Bài Giảng Hướng Dẫn Chẩn Đoán, Điều Trị, Dự Phòng Thuyên Tắc – Huyết Khối Tĩnh Mạch

KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, DỰ PHÒNG

THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƯƠNG
BS. NGUYỄN TUẤN HẢI


PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO
Nhóm I: Có chỉ định, tức là có các bằng chứng
và/hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng,
thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và hiệu quả
Nhóm II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực
tế, tức là tình trạng trong đó các bằng chứng đối lập
và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi ích/hiệu
quả của thủ thuật điều trị.
Nhóm III: Không có chỉ định, tức là tình huống trong
X đó có các bằng chứng và/hoặc ý kiến chung cho
rằng thủ thuật/điều trị không mang lại lợi ích và hiệu
quả, thậm chí trong một vài trường hợp có thể có hại
 


PHẦN I
KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM
VỀ

CHẨN ĐOÁN
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

VÀ THUYÊN TẮC PHỔI


THUẬT NGỮ QUY ƯỚC
THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
CHI DƯỚI
THUYÊN
TẮC
PHỔI

Di trú

Cục máu đông

HKTM đoạn gần
GỐI
GỐI

HUYẾT
KHỐI
TĨNH
MẠCH
SÂU

HKTM đoạn xa
Huyết khối
TỪ VIẾT TẮT
TT-HKTM: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

HKTMSCD: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
TTP: thuyên tắc phổi


THUYÊN TẮC – HKTM
kẻ sát nhân thầm lặng

80%

Không có
triệu chứng

 Gần 80% TT-HKTM không
có triệu chứng 1,2
 Trên 70% tử vong do TTP
chỉ được xác định sau khi
tử thiết 2,3

Lethen H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—9
Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—5
5
3
Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81
1

2


THUYÊN TẮC–HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
Huyết khối tĩnh mạch sâu

Thuyên tắc
  i
phổ

Suy van tĩnh
mạch sâu

H/chứng
Tăng áp lực Tử vong
hậu huyết khối
ĐM phổi

Thuyên tắc phổi
mạn tính

Loét chân


CƠ CHẾ BỆNH SINH THUYÊN TẮC – HKTM
TAM GIÁC VIRCHOW
Những điều kiện thuận lợi cho việc hình thành huyết khối
↑ Yếu tố đông máu
Thành mạch
Dòng máu

Tăng đông

Các thành phần máu

Bệnh lý

huyết khối tĩnh mạch
Rối loạn chức năng
nội mạc
Các yếu tố gây viêm 
và tổn thương
 nội mạc 

Bất thường
về dòng máu
Bất động

Ứ trệ TH
tĩnh mạch Cung lượng
tim giàm


1
DỊCH TỄ HỌC
BỆNH LÝ THUYÊN TẮC - HKTM


TẦM QUAN TRỌNG
 Dịch tễ học bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới:

- 0.5 - 1/1000 người, bị HKTMSCD
- Nguyên nhân thứ 3 của bệnh lý mạch máu
 10% tử vong trong bệnh viện liên quan tới thuyên tắc

phổi
 83 % bệnh nhân tử vong có thuyên tắc phổi qua khám

nghiệm giải phẫu bệnh, nhưng chỉ 19 % có biểu hiện lâm
sàng của HKTMSCD.
 76% tử vong do thuyên tắc phổi gặp trên bệnh nhân có

bệnh lý nội khoa
Sandler DA et al. J R Soc Med 1989; 82.
Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997; 50.


TÍNH NGHIÊM TRỌNG CỦA TT – HKTM
Dự đoán số mới mắc hàng năm tại Hoa Kỳ
60,000

Chết

30,000

TALĐMP

600,000

Thuyên tắc phổi

800,000

H/c hậu huyết khối
HKTM sâu có triệu chứng

2 triệu

HKTM sâu không triệu chứng
Hirsh J et Hoak J. Circulation 1996; 93
Pengo V et al. N Engl J Med. 2004; 350
Brandjes DP et al. Lancet. 1997; 349
KahnSR et al. J Gen Intrn Med. 2000; 26.


TẦN SUẤT HKTM TRÊN BỆNH NHÂN
NHẬP VIỆN

ACCP Guidelines, Chest. 2008.


TẦN SUẤT THUYÊN TẮC PHỔI TRÊN
BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN

Pendleton, R. Amer J. Hematology 2005.


BN nội khoa tử vong do thuyên tắc phổi
gấp 3 lần so với BN ngoại khoa

Thuyên tắc phổi xảy ra:
• 5% trên BN có HKTM sâu đọan gần
• 25% trên BN có HKTM sâu đọan xa
Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989;82:203-5.


Nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam: đặc điểm bệnh nội
khoa là lý do nhập viện

Tỷ lệ phát hiện HKTMS sau 2 lần siêu âm:

N=503

22%

93% BN có suy tim nặng là NYHA III/IV
Đặng Vạn Phước và cs- Huyết khối tĩnh mạch sâu: chẩn đoán bằng siêu âm Duplex trên bệnh nhân nội khoa cấp
nhập viện. Tạp chí Tim Mạch học, 2010, 56:24-36


2
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
THUYÊN TẮC - HKTM


TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TT-HKTM
CƠ SỞ KHOA HỌC
 Các dấu hiệu lâm sàng của HKTMS và TT phổi là không
đặc hiệu  chủ yếu là dùng sơ đồ chẩn đóan
 Đa số TT phổi cấp có kết hợp với HKTMS; tuy nhiên,
những BN bị TT phổi lại có thể không có triệu chứng rõ
rệt của cả TT phổi lẫn triệu chứng của HKTMS
CHẨN ĐOÁN HKTMS
Chẩn đoán dựa vào :
 Nguy cơ bị HKTM
 Tính chất 1 bên của các triệu chứng lâm sàng
 Chẩn đoán hình ảnh học :
+ kỹ thuật xâm lấn: chụp hệ TM cản quang
+ kỹ thuật không xâm lấn: Siêu âm Doppler TM

YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TH-HKTM
• Thuốc tránh thai uống/hoặc thuốc
thay thế hormone có chứa Estrogen

• Phẫu thuật
• Chấn thương (chấn 
thương nặng hay vết 
thương chi dưới)

• Bệnh lý nội khoa cấp tính

• Bất động, liệt 2 chi dưới

• Bệnh lý viêm đại tràng

• Hội chứng thận hư
• Ung thư (đang tiến triển 
• RL tăng sinh tuỷ
hay tiềm ẩn)
• Điều trị ung thư

• Tiểu hemoglobin kịch phát về đêm

• Chén ép tĩnh mạch

• Béo phì

• Tiền sử TT-HKTM

• Catheter ngầm TM trung tâm

• Tuổi càng cao

• Giảm TC tiên phát hay mắc phải

• Có thai/sau sinh
• Hút thuốc

Adapted from Geerts WH, et al. Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.


Tần số
n

%

Phẫu thuật vùng tiểu khung

12

12.0

Phẫu thuật chỉnh hỡnh

0

0.0

Phẫu thuật ổ bụng

3

3.0

Phẫu thuật vùng khác

2

2.0

Bất động

2

2.0

Bó bột

2

2.0

Suy tim

1

1.0

TBMM não

4

4.0

Tĩnh tại

4

4.0

Nhiễm trùng

2

2.0

Chích ma túy

2

2.0

Làm thủ thuật tĩnh mạch

2

2.0

Tiền s nạo hút thai

4

4.0

ang mang thai

8

8.0

Dùng thuốc tránh thai

1

1.0

Hút thuốc lá

29

29.0

Suy tĩnh mạch

0

0.0

Tắc tĩnh mạch

10

10.0

Hiện đang ung thư

10

10.0

Không rõ yếu tố nguy cơ

63

63.0

Tiền s phẫu
thuật (17%)

NHểM NGUY C T
NGHIấN CU
HKTMS CHI DI
Cể TRIU CHNG
TI H NI

Chấn thương
(4%)
Tiền s bất động

do các nguyên
nhân(9%)
Tiền s can thiệp
mạch (6%)

Tiền s liên quan
sản khoa (13%)

GS.TS. Nguyễn Lân Việt,
TS. inh Thu Hương, 2004


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Các triệu chứng và dấu hiệu kinh điển:
đau bắp chân, cảm giác nặng chân,
sưng, đỏ, đau dọc theo đường đi của
tĩnh mạch và dấu hiệu Homan
– Độ nhạy và độ đặc hiệu = 3-91%
– Không tin cậy để ra quyết định chẩn
đoán
– 50% BN không có các dấu hiệu/triệu
chứng này
• Wells đưa ra mô hình đánh giá khả năng
mắc HKTMS dựa vào khám lâm sàng +
các YTNC.
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in
clinical management. Lancet 1997;350 (9094):1795-8.


THANG ĐIỂM WELLS DỰ BÁO KHẢ NĂNG LÂM SÀNG

MẮC PHẢI HKTMSCD
Mô hình lâm sàng tiên đoán xác suất mắc phải HKTMS chi dưới

Điểm
số

Điểm số Wells
Yếu tố nguy cơ
Ung thư đang hoạt động (đang điều trị hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều trị tạm
thời)
Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động chi dưới
Gần đây nằm liệt giường hơn 3 ngày hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước

+1
+1
+1

Dấu hiệu lâm sàng*
Đau khu trú dọc theo đường đi của hệ tĩnh mạch sâu
Sưng toàn bộ chi dưới
Bắp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm)
Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng
Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn)
Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn là chẩn đoán HKTMS
Tổng điểm

+1
+1
+1
+1

+1
-2

Khả năng HKTMS

Tần suất hiện mắc

<2

Ít có khả năng

5,5% (95% CI: 3,8 - 7,6%)

≥2

Có khả năng

27,9% (95% CI: 23,9 - 31,8%)

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

<1

1-2

>2

5,0% (95% CI: 4,0 - 8,0%)

17% (95% CI: 13 - 23%)

53% (95%CI: 44 - 61%)

20


HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN HKTMSCD
• Phối hợp khám lâm sàng, tiền sử, bệnh sử và các
yếu tố nguy cơ trong chấn đoán HKTMS. Sử dụng sơ
đồ chẩn đoán HKTMS bao gồm các thành phần: khả
năng lâm sàng, xét nghiệm D-Dimer và siêu âm
Doppler.
• Xác suất nguy cơ gặp TTHKTM có giá trị định hướng
chẩn đoán và dự phòng TTHKTM
• Xét nghiệm D-Dimer có giá trị chẩn đoán loại trừ cao
TTHKTM.
• Siêu âm Doppler tĩnh mạch có đè ép có giá trị chẩn
đoán cao HKTMS.
• Siêu âm Doppler âm tính trên BN có xác suất mắc
TTHKTM thấp, loại trừ HKTMS.


HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN HKTMSCD
• Các cơ sở điều trị nên phát triển và đào tạo kỹ
thuật viên siêu âm Doppler giúp chẩn đoán HKTMS
vì đây là phương pháp không xâm lấn, dễ thực hiện

và cho kết quả đáng tin cậy, không gây biến chứng
với chi phí chấp nhận được.
• Chụp CT tĩnh mạch chi dưới nên được thực hiện
cùng lúc với CT mạch máu phổi trong lúc chẩn
đoán TTP để phát hiện HKTMS chi dưới.
• Bệnh sử và khám lâm sàng trong chẩn đoán TT –
X

HKTM có độ nhạy thấp và không đặc hiệu.


SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN HKTMS
Nghi ngờ HKTMS
Xác suất lâm sàng*
Xác suất lâm sàng
trung bình hoặc cao

Xác suất lâm sàng thấp

Xét nghiệm D-dimer/huyết thanh

Dương tính

Dương tính

Âm tính

Loại trừ
HKTMS

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới

Siêu âm Doppler
tĩnh mạch chi dưới

Âm tính

Chẩn đoán xác Xét nghiệm D-dimer/huyết thanh
định có HKTMS**
Dương tính

Âm tính
Âm tính

Dương tính
Loại trừ HKTMS

Loại trừ HKTMS

Chẩn đoán xác
định có HKTMS**

* Mô hình đánh giá của Wells
** Tiến hành điều trị HKTMS bằng chống đông

Làm lại siêu âm Doppler

Dương tính
Chẩn đoán xác
định có HKTMS**

Âm tính

Loại trừ HKTMS


HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN TTP
• Phối hợp khám lâm sàng, tiền sử, bệnh sử và các yếu tố nguy
cơ trong chấn đoán TTP. Sử dụng sơ đồ chẩn đoán TTP để
chẩn đoán xác định TTP
• Xác suất nguy cơ gặp TTHKTM có giá trị định hướng chẩn đoán
và dự phòng TTP
• D-Dimer âm tính đi kèm với xác suất mắc trên lâm sàng thấp có
thể giúp loại trừ TTP
• Chụp thông khí/tưới máu chỉ định cho bệnh nhân có chống chỉ
định dùng thuốc cản quang (VD suy thận) hoặc dị ứng đã biết
với thuốc cản quang. Xác suất thông khí-tưới máu cao mới có
giá trị chẩn đoán xác định TTP. Với xác suất thấp hoặc trung
bình, cần phối hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng khác (DDimer, siêu âm Doppler…)


THANG ĐIỂM WELLS DỰ BÁO KHẢ NĂNG LÂM SÀNG BỊ
THUYÊN TẮC PHỔI
Triệu chứng và Dấu hiệu

Điểm số

Các triệu chứng & dấu hiệu lâm sàng của HKTMS (tối thiểu là
sưng chân và đau khi sờ nắn tĩnh mạch sâu)
Chẩn đoán khác ít có khả năng xảy ra hơn là chẩn đoán thuyên

tắc phổi
Nhịp tim trên 100 lần/phút
Bất động hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước
Tiền sử HKTMS/thuyên tắc phổi
Ho ra máu
Bệnh ác tính (đang điều trị, đã điều trị trong vòng 6 tháng trước
hoặc điều trị tạm thời)

3,0
3,0
1,5
1,5
1,5
1,0
1,0

Xác suất cao

Xác suất trung bình

Xác suất thấp

>6

2-6

<2

Có khả năng TTP >4

Không có khả năng TTP < 4