Bài Giảng Đánh Gía Chấn Thương Bụng Tại Khoa Cấp Cứu

Đánh gía chấn thương bụng tại khoa
cấp cứu

Debbie Washke, MD
Department of
Emergency Medicine
Loma Linda University
Medical Center


Thương tổn và chấn thương
bụng
• Thương tổn do chấn thương chiếm 10% số tử vong
trên toàn thế giới
• Chấn thương được coi là nguyên nhân đứng đầu
gây tử vong trong lứa tuổi từ 1-44
– Tần suất đỉnh từ 14-30

• Một phần mười các ca tử vong do chấn thương là do
các thương tổn vùng bụng


Cơ chế trong chấn thương bụng
kín• (SựBlunt
đè nénAbdominal chấn
– Do bị đánh trực tiếp hay bị đè nén vào một vật cố định
thương
=
BAT
)
• Thường gây ra các vết rách và máu tụ dưới bao của

các tạng đặc
• Ít gặp hơn, gia tăng tạm thời áp suất trong lòng ống và
gây vỡ các tạng rỗng

• Sự giảm tốc
– Kéo căng hay trượt theo chiều dọc giữa một bộ phận
cố định và một bộ phận di động
• Rách gan dọc theo dây chằng tròn, tổn thương nội ạc,
rách mạc treo


Chấn thương bụng kín ở khoa
cấp cứu
• Vai trò của bác sĩ ở khoa cấp cứu
– Đánh giá ban đầu
• Cơ chế
• Khó khăn trong xác định chẩn đoán
– Hồi sức
– Chuyển bệnh
• Các chỉ định chuyển bệnh phòng mổ
• Các nghiên cứu dựa vào
– FAST (Focussed Assessment Sonography cho chấn
thương)
– CT
– DPL (Diagnostic peritoneal lavage)


Đánh giá ban đầu
• Đánh giá và hồi sức được thực hiện đồng thời
ngay từ đầu.

• Có thể không hỏi được bệnh sử chi tiết
– Từ gợi nhớ : AMPLE
• Dị ứng - Allergies
• Thuốc - Medications
• Tiền sử nội khoa - Past medical history
• Thời điểm uống thuốc lần cuối- Last intake
• Biến cố dẫn đến tình trạng hiện tại- Events leading to
presentation


Đánh giá ban đầu : Mô tả cơ
chế• Tiên đoán các yếu tố gây thương tổn và giúp
tránh sai sót

– Kiểu va chạm (trực diện, bên hông, vượt xe, tông từ
sau, xe lăn nhào ) và tốc độ
– Mức độ hư hỏng xe và thời gian phải phá xe để giải
phóng bệnh nhân (nếu có )
– Nạn nhân có bị văng ra khỏi xe ? Tử vong của hành
khánh đi cùng ?
– Các kiểu cố định
– Nạn nhân có uống rựơu hay dùng thuốc


Đánh giá ban đầu : Bệnh sử
• AMPLE
• Cơ chế theo người qua đường, nhân viên cứu
hộ
• Bệnh nhân hạ huyết áp ngòai BV có nguy cơ cao
bị tổn thương có ý nghĩa trong ổ bụng ( ngay cả

khi huyếp áp đã trở về bình thường khi đến khoa
cấp cứu )


Đánh giá ban đầu : Khám lâm
sàng
• Tiếp tục hồi sức khi đã khám xong
– Đường thở , chú ý cột sống cổ
– Hô hấp
– Tuần hoàn
– Cố định
– Bộc lộ thêm những vùng tổn thương

• Đánh giá bệnh nhân một cách toàn thể


Khám lâm sàng : Đánh giá lại
•

Lần khám đầu tiên trong chấn thương bụng
kín thường khó khăn và không đáng tin
–

•

Powell et al : Khám lâm sàng đơn thuần chỉ đạt độ
chính xác 65% để nhận định có hay không có máu
trong ổ phúc mạc

Các dấu hiệu và triệu chứng đáng tin cậy

nhất :
–

•

Đau, đau khi sờ, xuất huyết tiêu hóa , dấu kích thích
phúc mạc

Rất khó đánh giá nếu bệnh nhân có thêm vấn
đề về thần kinh
–
–

Thương tổn đầu, tủy sống
Có dùng các chất gây nghiện


Khám bụng
• Nhìn , sờ , gỏ, nghe
– Nhìn : Các vết trầy sướt, dập , rác, dấu hằn của đai an
toàn
• Grey Turner, Kehr, Balance và Cullen
– Nghe :khám chi tiết được khuyến cáo bởi ATLS ( áp
dụng còn bàn cãi trong bối cảnh chấn thương )
– Gỏ : dấu hiệu mơ hồ của viêm phúc mạc ; gỏ vang khi
dạ dày dãn to hay có hơi tự do , gỏ đục khi có máu
trong phúc mạc
– Sờ : đau khi sờ nông, ấn sâu hay khi buông tay Dấu
gồng cứng không tự ý

Bổ sung cho khám bụng
• Khi có khả năng tổn
thương vùng chậu
– Tìm tổn thương hệ
niệu , các máu tụ vùng
chậu và sau phúc mạc

• Thăm trực tràng để
xác định xem có xuất
huyết (còn bàn cãi)
• Đặt ống mũi dạ dày
để làm xẹp dạ dày và
ổ bụng
• Đặt sonde Foley sau
khi đánh gía tổn
thương hệ niệu dục


Các xét nghiệm cận lâm sàng
• Thường được khuyến cáo :
– Đường huyết
– Công thức máu
– Sinh hóa
– Amylase
– Tổng phân tích nước tiểu
– XN Đông máu
– Nhóm máu- Phản ứng chéo
– Rượu trong máu , thử thai và các chất gây nghiện

Công thức máu
• Hgb và Hct bình thường không loại trừ xuất huyết
có ý nghĩa
– Giảm chậm sau xuất huyết cấp
– Tình trạng không ổn định huyết động đáng tin cậy hơn khi
đánh giá thể tích máu và yêu cầu ruyền máu trong bối cảnh
chấn thương

• Truyền tiểu cầu khi có giảm tiểu cầu nặng
(<50,000/ml) và xuất huyết đang tiến triển
• Đếm bạch cầu : không đặc hiệu
– Tăng phóng thích BC đa nhân từ tủy do phản ứng sinh lý


Xét nghiệm sinh hóa máu
• Gần đây, giá trị của các XN sinh hóa thường quy
đang được nghi vấn
• Hầu hết các nạn nhân chấn thưong dưới 40t ,ít khả
năng uống thuốc làm thay đổi điện giải
• Quan trọng là phải nhận ra những tình trạng nội khoa
có đóng vai trò trong một tỷ lệ nhỏ của chấn thương

• Đường huyết nhanh tại giường nên làm ở những
bệnh nhân chấn thương có kèm rối loạn tri giác


Xét nghiệm chức năng gan
• Chức năng gan có thể hữu ích nhưng thường là
thứ phát do một bệnh gan khác

– Nghiện rượu
– Gan nhiễm mỡ

• Một nghiên cứu cho thấy ALT hay AST > 130 U
tương ứng với thương tổn gan có ý nghĩa
• Bilirubin : không phải là chỉ số đặc hiệu cho tổn
thương gan


Amylase
• Còn bàn cãi trong bối cảnh chấn thương bụng
kín
• Amylase lúc đầu không nhạy, cũng khôg đặc
hiệu cho tổn thương tụy
• Tuy nhiên, Amylase tăng bất thường 3-6 giờ sau
đó có độ chính xác lớn hơn .


Phân tích nước tiểu
• Các chỉ định bao gồm :
– Chấn thương rõ ràng ở vùng bụng và/hoặc hông
– Tiểu máu đại thể
– Cơ chế giảm tốc

• Tiểu máu đại thể là chỉ định chụp hệ niệu cản
quang tĩnh mạch hay CT với cản quang
• Thử thai nuớc tiểu đối với phụ nữ trong tuổi
sinh sản

Xét nghiệm đông máu
• Vấn đề hiệu quả/chi phí của PT và PTT thường
quy còn chưa rõ ràng
• Nên làm ở các bệnh nhân :
– Tạng chảy máu
– Rối loạn tổng hợp yếu tố đông máu
– Đang dùng chống đông


Nhóm máu, phản ứng chéo
• Định nhóm máu ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ có
tổn thương do chấn thương bụng kín
– Làm phản ứng chéo ban đầu ít nhất trên 4 đơn vị nếu
• Có bằng chứng rõ ràng tổn thương ổ bụng
• Và/hoặc mất ổn định huyết động
– Khi chưa có phản ứng chéo : dùng máu O – nhóm máu
đặc hiệu

• Chỉ định truyền máu tức thời : Tình trạng huyết
động không ổn dù đã truyền 2l dịch
( nguời lớn )


Chẩn đoán hỗ trợ
•
•
•
•

X quang không chuẩn bị

Siêu âm ( FAST)
CT
Rửa ổ bụng chẩn đoán (DPL)


X quang
• Có độ ưu tiên thấp vì giá trị hạn chế, có thể cho
thấy vài dấu hiệu quan trọng
– X quang phổi giúp chẩn đoán một số tổn thương bụng
như vỡ cơ hoành, thủng tạng rỗng
– X quang chậu hay ngực cho thấy gãy cột sống lưng
hay ngực
– Gãy ngang thân đốt sống kèm với khả năng rất cao
của các tỗn thương ruột


Siêu âm FAST
(Focused assessment with sonography cho chấn
• Siêu âm được dùng đánh giá tổn thương bụng
thương)
trong chấn thương kín từ những năm 70
• Siêu âm tại giường : nhanh, cơ động, không xâm
lấn
• Xác định dương tính nếu tìm thấy dịch ở 1 trong
4 cửa sổ siêu âm
( Được coi là không xác định nếu có một của sổ không
được đánh giá đầy đủ )


FAST

• Giả định là mọi tổn thương bụng có ý nghĩa lâm
sàng đều kèm với xuất huyết phúc mạc .
– Trong thực tế, việc phát hiện dịch tự do còn dựa trên
nhiều yếu tố
• Tạng cơ thể, nơi tổn thương, máu bị đông, tư thế bệnh
nhân và số lượng dịch

• Lượng dịch tối thiểu có thể phát hiện được :
– Vẫn còn là một đề tài được quan tâm
– Mức thấp nhất được xác định bằng siêu âm ở một số
nghiên cứu là 30-70 ml
– Trong thực tế, đối với hầu hết người thực hiện, chẩn
đoán có thể được xác định khi có ít hơn 250 ml dịch
trong phúc mạc


4 cửa sổ siêu âm
• Màng tim
• Quanh gan

• Quanh lách
• Vùng chậu


FAST: Độ chính xác
• Nhận diện máu trong phúc mạc trong chấn
thương bụng kín
– Độ nhạy 76-90%
– Độ đặc hiệu 95-100%

• Độ nhạy tăng nếu tình trạng xuất huyết có ý
nghĩa lâm sàng
– Rozycki et al : Siêu âm là hình thức chẩn đoán nhạy và
đặc hiệu nhất khi đánh giá bệnh nhân tụt huyết áp sau
chấn thương bụng kín