Co giật nhãn cầu

Người dịch :BS Lê Trung Thứ CKI 2006 -2008
(Handbook of neurosurgery : Neurophthamology,Neurotology)

CO GIẬT NHÃN CẦU
Đó là dao động nhòp nhàng của mắt không tự ý, thường liên hợp .Biểu
hiện phổ biến của rung giật nhãn cầu là giật mạnh ,trong đó hướng của
rung giật nhãn cầu là hướng giật nhanh .Co giật nhãn cầu theo hướng lên
trên hoặc hướng chân trời có thể do thuốc an thần hay thuốc chống động
kinh ,ngược lại co giât nhãn cầu theo hướng đứng dọc là do bệnh lý hố sau
.
VỊ TRÍTỔN THƯƠNG CỦA CÁC DẠNG CO GIẬT NHÃN CẦU
KHÁC NHAU
1. co giật nhãn cầu bập bênh : sự chuyển động của mắt lên trên rồi
xuống dưới rồi ngang .Tổn thương ở não trung gian . Có một báo
cáo với chèn ép giao thoa thò (thường kèm theo bán manh thái
dương hai bên trong khối u trên yên )
2. co giật nhãn cầu hội tụ : mắt chuyển động hướng ra chậm sau đó co
giật vào nhanh thường phối hợp với hội chứng Parinaud . Có thể
phối hợp với co giật nhãn cầu co rút (bên dưới ) với vò trí tổn thương
tương tự
3. co giật nhãn cầu thể co rút : kết quả từ sự co của tất cả cơ vận nhãn
ngoài .Có thể kèm theo co giật nhãn cầu hội tụ .Tổn thương trên
mái não giữa ( thường do bệnh lý mạch máu .u đặc biệt u tuyến tùng
)
4. co giật nhãn cầu thể giật xuống : co giật nhãn cầu vói pha nhanh đi
xuống trong khi mắt vẫn ở vò trí nguyên phát .Hầu hết bệnh nhân
có cấu trúc thương tổn hố sau , đặc biệt ở vùng chẩm cổ ,bao gồm dò
dạng Chiari I , chèn ép thân nền ,u hố sau , rỗng hành tủy . Ít xảy ra
ở xơ cứng rải rác ,thoái hóa não tủy và một vài tình trạng chuyển
hóa (hạ Mg ,thiếu thiamine,ngộ độc rượu hoặc điều trò với
phenytoin ,carbamazepine,lithium )

5. co giật nhãn cầu thể giật lên : tổn thương ở hành não


6. co giật nhãn cầu giạng ra xảy ra ở liệt cơ mắt trong nhân .Thương
tổn ở cầu não
7. co giật nhãn cầu Brun : thương tổn ở cầu hành
8. co giật nhãn cầu tiền đình : thương tổn ở cầu hành
9. co giật cơ mắt :thương tổn ở tam giác rung giật cơ . Thương tổn ở
đường dẫn tiểu não
10.co giật thay đổi chu kỳ : thương tổn ở FM và tiểu não
11.co giật mạnh sóng vuông , co giật mạnh sóng vuông lớn
12.cử động mắt dạng co giật ( không phải co giật nhãn cầu )
A Mắt quả lắc :thương tổn ở mái cầu não
B Rối loạn điều chỉnh mắt : sự giử mắt lại bò vượt quá theo sau sự
giảm linh động cho đến khi mắt ở vò trí tiêu điểm Thương tổn ở tiểu
não hoặc đường dẫn của nó
C Mắt ping-pong (trang 122)
D Mắt cái gạt nước (trang 122 )
PHÙ GAI THỊ
Gọi là tắt đỉa thò .Được nghó là ứ nước ờ bào tương. Một giả thuyết : gia
tăng áp lực nội sọ được truyền qua khoang dưới nhện của vỏ thần kinh thò
giác đến vùng của đỉa thò . Gia tăng áp lực nội sọ sẽ xóa đi sự đập của tónh
mạch võng mạc nếu áp lực được truyền đến điểm nơi tónh mạch trung tâm
võng mạc xuyên qua khoan dưới nhện . Phù gai thò cũng có thể lệ thuộc
vào tỉ số của áp lực động mạch và áp lực tónh mạch ,tỉ số < 1.5 : 1 thường
phối hợp với phù gai thò hơn là với tỉ số cao
Gia tăng áp lực nội sọ thường gây ra phù gai thò hai bên . Phù gai thò cũng
có thể xuất hiện giống như viêm thần kinh thò khi soi đáy mắt nhưng sau
đó thường phối hợp với mất thò giác hơn và nhạy cảm với áp lực quá mức
của mắt .

Phù gai thò thường diễn ra 24- 48 h và phát triển sau khi chòu sự gia tăng
áp lực nội sọ .Hiếm khi thấy xảy ra sớm khoảng 6h sau khởi phát , nhưng
không sớm hơn .Phù gai thò không gây ra mờ thò lực hoặc giảm thò trường
trừ khi rất nặng và kéo dài .
Chẩn đoán phân biệt của phù gai thò một bên :
1. Tổn thương chèn ép


A . u ổ mắt
B . u của bao thần kinh thò
C . u thần kinh thò
2 Viêm bất thường khu trú
3 . Hội chứng Foster Kennedy
4 . Bệnh thoái hóa myeline
5 . Gia tăng áp lực nội sọ với một vài dạng tắc nghẽn trên phía xuất
hiện bình thường nó ngăn chặn sự truyền áp lực nội sọ đến đỉa thò
6 . Mắt giả

ĐƯỜNG KÍNH ĐỒNG TỬ

DÃN ĐỒNG TỬ(giao cảm)
Các sợi cơ dãn đồng tử được sắp xếp thành tia ở mống mắt
Các sợi thần kinh giao cảm thứ nhất xuất phát từ hạ đồi sau bên, và đi
xuống không bắt chéo ở mái bên của não giữa ,cầu não , hành tủy và tủy
sống cổ đến tế bào cột bên giửa trong của tủy sống từ C8-T2 .Tại đây
chúng khớp với tế bào sừng bên và nó cho ra neuron thứ hai .
Các neuron thứ hai vào chuổi dao cảm và hướng lên nhưng không khớp
thần kinh cho đến khi chúng đến hạch cổ trên , nơi chúng cho ra các
neuron thứ ba .
Các neuron thứ ba hướng lên với động mạch cảnh chung nó làm trung gian

tiết mồ hôi ở mặt tách biệt với ống tai ngoài .Phần còn lại đi theo động
mạch cảnh trong vào xoang hang .Một vài sợi theo dây V1 xuyên qua
hạch mi đến cơ dãn đồng tử của mắt như 2 thần kinh mi dài .Các sợi khác
từ đông mạch cảnh trong đi với động mạch mắt đến phân bố tuyến lệ và
cơ Muller .
CO ĐỒNG TỬ (phó giao cảm )
Các sợi cơ co đồng tử được sắp xếp nhu cơ vòng trong mồng mắt
Các sợi trước hạch phó giao cảm xuất phát từ nhân Edinger-Westphal .
Chúng tiếp nối với hạch mi vá tỏa ra sau hạch chúng đi trongdây thần kinh
sọ 3 rồi phân bố cho cơ thắt đồng tử và cơ mi.
PHẢN XẠ ÁNH SÁNG VỚI ĐỒNG TỬ
Trung gian bỡi que và nón của võng mạc chúng bò kích thích bởi ánh sáng
và truyền qua sợi trục trong thần kinh thò giác . Như là đường dẫn thò giác
,các sợi võng mạc thái dương vẫn còn cùng bên , ngược lại các sợi võng


mạc mũi bắt chéo ở giao thoa thò . Các sợi phục vụ cho phản xạ ánh sáng
bắt cầu qua thể gối bên đến khớp với phức hợp nhân mái trước não giữa ở
ụ trên . Các neuron cài vào giửa liên kết cả nhân vận động phó giao cảm
Edinger-Westphal .Các sợi trước hạch đi trong dây thần kinh số 3 đến
hạch mi
Phản xạ ánh sáng một mắt thường kích thích co đồng tử đối xứng hai bên
(đáp ứng một bên gọi là trực tiếp , đáp ứng đối bên là liên liên ứng )
KHÁM ĐỒNG TỬ
Khám đồng tử một cách toàn diện bao gồm :
1. đo kích thước đồng tử ở ánh sáng phòng
2. đo kích thước đồng tử trong phòng tối
3. chú ý phản ứng đối với ánh sáng
4. đáp ứng gần : nó thì cần thiết để kiểm tra nếu phản ứng ánh sáng
không tốt ,đồng tử thườngco lúc hội tụ , và đáp ứng này lớn hơn phản

xạ ánh sáng
A . sự tách ánh sáng gần : co đồng tử lúc hội tụ và không có đáp ứng
ánh sáng , kinh điển mô tả trong giang mai
5 . test ánh sáng nhòp nhàng : thay đổi ánh sáng từ một mắt đến mắt kia
và di chuyển chậm ,chờ ít nhất 5 giây cho đồng tử dãn lại ( dãn sau khi
khởi đầu co gọi là đồng tử giải thoát và là một hiện tượng bình thường do
đáp ứng võng mạc ). Bình thường phản xạ ánh sáng trực tiếp và liên ứng
thì bằng nhau , nếu phản xạ liên ứng mạnh hơn trực tiếp (đồng tử lớn hơn
với chiếu sáng trực tiếp so với kích thước của nó với đáp ứng liên ứng ) ,
đây là một khiếm khuyết hướng vào đồng tử
THAY ĐỔI ĐƯỜNG KÍNH ĐỒNG TỬ
ĐỒNG TỬ MARCUS GUNN
Được biết như là khiếm khuyết đi vào đồng tử ,hay là mù đồng tử . Dấu
hiệu : phản xạ liên ứng mạnh hơn phản xạ trực tiếp .Trái ngược với một
vài textbook mù không do tổn thương mắt không nhiều hơn ngyên nhân
khác . Sự hiên diện phản xạ liên ứng là bằng chứng của sự bảo tồn dây 3
ở bên phản xạ trực tiếp tổn thương .Tốt nhất phát hiện với test ánh sáng
chập chờn
Nguyên nhân


Thương tổn cùng bên với bên phản xạ trực tiếp tổn thương ,trước giao thoa
:
1 . cả võng mạc
2 . hoặc thần kinh thò cũng có thể xảy ra ở :
A . viêm thò giác hoặc viêm sau nhãn cầu : thường thấy ở xơ cứng rải
rác nhưng cũng có thể xảy ra sau tiêm vacxin hoặc nhiễm virút thường
phục hồi dần dần
B . chấn thương thần kinh thò : gián tiếp hoặc trực tiếp
ĐỒNG TỬ KHÔNG ĐỀU

Điểm chủ yếu : khiếm khuyết đường vào đồng tử kết hợp với đồng tử
không đều cho thấy hai tổn thương biệt
Chẩn đoán phân biệt :
1 . đồng tử không đều sinh lý : < 1cm đường kính giống nhau ở phòng tối
và sáng .Thấy khoảng 20% dân số (thường thấy ở những người mống mắt
sáng )
2 . hội chứng Horner : do gián đoạn đường giao cảm đến cơ dãn đồng tử .
Ở đây đồng tử bất thường là đồn tử nhỏ hơn
3 . đồng tử Adie : xem bên dưới
4 . liệt dây 3
A . bệnh thần kinh vận nhãn .Nguyên nhân : đái tháo đường ,EtOH….
B . chèn ép :
1 . phình mạch
a . động mạch thông sau : là phình mạch phổ biến nhất gây chèn
dây 3
b . chỗ chia đôi động mạch thân nền : đôi khi chèn ép dây 3
2 . thoát vò hồi móc : xem bên dưới
5 . chấn thương khu trú ở mắt :chấn thương gây liệt mắt có thể xảy ra
riêng rẽ
6 . thuốc đồng tử :( xem bên dưới )
7 . sự phân ly ánh sáng gần : xem bên dưới
A . đồng từ Argyll Robertson : mô tả trong bệnh giang mai
B . hôi chứng Parinaud :tổn thương lưng não giữa
C . bệnh thần kinh vận nhãn :tiểu đường ,EtOH…
D . đồng tử Adie :xem bên dươi
E . mắt giả


ĐỒNG TỬ ADIE
Một liệt mống mắt dẫn đến dãn đồng tử , do tổn thương phó giao cảm sau

hạch .Do nhiễm virut của hạch mi.Khi phối hợp với mất tất cả phản xạ
gân xương nó gọi là Holmes –Adie .Tiêu biểu thấy ở phụ nữ độ tuổi hai
mươi
Khám bằng đèn split cho thấy một số phần của mống mắt co và các phần
khác thì không
Những bệnh nhân này biểu hiện phânâ ly ánh sáng gần : khi kiểm tra với
đáp ứng gần cần chờ vài giây . Pilocarpine pha loãng (0.1-0.125%) một
kích thích phó giao cảm , gây ra co đồng tử trong đồng tử Adie bởi vì tăng
nhạy cảm cắt dây thần kinh
ĐÁP ỨNG ĐỒNG TỬ VỚI THUỐC
Xảy ra khi nhỏ thuốc dãn đồng tử .Điều này có thể bò che lấp khi những
nhười chăm sóc khác không chú ý một tác nhân dãn đồng tử đã được dùng
hoặc khi những nhười chăm sóc sức khỏe cá nhân không để ý về tác nhân
đã dùng , như là scopolamine vào mắt bệnh nhân hay mắt của chính họ
.Có thể kèm theo nhức đầu và nếu không biết dãn đồng cũng gây triệu
chứng trên ,điều này có thể nhầm lẫn với phình động mạch thông sau
Một thuốc gây dãn đồng tử gây ra dãn lớn (7-8mm) , nó thì thâm chí lớn
hơn dãn đồng tử do chèn ép dây thần kinh số 3 (5-6mm)
Theo dõi : có thể nhập viện và theo dõi qua đêm đồng tử sẽ về bình
thường ,Có thể phân biệt dãn đồng tử này với tổn thương dây thần kinh 3
bằng nhỏ 1% pilocarpine vào cả 2 mắt ,thuốc gây dãn đồng tử sẽ không co
, ngược lại với bên bình thường và dãn đồng tử do liệt dây 3 sẽ co .
Dùng thuốc dãn đồng tử tạo ra dãn đồng tử
Chỉ đònh :để giúp kiểm tra võng mạc .Chú ý : có thể khám tại giường để
không mất thời gian tác dụng của thùc .Có thể che giấu dãn đồng tử từ
chèn ép dây thần kinh do thoát vò (xem trang 161) luôn chú ý những người
chăm sóc khác va biểu đồ mà đồng tử được cho thuốc gây dãn bao gồm
thuốc và thời gian dùng
Cách dùng : 2 gtt của 0.5% hoặc 1% tropocamide gây tắc phó giao cảm
đến đồng tử , và tạo ra dãn đồng tử một vài giờ đến nữa ngày .Điều này có

thể tranh cải với 1 gtt 2.5% phenylephrine nhỏ mắt kích giao cảm
CHÈN ÉP THẦN KINH VẬN NHÃN


Chèn ép thần kinh số 3 có thể biểu hiện lúc đầu dãn đồng tử vừa (5-6mm)
. Nguyên nhân có thể bao gồm thoát vò hồi móc hoặc dãn động mạch
thông sau ,túi phình chỗ chia đôi độn mạch thân nền . Tuy nhiên trong 24h
hầu hết các ca sẽ có liệt vận nhãn (lé xuống và ra ngoài và sụp mi )
.Những đồng tử này đáp ứng với chất dãn và co đồng tử .
Mặc dù có thể dãn một bên đồng tử lúc bắt đầu thoát vò hồi móc , thực tế
hầu hết bệnh nhân sẽ có các dấu hiệu khác … thay đổi tình trạng tri giác
(lơ mơ , kích thích ) trước khi chèn ép não giữa xảy ra .
CHẤT GÂY TẮC NGHẼN THẦN KINH CƠ
Do thiếu vắng receptor nicotinic trên mống mắt ,các chất gây tắc không
khử phân cực cơ như là pacuronium không thay đổi phản ứng đồng tử với
ánh sáng ngoại trừ dùng liều lớn nơi một vài noron thứ nhất và thư hai có
thể bò tắc
HỘI CHỨNG HORNER
Hội chứng Horner gây ra bởi gián đoạn dẫn truyền giao cảm đến mắt và
mặt ở bất cứ nơi đâu dọc theo đường dẫn của nó .Dấu hiệu một bên liên
quan với hội chứng Horner trình bày dưới đây
. co đồng tử
. sụp mi
. lõm mắt
. sung huyết mắt
. giảm tiết mồ hôi nữa mặt
Co đồng tử trong hội chưng Horner
Co đồng tử trong hội chứng Horner chỉ khoảng 2-3mm . Điều này sẽ thấy
rỏ trong phòng tối mà bình thường sẽ gây dãn
Sụp mi và lõm mắt

Sụp mi nguyên phát do liệt của cơ mi trên và mi dưới . Lõm mắt do liệt cơ
Muller nó đóng góp tối đa 2mm đối với sụp mi .Sụp mi trong Horner là
môt phần , nếu sụp mi hoàn toàn hiên diện thì do yếu cơ nâng mi mắt trên
không phải hôi chưng Horner .
GIẢI PHẨU
Noron thứ nhất (nơron trung tâm) : gián đoạn giữa hạ đồi vá tế bào cột
bên giữa trong của tủy sống C8-T2 .Thường kèm theo của bất thường thân


não .Nguyên nhân : nhồi máu do tắc mạch ,rổng hành tủy ,u trong nhu mô
.
Nơron thứ hai (trước hạch ) :gián đoạn giữa tủy và hạch cổ trên .Nguyên
nhân : cắt giao cảm bên ,chấn thương ngực nặng , u đỉnh phổi
Nơron thứ ba : (sau hạch ) gián đoạn sau hạch cổ trên .Loại thường nhất
.Nguyên nhân : chấn thương cổ ,bệnh động mạch cảnh ,bất thường xương
cổ ,migrain , u nền sọ .Với liên quan những sợi trên động mạch cảnh trong
, giảm tiết mồ hôi không xảy ra cùng bên mặt khi các sợi đến tuyến mồ
hôi mặt chạy dọc động mạch cảnh ngoài
TEST THUỐC TRONG HỘI CHỨNG HORNER
Thiết lập chẩn đoán
Cocaine thì dùng nếu chẩn đoán hội chứng Horner nghi ngờ .Không có giá
trò khu trú .Cách dùng 1gtt 4% cocaine OU lập lại trong 10 phut .Quan sát
đồng tử trên 30 phút .Cocaine ngăn cản NE lấy lại sau hạch ở chổ giao
nhau của chất tác động thần kinh .Trong hội chứn Horner không NE được
phóng thích và cocaine không gây dãn đồn tử .Nếu đồng tử dãn bình
thường thì không phải Horner .Dãn chậm có thể xảy ra ỏ Horner một phần
Vò trí tổn thương khu trú
Vò trí thứ nhất của Horner thường là kèm theo dáu hiệu khác ở hạ đồi
,thân não ,tủy sống
Chẩn đoán phân biệt vò trí thứ hai và ba : 1% hydroxyamphetamine phóng

thích NE từ tận cùng thần kinh ở chỗ giao nhau tác động thần kinh gây ra
dãn đồng tử ngoại trừ thương tổn nơron thứ ba

HỆ THỐNG VẬN NHÃN NGOÀI

Dây thần kinh sọ số 3 chi phối cơ thẳng giửa ,cơ thẳng dưới ,chéo dưới
cùng bên và cơ thẳng trên đối bên . Dây thần kinh sọ số 4 chi phối cơ chéo
trên đối bên. Dây sọ số 6 chi phối cơ thẳng bên cùng bên
Thò trường trán của mắt là vùng vỏ não nó khởi phát cử động mắt tự ý đến
vò trí đối diện và nằm ở vùng Brodmann (ở thùy trán ,trước vỏ não vận
động nguyên phát .Các sợi hành vỏ não này đi xuyên qua gối bao trong
đến hệ lưới cầu não cạnh giửa nó gửi các sợi đến phức hợp nhân duỗi cùng


bên và cạnh bên và đi qua bó dọc giửa đến nhân dây 3 đối bên và chi phối
cho cơ thẳng giửa đối bên .Các sợi ức chế đi đến dây 3 cùng bên để ức chế
cơ thẳng giửa đối vận . Vì thế hệ lưới cầu cạnh giửa phải điều khiển cử
động mắt sang phải .
Liệt vận nhãn trong nhân
Liệt vận nhãn trong nhân là do tổn thương của bó dọc giửa đến nhân danïg
và tạo ra :
1 . mắt cùng bên đến tổn thương không thể dạng hoàn toàn nhằm cố đưa
mắt sang bên đối diện
2 . nystagmus khép trong mắt đối bên thường yếu trong dạng
3. sự hội tụ không tổn thương trong thương tổn bó dọc giữa đơn độc
Các nguyên nhân thường gặp của liệt cơ mắt trong nhân
1 . Xơ cứng rải rác : nguyên nhân phổ biến nhất của liệt cơ mắt trong
nhân hai bên ở người trẻ
2 . Tai biến thân não : nguyên nhân phổ biến nhất lòêt cơ mắt trong nhân
một bên ở người lớn tuổi

LIỆT VẬN NHÃN
Liệt vận nhãn là rối loạn chức năng của dây thần kinh sọ số 3 nó bao gồm
các sợi ngoại biên gây co đồng tử (phó giao cảm ) và các sợi vận động đến
hệ vận nhãn ngoài ,cơ thẳng trên, cơ thẳng giửa , cơ thẳng dưới , cơ chéo
dưới .
Liệt vận động thần kinh vận nhãn gây sụp mi và lé mắt xuống và ra ngoài
.Liên quan nhân dây thần kinh 3 thì hiếm .Chú ý : liệt dây thần kinh 3 đơn
độc có thể lồi mắt 3mm khi các cơ thẳng đã dãn
Liệt vận nhãn ít ảnh hưởng đồng tử
Thường từ tổn thương mạch máu gây tắc thần kinh vận mạch gây thiếu
máu nhồi máu trung tâm đôi khi các sợi giao cảm nằm ngoại biên dây
thần kinh số 3 . Nguyên nhân bao gồm :
1 . bệnh thần kinh tiểu đường
2 . xơ vữa động mạch
3 . viêm động mạch thái dương
4 . liệt cơ mắt tiến triển mãn tính thường hai bên
5 . chứng nhược cơ năng
Hiếm khi liệt vận nhãn ít ảnh hưởng đồng tử được mô tả như một tổn
thương ngoài trục như nhồi máu não giữa


Liệt vận nhãn không ảnh hưởng đồng tử
Chèn ép từ bên ngoài thường gây tổn thương đáp ứng đồng tử
1 . u : u phổ biến nhất ảnh hưởng dây thần kinh 3
A .u nguyên sống
B . u màng não mặt dốc
2 . mạch máu : tổn thương mạch máu phổ biến nhất
A . phình động mạch thông sau
B . phình chỗ chia đôi động mạch thân nền đoạn xa
3 . thoát vò hồi móc

4 . tổn thương xoang hang : thường gây thêm liệt các dây thần kinh sọ (
V1, V2 , IV, VI ;) Theo kinh điển liệt dây thần kinh sọ sổ 3 từ sự lớn lên
của phình mạch xoang hang sẽ không tạo ra dãn đồng tử bỡi vì phó giao
cảm gây dãn đồng tử bò liệt
Nguyên nhân khác gây liệt đồng tử
Chấn thương , thoát vò hồi móc ,u tuyến yên lớn lên sang bên , bệnh Lyme
,tổn thương xoang hang : gây ra liệt thêm các dây thần kinh sọ
Tổn thương trong ổ mắt gây ra ảnh hưởng các nhánh dây thần kinh số 3
không đồng đều .Thương tổn nhánh trên -> sụp mi và tổn thương việc
nâng lên , tổn thương nhánh dưới -> gây tổn thương chèn ép ,phản ứng
đồng tử và liếc vào .
LIỆT DÂY 6
Liệt cơ thẳng ngoài . Nguyên nhân liệt dây thần kinh 6 bao gồm :
1 .bệnh mạch máu : bao gồm tiểu đường , viêm động mạch tế bào khổng
lồ . Hầu hêt các ca được phát hiện trong 3 tháng
2 . gia tăng áp lực nội sọ : có thể bò 2 bên . Nguyên nhân bao gồm : chấn
thương ,giả u
3 . tổn thương xoang hang :phình mạch , dò động mạch cảnh xoang hang
4 . viêm :
A . hội chứng Gradenigo
B . viêm xoang bướm
5 . u trong sọ : u nguyên sống mặt dốc , sacom sụn
6 . liệt giả lé ngoài : có thể do
A . bệnh mắt tuyến giáp : nguyên nhân phổ biến nhất của liệt dây 6
mãn tính .Có test áp lực trên đường dẫn dương tính
B . nhươc cơ năng : đáp ưng với test edreophonium


C . tật lác mắt đứng dọc
D . hội chứng Duane

E . gãy thành giữa ổ mắt với tổn thương cơ thẳng giữa
7 . sau chọc dò thắt lưng : hầu như không thay đổi ở một bên
8 . gảy qua mặt dốc
9 . tự phát
LIÊN QUAN THẦN KINH VẬN ĐỘNG NGOÀI Ổ MẮT
Thương tổn vùng xoang hang liên quan với các dây thần kinh sọ III,
IV,VI,và V1,V2 và vài nhánh của dây V3 và II
Hội chứng khe ổ mắt trên : rôi loạn chức năng các dây thần kinh III, IV
,VI ,V1 .
Hội chứng đỉnh ổ mắt : liên quan II, III, IV và một phần V1.
Liệt dây 4 có thể do thương tổn dội từ chấn thương vùng trán
LIỆT CƠ MẮT GÂY ĐAU
Đònh nghóa : là đau và rối chức năng vận động mắt ( có thể do liên quan
của một hoặc nhiều dây thần kinh sọ III,IV,V và VI)
NGUYÊN NHÂN
1 . Trong ổ mắt
A .viêm giả u
B .viêm xoang kề nhau
C . nhiểm trùng xoang do nấm tạo ra hội chứng đỉnh ổ mắt , bệnh nấm
Muco ở mũi não : viêm xoang với vòm đen không đau hoặc loét vách mũi
hoặc vẩy với sự xâm lấn mạch máu bỡi nấm Mucorales , đặc biệt rhizopus
.Thường thấy ở bệnh tiểu đường hoặc bệnh nhân suy giảm miển dòch đôi
khi ở người khỏe mạnh .Thường liên quan với xoang màng cứng và gây ra
huyết khối ở xoang hang
D . di căn
E . lymphoma
2 . khe ổ mắt trên / xoang hang trước
A . hội chứng Tolosa- Hunt
B . di căn
C . Ca mũi họng

D. lymlhoma
E. Herpes zoster
F. dò động mạch cảnh xoang hang


G . huyết khối xoang hang
H . phình mạch trong xoang hang
3 . vùng cạnh yên
A . u tuyến yên
B . di căn
C . Ca mũi hầu
D . nang niêm dòch xoang bướm
E . u màng não , u nguyên sống
F . viêm đỉnh xương đá
4 . hố sau
A . phình động mạch thông sau
B . phình động mạch thân nền
5 . hổn hợp
A . liệt cơ mắt tiểu đường
B . liệt cơ mắt nữa đầu
C . viêm động mạch sọ
D . viêm màng não lao : có thể gây ra liệt cơ mắt , thường không hoàn
toàn , hầu hết thừong là liệt vận nhãn nguyên phát
LIỆT CƠ MẮT KHÔNG ĐAU
Chẩn đoánphân biệt :
1 . liệt măt tiến triển mãn tính : ít ảnh hưởng đồng tử , thường hai bên
,tiến triển chậm
2 . nhược chức năng : ít ảnh hưởng đồng tử , đáp ứng với edrophonium
3 . viêm cơ : thường tạo ra triệu chứng ở hệ thống cơ quan khác
GIẢ U

Được biết như u hạt mãn tính . Một bệnh lý viêm tự phát trong hốc mắt có
thể giống với giả u. Thường hai bên
Dấu hiệu tiêu biểu là khởi phát lồi mắt nhanh ,đau (liệt mắt gây đau với
song thò) Hầu hết liên quan khe ổ mắt trên
Chẩn đoánphân biệt :
Xem thương tổn ổ mắt ở trang 889
Điểm quan trọng đối với bệnh Grave (GD) : biểu hiện về mô học của GD
không thể phân biệt với giả u . GD thường ở hai bên
ĐIỀU TRỊ
Khuynh hướng phẩu thuật gây ra tái phát vì thế tốt nhất nên tránh


Steroid là chọn lựa điều trò . Cách dùng 50-80 mg prednisone qd . Các ca
nặng có thể bắt buột điều trò với 30-40 mg/ngày trong nhiều tháng
Đièu trò xạ trò với 1000-2000 ras có thể cần cho những ca tăng sản lympho
phản ứng
HỘI CHỨNG TOLOSA-HUNT
Viêm không đặc hiệu ở vùng khe ổ mắt trên .thường lan rộng vào trong
xoang hang đôi khi với đặc điểm u hạt . Mộc chẩn đoán loại trừ . Có thể
một giả u ổ mắt thay đổi vò trí . Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng :
1 . liệt cơ mắt gây đau
2 . liên quan bất kì dây thần kinh ngang qua xoang hang. Đồng tử ít ảnh
hưởng
3 . triệu chứng từ vài ngày đến vài tuần
4 . thuyên giảm tự phát đôi khi còn lại các khiếm khuyết
5 . các cơn tái phát giảm đi theo nam tháng
6 . không liên quan hệ thống
7 . cải thiện với steroids : 60-80 mg prednisone PO q ngày , giảm trong
ngày
8 .đôi khi viêm cơ thẳng do viêm tiếp giáp

ĐAU THẦN KINH CẬN SINH BA Ở NGƯƠI ĐỌC
Hai thành phần chủ yếu :
1 . liệt giao cảm mắt một bên(thường giảm tiết mồ hôi , và trong hội
chứng này có thẻ có sụp mi)
2 . đau thần kinh sinh ba cùng bên
Vò trí giá trò : vùng kế bên thần kin sinh ba ở hố sọ giữa . Nguyên nhân
thường không thể xác đònh ít khi do phình mạch chèn ép dây V1 với triệu
chứn giao cảm
HỘI CHỨNG GRADENIGO
Ở đỉnh xương đá .Viêm xươn chủm với liên quan đỉnh xương đá .Thường
thấy bỡi bác só tai mũi họng . Tam chứng :
1 . liệt ngoài : viêm dây thần kinh số 6 ở ống Dorello nó là nơiø vào của
xoang hang từ giữa đến đỉnh xương đá
2 . đau sau ổ mắt : do viêm của dây V1
3 . chảy òch tai

BỆNH HỌC THẦN KINH


HOA MẮT VÀ CHÓNG MẶT
Chẩn đoán phân biệt hoa mắt :
1 . gần với ngất : đôi khi chồng lấp với ngất
A . tụt huyết áp tư thế đứng
B . tụt huyết áp do tim
1 . loạn nhòp tim
2 . bệnh van tim
C . bất thường phế vò huyết quản
D . tăng nhạy cảm xoang cảnh
2 . mất thăng bằng
A. khiếm khuyết về cảm giác : bệnh thần kinh ngoại biên , tổn thương

thò lực
B . thoái hóa não
3. chóng mặt : cảm giác chuyển động
A . rối loạn chức năng tai trong
1 . viêm mê đạo
2 . bệnh Meniere
3 . chấn thương : dò nội bạch huyết
4 . thuốc : đặc biệt aminoglycoside
5 . chóng mặt tư thế lành tính : Các cơn chóng mặt nặng khi đầu
xoay về một vò trí nào đó . Do calcium kết lại trong ống bán khuyên .tư
ïgiới hạn . Không điếc
6 . giang mai
7 . thiếu đốt sống nền
B . rối loạn chức năng thần kinh tiền đình
1 . viêm thần kinh tiền đình :khởi phát chóng mặt đột ngột , cải
thiện dần
2 . chèn ép
a . u màng não
b . u thần kinh thính giác : mất điều hòa tiến triển chậm thay vì
chóng mặt nặng .CT hoặc MRI thường bất thường
C . chóng mặt tư thế bất thường : được mô tả bỡi Jannetta và cộng sự ,
chóng mặt tư thế bất thường hay xảy ra hoặc rối loạn thăng bằng ,gây ra
nôn ói thường xuyên ,không có rối loạn chức năng tiền đình hoặc điếc


.Đôi khi gây ra chèn ép mạch máu của thần kinh tiền đình nó có thể đáp
ứng với giải áp vi mạch
D . rối loạn chức năng thân não
1 . bệnh mạch máu : mất triệu chứng tiền đình , triệu chứng không
phải tiền đình trội hơn

2 . migrain : đặc biệt migrain động mạch thân nền
3 . bệnh thoái hóa myeline : xơ cứng rải rác
4 . thuốc : thuốc chống động kinh , rượu , thuốc an thần ,salycylate
E. rối loạn thực thể cột sống cổ :như trong viêm xươn khớp ở cổ
4 . mê sảng nặng : pgần lớn là bệnh tâm thần . Có thể bao gồm :
A . tăng thông khí
B . hạ dường huyết
C .bệnh lo âu
D . loạn chức năng thần kinh
Cắt thần kinh tiền đình
Mất hoàn toàn chức năng tiền đình một bên thì tạo ra chóng mặt thoáng
qua do mất đối xứng đường vào tiền đình từ hai tai.Giảthuyết một cơ chế
đền bù trung tâm tạo ra cải thiện triệu chứng . Trong những ca mất chức
năng tiền đình một bên ,cơ chế đền bù này có thể bò tổn thương.Cắt thần
kinh tiền đình chọn lựa một bên có thể làm biến đổi những dao động bất
thường hoặc mất đi một phần đến hoàn toàn đường vào và làm thuận lợi
việc đền bù .Cắt thần kinh tiền đình chọn lựa hai bên thường gây ra biến
chứng dao động và nên tránh
Chỉ đònh :
Hai chỉ đònh cắt cho cắt thần kinh tiền đinh chọn lựa là bệnh Meniere và
tổn thương tiền đình một phần . Cắt thần kinh tiền đình chọn lựa chỉ đinh
cho các ca khó chữa hoặc điều trò phẩu thuật không xâm lấn khi các
nghiên cứu tiền đình cho thấy rối loạn tiền đình tiến triển và liên tục
Cắt thần kinh tiền đình bảo tồn nghe và tron bệnh Menire thì hiệu quả >
90% trong việc loại trừ cơn chóng mặt bất thường nhưng không chắc cải
thiện sự ổn đònh với chuyển động đầu nhanh
Đường phẩu thuật đối với cắt dây thần kinh tiền đình chọn lọc
1 . sau mê đạo, đường sau tai : trước xoang sigmoid.Chọn lựa đầu tiên
cho những bệnh nhân với bệnh Meniere bệnh nhân không có túi nội bạch
huyết trước đây nó cho phép cắt thần kinh tiền đình có chọn lọc cùng lúc

và giải ép túi nội bach huyết . Cho phép cắt sau xương đá bóc bỏ phần
mềm ống bán khuyên và túi nội bạch huyết .Mở màng cứng giáp với phía
trước bỡi ống bán khuyên sau ,sau đó bỡi xoang xichma . Đóng kín màng
cứng rất khó khăn .
2 . sau sigmoid ,hố sau , đường dưới chẩm : sau xoang sigmoid . Đường
đầu tiên tạo ra bởi Dandy o83 kỷ nguyên trước vi phẩu thuật ,thường gây
điếc và đôi khi tổn thương thần kinh mặt .Ngày nay kết quả tốt hơn với kỷ
thuật vi phẩu . Chỉ đònh cho các ca khác ngoài bệnh Meniere mà không
cần thiết xác đònh túi nội dòch . Đây cũng là đường tốt nhất xác đònh dây
thần kinh 8
3 . hố sọ giữa, đường : các sợi phân chia của của tiền đình có thể tách
riêng từ các sợi ốc tai trong ống tai trong hơn là ở gốc cầu tiểu não vì thế
cho phép cắt hoàn toàn dây tiền đình . Bất lợi :đòi hỏi cắt bỏ thùy thái
dương ,không cho phép bộc lộ túi nội bạch huyết và di chứng và nguy cơ
tổn thương thần kinh mặt cao hơn đường sau mê đạo
Xem xét phẩu thuật đối với phẩu thuật cắt thần kinh tiền đình chọn
lọc
. thần kinh tiền đình ở nữa trên của phức hợp thần kinh 8 và màu hơi xám
hơn so với dây ốc tai . Chúng có thể bò ngăn cách bởi một mạch máu nhỏ
hoặc lõm trong bó
. thần kinh mặt :
. trắng hơn phức hợp thần kinh 8
. nằm trước và trên đối với thần kinh 8
. điện cơ của dây thần kinh mặt nên làm
. kích thích trực tiếp xác đònh rỏ
. bất kì mạch máu nào hiện diện trên dây thần kinh 8 phải bảo tồn để giữ
gìn sự nghe
. nếu không có mặt phẳng phân chia được xác đònh giữa tiền đình và ốc tai

phân nữa trên của bó thần kinh được chia ra
. túi nội mạch nằm đường giữa giữa cạnh sau của lỗ tai trong và xoang
sigmoid

BỆNH MENIERE


Có lẽ do sự xáo trộn sự điều chỉnh dòch nội bạch huyết , kết quả là dò vào
bên trong khoang xung quanh mạch bạch huyết .
Tam chứng lâm sàng :
. các cơn chóng mặt nặng : thường là triệu chứng sớm nhất và khó chòu
nhất .Buồn nôn, nôn thường đi kèm đổ mồ hôi . Các cơn nặng có thể gây
ra kiệt sức .Chóng mặt vẫn còn dai dẵng thậm chí sau khi điếc hoàn toàn .
Thăng bằng bình thường giữa các cơn
. ù tai : thường mô tả như âm thanh của hơi nước thoát ra không phải tiếng
chuông
. mất nghe tần số dao động thấp : có thể dao động trong khoảng thời gian
từ vài tuần đến vài năm và có thể tiến triển đến điếc lâu dài nếu không
điều trò
Thời gian các cơn : 5-30 phút .
Tần số :thay đổi từ một đến hai cơn trong một năm đến nhiều lần mỗi tuần
.
Hai typ nhỏ phân biệt với dạng cổ điển : Meniere tiền đình và meniere ốc
tai
Hội chứng các cơn tự nhiên thì đặc trưng bởi khoảng thời gian thuyên
giảm .Cuối cùng các cơn chóng mặt tiên triển nặng
DỊCH TỂ HỌC
Tỷ lệ 1/ 100000 dân .Hầu hết các ca khởi phát 30-60 tuổi hiếm khi ở người
trẻ và nhười lớn tuổi .Có thể bò hai bên 20%
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1 .chóng mặt tư thế lành tính : tự giới hạn , không điếc
2 .chóng mặt bất kể tư thế : chóng mặt thường xuyên hoặc rốiloạn thăng
bằng , nôn ói thường xuyên không rối loạn chức năng tiền đình hoặc điếc
3 .u thần kinh thính giác : thường là mất thăng bằng tiến triển chậm thay
vì cơn chóng mặt nặng ,CT hoặc MRI xác đònh chẩn đoán
4 .viêm thần kinh tiền đình : khởi phát chóng mặt đột ngột và triệu chứng
không phải tiền đình trợi hơn
CHẨN ĐOÁN
1 . Rung giật điện nhãn cầu đồ với kích thích nhiệt hai bên cho thấy đáp
ưng kém với nhiệt
2 . thính lực đồ : điếc tần số thấp sự phân biệt khá tốt , phục hồi độ lớn
,giọng yếu di trên test trở kháng


3 .BSAER cho thấy bình thường
4 . hình ảnh học : (CT,MRI) không tìm thấy gì
5 . các ca hai bên huyết thanh giang mai nên kiểm tra
ĐIỀU TRỊ
Điều trò nội khoa
1 . giảm tiêu thụ muối và caffeine .
2. thuốc lợi tiểu :dùng mỗi ngày cho đến khi nghe rỏ
A . acetazolamide :500mg uống mỗi ngày trong một tuần .Không dùng
trong 3 tháng đâu thai kì
3 . chất ức chế tiền đình
A . Diazepam : có hiệu quả nhất
B . meclizine :lòều chóng mặt người lớn phối hợp với hệ thống tiền đình
25-100 mg / ngày chia nhiều lần .Liều bệnh nhân nôn 20-25 mg uống một
giờ trước khi kích thích
4 . thuốc dãn mạch : làm gia tăng dòng máu đến ốc tai ,lượng CO2 hít vào
5-10% thì tốt

Điều trò phẩu thuât
Chỉ đònh cho những ca không đáp ứng với thuốc . Khi chức năng nghe vẫn
còn
1. đặc shunt nội mạch bạch huyết : đến xoang chủm hoặc đến khoang
dưới nhện .Điều trò cho các ca còn nghe 65% thành công .Nếu triệu
chứng giảm sau một năm rồi tái phát thì xem lại shunt nếu nhỏ hơn
một năm thi cắt thần kinh tiền đình
2. cho trực tiếp corticosteroid vào tai trong
3. cắt thần kinh tiền đình không chọn lọc
A . phẩu thuật cắt mê đạo
B. truyền gentamycine vào tai giữa
C. cắt xuyên mê đạo của dây thần kinh 8
4 . cắt thần kinh tiền đình chọn lọc :trang 590
KẾT QUẢ
Đặt shunt nội mạch bạch huyết
Chóng mặt
Ù tai
nghe
p lực tai
Cải thiện
79(70%)
53(47%)
19(17%)
57(51%)
ổn đònh
33(29%)
49(43%)
50(45%)
24(21%)
xấu

không
10(10%)
39(35%)
31(21%)


Kết quả từ 112 bệnh nhân đặt shunt nội mạch bạch huyết cho thấy ở bảng
trên
Cắt thần kinh
Cắt thần kinh tiền đình ốc tai (dựa trên phẩu thuật hố sau bỡi Dandy toàn
bộ bó thần kinh 8 được cắt ở 587 bệnh nhân ,tất cả bò điếc sau mổ ) : 90%
giảm chóng mặt ,5% không thay đổi và 5% xấu ,9% liệt mặt ( 3% liệt mặt
vónh viễn
Cắt thần kinh tiền đình có chọn lựa :10% có cải thiện nghe , 28% không
thay đổi ,48% xấu , 14% điếc .
Đường sau mê đạo : trong 32 bệnh nhân với hội chứng Meniere (25 thất
bại với shunt nội mạch huyết ) được khảo sát ,85% giảm chóng mặt hoàn
toàn ,6% cải thiện ,9% không giảm
Biến chứng và tác động không mong muốn
Bệnh nhân với chức năng tiền đình it trước mổ thường có ít khó khăn cấp
cứu sau mổ cắt thần kinh tiền đình ,bệnh nhân với nhiều chức có xấu đi
thoáng qua sau mổ cho đến khi chúng thích nghi .
Trong số 42 bệnh nhân có đường mổ sau mê đạo : không có ca nào điếc ,
không có yếu mặt ,một ca dò dòch não tủy phải mổ lại và một ca viêm
màng não với kết quả tốt ,
Đối với các ca thất bại sau mổ , kiểm tra rung giật điệ nhãn cầu đồ . Nếu
bất kì chức năng thần kinh tiền đình biểu hiện ngoài phẩu thuật ,cắt thần
kinh chưa hoàn toàn xem xét phẩu thuật lại .

LIỆT THẦN KINH MẶT

Liệt thần kinh mặt nặng được phân loại theo thang điểm House và
Brakmann .
VỊ TRÍ THƯƠNG TỔN
Liệt mặt trung tâm
Bề mặt vỏõ não đối với cử động mặt xảy trên dãy vận động dọc theo rãnh
bên .Chìa khóa chẩn đoán liệt trung tâm và liệt ngoại biên thì liệt ngoại
biên là :
1 . là liệt mặt phần dưới
2 . có thể biểu hiên cảm xúc mặt nhưng ít
Liệt mặt tại nhân


Nhân vận động thần kinh 7 thì nằm ở chỗ giao nhau cầu hành .Các sợi vận
động lên trong cầu não và tạo ra dạng cong sắc xung quanh nhân dây thần
kinh 6 tạo ra một u lên thấy được ở sàn não thất 4 .Liệt nhân dây 7 dẫn
đến liệt tất cả chức năng vận động thần kinh 7 .Trong liệt nhân dây mặt ,
các dấu hiệu thần kinh khác cũng thường xảy ra từ cấu trúc thần kinh kề
bên có liên quan bỡi diễn tiến bên dưới ( đột q , u ) ,hội chứng MillardGubler có một liệt dạng cùng bên + yêu chi đối bên .U xâm lấn vào san
não thất 4 có thể gây ra liệt nhân dây mặt
Tổn thương thần kinh mặt
Thần kinh 7 đi ra từ thân não ở giao nhau cầu hành nơi đó có liên quan u
góc cầu .Thần kinh 7 vào phần trước trên của lỗ ốnh tai trong .Hạch gối
nằm tron thùy thái dương .Nhánh đầu tiên từ hạch là thần kinh đá mặt trên
lớn nhất nó đi xuyên qua hạch vòm miệng chân bướm và phân bố thần
kinh cho niêm mạc mũi và vòm miện và tuyến lệ của mắt , thương gần
điểm này tạo ra khô mắt .Nhánh kế tiêp là nhánh đến cơ bàn đạp ,thương
tổn gần điểm này gây tăng thính lực . Kế tiếp dây chằng màng nhó liên kết
thần kinh mặt mang lại vò giác từ hai phần ba trước của lưỡi .Bể sàn sọ có
thể tổn thương thần kinh ở xa điểm này .Đi theo dây chằng màng nhó là

các sợi đến tuyến dưới lưỡi và dưới xương hàm dưới .Thần kinh mặt thoát
ra từ sọ ở lỗ trâm chũm .Rồi nó vào tuyến mang tai nơi nó cho ra các
nhánh đến các cơ mặt : thái dương , gò má ,miệng ,hàm dưới ,cổ . .Thương
tổn trong tuyến gần tai có thể liên quan một vài nhánh nhưng ít .
NGUYÊN NHÂN
Các nguyên nhân tạo ra liệt mặt
1. liệt bell
2. herpes zoster tai
3. chấn thương :bễ sàn sọ
4. mới sanh :
A . bẩm sinh
1. liệt mặt hai bên : duy nhất ảnh hưởng mặt phía trên hơn phía
dưới
2. liệt mặt hai bên bẩm sinh có thể là loạn dưỡng trương lực cơ
hoặc một phần cánh tay vai mặt
B . chấn thương


5 . viêm tai giữa : với viêm tai giữa cấp ,liệt mặt thường cải thòên với
kháng sinh ,can thiệp phẩu thuật viêm tai nung mủ mãn tính thì cần
6 . liệt mặt trung tâm và liệt mặt nhân
7 . u : thường gây điếc và liệt mặt tiến triễn chậm
A . hầu hết là schannoma lanh tính của dây thần kinh mặt và dây thính giác
hoặc di căn ác tính đến thùy thái dương .U dây thần kinh mặt chiếm 5% liệt
dây thần kinh mặt ngồi biên , liệt có khuynh hướng tiến triển từ từ
B . u mang tai có thể liên quan với mộ t vài nhánh
8 .sarcoidosis thần kinh : dây 7 là dây sọ bị ảnh hưởng nhiều nhất
9 .tiểu đường : 17% bệnh nhân > 40 tuổi với liệt thần kinh mặt ngoại biên có
bất thường với test dung nạp glucose . Tiểu đường tăng nguy cơ 4.5 lần liệt
thần kinh 7 ngoại biên so với khơng tiểu đường

10 .bệnh Lyme : là bệnh xoắn khuẩn ,liệt mặt hai bên là một tiêu chuẩn
11 . hội chứng Guillain –Barré ; liệt mặt hai bên xảy ra khoảng 50% ca tử
vong
12 . đơi khi thấy hội chứng Klippel- Feil
LIỆT BELL
Liệt Bell là liệt mặt tự p hát là ngun nhân phổ biến nhất của liệt mặt .Tỉ lệ
150-200/ 1 triêu dân/năm .
Ngun nhân : liệt thần kinh được gọi liệt Bell khi khơng biết ngun nhân
của liệt thần kinh mặt ngoại biên và khơng có dấu thần kinh khác ( liên quan
thần kinh sọ khác ) hoặc biểu hiện hệ thống ( sốt ,tiểu đường ,tăng huyết áp )
.Vì thế liệt Bell là một bệnh tự phát và là một chẩn đốn loại trừ .Hầu hết các
ca biểu hiện viêm đa dây thần kinh hủy myeline do virus thường do herpes
simplex .Liệt thần kinh mặt do bệnh Lyme có thể được nhận ra bởi các dấu
hiệu lâm sàng .Dấu hiệu nặng được phân loại bởi thang điểm House và
Brackmann
Biểu hiện
Tiền triệu do vi rút thường là : đau cơ ,tăng hoặc giảm dị cảm đối dây thần
kinh sinh ba ,buồn nơn nơn ,tiêu chảy .Liệt có thể khơng hồn tồn (typeI)
nó có thể hồn tồn lúc khởi phát 50% (type II) còn lại khởi phát hồn tồn
trong 1 tuần .Thường biểu hiện tù gần đến xa : nhánh vận động rồi tới dây
màng nhĩ (mất vị giác và giảm tiết nước bọt ) nhánh bàn đạp (tăng thính
lực) rồi đến hạch gối (giảm nước mắt ) .Triệu chứng phối hợp biểu hiện ở
bảng dưới thường thấy nhưng khơng phải ln ln .Bọng nước Herpes
zoster phát triễn trong 4% bệnh nhân 2-4 ngày sau khi khởi phát liệt và trong
30% bệnh nhân 4-8 ngày sau khởi phát .Giai đoạn phục hồi chảy nước mắt
nhiều có thể xảy ra .


Triệu chứng
%

Đau mặt sau tai
60%
Loạn thính lực
57%
Tăng thính lục
30%
Giảm nước mắt
17%
Tiên lượng
Tất cả các ca cho thấy có một vài hồi phục .Mức hồi phục : 75 -80% ca hồi
phục hồn tồn ,10% một phần ,còn lại hồi phục kém .Nếu hồi phục bắt đâu
ngày 10-21 khuynh hướng hồn toan ,3-8 tuần -> khá, 2-4 tháng -> hồi phục
kém .Nếu liệt hồn tồn lúc khởi đầu .50% sẽ hồi phuc khơng hồn tồn
,Các ca liệt khơng hồn tồn lúc khởi đầu nó sẽ khơng tiến triển đến liệt
hồn tồn ->hồi phục hồn tồn ,liệt khơng hồn tồn lúc khởi đầu tiến triển
đến liệt hồn tồn -> hồi phục hồn tồn trong 75% . Tiên lượng xấu thì phối
hợp với : tăng thính lực ,giảm nước mắt ,tuổi >60 ,tiểu đường ,tăng huyết áp
,loạn thần kinh chức năng ,đau mặt tai hoặc rễ
Điều trò
Các bệnh nhân với liệt thần kinh mặt ngoại biên nên kiểm tra ở giai đoạn
sớm kết quả sẽ lạc quan
Chẩn đoán điện : EMG có thể phát hiện điện thế của dây thần kinh,hổ trợ
tiên lượng .Nghiên cứu dẫn truyền thần kinh : kích thích điện của dây thần
kinh mặt gần lỗ mõm trâm chũm trong khi ghi điện cơ ở các cơ mặt
Bảo vệ mắt :bảo vệ mắt rất cần thiết .Nước mắt nhân tạo dùng ban ngày
,mỡ tra mắt dùng ban đêm ,tránh ánh sáng chói
Corticoid : giảm đau trong liệt Bell .Prednisone thì dùng thường xuyên và
giảm ở một số bệnh nhân với đứt dây thần kinh hoàn toàn .
Phẩu thuật giải ép : còn bàn cải .Nghiên cứu xác đònh chưa được làm .Ít
khi dùng .Chỉ đònh có thể bao gồm

1 . Thoái hoá thần kinh mặt hoàn toàn không có đáp ứng với kích thích
thần kinh
2 . Tổn thương tiến triển đáp ứng với kích thích thần kinh
3 . không có tiến triển lâm sàng hoặc các test thần kinh sau 8 tuần
LIỆT THẦN KINH MẶT TAI DO HERPES ZOSTER
Các triệu chứng nặng hơn liệt Bell ,bóng nước herpes thường hiện diện và
kháng sinh điều trò virus varicella-zoster phải tăng lên.Các bệnh nhân này
có nguy cơ cao thoái háo thần kinh mặt .
ĐIỀU TRI PHẨU THUẬT LIỆT MẶT


Đối với các ca tổn thương khu trú ở thần kinh mặt( chấn thương ,tổn
thương trong lúc phẩu thuật của u góc cầu .Tái tạo động học bằng cách nối
dây thần kinh thì được xem hơn hẳn so phương pháp tónh .Đối với nguyên
nhân không phải tổn thương khu trú như liệt Bell chỉ những phương pháp
tónh được ứng dụng .Tổn thương chức năng thần kinh khômg thể phục hồi
nếu các cơ mặt bò teo hoặc xơ hoá .
Điều trò phẩu thuật bao gồm :
1 thương tổn trong sọ đến thần kinh mặt (trong phẩu thuật u góc cầu )
A thời gian
1 . ở thời điểm lấy u : kết quả tốt nhất có thể đạt được với Grade III
House –Brackmann. Phẩu thuật thất bại tạo ra kết quả tốt trong 33%
trường hợp
2 . ở kiểu trì hoãn , đặc biệt nếu thần kinh còn sót lại về giải phẩu
B kỹ thuật:
1 . nối trực tiếp : khó khăn do bản chất mỏng manh của dây thần
kinh 7
2 . mảnh ghép :dùng cho thần kinh lớn như tai ,bắp chân
2 . nối thần kinh mặt ngoài sọ
A . nối thần kinh hạ thiệt vơi thần kinh mặt

B . nối thần kinh phụ với thần kinh mặt
C. nối thần kinh hoành với thần kinh mặt
D . nối thần kinh thiệt hầu với thần kinh mặt
E . mảnh ghép ngang : kết quả không tốt
3 . phương tiện tónh hoặc cơ học
A . dòch huyền phù mặt : với polypropylene
B . kỹ thuật đóng mắt
1 . khâu dính mi : một phần hay hoàn toàn
2 . vàng làm nặng mi mắt
3 . vòng thép không rỉ trong mi mắt
Thời gian phẩu thuật
Nếu thần kinh mặt được biết là gián đoạn phẩu thuật điều trị sớm được chỉ
định .Khi tình trạng thần kinh thì khơng được biết hoặc nếu liên tục nhưng
khơng có chức năng ,sau nhiều tháng theo dõi và đo điện thấy có hồi phục tự
phát ,mọi cố gắng nối thần kinh ở giai đoạn trễ có ít cơ hội hồi phục do teo
thần kinh mặt
NỐI THẦN KINH HẠ THIỆT VỚI THẦN KINH MẶT


Không thể sử dụng hai bên ở các bệnh nhân liệt mặt hai bên hoặc ở các bệnh
nhân liệt thần kinh sọ thấp .Mặc dù có một số đề nghị trái ngược sự hi sinh
dây 12 tạo ra một vài di chứng (teo lưỡi ,khó khăn trong việc nhai nói nuốt
chiếm 25% các ca)
Hiệu quả không như lí thuyết .Tránh những thất vọng nặng ,bệnh nhân phải
hoàn toàn hiểu tác dụng phụ có thể và những cử động của mặt có thể ít hơn
bình thường với n hững cử động tự ý kém
Thường thực hiện sự nối kết nhánh xuống của thần kinh ha thiệt với nhánh
xa thần kinh hạ thiệt và giảm teo nữa lưỡi .Teo có thể giảm đi bằng cách
dùng miếng ghép bao trùm mà không làm gián đoạn hoàn toàn thần kinh 12
Kỷ thuật

1 . đặt miếng ghép bao phủ : bảo tồn thần kinh 12 (giảm tối thiểu cắt thanh
môn ,cắt thân kinh 12 từ nhánh xa đến nhánh xuống)
A . dùng mảnh ghép bao thần kinh dưới da
B . dùng mảnh ghép bao giửa các cơ
2. lấy phần trong thái dương của thần kinh 7 ra khỏi ống fallop và rồi nối
nó dùng cắt xéo nối nó với một phần bên trong dây 12
Kết quả
Kết quả tốt nếu thực hiện sớm ,mặc dù các kết quả tốt có thể xảy ra đến 18
tháng sau chấn thương .Trong 22 ca ,64% có kết quả tốt ,14% khá , 18%xấu
,1 bệnh nhân không có bằng chứng tái phân bố thần kinh ,
.Trong 59% các ca ,bằng chứng tái phân bố thần kinh thấy trong 3 -6 tháng
còn lại các bệnh nhân cải thiện tái phân bố thần kinh được ghi nhận trong 8
tháng .Hồi phục cử động trán chỉ xảy ra 30% .Hồi phục giọng có trước cử
động khoảng 3 tháng
NỐI THẦN KINH MẶT VỚI THẦN KINH PHỤ
Đầu tiên được mô tả 1895 bởi ngài Charles – Balance .Phải hi sinh một vài
cử động vai hơn dùng lưỡi .Một vài chức năng quan trọng của vai bị mất và
đau trong kỷ thuật dùng chỉ dùng nhánh ức chủm của thần kinh 11 ,tuy nhiên
những vấn đề này không xảy ra ở phần lớn bệnh nhân thậm chí dùng nhánh
lớn

ĐIẾC
Hai loại giải phẩu : dẫn truyền và tiếp nhận
1 . điếc dẫn truyền
A . bệnh nhân có khuynh hướng nói bình thường hoặc nói nhỏ đi
B . dấu hiệu :
1 . test Rinne với tần số rung âm thoa 256 Hz sẽ âm tính
2 . test Weber lệch về bên điếc
3 . trở kháng tai giửa bất thường

C . nguyên nhân : do bất cứ cản trở nào dối với cử động xương nhỏ ,bao
ồm
viêm tai giửa với chảy dịch tai giửa , xơ cứn tai
g
2. điếc tiếp nhận : bệnh nhân có khuynh hướng nói lớn
A . dấu hiệu lâm sàng :
1 . test Rinse dương tính
2 . test Weber lệch về bên tai lành
B . phân chia thêm thành thần kinh và cảm giác
1 . cảm giác : mất tế bào lông bên ngoài của ốc tai . Nguyên nhân : tổn
thương ốc tai từ tiếng ồn ,thuốc độc cho tai ,thoái hóa tuổi già ,viêm mê đạo
do virut .Phân biệt lời nói tương đối còn bảo tồn
2 . thần kinh : do chèn ép dây thần kinh sọ số 8 .Nguyên nhân : u góc
cầu .Tiêu biểu là mất phân biệt lời nói tỉ lệ với bất thường thính lực đồ
Điếc thần kinh và cảm giác có thể phân biệt bằng sự phát ra thính giác
Sự gia tăng ngưỡng phản xạ gân cơ bàn đạp quá tỉ lệ bất thường thính l ực đồ
là nghi ngờ cao thương tổn sau tai