơn thường là đủ. Nếu nẹp bốn lỗ
hoặc năm lỗ cần để cố đònh ba hoặc bốn đoạn di động, nhất thiết rằng nẹp
với khoảng cách gian lỗ 15,5mm được sử dụng. Vis cũng được làm bằng
titanium và dài 16mm và đường kính 3,5mm. Tuy nhiên nhiều hệ thống
khác sẵn có và được đánh giá được sử dụng trong tương lai. Vì vậy sự
nhấn mạnh của các phần sau về việc đặt nẹp hơn là về chính hệ thống.

4


Đặt nẹp vis

Nẹp được giữ đúng vò trí bằng các vis ở khối bên trên và dưới đoạn di
động được cố đònh. Như vậy nếu đoạn di động C4-C5 được cố đònh, các vis
được đặt ở khối bên của C4 và C5. quan trọng rằng nẹp và vis được đặt
đối xứng. Như vậy nếu một nẹp hai lỗ được sử dụng để làm chắc khối bên
C4 và C5 ở bên trái, một nẹp hai lỗ cúng được đặt cùng tầng bên phải.
Vào năm 1979, Roy-Camille và cộng sự lần đầu tiên đã báo cáo việc

sử dụng nẹp và vis để cố đònh khối khớp bên. Kỹ thuật của họ khuyên bắt
đầu vis ở vò trí trung tâm khối bên và hướng trực tiếp vuông góc với mặt
phẳng đốt sống hoặc nghiêng ra ngoài 100. Chúng tôi thấy rằng kỹ thuật
này tăng tính vững ở tư thế ưỡn 600 và gấp 920. kỹ thuật này ưu việt hơn
vòng chỉ thép qua mỏm gai.
Margel đã mô tả kỹ thuật cố đònh cột sống lối sau từ C3 đến T1 sử
dụng nẹp móc. Móc được đặt dưới mặt khớp dưới, vis được đặt vào khối
bên ở trên. kỹ thuật này bắt vis 1mm trong trung tâm khối bên và nghiêng
vis song song với mặt khớp và nghiêng ra ngoài 300.
Haid đã đề nghò một kỹ thuật khoan được bắt đầu 1mm trong trung
tâm mặt khớp. Sau đó khoan được hướng 300 ngoài và 150 xuống. Sự an
toàn của kỹ thuật này được xác đònh bởi nghiên cứu trên xác An. An kết
luận rằng từ C3 đến C6, một góc 330 ra ngoài và 170 xuống dưới, với điểm
bắt đầu 1mm trong trung tâm khối bên, là lý tưởng.
Bởi vì các lỗ vis được đặt ở trung tâm khối bên, nhất thiết rằng các bờ
của khối bên phải được nhận ra. Bờ trên và bờ dưới của khối bên được xác
đònh ở trên và ở dưới, lần lượt, bởi mặt khớp, bên trong bởi thung lũng làm
mốc của bản sống, va bên ngoài bởi mép khối bên. Một cái dùi được dùng
để tìm ra trung tâm kghối bên và rồi di chuyển 1mm vào trong, nơi mà
một lỗ nông được khoan. Một mũi khoan đường kính 2,7mm được dùng để
khoan một khoan sâu 1cm trong khối khớp. Khoan được hướng ra trước và
ra ngoài 20-300. Hướng này sẽ đảm bảo rằng đầu vis sẽ nằm ngoài lỗ
ngang và động mạch đốt sống (Hình. 3). Khoan cũng được hướng 150
xuống dưới. Khi dùng nẹp hai lỗ, các lỗ trước tiên được khoan bên bò nhảy
hoặc trật nhiều hơn. Trật được nắn bằng cách khoan vào mặt khớp, nếu
cần. Chúng tôi nhấn mạnh rằng bởi vì vis được đặt vào khối bên, do đó sự
hiện diện mặt khớp bò gãy thường thường không cản trở việc đặt nẹp vis
vào khối bên.
5

Sau khi đã nắn trật người phụ giữ sự nắn bằng cách giữ các thành
phần sau bằng kẹp Kocher. Nẹp được giữ chacư vào vò trí bởi các vis có
chiều dài thích hợp đặt vào các lỗ đã được khoan và tiện gai, nếu cần, phụ
thuộc vào hệ thống được sử dụng. Sau đó vis được xiết chặt cho đến khi
nẹp được giữ chặt. Thủ thuật tương tự được làm bên kia. Nếu nẹp ba hoặc
bốn lỗ được sử dụng, thủ thuật tương tự được theo sdau ngoại trừ các lỗ
trung tâm được khoan cuối cùng sau khi nẹp được giữ đúng vò trí (Hình. 2).
Đặt nẹp khối bên cột sống cổ thì thích hợp nhất để xử trí gãy và trật từ
C3 đến C7. Bởi vì giải phẫu T1 khác với các đốt sống cổ, do đó nẹp vis
khối bên không nên được dùng để xử trí mất vững hoặc trật tại tầng C7-t1.
Mất vững sau chấn thương tại C2-C3 thì ít gặp và thường thường xảy
ra trong gãy kiểu treo cổ (hangman fracture). Trong tình huống này, cố
đònh trong thì hiếm khi cần và bệnh nhân được xử trí tốt nhất bằng halo
vest. các bệnh nhân bò mất vững C2-C3 do các nguyên nhân khác, nẹp
vis lối sau có lẽ được sử dụng để cố đònh. Tuy nhiên, kỹ thuật đặt vis ở C2
khác đáng kể so với kỹ thuật sử dụng ử cột sống cổ dưới trục. Không giống
các đoạn cột sống còn lại, C2 có chân cung lớn được dùng để bắt vis.
Điểm đi vào của vis tại mặt trươ=cs trong của khối bên. Vis được hướng
xuống dưới một góc xấp xỉ 600. Mặt trong của chân cung C2 tại mặt trên
của C2 đựơc cảm nhận bằng cách dùng móc thần kinh (nerve hook). Lỗ
khoan và vis được hướng ngay bên ngoài bờ trong chân cung để tránh ống
sống. Nếu hướng vis được hướng quá ra ngoài, thì có thể đụng phải lỗ
ngang và gây thương tổn động mạch đốt sống. Khi lỗ đã được khoan, một
vis dài 20mm được dùng để giữ chắc nẹp vào C2. việc đặt vis vào C3
giiống như được mô tả ở đoạn văn trước.
Quyết đònh mổ: chiều dài nẹp và vò trí nẹp

Chi tiết về kỹ thuật đặt nẹp ví lối sau thì rõ ràng và đơn giản. Tuy nhiên,
quyết đònh xem xét vò trí đặt nẹp và số lượng đoạn di động cần cố đònh thì

thường phức tạp hơn, quan niệm sai lầm về vò trí đặt nẹp có thể là nguyên
nhân của các trường hợp thất bại nẹp hơn là do lỗi về kỹ thuật.
Nẹp hai lỗ là lý tưởng đối với các bệnh nhân trật hoặc trật mặt khớp
đơn độc (Hình. 4). Lúc phẫu thuật cần thiết phải bộc lộ các đoạn di động
kế cận. Sự hiện diện mất vững tại các tầng này nên được xác đònh bằng
cách quan sát thương tổn phức hợp dây chằng tại mặt khớp và bằng cách
6


đè vào khớp bằng cách dùng kẹp và kéo mỏm gai, đoạn di động thêm vào
nên được cố đònh bằng nẹp dài hơn.
Nẹp hai đoạn di động cũng nên được sử dụng khi có thương tổn đến
thân sống và dóa sống kế cận ngay cả chỉ có thể trật một tầng. Như vậy khi
có trật tại C5-C6 với thương tổn thân sống C5, cố đònh đoạn di động C5
đơn lẻ chắc chắn dẫn đến mất vững muộn tại tầng C4. đặt nẹp từ C4 đến
C6 sẽ tránh biến chứng này (Hình. 5).
Khi có gãy khối bên hoặc chân cung, đặt nẹp khối bên sẽ không giữ
được sự vững bởi vì nó mất sự liên kết với thân sống. Trong tình huống
này đoạn di động kế cận thêm vào phải được cố đònh. Như vậy nếu có trật
tại C5-C6 có gãy khối bên C5 đi kèm, đặt nẹp hai lỗ giữa C5 và C6 sẽ bất
động đoạn di động này một bên chỉ ở bên khối bên còn nguyên. Sự vững
khi xoay (rotational stability) sẽ không đạt được, và lỏng vis và mất thẳng
trục chắc chắn xảy ra. p dụng hệ thống dài hơn từ C4 đến C6 sẽ cần
trong tình huống này (Hình. 6).
Nẹp ba lỗ sẽ thích hợp khi có mất vững tại hai đoạn di động. Sự cần
thiết cố đònh ba hoặc bốn đoạn di động dùng nẹp dài hơn thì không thường
xuyên; tuy nhiên, nếu cần thiết, cố đònh lối sau tốt sẽ đạt được. Chúng có
lẽ đặc biệt hữu ích khi áp dụng một cách dự phòng sau khi cát bản sống ở
bệnh nhân được cho là sẽ bò gù.
XỬ TRÍ SAU MỔ

Những bệnh nhân được pjép ra khỏi giường ngày sau phẫu thuật. Cổ
được bất động 3 tháng dùng nẹp cổ Philadelphia. Phim cột sống cổ
nghiêng được thực hiện một hoặc hai lần trong tuần đầu sau mổ và hàng
tháng đến khi lấy nẹp cổ ra. Đau cổ tăng lên hoặc tăng thiếu hụt thần kinh
tăng lên là chỉ đònh khám lại với XQ cột sống cổ nghiêng. Cuối 3 tháng
nẹp cổ được bỏ ra và phim tư thế gấp và ưỡn cột sống cổ được chụp.
BIẾN CHỨNG
Mất thẳng trục

Mất thẳng trục thì không thường xuyên sau khi cố đònh bằng nẹp vis
lối sau. Nó có lẽ xảy ra tại tầng được đặt nẹp hoặc tai các đoạn di động.
Lỏng vis hầu như luôn luôn gây ra mất thẳng trục tại tầng được đặt nẹp và
xảy ra do một vài nguyên nhân. Nếu vis được đặt quá ra ngoài ở khối bên.
Không có đủ xương bên ngoài vis đẻ giữ nó. Nếu vis được xiết chặt quá

7


mức, nó có thể bò “tét’ và lỏng ví thì không thể tránh khỏi. Nếu điều này
xảy ra thì vis nên được đặt lại với vis 4,5mm đường kính. Vis gây tét có
thể tránh được bằng cách vặn vis cuối cùng chỉ bằng ngón cái và đầu ngón
tay trên dụng cụng hướng dẫn vis. Cuối cùng, nếu xương mềm do loãng
xương hoặc bệnh xương do chuyển hóa, lỏng vis chắc chắn và vì vậy nên
áp dụng các phương pháp cố đònh cột sống khác (chẳng hạn vòng chỉ
thép).
Mất thẳng trục tại tầng kế cận các tầng được đặt nẹp có thể xảy ra
nếu sự mất vững không được nhân biết từ hình ảnh trước mổ hoặc được
đánh giá lúc mổ. Mất vững và gập góc muộn đặc biệt chắc chắn xảy ra khi
đóa đệm đã bò thương tổn trên tầng sừ được (Hình. 7). Nếu điều này được
nhận biết trước mổ, nẹp phải dài xuống cả đoạn di động tương ứng với

tầng có đóa đệm bò thương tổn.
Thương tổn tủy sống

May thay, thương tổn tủy sống thì hiếm khi đặt nẹp lối sau. Tất cả
bệnh nhân có chức năng thần kinh bình thường hoặc còn sót lại dưới tầng
thương tổn xương nên được theo dõi sử dụng điện thế gợi cảm thân ghi lại
sự khuyến cáo sự phá hủy hoàn toàn về thần kinh xắp xảy ra. Tư thế bệnh
nhân trong tư thế xấp sau đặt nội khí quản biểu hiện thời gian đầy hiểm
hoạ cho bệnh nhân bò mất vững cột sống; và nếu được thực hiện cẩn như
mô tả ở phần trước, sẽ không dẫn đến mất chức năng thần kinh.
Thương tổn thần kinh cũng có thể xảy ra khi hiện diện thoát vò đóa
đệm và tủy sống bò chèn ép do đóa đệm khi cột sống được thao tác trong
quá trình đặt nẹp hoặc do thoát vò thêm. Như vậy nhất thiết rằng tất cả
bệnh nhân được nghiên cứu bằng MRI hoặc CT/tủy sống đồ trước phẫu
thuật để loại trừ thoát vò đóa đệm.
Thương tổn rễ thần kinh và động mạch đốt sống

Thương tổn rễ thần kinh hoặc động mạch đốt sống thì hiếm. Chúng tôi
không gặp phải trường hợp đơn độc thương tổn đến cấu trúc khi đặt nẹp
hơn 100 bệnh nhân. Thương tổn rễ không xảy ra nếu vis được hướng thẳng
và nghiêng ngoài 200, đảm bảo rằng vis trên hoặc dưới rễ rthần kinh kế
cận. Bằng cách hướng vis nghiêng ngoài 200 hoặc hơn, đầu vis sẽ ngoài

8


động mạch đốt sống. Trong nhiều trường hợp vis thì quá ngắn để đến động
mạch đốt sống ngay cả nó hướng vào trong quá nhiều.

9