Luận văn TN BS Y khoa - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh Gút tại bệnh viện Trung Ương Huế

B GIO DC V O TO
I HC HU
TRNG I HC Y DC

NGễ DIM MY

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
của bệnh Gút tại bệnh viện Trung Ương Huế

LUN VN TT NGHIP BC S Y KHOA

Hu, 2009


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
CRP

:

C-reactive protein

HDL

:

High-Density Lipcprotein

LDL

:

Low-Density Lipcprotein

BMI

:

Body Mass Index

HPRT:

Hypoxanthine-Guanine
Phosphoribosyl Transferase

PRPP

:

Phosphoribosyl pyrophosphate


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................ 1
Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................... 3
1.1. Sơ lược lịch sử của bệnh........................................................................ 3
1.2. Định nghĩa và dịch tễ học...................................................................... 4
1.3. Nguồn gốc và chuyển hóa acid uric...................................................... 5
1.4. Tăng acid uric máu................................................................................ 6
1.5. Cơ chế tăng acid uric máu..................................................................... 7
1.6. Bệnh nguyên gây tăng acid uric máu...................................................

7

1.7. Biểu hiện lâm sàng của tăng acid uric máu.........................................

8

1.8. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Gút............................................................

8

1.9. Lâm sàng của bệnh Gút......................................................................... 9
1.10. Cận lâm sàng của bệnh Gút..............................................................

11

1.11. Tiêu chuẩn chẩn đoán........................................................................ 12
1.12. Một số yếu tố liên quan đến bệnh Gút..............................................

13

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......... 14
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................... 14
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................... 15
2.3. Phương pháp xử lý số liệu.................................................................. 19
Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................. 20
3.1. Đặc điểm chung về bệnh nhân............................................................ 20
3.2. Tiền sử.................................................................................................. 22
3.3. Đặc điểm lâm sàng............................................................................... 23
3.4. Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................... 30

Chương4 : BÀN LUẬN.............................................................................. 33
4.1. Về các đặc điểm chung của bệnh nhân...............................................

33


4.2. Tiền sử................................................................................................... 35
4.3. Đặc điểm lâm sàng................................................................................ 36
4.4. Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................... 40
KẾT LUẬN.................................................................................................. 43
KIẾN NGHỊ................................................................................................. 44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Gút, còn gọi là thống phong, là một loại bệnh khớp do rối loạn
chuyển hóa purin dẫn đến tăng quá độ acid uric trong máu làm ứ đọng tinh thể
monosodium urate tại khớp và các mô khác trong cơ thể khi cơ thể thừa quá
nhiều chất đạm. Biểu hiện lâm sàng thường là hội chứng viêm một hoặc nhiều
khớp cấp tính, tái diễn gây ra những cơn đau dữ dội và một số biến chứng ở
cơ quan khác gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, chất lượng cuộc
sống và lao động của bệnh nhân [23], [32].
Ở Châu âu, bệnh chiếm khoảng 0,02 – 0,2 % dân số, gặp chủ yếu ở nam
giới, tuổi trung niên, có tính chất gia đình [1], [14]. Một nghiên cứu gần đây
của Mỹ cho thấy bệnh Gút đã tăng gần gấp đôi trong 2 thập kỷ qua và có liên
quan với sự gia tăng số người béo phì. Bệnh Gút ảnh hưởng đến khoảng
600.000 người ở Anh và số người mắc bệnh này ngày càng tăng trong những

năm gần đây. Tuy nhiên, các cuộc thăm dò mới đây cho thấy chỉ có gần 2% số
người ở “xứ sương mù” được hỏi nói rằng họ có biết chút ít về căn bệnh này.
Gút, vốn được coi là “bệnh của nhà giàu”, song hiện nay đang ngày
càng phổ biến ở nước ta. Tại khoa khớp bệnh viện Bạch Mai, bệnh Gút chiếm
1,5% các bệnh về khớp, đa số xảy ra ở nam giới [1]. Tuy nhiên các công trình
nghiên cứu về bệnh Gút còn hạn hẹp do đó chưa phản ánh hết thực trạng bệnh
hiện nay. Trong tình trạng phát triển kinh tế xã hội ngày càng tốt, chế độ dinh
dưỡng thừa đối với một số nhóm người tăng lên là yếu tố nguy cơ làm tỉ lệ
bệnh Gút ngày càng gia tăng và trở nên phổ biến hơn [8]. Mặc dù bệnh Gút đã
được chú ý nhưng việc chẩn đoán và điều trị vẫn còn chậm hoặc nhầm với
viêm khớp dạng thấp nên thái độ xử trí chưa hợp lý [2], [13].
Việc phát hiện bệnh sớm để đưa ra phương pháp điều trị đúng đắn và
có hướng dự phòng tích cực cần được đặt ra. Nhận thấy nhu cầu thực tiễn cần


2

thiết nói trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng của bệnh Gút tại bệnh viện Trung Ương Huế” với
mục tiêu :
1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm khớp
do Gút.
2. Khảo sát một số yếu tố thuận lợi của bệnh Gút, từ đó có hướng dự
phòng.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ CỦA BỆNH
Vào thời Trung cổ người ta tin rằng cơ thể con người có 4 loại dịch thể
ở trong trạng thái cân bằng giữ cho sức khỏe được ổn định. Khi xảy ra sự quá
dư thừa một trong 4 loại dịch trên tại khớp sẽ dẫn đến đau và viêm. Vì thế
thuật ngữ bệnh Gút bắt nguồn từ tiếng Latin “gutta” nghĩa là Giọt [28].
Những bằng chứng của bệnh Gút đã được tìm thấy ở những bộ xương của xác
ướp ở Ai Cập vào khoảng hơn 4000 năm trước đây [6], [14].
Bệnh thống phong ngón bàn chân cái ( podagra) được ghi nhận bởi
Hippocrat vào thế kỷ thứ 5 trước Công nguyên, ám chỉ một bệnh không thể đi
được ( the unwalkable disease ) nhưng mãi đến năm 1683, cơn Gút cấp mới
được mô tả đầu tiên bởi một bác sĩ người Anh nổi tiếng Thomas Sydenham,
viết về chính bản thân ông [23].
Năm 1776 Scheele đã tìm thấy acid uric ở trong sỏi đường tiết niệu.
Năm 1797 Wollaston đã xác định các hạt tôphi từ vành tai của các bệnh nhân.
Năm 1854 Garrod đã chứng minh được rằng ở bệnh nhân bệnh Gút có sự gia
tăng nồng độ acid uric trong máu.Năm 1913 Folin và Denis đã tìm ra phương
pháp định lượng acid uric.Năm 1961 Mc Carty và Hollander đã khám phá các
tinh thể urat có trong dịch khớp ở những bệnh nhân bị bệnh Gút [10], [26].
Về phương diện điều trị, vào đầu thế kỷ XIX Colchicin đã được phát
hiện. Năm 1951 Gotmanel thấy sau vài tháng dùng Probenecide, sự phát triển
các hạt tôphi có giảm, các triệu chứng bệnh khớp do Gút cũng giảm dần và
biến mất. Hơn một thập kỷ sau, Nivet đã phát hiện ra tác dụng làm hạ acid
uric máu của Sulfipyrazon và Benziodarone. Đến nay việc điều trị ngày càng
hoàn thiện hơn, và người ta hy vọng trong tương lai sẽ tìm ra phương pháp
điều trị gen để cải thiện tiên lượng của bệnh Gút [10].


4

1.2. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ HỌC
1.2.1. Định nghĩa
Gút là một bệnh chuyển hóa, đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấp
tái phát và lắng đọng natri urat trong các mô, gây ra do tăng acid uric trong
máu.[3], [9], [31].
1.2.2. Dịch tễ học
Có nhiều nghiên cứu về bệnh trên những đối tượng nghiên cứu ở những
nhóm tuổi khác nhau và ở những chủng tộc khác nhau. Nhìn chung các kết quả
đều cho thấy Gút thường gặp ở những người có mức sống cao, gặp chủ yếu ở
nam giới ( 95% ), tuổi trung niên ( 30 – 40 tuổi ), sau 60 tuổi nam nữ mắc bệnh
ngang nhau, một số trường hợp có tính chất gia đình. [1], [3], [5]], [10].
Ở các nước Châu Âu, chiếm khoảng 0,02 – 0,2 % dân số, tỉ lệ tăng theo
tuổi [1], [13].
Một nghiên cứu gần đây của Mỹ cho thấy bệnh Gút đã tăng gần gấp đôi
trong 2 thập kỷ qua, khỏang 2 triệu người , với tỉ lệ 0,7% trong nam giới, và
0,1% trong nữ giới, và có liên quan với sự gia tăng số người béo phì [27].
Tỉ lệ nam/ nữ cũng thay đổi theo tuổi: sau 45 tuổi: tỉ lệ của người da
đen gấp đôi người da trắng(S.ROZENBEGR khoa khớp B.V Pitie Salpetriere
nghiên cứu ở Mỹ) [ 14].
Nhóm tuổi
18 – 44 tuổi
45 – 64 tuổi
≥65 tuổi

Bệnh
0,38%
68%
2,9%

Nam/nữ

14/1
3,24/1
2,42/1

Ở Việt Nam xuất hiện ngày càng nhiều, thường gặp sau 40 tuổi, hầu hết
là nam giới.
Những năm gần đây, bệnh đã được chú ý chẩn đoán và điều trị, qua
nhận xét trên 59 bệnh nhân ở Bệnh viện Bạch Mai và Viện quân y 108, Đặng
Ngọc Trúc và cộng sự thấy bệnh Gút chiếm 1,5% các bệnh về khớp, nam


5

chiếm 94%, tuổi trung niên ( trên 30), phần lớn không được chẩn đoán sớm
nên có nhiều biến chứng nặng ( nổi u cục, suy thận ) [1].
Theo nghiên cứu của Tạ Diệu Yên và cộng sự ( 2001 ) thì bệnh mắc chủ yếu
ở nam giới chiếm 99,3 % và tuổi mắc là >40 tuổi (chiếm 88,2% ) [26].
1.3. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ KHỚP
Khớp xương là một cấu trúc đặc biệt nối các xương lại với nhau cho
phép cử động được ít nhiều.
Có nhiều loại khớp xương ,bao gồm:
- Khớp bất động: Các xương được gắn với nhau bằng một dải tổ chức
liên kết, hoặc tổ chức sụn hoặc mô xương, không có ổ khớp, bất động hoặc ít
động về mặt chức năng. Ví dụ : khớp xương vòm sọ, khớp giữa xương sườn
và sụn sườn...[4].
- Khớp động :có đầy đủ các thành phần cấu tạo của khớp như ổ khớp,
bao khớp, bao hoạt dịch...và hoạt động về mặt chức năng.Ví dụ: khớp khuỷu,
khớp gối.. [4].
- Giữa 2 dạng trên có một dạng chuyển tiếp gọi là khớp bán động: loại
này tuy có bao khớp sợi nhưng không có bao hoạt dịch. Ví dụ : khớp giữa

thân dốt sống, khớp mu [4].
Trong các loại khớp trên, loại khớp động là loại khớp quan trọng nhất.
1.3.1. Giải phẫu khớp động
Mặt khớp:có hình dáng khác nhau tùy theo động tác và thường thích
ứng với nhau, mặt này lồi thì mặt kia lõm. Bề mặt khớp được phủ bởi 1 lớp
sụn khớp, dày 0,2 – 0,5mm, nhẵn bóng, ướt màu xanh nhạt. Nhờ tính đàn hồi
và nhẵn của sụn khớp nên mặt khớp dễ dàng trượt lên nhau và chịu đựng
được lực nén.
Bao khớp: gồm màng sợi và màng hoạt dịch
+ Màng sợi hay bao sợi là một bao tổ chức liên kết bám xung quanh
mặt khớp nối liền 2 đầu xương vào nhau và liên tục với màng xương.


6

+ Màng hoạt dịch: phủ mặt trong bao khớp, có thể tiếp với bao hoạt
dịch của các gân và những túi thanh dịch. Màng rất giàu mạch máu và mạch
bạch huyết.
Dịch khớp: là một loại dịch lỏng, nhớt giống lòng trắng trứng nằm chen
giữa hai sụn khớp.
Ổ khớp: là một khoang kín được giới hạn bởi mặt khớp và bao hoạt dịch
1.3.2. Sinh lý khớp
Các khớp có ba chức năng quan trọng:
+ Hỗ trợ cho sự ổn định vị trí của cơ thể.
+ Tham gia vào việc di động cơ thể và tương hỗ lẫn nhau.
+ Chuyển động cơ thể để di chuyển trong không gian [4].
Trong khớp động bộ phận quan trọng nhất là màng hoạt dịch :
+ Màng hoạt dịch là cơ quan nhạy cảm của khớp. Màng này có nhiều tận
cùng thần kinh. Kích thích đau của màng này cho một cảm giác đau khó khu trú.
+ Màng hoạt dịch gồm lớp xơ chun và một lớp tế bào phủ bề mặt.

Trong lớp tế bào phủ bề mặt có 2 loại tế bào. Tế bào A có khả năng thực bào
mạnh, bào tương chứa nhiều lysosome. Tế bào B tổng hợp acid hyaluronic và
chế tiết vào dịch khớp [6].
+ Màng hoạt dịch là một màng lọc. Các chất hòa tan trong máu và một
số protein trong huyết tương có thể thấm qua màng để vào thẳng dịch khớp.
Ổ khớp chứa chất hoạt dịch và có áp lực âm vì vậy bị áp lực khí quyển
tác động làm các mặt khớp luôn sát vào nhau chống lại các động tác có xu
hướng làm giãn khớp [4].
Dịch khớp có tác dụng làm trơn mặt khớp, làm khớp cử động dễ dàng
và còn có tác dụng dinh dưỡng đối với khớp.
1.4. NGUỒN GỐC VÀ CHUYỂN HOÁ ACID URIC
Công thức cấu tạo của acid uric


7

Sinh tổng hợp mới

Các acid Nucleic

Nucleotides
Thu
hồi

Nucleosides

Thức ăn

Bases

Purin

GMP

Pyrimidin

Inosinic Acid

Guanosine

Inosine
PRPP

Guanine

Adenin

HGPRT

HGPRT
Hypoxanthine
Xanthine oxidase
Xanthine
Xanthine oxidase
Uric Acid
Sơ đồ 1.1. Chuyển hóa acid uric

PRPP

: phospho-ribosyl-pyrophosphate

HGPRT

: Hypoxanthyl-guanosin-phosphoribosyltransferase


8

Trong cơ thể lượng acid uric từ 3 nguồn sau
- Dị hóa các nucleoprotein từ thức ăn.
- Chuyển hóa nucleoprotein từ tế bào chết.
- Tổng hợp nội sinh và chuyển hóa purin trong cơ thể.
Trong 3 nguồn trên thì nguồn tổng hợp là nguồn chính của acid uric.
Kết quả chuyển hóa
Tái hấp thu

bài tiết

tái hấp thu

bài tiết

100%
0-2%

50%
8-12%
Cầu thận

ống lượn gần

Sơ đồ1.2. Thải trừ acid uric qua thận

Trong huyết tương : phần lớn acid uric hiện diện dưới dạng urat tự
do.Một lượng nhỏ (# 5mg/l) gắn với albumine và chủ yếu là α1 & 2 globuline
[7], [18].
Thải trừ qua đường tiểu : Thải qua đường tiểu bình thường khoảng 300
– 600 mg/ 24h (# 75%).Về lý thuyết, độ thanh thải acid uric từ 4 – 15ml/ph,
nhưng trong thực tế bằng khoảng 10% độ thanh thải creatinine [7], [32].
Phân hủy acid uric : không xảy ra trong các mô tuy nhiên điều này xảy
ra trong ruột, được thực hiện bởi các vi khuẩn có chứa men uricase [21], [40].

1.5. TĂNG ACID URIC MÁU


9

Acid uric máu theo hằng số của người Việt Nam là 45 ± 10mg/l (208 327µmol/l). Khi nồng độ > 70 mg/l ( > 416 µmol/l) thì được gọi là tăng acid
uric máu [14], [15].
Một số tác giả cho rằng: Acid uric máu được gọi là cao nếu vượt quá
420 Umol/l đối với nam và 360 Umol/l đối với nữ [7].
Khoảng 5 – 12% dân số có acid uric máu tăng. Trị số này chịu ảnh
hưởng của nhiều yếu tố:
Giới : Acid uric máu ở nam giới cao hơn nữ giới [13], [43].
Tuổi : Acid uric máu trẻ em thấp hơn người lớn ( 190 – 240 Umol/l ),
bắt đầu tăng lên từ tuổi dậy thì cho đến khi trưởng thành và giữ vững ở đàn
ông nhưng tiếp tục tăng ở phụ nữ sau mãn kinh [26].
Thể trọng : Có sự liên quan rõ ràng giữa acid uric máu và thể trọng
[36].
Chủng tộc và gia đình : tăng acid uric máu thường có đặc tính gia đình
và thường hơn trong một số chủng tộc ví dụ Polynesia và người Philippines

sống ở Mỹ [25], [26].
1.6. CƠ CHẾ TĂNG ACID URIC MÁU
- Tăng sản xuất acid uric: Tăng tổng hợp purin mới, tăng dị hóa
nucleoprotein từ tế bào và từ thức ăn.
- Giảm thải qua thận: Giảm độ lọc cầu thận, giảm bài tiết ở ống
thận,đôi khi giảm phân hủy acid uric do vi khuẩn tại ruột.
- Cả 2 cơ chế trên phối hợp.


10

Bảng 1.1. Nguyên nhân gây tăng acid uric máu [7]
TĂNG SẢN XUẤT ACID URIC
Nguyên phát vô căn

Bệnh tăng sinh tủy

Dập cơ

Thiếu hụt HPRT

Chứng tăng hồng cầu

Hoạt động thể lực

Tăng tổng hợp PRPP

Vẩy nến

Rượu

Tan máu

Bệnh Paget

Ăn nhiều purin

Bệnh tăng sinh

Bệnh Glycogenosis

Lympho

III, V, VII
GIẢM THẢI ACID URIC

Nguyên phát vô căn

Nhiễm độc berili

Dùng thuốc:

Suy thận

Sarcoidosis

Salycilate < 2g/ngày

Thận đa nang

Nhiễm độc chì

Lợi tiểu

Đái tháo nhạt

Cường cận giáp

Rượu

Tăng huyết áp

Suy giáp

Levodopa

Nhiễm toan lactid, Nhiễm độc thai nghén

Ethambutol

ceton

Pyrazynamid

Hội chứng Down

Cyclosporine
CƠ CHẾ PHỐI HỢP
Thiếu hụt Glucose-6- Thiếu hụt Fructose-1- Rượu
phosphatase

phosphate aldolase

Béo phì
Shock

1.7. BỆNH NGUYÊN GÂY TĂNG ACID URIC MÁU
Nguyên phát: > 95 % trường hợp Gút.
Thứ phát : < 5% các trường hợp Gút. Thường gặp ở nữ nhiều hơn nam.

Bảng 1.2. Nguồn gốc tăng acid uric máu [26].


11

Tăng acid uric máu nguyên phát
A.Tăng sản xuất purin:
1. tự phát
2. Thiếu men đặc biệt(hội chứng Lesch-Nyhan, bệnh ứ glycogen)
B.Giảm thải trừ acid uric qua thận(tự phát)
Tăng acid uric máu thứ phát
A.Tăng quá trình thoái giáng của purin:
1. Những rối loạn sinh tủy
2. Những rối loạn tăng sinh dòng lympho.
3. Ung thư biểu mô và sarcom(rải rác)
4. Thiếu máu huyết tán mạn tính
5. Thuốc độc tế bào
6. Bệnh vảy nến
B.Giảm thải trừ acid uric qua thận
1.Bệnh thận nội sinh

2.Suy chức năng vận chuyển ở ống thận
a.Do thuốc ( Thiazid, probenecid )
b.Tăng lactic máu (nhiễm toan acid lactic, nghiện rượu)
c.Tăng ceton máu (nhiễm toan ceton do đái tháo đường, nhịn đói)
d.Đái tháo nhạt( kháng vasopressin)
e.Hội chứng Barterr

1.8. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA TĂNG ACID URIC MÁU
Khi nồng độ acid uric tăng cao trong máu sẽ gây lắng đọng urat tại
khớp và gây ra bệnh Gút . Ngoài ra urat còn lắng đọng tại các cơ quan khác


12

trong cơ thể và gây bệnh tại cơ quan tương ứng như sỏi thận, suy thận, viêm
tim...[31].
Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ tiến hành tìm hiểu về bệnh Gút.
1.9. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH GÚT
Từ khi bị tăng acid uric máu đến cơn Gút đầu tiên thường phải qua 2030 năm và người ta đã thấy 10-40 % số bệnh nhân Gút có cơn đau quặn thận
cả trước khi viêm khớp [14], [15].
Khi acid uric máu tăng cao, các dịch đều bão hòa natri urat và sẽ xảy ra
hiện tượng lắng đọng urat ở một số tổ chức đặc biệt là màng hoạt dịch
khớp,sụn xương, gan, tổ chức dưới da, nhu mô thận và đài bể thận, ...,có lẽ do
các tổ chức này có ít mạch máu tới hon, nhiệt độ thấp hơn (độ hòa tan natri
urat giảm khi nhiệt độ giảm) và có những biến đổi ở tổ chức liên kết [15].
Ở khớp, tăng acid uric máu lâu ngày dẫn đến hình thành các tôphi vi thể
(microtophi) trong các tế bào phủ màng hoạt dịch, làm lắng đọng urat ở sụn,
proteoglycan là những bộ phận có ái tính rất cao đối với acid uric, các vi tinh
thể acid uric có thể xuất hiện ở trong dịch khớp và khi đạt được một lượng nhất
định thì sẽ gây nên viêm khớp và là biểu hiện của cơn Gút cấp tính [30].

Thật ra, bất cứ yếu tố nào gây tăng hoặc giảm đột ngột mức acid uric
huyết thanh cũng đều có thể thúc đẩy cơn Gút cấp, nhất là những yếu tố gây
giảm nhanh. Theo giả thuyết, tăng đột ngột nồng độ acid uric có thể gây hình
thành các tinh thể mới, còn giảm nồng độ acid uric ngoại bào và huyết thanh
có thể dẫn đến tan và di chuyển một phần các tinh thể đã hình thành trước đó
[7], [21].
Người ta đã chứng minh khớp viêm là do sự có mặt của vi tinh thể bất
kỳ, vi tinh thể nào cũng có thể gây viêm được bằng vi tinh thể urat monodic ở
trong bệnh Gút, vi tinh thể canxi pyrophosphat trong bệnh vôi hóa sụn khớp
(chondrocalcinose)...[21].


13

Gút cấp là do phản ứng giữa các tinh thể urat và bạch cầu đa nhân và
liên quan đến sự hoạt hóa các cơ chế viêm tế bào và thể dịch. Các tinh thể urat
hoạt hóa bổ thể thông qua con đường kinh điển và thay thế. Yếu tố XII ( yếu
tố Hageman) và tiếp xúc hệ thống đông máu cũng được hoạt hóa và dẫn đến
tạo ra bradykinin, kallikrein và plasmin. Các tinh thể urat tương tác với bạch
cầu đa nhân trung tính gây giải phóng ra các enzyme từ lysosom, các gốc tự
do có nguồn gốc từ oxy, chất chuyển hóa leukotrien, và prostaglandin,
collagenase, protease. Bạch cầu đa nhân trung tính thực bào các tinh thể này
gây giải phóng các yếu tố hóa ứng động tinh thể. Yếu tố hóa ứng động,
leukotrien B4 và thành phần hoạt hóa bổ thể C5a đều là hóa ứng động và góp
phần vào quá trình đáp ứng rõ rệt của bạch cầu đa nhân trong giai đoạn đầu
của viêm khớp cấp.Theo thời gian các tế bào đơn nhân thực bào thay thế cho
bạch cầu đa nhân. Các tinh thể urat khiến những tế bào này giải phóng ra
prostaglandin (PGE2), các enzyme từ lysosom, yếu tố hoại tử u α-interleukin
(IL)1 và IL-6. Các tế bào màng hoạt dịch thúc đẩy quá trình viêm bằng cách
giải phóng các chất trung gian viêm như IL-8 [14], [30].

Khả năng gây viêm của tinh thể urat bị ảnh hưởng bởi sự có mặt của
các protein được hấp thu vào. Hấp thu IgG tinh chế gây tăng tiết tiểu cầu gây
cảm ứng tinh thể, tăng giải phóng enzyme lysosom ( tiêu bào) từ bạch cầu đa
nhân. Mặt khác Apoprotein B bình thường không có trong hoạt dịch và có thể
không vào được khe khớp trong điều kiện bình thường vì kích thích của nó.
Khi có viêm màng hoạt dịch, các phân tử lớn hơn bao gồm cả các lipoprotein
có thể đi vào khe khớp gắn với các tinh thể urat và có lẽ có vai trò trong việc
chấm dứt cơn bệnh [21].
1.10. LÂM SÀNG CỦA BỆNH GÚT
Cơn Gút cấp tính đầu tiên thường xuất hiện ở lứa tuổi 35-55, ít khi
trước 25 hoặc sau 65 tuổi. Ở nữ ít xảy ra trước tuổi mãn kinh, ở nam mắc ở
tuổi càng trẻ thì bệnh càng nặng [15].


14

Điều kiện thuận lợi: Nhiều khi không rõ nhưng có thể xảy ra sau bữa ăn
nhiều thịt rượu, sau cảm xúc mạnh, sau chấn thương kể cả vi chấn thương (đi
giày chật), sau nhiễm khuẩn, dùng thuốc lợi tiểu như thiazid, tinh chất gan,
steroid, vitamin B12...
1.10.1. Thể Gút cấp tính
Xuất hiện đột ngột ban đêm, bệnh nhân thức dậy vì đau khớp, thường là
khớp bàn ngón chân cái (60-70%):
+Đau dữ dội và ngày càng tăng, va chạm nhẹ cũng rất đau.
+Khớp sưng to đỏ phù nề, căng bóng, nóng, xung huyết trong khi các
khớp khác bình thường
+Toàn thân: sốt nhẹ, mệt mỏi, lo lắng, mắt nổi tia đỏ, khát nước nhiều,
nhưng đái ít và đỏ, đại tiện táo.
+Đợt viêm kéo dài từ 1-2 tuần ( trung bình là 5 ngày ),đêm đau nhiều
hơn ngày, viêm nhẹ dần, đau giảm, da tím dần hơi ướt; ngứa nhẹ rồi bong vảy

và khỏi hẳn, không để lại dấu vết gì ở ngón chân. Bệnh có thể tái phát vài lần
trong một năm ( vào mùa xuân hoặc mùa thu ).
Thay đổi theo thứ tự: bàn chân, cổ chân, gối, bàn tay, khuỷu, hiếm thấy
ở khớp háng, vai, cột sống. Lúc đầu chỉ bị một khớp sau đó có thể bị nhiều
khớp. Ngoài ra túi thanh dịch, gân, bao cũng có thể bị [1], [2].
1.10.2 Thể Gút mạn tính
Gút mạn tính biểu hiện bằng dấu hiệu nổi các u cục ( tôphi ) và viêm đa
khớp mạn tính, do đó còn được gọi là “Gút lắng đọng”.
Gút mạn tính có thể tiếp theo Gút cấp tính, Nhưng phần lớn bắt đầu từ từ tăng
dần không qua các đợt cấp.
A.Triệu chứng lâm sàng ở khớp:
1. Nổi u cục (tôphi) :
Là hiện tượng lắng đọng urat ở xung quanh khớp, ở màng hoạt dịch,
đầu xương, sụn...


15

Hạt tôphi được tìm thấy ở khoảng 20% bệnh nhân. Thường xuất hiện
chậm, hàng chục năm sau cơn Gút đầu tiên, khi đã xuất hiện thì dễ tăng số
lượng và có thể gây loét.
Vị trí: hay thấy trên sụn vành tai rồi đến khuỷu tay, ngón chân cái, gót
chân, mu bàn chân, gân Achille.
Tính chất: kích thước to nhỏ không đồng đều, từ vài milimet đến nhiều
centimet đường kính, lồi lõm, hơi chắc hoặc mềm, không di động do dính vào
nền xương bên dưới, không đối xứng, da căng bóng, phía dưới thấy cặn trắng
như phấn, đôi khi da bị loét và để chảy nước vàng và chất trắng như phấn. Sờ
nắn không đau, di động ít, nhưng làm hạn chế cử động của khớp lớn [1], [12].
2. Viêm đa khớp:
Các khớp nhỏ và vừa bị viêm là bàn ngón chân và tay, đốt ngón gần,

gối , khuỷu; biểu hiện viêm thường nhẹ, không đau nhiều, diễn biến khá
chậm. Các khớp háng, vai, cột sống thường không bị tổn thương [1], [2].
B. Biểu hiện ngoài khớp:
1.Thận:
- Lắng đọng rải rác ở nhu mô thận: không thể hiện triệu chứng gì, chỉ
phát hiện qua giải phẫu bệnh, lâu dài có thể dẫn đén suy thận mãn tính [44].
- Lắng đọng ồ ạt ở ống thận gây tình trạng suy thận cấp; thường xuất
hiện sau khi sử dụng corticoid liều cao kéo dài [25].
- Gây sỏi đường tiết niệu: sỏi acid uric ít cản quang, chụp X quang
thường khó thấy, phát hiện bằng siêu âm hoặc chụp thận sau tiêm thuốc cản
quang (UIV) sỏi thận dẫn đến viêm nhiễm, suy thận. Thường quyết định tiên
lượng của bệnh [1].
2.Urat có thể lắng đọng ở một số cơ quan ngoài khớp như: [1], [31].
- Gân, túi thanh dịch, có thể gây đứt gân hoặc chèn ép thần kinh (hội
chứng đường hầm)


16

- Ngoài da và móng tay chân: thành từng vùng và mảng dễ lầm với
bệnh ngoài da khác (vẩy nến, nấm).
- Tim: urat có thể lắng đọng ở màng ngoài tim, cơ tim, có khi cả van
tim (rất hiếm).
1.11. CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH GÚT
Công thức máu: Bình thường hoặc tăng (>9000/mm3) trong giai đoạn cấp.
Tốc độ lắng máu tăng.
Định lượng acid uric máu tăng >70 mg/l ( 416,5µmol/l )
Ure, creatinine máu bình thường hoặc tăng.
Glucose máu lúc đói bình thường hoặc tăng.
Bilan lipid: có cholesterol bình thường hoặc tăng.

Dịch khớp: có biểu hiện viêm rõ rệt ( lượng mucin giảm, bạch cầu tăng
nhiều ). Đặc biệt thấy những tinh thể urat monosodic nằm trong hoặc ngoài tế
bào: tinh thể hình que, hai đầu nhọn,lưỡng triết quang ( qua hiển vi đối pha ),
dài hoặc bằng hơn kích thước của bạch cầu, cần phân biệt với tinh thể
pyrophosphat Ca rất ngắn và hai đầu vuông cạnh [1].
Siêu âm bụng có thể thấy sỏi ở đường tiết niệu hoặc các bệnh lý khác ở
đường tiết niệu.
X quang: thường không có giá trị chẩn đoán. Giai đoạn sớm, hình ảnh
X quang thường là bình thường. Giai đoạn sau có thể thấy khuyết xương hình
hốc ở các đầu xương, khe khớp hẹp. Nếu bệnh tiến triển lâu có thể thấy những
hình ảnh thoái hóa thứ phát ( hình gai xương ) [1], [23], [39].
1.12. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
1. Tiêu chuẩn Rome 1963 [14], [15].
- Acid uric máu > 70 mg/l (416,5µmol/l )
- Có hạt tôphi.
- Có tinh thể natri urat trong dịch khớp hay lắng đọng urat trong các tổ
chức khi soi kính hiển vi hay kiêm tra hóa học.


17

- Tiền sử có viêm khớp rõ, ít nhất lúc khởi đầu bệnh, viêm khớp xuất
hiện đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn sau 1-2 tuần.
Chỉ cần có hai tiêu chuẩn là chẩn đoán chắc chắn.
2. Tiêu chuẩn New York 1966 [14], [15].
- Ít nhất có 2 đợt viêm cấp một khớp ở chi, có khởi bệnh đột ngột và
khỏi sau 1-2 tuần.
- Có một đợt như trên nhưng liên quan đến khớp bàn ngón chân cái.
- Có hạt tôphi.
- Dùng colchicin bớt viêm nhiều trong 48 giờ.

- Chỉ cần có 2 tiêu chuẩn là đủ.
3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Gút ( ILAR 2000 ) [29].
a. Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp, và / hoặc:
b . Tôphi được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháp hóa
học hoặc kính hiển vi phân cực, và / hoặc:
c. Có 6/12 triệu chứng sau:
• Viêm tiến triển tối đa trong vòng một ngày.
• Có hơn một cơn viêm khớp cấp.
• Viêm khớp ở một khớp.
• Đỏ vùng khớp.
• Sưng, đau khớp bàn ngón chân I
• Viêm khớp bàn ngón chân I ở 1 bên.
• Viêm khớp cổ chân 1 bên.
• Tôphi nhìn thấy được.
• Tăng acid uric máu.
• Sưng khớp không đối xứng.
• Nang dưới vỏ xương, không khuyết xương.
• Cấy vi khuẩn âm tính.


18

1.13. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH GÚT
Tần suất của bệnh Gút sẽ cao hơn khi phối hợp với béo phì. Cơ chế này
được giải thích là do tăng sản xuất kết hợp với giảm thải do tăng tạo cetone từ
sự chuyển hóa mỡ ( các thể cetone cạnh tranh tái hấp thu với urat ở ống thận )
[7], [35].
Tăng insulin máu và sự đề kháng insulin cũng liên quan đến bệnh Gút.
Theo Galvan và cộng sự, sự bài tiết acid uric giảm khoảng 26% ở những
người có tăng insulin máu, điều này cho thấy insulin ngăn chặn sự bài tiết

acid uric hoặc là tăng tái hấp thu acid uric ở ống thận. Những nghiên cứu
trước đây đã chứng minh rằng tăng insulin máu dẫn đến tăng tái hấp thu natri
và acid uric ở thận. Như vậy đề kháng insulin có thể đại diện cho mối tương
quan giữa tăng huyết áp với tăng acid uric máu và những rối loạn chuyển hóa
trong tình trạng đề kháng insulin như là: đái tháo đường, béo phì và rối loạn
lipid máu [7], [35].
Lượng rượu tiêu thụ liên quan một cách rõ ràng với tăng acid uric máu,
giải thích cho một số lượng lớn bệnh nhân bị bệnh Gút có tiền sử uống rượu
nhiều.Một lý do cho mối liên quan này là sự cạnh tranh giữa chuyển hóa của
rượu và sự bài tiết acid uric ở thận. Rượu làm tăng sản xuất acid uric bởi sự
hoạt hóa của adenin nucleotid, ngoài ra nó còn tăng lớp mỡ ở bụng góp phần
làm tăng insulin máu [7], [35].


19

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được đưa vào khoa Nội cơ
Xương Khớp, khoa Nội Tổng Hợp và bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Gút từ
tháng 3/2008 đến 3/2009.
2.1.2. Mẫu chọn
Gồm 35 bệnh nhân điều trị nội trú tại các khoa phòng trên ở Bệnh Viện
Trung Ương Huế.
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Có các tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh Gút như: Tiêu chuẩn của ROME (
1963 ), tiêu chuẩn New York 1966 và tiêu chuẩn chẩn đoán Gút ( ILAR

2000 ) [14], [15], [29]. Trong nghiên cứu này, tôi chỉ sử dụng tiêu chuẩn chẩn
đoán của Rome 1963 bao gồm các tiêu chuẩn sau:
+ Acid uric máu > 70 mg/l (416,5µmol/l )
+ Có hạt tôphi.
+ Có tinh thể natri urat trong dịch khớp hay lắng đọng urat trong các tổ
chức khi soi kính hiển vi hay kiêm tra hóa học.
+ Tiền sử có viêm khớp rõ, ít nhất lúc khởi đầu bệnh, viêm khớp xuất
hiện đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn sau 1-2 tuần.
Chỉ cần có hai tiêu chuẩn là chẩn đoán chắc chắn.
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Tăng acid uric máu đơn thuần.
+ Bệnh nhân đang mắc các bệnh cấp tính (nhiễm trùng, tai biến mạch
máu não).


20

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đề tài nghiên cứu được tiến hành bằng cách lập sẵn một protocol, sau
đó thăm khám lâm sàng và tham khảo cận lâm sàng, điền vào các mục dã định
sẵn như sau:
Một số đặc điểm chung của bệnh nhân.
Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh Gút.
Một số đặc điểm cận lâm sàng của bệnh Gút.
Khảo sát một số yếu tố thuận lợi khởi phát bệnh.
2.2.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân
Giới tính
Tuổi
Nghề nghiệp
2.2.2. Một số đặc điểm về lâm sàng của bệnh Gút

*Một số dấu hiệu toàn thân như: - mạch, nhiệt, huyết áp.
- cân nặng, chiều cao , BMI
*Tiền sử:
+ Bệnh nhân có tiền sử đau khớp không, thời gian đau bao lâu, có điều
trị hay không.
+ Gia đình có ai mắc bệnh liên quan hay không.
*Bệnh sử:
Điều kiện khởi phát đau khớp lần này như thế nào? Từ từ hay đột ngột?
Ban ngày hay ban ban đêm?
Điều kiện thuận lợi: Sau bữa ăn nhiều thịt, rượu, sau xúc cảm mạnh,
sau chấn thương hoặc phẫu thuật, sau nhiễm khuẩn, sau khi dùng một số
thuốc lợi tiểu như Thiazid, tinh chất gan, vitaminh B12, Corticoide.
* Vị trí đau:
- Khớp bàn ngón chân cái
- Khớp cổ chân


21

- Khớp gối
- Khớp háng
- Khớp cột sống
- Khớp bàn tay
- Khớp cổ tay
- Khớp khuỷu
- Khớp vai
* Thời gian đau:
< 1 tuần
1 – 2 tuần
> 2 tuần

* Tính chất đau:
Đau âm ỉ: Đau mức độ nhẹ và vừa, đau ê ẩm, tăng lên khi đứng
lâu,ngồi yên.
- Đau dữ dội: Đau cường độ mạnh, đau buốt, bệnh nhân phải nằm yên,
đau tăng mạnh trong mọi cử động của thân người, đi lại khó khăn.
* Khám tại khớp đau:
Đối với cơn Gút cấp: Thường hay gặp ở khớp bàn ngón chân cái, khớp
sưng to phù nề , căng bóng kèm nóng đỏ. Đợt kéo dài khoảng 1 – 2 tuần, đau
ban đêm nhiều hơn ban ngày, sau đó cơn viêm giảm dần, đau khớp giảm, bớt
sưng nề, da tím dần, hơi ướt, ngứa nhẹ rồi bong vảy và khỏi hẳn, không để lại
di chứng gì ở ngón chân. Cơn Gút cấp có thể tái phát với những khoảng thời
gian không nhất định, đôi khi có thể vài tháng một lần hoặc có thể là vài năm.
Đối với Gút mạn : Tính chất viêm khớp thường nhẹ, viêm đa khớp, chủ
yếu là các khớp nhỏ ở bàn chân và bàn tay, đốt ngón chân, khớp gối, khớp
khuỷu ... Khớp viêm có tính chất đối xứng.
* Khám phát hiện nốt Tôphi:
Nốt Tôphi thường thấy ở các khớp ngón chân cái, cổ chân, khớp gối,
khớp khuỷu, cổ tay, đốt ngón chân, sụn vành tai. Kích thước to nhỏ không