Khuyến Cáo Của Hội Khth Việt Nam Về Xử Trí Xuất Huyết Tiêu Hóa Trên Không Do Tăng Áp Lực Tĩnh Mạch Cửa

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI KHTH VIỆT NAM VỀ XỬ
TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN KHÔNG DO
TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA


ại cơng
Các thông tin kinh điển:
Mỹ : 250-300 nghìn ca nhập viện mỗi năm do XHTH trên cấp
tính

Tần suất gặp: 102/100.000 dân, tỉ lệ tăng gấp 20-30 lần
trong độ tuổi >30 so với dới 30 tuổi.
XHTH trên tự cầm ở 70-85% BN

Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointerstinal
hemorrhage: A population-based study. Am J Gastroenterol 1995; 90:206


ại cơng
Tiên lợng chung
Tỉ lệ tử vong chung: 2-15% (10%)
2-10% cần can thiệp ngoại khoa cấp cứu
T/g nằm viện trung bình 4-7 ngày
Phần lớn các trờng hợp có chỉ định cần truyền máu


Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính
Chẩn đoán
Loét tiêu hóa
Loét dạ dày tá tràng thủng
Viêm thực quản

Vỡ giãn tĩnh mạch
Rách Mallory Weiss
15
Dị dạng mạch máu
Các nguyên nhân hiếm
Bệnh lý ác tính đườ ng tiêu hóa trên

Tỉ lệ %
35–50
8–15
5–15
5–10
5
5
1


Dự kiến nguy cơ bị XHTH tái phát cấp
Sau nội soi cấp cứu ( Phân loại của Forrest)
1. ổ loét đang chảy máu tiến triển
1a. Máu phun thành tia
1b. Rỉ máu

2. ổ loét không trong thời gian chảy máu tiến triển
2a. Nhìn thấy động mạch ở đáy ổ loét
2b. ổ loét với cục máu đông trên bề mặt vẫn còn mầu đỏ
2c. ổ loét với các đốm mầu đỏ hay xanh xẫm hay cục máu đông đen

3. ổ loét với nền sạch

H×nh ¶nh néi soi theo Forrest

Forrest Ia

Forrest Ib

Forrest IIa

Forrest IIb

Forrest IIc

Forrest III


Các yếu tố tiên lượng: Nội soi

% bệnh nhân tái xuất huyết

Xuất độ tái xuất huyết theo hình thái loét qua nội soi
Forrest

80%

IIb

60%

Ia = phun / phụt

Ib = rỉ

IIa

55%

43%
40%
22%
20%
0%

5%
đáy sạch

10%

chấm phẳng

cục máu
bám dính

mạch máu
không
xuất huyết

Laine, Peterson, N Engl J Med 1994,

đang
xuất huyết

KhuyÕn c¸o xö trÝ XHTH trªn
Héi khoa häc tiªu hãa ViÖt Nam


Hồi sức trong điều trị XHTH
• Ưu tiên hàng đầu trong Hồi sức là bù lại lượng dịch m ất và tái h ồi
lại tình trạng ổn định huyết động.
• Tất cả bệnh nhân phải được đặt đường truyền tĩnh mạch. Ởbệnh
nhân có rối loạn huyết động, đặt 2 đường truy ền t ĩnh m ạch l ớn
(kích thước 16-18G) ở mặt trước khuỷu tay hay đặt catheter t ĩnh
mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền t ĩnh m ạch
ngoại biên.
• Duy trì khả năng vận chuyển oxy máu thỏa đáng cho BN (nh ất là
các BN có tuổi và/hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): Cho th ở oxy qua
xông mũi 3-6 L/phút
• Các bệnh đi kèm phải được nhận biết và điều trị thích hợp.


Nội soi cầm máu


Mục đích của cầm máu qua nội soi
• Giúp cầm máu nhanh
• Giảm nhu cầu truyền máu
• Ngăn ngừa biến chứng do shock


Thời gian thực hiện cầm máu

qua nội soi
• Tốt nhất: trong 24h đầu vì

– Giúp giảm xuất huyết tái phát
– Giảm nhu cầu phẫu thuật
– Giảm thời gian nằm viện


2 loại nội soi cầm máu
• Nội soi khẩn cấp (< 2h)

– Từ phòng cấp cứu  phòng Nội soi
– Ưu tiên tiến hành trước khi nhập viện
• Nội soi sớm ( <24h)

–
–
–
–
–

Bệnh nhân đã được hồi sức tốt
Kinh nghiệm điều trị đã có
Rối loạn đông máu đã được điều chỉnh
Đã bù được máu
Các bệnh đi kèm đã được xác định (Nhồi máu
cơ tim, ..v.v.)


CC PH

NG PHP C
M MU QUA N
I SOI

Endoscopic therapy bao gồm:
Cầm máu bằng đầu đốt nhiệt( Thermal coagulation)
Heater Probe
Bicap Probe
Gold Probe

Cầm máu bằng tiêm tại chỗ (Injection therapy): Cồn tuyệt đối
(98%); Adrenalin 1:10 000); chất gây xơ (vd ethanolamine,
polidocanol); tiêm nớc muối u trơng (saline injection)


CÁC PH Ư
Ơ
NG PHÁP C Ầ
M MÁU QUA N Ộ
I SOI

Fibrin Glue
Endoclips (hemoclips)
Argon plasma coagulation, Laser Therapy
 KÕt hîp c¸c ph¬ng ph¸p


ĐIỀU TRỊ NỘI SOI KẾT HỢP

+

Chích xơ

Sau đó dùngNhiệt


Kẹp một mạch máu nhìn thấy được / rỉ máu


Cải thiện tiên lợng cho BN XHTH
Vai trò của nội soi cầm máu cấp cứu

Tuy nhiên: có tới 10-20% bệnh nhân
chảy máu tái phát sau nội soi can
thiệp cầm máu lần đầu thành công


Khuyến nghị 16

Trong các trường hợp tái xuất
huyết, nói chung nên thử điều trị
nội soi lại lần 2, (I A)
A: 100%

Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal
Upper Gastrointestinal Bleeding
Alan Barkun, MD, MSc; Marc Bardou, MD, PhD; and John K. Marshall, MD, MSc, for the
Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus
Conference Group*

VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ
AXÍT TRONG CẦM MÁU


Cơ sở lý luận dùng thuốc ức chế tiết axít
– Nội soi cầm máu có thể làm giảm nhưng không loại trừ được
hoàn toàn nguy cơ chảy máu tái phát.67,68
– Người ta đã chứng minh được pH trong dạ dày có liên quan chặt
chẽ với việc hình thành và phân rã cục máu đông trong chảy máu
do loét dạ dày tá tràng.
• HCl :
+ Làm tăng phân rã nút tiểu cầu và làm gi ảm kết tập tiểu
cầu tại các ổ loét đang chảy máu.
+ Làm tăng phân hủy cục máu đông do nó hoạt hóa pepsinogen dẫn
tới tiêu sợi huyết ở các cục máu đông.
Khi pH > 6,5 sự phân hủy tiểu cầu và sợi fibrin tr ở nên không
đáng kể do vậy khả năng tái xuất huyết giảm.


pH >6 và sự kết tập tiểu cầu
Kết tập tiểu cầu
(%)
ADP

• Acid ly giải tiêu cầu đã kết tập
• pH> 6 giảm ly giải tiểu cầu

0

pH=6.0
Ly giải tiểu cầu=77%

20
40

Đệm pH

60

pH=6.4
Ly giải tiểu cầu =16%

80
100

pH=7.3
Ly giải tiểu cầu =0%
0

1

2
3
Thời gian (phút)

4

5

22

Green FW et al., Gastroenterology 1978;74:38–43.


Cơ sở lý luận dùng thuốc ức chế tiết axít
• Cùng với cầm máu qua nội soi, điều trị ức chế bài tiết HCl
nhằm nâng
pH > 6 đượ c khuyến cáo như một biện pháp làm giảm nguy
cơ xuất huyết tái phát , giảm nhu cầu phẫu thuật và giảm chi
phí điều trị.
• Trong các thuốc ức chế bài tiết axit, nhóm PPI đượ c coi là có
hiệu quả nhất đặc biệt là các PPI thế hệ mới.


Ưu tiên sử dụng PPI đường tĩnh mạch
• Liều dùng 80mg tiêm TM chậm + 8mg/giờ truyền liên tục trong 72 giờ,
sau đó chuyển sang dạng uống liều chuẩn 40mg/ngày trong 28 ngày
tiếp theo.
• Các thuốc PPI dạng tiêm truyền tĩnh mạch hiện có tại Việt nam:
– Esomeprazole
– Omeprazole
– Pantoprazole
• Ghi chú: Hiện nay chỉ mới có esomeprazole IV (Nexium IV) là PPI dạng
tiêm truyền được Bộ Y Tế Việt Nam chấp thuận cho chỉ định điều
trị XHTH trên không do tăng áp lực TMC.


Khuyến nghị

20

Tiêm bolus tĩnh mạch rồi sau đó truyền liên
tục tĩnh mạch PPI có hiệu quả làm giảm tái
xuất huyết ở bệnh nhân đã được điều trị
nội soi thành công (I A)
A: 100%

Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal
Upper Gastrointestinal Bleeding
Alan Barkun, MD, MSc; Marc Bardou, MD, PhD; and John K. Marshall, MD, MSc, for the
Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus
Conference Group*