Bài Giảng Tuân Thủ Và Điều Trị ARV

Tuân thủ và điều trị ARV
HAIVN
Chương trình AIDS
của Đại học Y Harvard tại Việt Nam

1


Mục tiêu học tập
Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng:
 Mô tả được tầm quan trọng của tuân thủ điều
trị và những hậu quả của việc không tuân thủ
 Giải thích được mối liên quan giữa tuân thủ
và kháng thuốc
 Xác định được những rào cản có thể đối với
tuân thủ
 Đánh giá sự sẵn sàng bắt đầu điều trị ARV
của bệnh nhân
 Thảo luận những chiến lược để tăng cường
tuân thủ thành công
2


Tổng quan về tuân thủ điều trị


Tuân thủ đối với hầu hết các phác đồ thuốc
ở tất cả các quần thể và trên tất cả các loại
bệnh nhìn chung là kém
• VD: Bệnh tiểu đường, lao, bệnh tim mạch





20% đến 100% (trung bình: 50%) không
thể dùng thuốc theo như đã kê
Với hầu hết các bệnh mạn tính, tuân thủ đạt
trên 80% được coi là thành công

Trong điều trị ARV, tuân thủ đạt
mức trên 95% là rất cần thiết!
3


Tầm quan trọng của Tuân thủ gần mức
hoàn hảo

công về virus học

%bệnh nhân với thành

Mối liên hệ giữa tuân thủ và thành công về virus học

Tuân thủ, %

4

Ann Intern
Med 2000;133:21
Courtesy of Paterson,

6th CROI


Tại sao tuân thủ lại quan trọng trong
trường hợp HIV?


Tuân thủ là tối quan trọng trong trường
hợp HIV bởi vì:
• Virus nhân lên nhanh chóng khi không có
thuốc
• Khi tải lượng virus tăng lên thì xuất hiện
càng nhiều đột biến gây đề kháng thuốc
• Một khi xuất hiện đề kháng thì thuốc đó sẽ
không dùng được nữa
• Điều này lại càng tạo thêm ra đột biến làm
cho điều trị sau này trở nên khó khăn
5


Kháng thuốc phát triển nhanh
như thế nào?






Việc tuân thủ không tốt có thể dẫn đến
đề kháng với những thuốc ARV nhất

định trong một vài tuần
Đề kháng với từng thuốc NNRTI và 3TC
chỉ cần một đột biến đơn
Đề kháng với nevirapine hoặc là
efavirenz có thể nhanh chóng xuất hiện
• Kháng với 1 thuốc có nghĩa là kháng cả 2



Kháng thuốc 3TC có thể nhanh chóng
xuất hiện

6


Các phương diện tuân thủ


Đúng thời gian*
• Cách 12 giờ
• 2 lần một ngày
• Thời gian đủ dài
(suốt đời)



Liên tục
• >95%



Đúng thuốc và đúng
liều
• Rifampicin/NVP
• PIs/Rifampicin



Đúng cách
•
•
•
•
•

Có thức ăn
Không có thức ăn
Tránh các chất có cồn
Tránh các thuốc thảo dược
Đúng số lượng viên thuốc

Duy trì tuân thủ điều trị là nhân tố quan trọng
nhất để điều trị ARV thành công!

7


Hoạt động nhóm nhỏ

8

Những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ:
Nhóm yếu tố về thuốc


Tuân thủ chịu ảnh hưởng của những
yếu tố liên quan đến thuốc, bao
gồm:
•
•
•
•
•

Tần suất dùng thuốc
Số lượng viên thuốc (tất cả các thuốc)
Tính chất phức tạp của điều trị
Yêu cầu về thức ăn
Tác dụng phụ (trên thực tế hoặc dự
kiến)
9


Những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ:
Mối quan hệ bệnh nhân – nhân viên y tế (1)




Quan hệ bệnh nhân-nhân viên y tế tồi sẽ
làm giảm mức độ thành công về tuân thủ
điều trị của bệnh nhân
Những yếu tố có thể góp phần làm xấu đi
mối quan hệ bao gồm:

• Thái độ ‘Trịch thượng’ của bác sỹ và điều
dưỡng
• Bác sỹ, điều dưỡng, dược sỹ cung cấp thông tin
mâu thuẫn nhau
• Thiếu sự tin tưởng và tin cậy của những người
nhiễm HIV vào nhân viên y tế
• Thiếu sự hỗ trợ của nhân viên y tế
10


Những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ:
Mối quan hệ bệnh nhân – nhân viên y tế (2)


Tuân thủ cũng bị ảnh hưởng bởi nhân
viên y tế:

• Có đủ hay không kiến thức về HIV, ARV, tác
dụng phụ và tương tác thuốc
• Hiểu được mối quan hệ giữa tuân thủ điều
trị và kháng thuốc
• Có thể sớm phát hiện không tuân thủ và hỗ
trợ cho bệnh nhân tuân thủ
• Có kỹ năng giao tiếp hiệu quả và có thể tạo

dựng mỗi quan hệ tin tưởng với bệnh nhân
• Có đủ kỹ năng giáo dục bệnh nhân

11


Những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ:
Yếu tố bệnh nhân (1)


Tuân thủ của bệnh nhân cũng bị ảnh
hưởng bởi chính bệnh nhân:

• Sự hiểu biết về cách thức nhân lên của HIV,
cách tác động của thuốc ARV
• Sự tin tưởng vào lợi ích điều trị
• Hệ niềm tin – “tự tin”
• Tin tưởng vào nhân viên y tế và hệ thống y
tế
• Sự cạnh tranh giữa niềm tin và thực hành
tôn giáo/văn hóa (VD: Thuốc y học cổ
truyền)
• Ốm, đau, các bệnh khác
12


Những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ:
Yếu tố bệnh nhân (2)


Việc tuân thủ có thể khó khăn hơn
với những nhóm đặc thù, ví dụ:
•
•
•
•



Trẻ em/Vị thành niên
Người nghiện
Tù nhân
Người có bệnh tâm thần

Những vấn đề hay khó khăn cụ thể
nào liên quan đến tuân thủ mà mỗi
nhóm nêu trên gặp phải?
13


Những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ:
Yếu tố tâm lý xã hội
Vấn đề tâm lý xã hội hoặc phong cách sống
cũng có thể ảnh hưởng đến việc tuân thủ và
khả năng thích ứng với điều trị ARV:








Vấn đề tài chính
Nhiều ưu tiên cạnh tranh
nhau
Vô gia cư, cuộc sống
không ổn định
Đói, không đủ ăn
Nghiện rượu hay nghiện
một số chất khác










Trầm cảm, những vấn
đề sức khỏe tâm thần
khác
Kỳ thị
Thiếu sự hỗ trợ từ gia
đình
Sợ bị lộ thông tin, bị bỏ
rơi, cô lập
Chia thuốc cho người
trong gia đình, bạn tình

14


Những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ:
Dịch vụ y tế


Dịch vụ y tế hoạt động tốt làm tăng khả năng
bệnh nhân tuân thủ thành công thông qua:
• Duy trì khả năng tiếp cận tới phòng khám, khoa
dược
• Thời gian làm việc linh hoạt


Làm việc vào ngày cuối tuần

• Tuyển dụng được những nhân viên có kinh
nghiệm, được đào tạo bài bản
• Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ




Liên kết với những dịch vụ hỗ trợ cộng đồng & chăm
sóc tại nhà
Cung cấp đủ số lượng thuốc ARV cho tới lần khám tiếp
theo, có cả lượng “thuốc gối/đệm”

• Tránh tình trạng hết thuốc

15


Thảo luận nhóm

16


Đánh giá sẵn sàng điều trị (1)


Để đánh giá bệnh nhân đã sẵn sàng điều trị
ARV chưa, định rõ sự hiểu biết của bệnh nhân
về:
• Sinh bệnh học HIV và ý nghĩa của nó
• Mục đích và tác dụng của điều trị ARV
• Các lựa chọn điều trị và hạn chế của từng lựa chọn



Bên cạnh đó cần xác định:
• Niềm tin và thực hành văn hóa liên quan đến bệnh
và điều trị
• Những kinh nghiệm trước đó về bệnh và điều trị, ví
dụ tuân thủ điều trị cotrimoxazole

17

Đánh giá sẵn sàng điều trị (2)
Để đánh giá xem bệnh nhân đã sẵn sàng bắt
đầu điều trị ARV chưa, hãy xem xét:
 Tính ổn định của môi trường xung quanh

• Thu nhập, chỗ ở, tiếp cận với nước sạch và tủ
lạnh



Lối sống

• Độc thân, có gia đình, có con
• Nguy cơ đối với các thành viên khác trong gia
đình có HIV dương tính hoặc bị ốm
• Gia đình, bạn bè, cộng đồng


Hỗ trợ hay rào cản nào?

18


Đánh giá sẵn sàng điều trị (3)


Việc sẵn sàng điều trị của bệnh nhân
cũng bị ảnh hưởng bởi:
• Vấn đề đi lại – có khả năng đến phòng
khám thường xuyên không?

• Những việc định kỳ



Công việc – Thời gian nghỉ để đi khám
Đi xa – đi làm ăn xa, đi du lịch

• Sử dụng các chất có cồn, tiêm chích ma
túy
• Sẵn sàng bộc lộ tình trạng nhiễm với gia
đình, bạn tình
19


Đánh giá sẵn sàng điều trị (4)


Tình trạng thể chất hiện tại
• Họ có thể tự giải quyết vấn đề điều trị của
họ hay cần sự hỗ trợ từ người chăm sóc?
• Sức khỏe tâm thần và sự hiểu biết về bệnh





Trầm cảm liên quan đến tình trạng HIV
Kỳ thị, phân biệt đối xử
Ảnh hưởng của HIV tới hệ thần kinh, ví
dụ như sa sút trí tuệ

20


Hoạt động

21


Chiến lược để tuân thủ thành công (1)
Chiến lược để tuân thủ thành công bao gồm:
 Chỉ bắt đầu điều trị ARV khi bệnh nhân sẵn
sàng
 Kế hoạch điều trị ARV thích hợp cho từng
bệnh nhân
 Kết hợp can thiệp để có được hiệu quả tối
đa
• Tiếp cận nhóm đa ngành
• Hệ thống ghi chép đầy đủ
• Tập huấn về điều trị ARV và tuân thủ cho tất
cả nhân viên y tế trong nhóm

22


Chiến lược để tuân thủ thành công (2)
Chiến lược để tuân thủ thành công cũng bao
gồm:
 Xây dựng mối quan hệ tin cậy giữa bệnh
nhân và nhân viên y tế

• Thái độ hỗ trợ và không phán xét
• Thường xuyên chỉnh sửa công cụ đánh giá để
để đáp ứng được nhu cầu thay đổi của bệnh
nhân




Xác định người hỗ trợ điều trị ngay từ ban
đầu
Tăng cường hỗ trợ tuân thủ khi có vấn đề
23


Bắt đầu điều trị
Trước khi bắt đầu điều trị:
 Xác nhận 1 lần nữa lựa chọn của bệnh nhân
để bắt đầu và cam kết điều trị suốt đời
 Đặt 1 mục tiêu, chẳng hạn tuân thủ > 95%
 Giải thích về thuốc, thời gian uống thuốc và
những hạn chế
 Thảo luận về việc sử dụng các thuốc khác
• Tương tác thuốc
• Thuốc y học cổ truyền

24


Tác dụng phụ






Chuẩn bị cho các tác dụng phụ có
thể gặp phải và đề xuất những
hướng xử trí thiết thực
Đảm bảo bệnh nhân hiểu rõ những gì
họ mong đợi từ mỗi loại thuốc
Cam đoan lại một lần nữa với bệnh
nhân rằng các tác dụng phụ có thể
xử trí được
25