Luận văn TN BS Y khoa - Đánh giá bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ bằng trắc nghiệm đi bộ 6 phút kết hợp máy điện tâm đồ cầm tay (Dailycare 8F)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THÀNH NHÂN

§¸nh gi¸ bÖnh c¬ tim thiÕu m¸u côc bé b»ng
tr¾c nghiÖm ®i bé 6 phót kÕt hîp
m¸y ®iÖn t©m ®å cÇm tay (Dailycare 8F)

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Huế, 2009

BẢNG TỪ VIẾT TẮT


6MWD

:

Six-minute walk distance
(Quãng đường đi trong 6 phút)

BCTTMCB :

Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

BMI

Body Mass Index

:

(Chỉ số khối cơ thể)
BMV

:

Bệnh mạch vành

ĐMC

:

Động mạch chủ

ĐTĐ

:

Điện tâm đồ

EF

:

Ejection Fraction
(Phân suất tống máu)

FS

:

Fractional Shortenning
(Phân suất co hồi)

HATT

:

Huyết áp tâm thu

HATTr

:

Huyết áp tâm trương

MRI

:

Magnetic Resonance Imaging

NMCT

:

Nhồi máu cơ tim

NPGS

:

Nghiệm pháp gắng sức

SMV

:

Suy mạch vành

TMCB

:

Thiếu máu cục bộ

TMCT

:

Thiếu máu cơ tim

TNĐB6P

:

Trắc nghiệm đi bộ 6 phút

WHO

:

World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Tổng quan về bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ........................................3
1.2. Tổng quan về trắc nghiệm đi bộ 6 phút ..............................................10
1.3. Tổng quan về máy Dailycare 8F.........................................................12
1.4. Nghiên cứu đánh giá bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
bằng trắc nghiệm đi bộ 6 phút............................................................13
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............15
2.1 Đối tượng nghiên cứu...........................................................................15
2.2. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................18
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................22
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu..................................22
3.2. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm bệnh............................................23
3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng...................................................24
3.4. Các yếu tố nguy cơ.............................................................................25
3.5. Đặc điểm về siêu âm Doppler của nhóm bệnh....................................27
3.6. Các thay đổi thông số sống của nhóm chứng khi
thực hiện trắc nghiệm đi bộ 6 phút......................................................28
3.7. Các thay đổi thông số sống của nhóm bệnh khi
thực hiện trắc nghiệm đi bộ 6 phút......................................................28

3.8. Giá trị quãng đường của trắc nghiệm đi bộ 6 phút ở nhóm bệnh
và nhóm chứng.....................................................................................29
3.9. Thay đổi các chỉ số: Thời gian QRS, chênh ST và QTc.....................30
3.10. Tương quan giữa quãng đường đi được của trắc nghiệm đi bộ
6 phút và chiều cao, cân nặng, tuổi ở nhóm chứng............................30
3.11. Tương quan giữa quãng đường đi được của trắc nghiệm đi bộ 6 phút


và EF, FS...........................................................................................32
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................33
4.1.Mối liên quan giữa đặc điểm đối tượng nghiên cứu
và bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ..........................................................33
4.2. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.........................................................34
4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch
và bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.........................................................36
4.4. Về kết quả của trắc nghiệm đi bộ 6 phút ở nhóm chứng....................37
4.5. Về kết quả của trắc nghiệm đi bộ 6 phút ở nhóm bệnh......................40
4.6. Về biến đổi khoảng QTc, thời gian QRS, chênh ST ở bệnh nhân
trước và sau làm trắc nghiệm đi bộ 6 phút .........................................42
KẾT LUẬN....................................................................................................43
ĐỀ XUẤT.......................................................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, các yếu tố nguy cơ tim mạch hiện

diện ngày càng nhiều, bệnh tim mạch ngày càng gia tăng đặc biệt trong những
năm gần đây trong đó bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ là bệnh khá thường gặp.
Cho đến bây giờ, đây là bệnh lý tim mạch chiếm tỷ lệ cao ở các nước phát
triển và có xu hướng gia tăng nhanh ở các nước đang phát triển [5]. Ở Châu
Âu bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ chiếm khoảng chừng 6% đàn ông trên 50
tuổi, hàng năm có thêm khoảng 0,3-0,6% người mắc bệnh. Về tỷ lệ tử vong
thì mỗi năm chiếm khoảng 120-250 người chết /100.000 người dân ở các
nước công nghiệp phát triển. Tỷ lệ này tăng lên với tuổi: 800-1000 tử
vong/100.000 ở lứa tuổi 65-74 đối với nam giới, 300/100.000 đối với phụ nữ
ở cùng lứa tuổi [1]. Ở Việt Nam chưa có thống kê toàn dân nhưng các thống
kê ban đầu tại các bệnh viên lớn cho thấy bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu
cục bộ hầu hết ở tuổi trên 50 trở lên, bệnh đang có xu hướng gia tăng nhanh
chóng và chiếm tỷ lệ ngày càng cao, đứng thứ ba sau bệnh van tim và tăng
huyết áp [5], [9].
Việc chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ có thể dựa vào gợi ý của
các triệu chứng lâm sàng nhưng nhiều khi không rõ ràng và thiếu chính xác
đặc biệt là ở giai đoạn sớm. Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng đóng vai
trò quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, bao gồm
các phương pháp như: Điện tâm đồ, Holter điện tim 24h, trắc nghiệm gắng
sức, siêu âm tim gắng sức, chụp mạch vành, cộng hưởng từ [3], [7], [10],
[15]... Bên cạnh đó, hiện nay người ta cũng có thể sử dụng các nghiệm pháp
gắng sức để đánh giá nhanh bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ như phương pháp
trắc nghiệm đi bộ 6 phút kết hợp máy điện tâm đồ cầm tay.


2

Trắc nghiệm đi bộ 6 phút là một trắc nghiệm lâm sàng lượng giá hoạt
động chức năng một cách khách quan, đã được áp dụng từ những năm 1960
khi phong trào thể dục nhịp điệu điều trị béo phì trở nên thông dụng. Hiệp hội

chức năng hô hấp Mỹ đang tiến hành thực hiện khuyến cáo về trắc nghiệm đi
bộ 6 phút. Theo hiệp hội này, trắc nghiệm đi bộ 6 phút đơn giản nhất, thích
nghi tốt cho bệnh nhân và phản ánh đúng các hoạt động hàng ngày hơn các trắc
nghiệm đi bộ khác [11], [36]. Chỉ định ưu tiên của trắc nghiệm đi bộ 6 phút là
đánh giá tiên lượng bệnh tim nặng trước, sau điều trị và bệnh phổi, có thể dùng
đánh giá chức năng, dùng cho nghiên cứu dịch tễ, để dự báo tần suất và nguy
cơ tử vong của bệnh tim phổi. Trắc nghiệm đi bộ 6 phút được dự đoán là có giá
trị quan trọng trong việc tiên lượng, cũng như góp phần phân loại, theo dõi
diễn tiến và hiệu quả điều trị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ [35].
Trên thế giới và ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu thực
hiện trắc nghiệm đi bộ 6 phút ở người khỏe mạnh và nghiên cứu áp dụng đánh
giá suy tim [10], [12], [15], [27] nhưng vẫn chưa có công trình nào nghiên
cứu về trắc nghiệm đi bộ 6 phút trong đánh giá bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ .
Xuất phát từ những lý do nêu trên chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh
giá bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ bằng trắc nghiệm đi bộ 6 phút kết hợp
máy điện tâm đồ cầm tay (Dailycare 8F)”, với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá quãng đường đi được trung bình ở bệnh nhân bị bệnh cơ
tim thiếu máu cục bộ.
2. Đánh giá biến đổi khoảng QTc, thời gian QRS, chênh ST ở bệnh
nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ trước và sau làm trắc nghiệm
đi bộ 6 phút bằng máy Dailycare 8F.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
1.1.1. Định nghĩa bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

Bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh mạch vành, bệnh do mạch vành (và
cả những cụm từ như suy vành, thiểu năng vành) là những cụm từ khác nhau
để chỉ tình trạng động mạch vành, động mạch nuôi dưỡng tim bị hẹp, cụ thể là
thành mạch bị thương tổn (nguyên nhân tới 90% do xơ vữa động mạch).
Mạch vành bị bệnh như thế nên sẽ không hoàn thành tốt chức năng chuyển
máu, y học gọi là suy vành hoặc thiểu năng vành.
Hậu quả là từng vùng nhỏ “cục bộ” cơ tim tương ứng (vốn do nhánh mạch
vành đó phụ trách nuôi) sẽ bị giảm Cung (cung cấp máu mang ôxy) khi tĩnh và
nhất là khi hoạt động: ta nói vùng cơ tim ấy bị hiện tượng thiếu máu cục bộ.
Chính TMCB một vùng tim là cốt lõi của bệnh lý này. Bởi vậy cách gọi “Bệnh
tim thiếu máu cục bộ” là bệnh danh được WHO chính thức khuyến cáo [1].
1.1.2. Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
1.1.2.1. Cơn đau thắt ngực
Năm 1768, William Heberden đã báo cáo trước Hoàng gia Anh “Một
số sơ kết về một rối loạn ở ngực” trong đó tác giả đưa ra thuật ngữ “đau thắt
ngực” [4].
Năm 1809, Allan Burns lần đầu tiên đưa ra lý thuyết sinh lý bệnh cơn
đau thắt ngực là do nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim tăng lên mà mạch vành
không cung cấp đủ [15].
Năm 1816, Kreysig De Berlin đưa ra lý thuyết sinh lý bệnh học tương
tự như Allan Burns nhưng ông đưa ra giả thuyết là mạch vành co thắt trước
khi bị tổn thương cơ học [18].


4

Năm 1899, Huchard tổng hợp các giả thiết của Allan và Kreysig, ông
cho rằng: ”Hẹp cơ học hoặc do co thắt mạch máu nuôi dưỡng là nguyên nhân
dẫn đến thiếu máu cơ tim”, nhưng ông không công nhận chứng đau thắt ngực
xảy ra khi nghỉ ngơi [17].

Năm 1932, Gallavar đưa ra mối tương quan giữa yếu tố hẹp mạch vành
cơ học và yếu tố co thắt mạch vành [18].
Năm 1959, Prinzmetal tách riêng một thể đau thắt ngực đặc biệt ”đau
thắt ngực biến thái” mà yếu tố co mạch vành là chủ đạo, tuy rằng mãi đến
thập niên 70 sự co thắt động mạch vành mới được thấy rõ nhờ phương pháp
chụp cản quang động mạch vành.
Đến những năm cuối thế kỷ 20, y học hiểu sâu sắc hơn về đau thắt ngực
và đã tách chúng thành thể đau thắt ngực không ổn định, từ đó xây dựng
hướng điều trị phong phú theo sinh lý bệnh của chứng đau thắt ngực [3], [29].
1.1.2.2. Nhồi máu cơ tim (NMCT)
Năm 1880, khái niệm NMCT trong y học thế giới mới hình thành rõ
ràng với công trình của Weigert mô tả chi tiết các biến đổi giải phẩu bệnh lý
của hoại tử một vùng cơ tim do động mạch vành bị bít tắt đột ngột (hoặc từ
từ) “Với những mảng xơ vữa động mạch vành kèm thêm những huyết khối
hoặc thuyên tắc động mạch vành” [3].
Năm 1884 đến 1986, Ernst Von Layden, Ernst Ziegler, Marie tiếp tục
xác định bản chất giải phẩu sinh lý tiến triển theo giai đoạn của NMCT.
Năm 1878, bệnh cảnh lâm sàng lần đầu tiên được mô tả rõ rệt do
Hammer, sau đó đã chứng minh sự có mặt của huyết khối tắc động mạch vành
trên cơ thể bệnh.
Năm 1919, James Bryan Herrik nhận dạng về ĐTĐ với sóng T đảo
ngược. Năm 1920, Pardee phát hiện sự biến đổi của đoạn ST và nhất về sóng
R tăng lên và xuất hiện sóng Q [3], [4].


5

Những thập niên gần đây, với sự tiến bộ vượt bậc của y học đã có rất
nhiều nghiên cứu về các phương pháp phát hiện, can thiệp và điều trị hiệu quả
BCTTMCB và nhồi máu cơ tim.

1.1.3. Các nguyên nhân của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
- Bệnh mạch vành
Kết quả giải phẩu bệnh nhân tử vong cho thấy 90% do xơ vữa động
mạch vành, chỉ còn lại 10% do các nguyên nhân khác gây nên như: Viêm
động mạch vành, bệnh đa hồng cầu, nghẽn tắc dị dạng, chấn thương động
mạch vành và một số nguyên nhân không đáng kể khác [1].
- Bệnh van tim
Bệnh van động mạch chủ: hẹp, hở van động mạch chủ, giang mai.
- Bệnh cơ tim phì đại
Hai nhóm nguyên nhân sau này có thể gây suy vành cơ năng trong đó
mạch vành không có hẹp.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch và thiếu máu cục
bộ cơ tim [2]
- Rối loạn mỡ máu, chủ yếu là tăng cholesterol toàn phần, tăng
triglycerid và tăng cholesterol tỷ trọng thấp gây xơ vữa động mạch mà hậu
quả là cơ tim thiếu máu cục bộ.
- Hút thuốc lá sẽ làm giảm thành phần cholesterol phân tử lượng cao,
mất thăng bằng giữa cholesterol tỷ trọng cao với tỷ trọng thấp, giữa apo A-1
và apo-2, làm rối loạn mỡ máu và gây tử vong sớm ở lứa tuổi từ 35-69.
- Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của co thắt mạch, tổn thương thành
mạch và xúc tiến quá trình xơ vữa động mạch trong đó có mạch vành.
- Bệnh tiểu đường làm tăng triglycerid và giảm thành phần cholesterol
phân tử lượng cao, gây xơ vữa động mạch và cơ tim thiếu máu cục bộ.
- Ít vận động thể lực, lao động, làm việc trong môi trường tĩnh và căng
thẳng thần kinh, tăng stress tâm lý.


6

- Béo phì là nguy cơ bệnh mạch vành tim vì làm tăng các thành phần

mỡ máu như cholesterol tỷ trọng thấp. Ngoài ra béo bệu còn có liên quan mật
thiết đến tăng huyết áp và đái tháo đường.
1.1.5. Cơ chế tình trạng thiếu máu cơ tim
Xuất hiện khi có sự mất thăng bằng giữa cung cấp oxy và nhu cầu oxy
cơ tim
- Cơ chế: có thể do hậu quả:
+ Gia tăng nhu cầu oxy (thiếu máu thứ phát ) khi gắng sức sự gia tăng tiêu
thụ oxy cơ tim được thực hiện qua sự gia tăng tần số tim, huyết áp tâm thu và sự
co bóp cơ tim. Trong trường hợp hẹp động mạch vành có ý nghĩa là trên 70%
đường kính động mạch vành, lưu lượng vành không thể gia tăng thích ứng và
song song với sự gia tăng nhu cầu oxy nên đưa đến TMCT [1], [17].
+ Sự giảm đột ngột lưu lượng vành (thiếu máu nguyên phát) tương ứng
với sự co thắt mạch vành mà không có tổn thương mạch máu, tuy vậy cũng có
thể xảy ra trên một động mạch vành đã bị hẹp từ trước [18].
- Hậu quả của thiếu máu cơ tim:
Cơn đau thắt ngực xảy ra khi nhu cầu oxy của cơ tim vượt quá khả
năng chu cấp của hệ thống mạch máu. Đau là biểu hiện trực tiếp của thiếu
máu cục bộ cơ tim và sự tích lũy các chất chuyển hóa do thiếu oxy. Một khi
cơ tim thiếu máu cục bộ pH giảm trong xoang vành, mất tế bào, tăng sản xuất
lactat, xuất hiện các bất thường ĐTĐ, chức năng thất xấu đi. Các yếu tố xác
định tiêu thụ oxy cơ tim là nhịp tim, sự co bóp cơ tim, áp lực tâm thu. Khi có
tăng một hoặc nhiều yếu tố nói trên cộng với tình trạng lưu lượng vành giảm
thì sẽ tạo ra cơn đau thắt ngực [3], [6].
+ Về biến dưỡng: tiết lactat
+ Về huyết động: rối loạn sự thư giãn, giảm độ co dãn thất và sau đó là
giảm sự co bóp
+ Về ĐTĐ: xuất hiện rối loạn sự tái cực


7

+ Về lâm sàng: xuất hiện cơn đau thắt ngực
1.1.6. Các phương pháp phát hiện bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
1.1.6.1. Lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng
Là cơn đau thắt ngực với đặc điểm sau
+ Vị trí: Sau xương ức.
+ Hướng lan: Xuống mặt trong cánh tay, ngón tay trái, tuy nhiên nó có
thể lan lên vai ra sau lưng, lên xương hàm, răng, lên cổ.
+ Tính chất đau: Có thể mơ hồ như có gì chẹn ngực, co thắt hoặc như
có vật gì đè nặng đè ép lên ngực. Lưu ý là những người bệnh mô tả điểm đau
chính xác ở vùng mỏm tim, đau nhói nóng thoáng qua thì thường không phải
là đau thắt ngực do suy vành.
+ Thời gian: Đau ngắn và kéo dài không quá vài phút. Đau thường khởi
phát sau gắng sức, giảm và mất khi nghỉ ngơi hoặc là dùng thuốc giãn vành.
Lạnh cũng là yếu tố dễ gây khởi phát cơn đau [1], [3], [19], [21].
- Triệu chứng thực thể
Trong cơn có thể chẳng có gì tuy nhiên có thể có tăng tần số tim và trị
số huyết áp, nghe có thể có thổi tâm thu giữa và cuối tâm thu do loạn chức
năng cơ nhú vì thiếu máu cục bộ.
1.1.6.2. Điện tâm đồ
Ghi được trong cơn đau ngực là có ích nhất qua đó cho thấy các biến
đổi xảy ra trong cơn thiếu máu cục bộ cơ tim: ST chênh xuống là điển hình,
ngoài ra đôi khi thấy ST chênh lên, rối loạn nhịp thất là ngoại tâm thu thất.
Ngoài cơn khi người bệnh nghỉ ngơi ĐTĐ thấy bình thường ở 30% người
bệnh có đau thắt ngực điển hình [3], [15].
1.1.6.3. Điện tim gắng sức
Giúp chẩn đoán sớm, dự phòng và theo dõi điều trị.

8

- Kỹ thuật: Dùng xe đạp lực kế hay thảm lăn, tăng dần công mỗi 30W
đối với xe đạp hoặc dùng biểu đồ Bruce đối với thảm lăn. Cần có chuyên viên
theo dõi ĐTĐ và huyết áp liên tục khi tiến hành. Độ nhạy của phương pháp
60% và độ đặc hiệu 80% trong phát hiện mạch vành. Tỷ lệ tử vong dưới
0,01% [1], [3].
- Chỉ định:
+ Chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định hay cơn đau thắt ngực không
điển hình.
+ Xét nghiệm ở người trẻ có nhiều nguy cơ, xét nghiệm bị bệnh mạch
vành ổn định có hay không điều trị.
+ Đánh giá hiệu quả của điều trị TMCT
+ Đánh giá kết quả phẩu thuật mạch vành hay sau nong mạch vành,
bilan sau NMCT vào ngày thứ 10-15.
+ Đánh giá chức năng của một số bệnh van tim (trừ hẹp van ĐMC).
+ Đánh giá chức năng của suy tim còn bù.
- Tiêu chuẩn đánh giá: ST chênh xuống và nằm ngang > 1mm hoặc đi
xuống >0.08mm sau phức hợp bộ QRS, ST chênh lên (hiếm gặp), thời gian
gắng sức, công tối đa đạt được, xuất hiện cơn ĐTĐ điển hình, ĐTĐ biển đổi
trong hay sau trắc nghiệm gắng sức, huyết áp và tần số tim, mức đạt tần số
tim theo lý thuyết, xuất hiện loạn nhịp khi làm trắc nghiệm và/hoặc có dấu
suy tim trái [3], [4].
Kết quả trắc nghiệm gắng sức gắn liền với tuổi và giới người bệnh (khó
kết luận ở phụ nữ <55 tuổi, dương tính giả >20% ở người <40 tuổi trong khi
giảm còn <10% ở người >60 tuổi) [1], [3].
1.1.6.4. Holter điện tim 24 giờ
Holter điện tim là ghi điện tim suốt thời gian trong ngày, khi có ảnh
hưởng của trương lực hệ thần kinh thực vật, gắng sức, xúc cảm và các tác
nhân khác có thể được đánh giá .

9

Trong bệnh mạch vành: đánh giá biến thiên RR sau NMCT, phân tích
đoạn ST cho phép phát hiện các cơn TMCT cục bộ không có triệu chứng mà tần
suất các cơn này thường cao hơn tần suất của cơn có triệu chứng [7], [20], [31].
Hạn chế của Holter đối với thăm dò bệnh lý mạch vành chủ yếu là tĩnh,
trong khi mất cân bằng cung cấp oxy cơ tim lại bộc lộ rõ khi gắng sức.
1.1.6.5. Siêu âm tim và doppler
- Siêu âm 2 chiều:
+ Phân tích sự hoạt động từng phần như giảm co bóp, không co bóp
thậm chí rối loạn khu trú, tim bất thường ở thân chung của động mạch vành
như calci hóa.
+ Tính chỉ số co hồi thất trái nhằm đánh giá chức năng thất trái toàn bộ.
- Với Doppler giúp chẩn đoán hở van 2 lá do thiếu máu cơ tim, áp lực
mạch phổi. Các biến đổi về sự làm đầy thất, đánh giá lưu lượng động mạch
khi gắng sức và nghỉ ngơi.
- Siêu âm tim gắng sức chẩn đoán thông qua việc thấy bất thường vận
động thành tim cho độ nhạy chẩn đoán >90% nếu hình ảnh tốt [7], [19].
1.1.6.6. Chụp mạch vành
Bơm chất cản quang chụp toàn bộ hệ mạch vành và buồng thất. Đối với
hệ mạch vành có giá trị đánh giá mức độ, vị trí tổn thương mạch vành cũng
như tình trạng tưới máu, phân bố mạch máu và sự calci hóa, các bất thường
bẩm sinh, đối với buồng thất nhằm phân tích sự co bóp từng phần, chức năng
thất trái, chỉ số tống máu và hở 2 lá do thiếu máu cơ tim. Chụp động mạch
vành là những phương tiện quyết định dùng để đánh giá độ nặng của bệnh
mạch vành cũng như dùng để chẩn đoán khi các phương tiện thăm dò khác
không cho phép xác định suy vành. Có thể nói chụp mạch vành là xét nghiệm
không thể thiếu được đối với bệnh lý mạch vành đặc biệt khi cần thiết phải

can thiệp ngoại khoa, tuy vậy đây là kỹ thuật tốn kém và đòi hỏi chuyên viên
[10], [22], [37].


10

1.1.6.7. Chụp cộng hưởng từ ( MRI - Magnetic Resonance Imaging )
MRI nằm trong số những phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhất
được áp dụng trong tim mạch. MRI có thể cung cấp những đánh giá chi tiết
chức năng thất từng vùng và phương pháp lưới từ cho phép phân tích 1-2-3
chiều về động học của cơ tim ở bệnh mạch vành. MRI có khả năng chẩn đoán
TMCT cục bộ bằng nhiều cách khác nhau, ghi hình bất thường của vận động
thành và sự tăng độ dày khi co bóp của cơ tim lúc nghỉ và lúc gắng sức, ghi
hình vi tuần hoàn cơ tim và sự hiện diện của những vùng thiếu tưới máu, đo
lưu lượng vành và lưu lượng dự trữ [10].
1.1.6.8. Đồng vị phóng xạ
Xét nghiệm đồng vị phóng xạ có giá trị chẩn đoán bổ sung cho nghiệm
pháp gắng sức. Nó cho phép tiếp cận định vị vùng cơ tim bị TMCT cục bộ.
Tuy nhiên, xét nghiệm đồng vị phóng xạ tốn kém hơn nhiều so với các xét
nghiệm khác, do đó cần phải cân nhắc trước khi chỉ định nó [20], [33].
1.2. TỔNG QUAN VỀ TRẮC NGHIỆM ĐI BỘ 6 PHÚT
1.2.1. Định nghĩa trắc nghiệm đi bộ 6 phút
TNĐB6P là một trắc nghiệm đánh giá hoạt động chức năng một cách
khách quan bằng cách đo lường quãng đường đi trong khoảng thời gian 6
phút của người thực hiện trắc nghiệm này.
1.2.2. Ưu điểm của trắc nghiệm đi bộ 6 phút
So sánh TNĐB6P với trắc nghiệm đi bộ khứ hồi thì với TNĐB6P chúng
ta có thể khuyến cáo bệnh nhân đi càng xa càng tốt trong thời gian 6 phút trong
khi đó phương pháp đi bộ khứ hồi lại thúc bệnh nhân đi đến giới hạn cuối theo
tiếng bíp phát ra từ máy cassette. TNĐB6P do tự bệnh nhân thực hiện tùy theo

khả năng cá nhân, có đau ngực hoặc các hạn chế khác do bệnh lý. TNĐB6P liên
quan nhiều hơn với sự tiêu thụ oxygen tương tự như một trắc nghiệm tim phổi
thực sự khác hẳn trắc nghiệm đi bộ khứ hồi [11], [36].


11

Trắc nghiệm đánh giá tim phổi cổ điển và TNĐB6P đều cho phép đánh
giá khách quan về hoạt động chức năng của bệnh nhân. Tuy nhiên, thử
nghiệm đánh giá tim phổi cổ điển là một phương pháp tốn kém thời gian, giá
cả cao, đòi hỏi nguồn nhân lực và phương tiện hiện đại. Còn TNĐB6P đơn
giản dễ thực hiện bằng cách đo lường quãng đường đi được nhiều nhất trên
đường bằng phẳng trong thời gian 6 phút. TNĐB6P lại cho phép thấy được
những thay đổi nhỏ các chỉ số mạch, huyết áp, catecholamin huyết tương.
Ngoài ra, nó không đòi hỏi nguồn nhân lực và phương tiện hiện đại [27].
1.2.3. Tính an toàn của trắc nghiệm đi bộ 6 phút
Hai nghiên cứu lớn tiến hành trên số lượng hàng ngàn bệnh nhân không
cho thấy tai biến nào [11]. Không cần phải có bác sĩ có mặt khi làm trắc
nghiệm, chỉ cần kỹ thuật viên biết hồi sức tim phổi và có thuốc xử trí cơn đau
thắt ngực, co thắt phế quản, khó thở do co thắt phế quản. Điện tim và oxy
không cần gắn liền với bệnh nhân khi làm trắc nghiệm [11], [36].
1.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến trắc nghiệm đi bộ 6 phút
Những yếu tố làm rút ngắn quãng đường bệnh nhân đi được trong
TNĐB6P [11], [36] :
- Chiều cao cơ thể thấp
- Tuổi lớn
- Chỉ số khối cơ thể tăng
- Giới nữ
- Nhận thức kém
- Hành lang ngắn phải đi vòng nhiều lần

- Bệnh phổi tắc nghẽn, hen phế quản, xơ hóa phổi, bệnh phổi kẽ
- Đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim xung huyết, đột quỵ, thiếu
máu não thoáng qua, bệnh mạch máu ngoại biên.
- Viêm khớp, tổn thương hán, đùi cổ chân, nhược cơ


12

Yếu tố làm tăng quãng đường bệnh nhân đi được trong TNĐB6P [11],
[36]:
- Người cao
- Nam giới
- Năng động
- Đã quen với thực hiện TNĐB6P trước đây
- Uống thuốc tăng cường vận động khớp trước đây
- Được bổ sung oxygen
1.3. TỔNG QUAN VỀ MÁY DAILYCARE 8F

Hình ảnh 1.1. Máy điện tâm đồ cầm tay Dailycare 8F
Máy Dailycare 8F là một máy theo dõi điện tim cầm tay, được thiết kế
giúp cho người sử dụng có thể đo kiểm tra và tự theo dõi hoạt động điện của
tim, có thể sử dụng tại nhà mà không cần chỉ định của bác sĩ. Kết quả đo được
từ máy không mang giá trị để chẩn đoán mà chỉ để theo dõi và tham khảo, nó
ghi lại hoạt động điện của tim dưới dạng sơ đồ các sóng. Không giống như
các máy điện tim thông thường, máy Dailycare rất nhỏ gọn, có thể được sử
dụng tại bất kỳ đâu, vào bất kỳ thời điểm nào giúp phát hiện sớm dấu hiệu của
bệnh tim mạch.
Máy Dailycare hoạt động dựa trên nguyên tắc ghi lại những tín hiệu
điện được phát ra theo từng nhịp đập của tim, phát hiện các bất thường về
hoạt động chức năng của tim như loạn nhịp, mất nhịp. Máy được sử dụng

13

hàng ngày để kiểm tra, hoặc khi cảm thấy khó chịu, hoặc sau khi sử dụng các
thuốc đặc biệt. Máy hiển thị các thông số tim quan trọng (tần số tim, phức bộ
QRS và đoạn ST) và lưu giữ lại hình ảnh điện tim (30 kết quả) theo ngày giờ
đo giúp cho bác sĩ có thể xem lại, theo dõi chức năng tim theo thời gian ngay
trên máy. Ngoài ra, kèm theo máy có phần mềm giúp người sử dụng có thể tải
kết quả vào máy tính để theo dõi diễn biến hoạt động chức năng tim hàng
tuần, hàng tháng, in ấn và có thể gửi kết quả cho bác sĩ theo dõi.
1.4. NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ BỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
BẰNG TRẮC NGHIỆM ĐI BỘ 6 PHÚT
1.4.1. Trên thế giới
- Enright PL và cộng sự (1998) [24] nghiên cứu TNĐB6P ở người
trưởng thành khỏe mạnh nhận thấy rằng giới, tuổi, cân nặng, chiều cao có ảnh
hưởng đến kết quả của trắc nghiệm và thiết lập công thức tính quãng đường đi
được của trắc nghiệm đi bộ 6 phút (6MWD) như sau:
+ Nam : 6MWD = [7.57 x Chiều cao(cm)] - (5.02 x Tuổi) - [1.76 x cân
nặng (kg)] - 309m
+ Nữ : 6MWD = [2.11 x Chiều cao(cm)] - (5.78 x Tuổi) - [2.29 x cân
nặng (kg)] + 667m
Hoặc theo chỉ số khối của cơ thể (BMI, đơn vị kg/m2) có công thức:
+ Nam: 6MWD = 1140m - (5.61 x BMI) - (6.94 x Tuổi)
+ Nữ:

6MWD = 1017m - (6.24 x BMI) - (5.83 x Tuổi)

- Sakir Arslan và cộng sự (2003) [38] ở trường đại học Ataturk, Thổ
Nhĩ Kỳ đã nghiên cứu trên 43 bệnh nhân suy tim ( tuổi 62 ± 10) trong đó có

17 bệnh nhân suy tim do nguyên nhân BCTTMCB và 26 bệnh nhân do
nguyên nhân các bệnh tim khác, thực hiện TNĐB6P trong khoảng thời gian từ
tháng 1-10/2003, sau đó theo dõi số bệnh nhân tử vong liên quan đến tim
mạch trong vòng 2 năm, rút ra các kết luận sau:


14

+ Những bệnh nhân có quãng đường đi của TNĐB6P ≤ 300m có tỷ lệ
tử vong cao hơn so với bệnh nhân có quãng đường đi bộ 6 phút >300m(79%
& 7%, p<0.001).
+ Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim do nguyên nhân BCTTMCB
(41%) cao hơn so với nguyên nhân bệnh tim khác (23%), tuy nhiên sự khác
biệt này không có ý nghĩa thống kê.
1.4.2. Tại Việt Nam
Hiện tại ở Việt Nam việc sử dụng TNĐB6P để nghiên cứu các bệnh
tim mạch chủ yếu là bệnh suy tim [12], [14], mà chưa có công trình nghiên
cứu nào về bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.


15

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 100 người chia làm 2 nhóm:
- Nhóm bệnh: 50 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội Tim mạch,
bệnh viện Trung ương Huế với chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ. Thời

gian nghiên cứu từ tháng 5/2008 đến 3/2009.
- Nhóm chứng: 50 người khỏe mạnh không có tiền sử bệnh lý tim
mạch, khám lâm sàng không có triệu chứng tim mạch cơ năng và thực thể,
điện tâm đồ bình thường, tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân mắc các bệnh lý khác kèm theo có ảnh hưởng kết
quả của TNĐB6P :
- Bệnh hô hấp: bệnh phổi tắc nghẽn, hen phế quản, xơ hóa phổi, bệnh
phổi kẽ.
- Bệnh cơ xương khớp: viêm cơ, viêm xương, viêm khớp, nhược cơ,
bại liệt, tổn thương háng, đùi, cổ chân.
- Bệnh mạch máu ngoại biên.
- Bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối và tương đối của TNĐB6P
+ Chống chỉ định tuyệt đối:
* NMCT vừa xảy ra trong vòng 3-5 ngày
* Đau ngực không ổn định với cơn đau lúc nghỉ ngơi mới xảy ra
* Rối loạn nhịp nặng không kiểm soát được
* Hẹp van động mạch chủ nặng có triệu chứng
* Suy tim không kiểm soát được


16

* Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc tiến triển
+ Chống chỉ định tương đối:
* Nhịp nhanh khi nghỉ ngơi ( nhịp trên 120 lần/phút)
* Tăng huyết áp không kiểm soát được.
* Bệnh cơ tim phì đại có hoặc không có tắc nghẽn
* Bệnh toàn thân đang tiến triển hoặc rối loạn tâm thần
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

2.1.3.1. Lâm sàng
Dựa vào cơn đau thắt ngực với đặc điểm:
- Vị trí: sau và dọc xương ức
- Hướng lan: Xuống mặt trong cánh tay và ngón tay trái, tuy nhiên có
thể lan lên vai, ra sau lưng, lên xương hàm, răng, cổ
- Tính chất đau: bóp nghẹt, bỏng rát, co thắt
- Thời gian: Đau ngắn kéo dài vài phút đến dưới 30 phút
- Hoàn cảnh: Đau thường khởi phát sau gắng sức, lạnh, giảm và mất khi
nghỉ ngơi hoặc là dùng thuốc giãn vành [1], [3], [19], [21].
2.1.3.2. Cận lâm sàng
- Điện tâm đồ: biến đổi ST, ST chênh dưới ≥ 1mm đi ngang, hay chếch
xuống dưới hoặc ST chênh lên ≥ 1-2 mm (tùy theo chuyển đạo) so với đường
đẳng điện và kéo dài > 0,08 giây sau điểm J [3], [15].
- Siêu âm tim và Doppler [1], [7], [19]
+ Xét rối loạn chuyển động vùng
+ Dày thất trái, hở van tim chức năng
+ Tăng áp động mạch phổi
+ Phân suất tống máu EF bình thường ≥55% hay đã giảm <40%
- Đo điện tim Holter trong 24 giờ: Giúp chẩn đoán bệnh mạch vành im
lặng [7], [20], [31].


17

- Trắc nghiệm gắng sức: Dương tính [1]
+ Dựa vào ST chênh: ST mới chênh lên, hoặc chênh xuống >2mm ở
nhiều đạo trình hoặc ngay khởi đầu nghiệm pháp gắng sức (NPGS). Càng rõ
NPGS dương khi ST chênh đó lâu trở về đẳng điện sau NPGS.
+ Cũng dựa vào “không thể gắng sức hơn 2 phút”, hạ huyết áp, dấu
hiệu suy tim.

- Chụp mạch vành: Chụp động mạch vành là phương tiện quyết định
dùng để đánh giá độ nặng của bệnh cũng như dùng để chẩn đoán khi các
phương tiện thăm dò khác không cho phép xác định suy vành [10], [22], [37].
+ Chỉ định:
* Khi xét nghiệm không xâm nhập hướng đến chẩn đoán TMCT cục bộ
và có chỉ định tái tưới máu.
* Khi chẩn đoán cơn đau thắt ngực không thể xác định được bằng xét
nghiệm không xâm nhập và khi việc tưới máu có thể được xem xét.
* Chụp mạch vành vào tháng thứ sáu sau khi nong mạch vành hay mổ
bắc cầu nối.
* Xét nghiệm tiền phẫu của phẫu thuật tim hay phẫu thuật mạch máu có
nguy cơ cao.
* Trong trường hợp sau NMCT để có bảng tổng kê về các sang thương
mạch vành.
+ Chống chỉ định:
* Những bệnh nhân có tổng trạng hay tuổi, sinh lý không thích hợp với
một động tác tái tưới máu cơ tim.
+ Kết quả:
* Xác định tính trội của lưới động mạch vành.
* Đặc tính khít của lỗ hẹp, đánh giá mức độ tổn thương, hẹp có ý nghĩa
khi hẹp ≥50% khẩu kính lòng mạch.


18

* Xác định hẹp một chỗ hay nhiều chỗ, độ dài lỗ hẹp, vôi hóa không, có
gấp khúc không, có hẹp ngay chỗ chia nhánh hay không.
* Chất lượng hệ thống mạch máu sau hẹp, có tuần hoàn bàng hệ không.
* Tìm xem có co thắt mạch vành phối hợp hay không, chỉ định về giải
phẫu học cho việc bắt cầu nối động mạch chủ - động mạch vành hay cho việc

nong đặt stent vành.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.2. Thu thập dữ liệu
Dùng protocol để thu thập đầy đủ các thông tin về đối nghiên cứu
- Nhóm bệnh: Bệnh nhân được hỏi các thông số hành chính (tên, tuổi,
giới, địa chỉ...), tiền sử bệnh lý tim mạch và các bệnh lý khác kèm theo rồi
thăm khám lâm sàng (đau ngực, khó thở, phù, gan lớn, tĩnh mạch cổ nổi, phản
hồi gan...), ghi nhận cận lâm sàng (điện tâm đồ, siêu âm tim, X-quang lồng
ngực), xem đủ tiêu chuẩn chẩn đoán BCTTMCB không. Ngay sau đó tiến
hành thực hiện TNĐB6P cho bệnh nhân.
- Nhóm chứng: Những người khỏe mạnh tương đồng về tuổi và giới
với nhóm bệnh, sau khi hỏi bệnh không có tiền sử bệnh tim mạch, khám lâm
sàng hoàn toàn bình thường, ghi điện tâm đồ bình thường sẽ được đưa vào
nhóm chứng, ghi đầy đủ dữ kiện vào phiếu nghiên cứu và cho thực hiện
TNĐB6P.
2.2.2.1. Kỹ thuật tiến hành TNĐB6P
- Chuẩn bị dụng cụ: Máy đo huyết áp đồng hồ, ống nghe, máy điện tâm
đồ cầm tay Dailycare 8F, đồng hồ bấm giây, bút giấy và đoạn đường đi thẳng,
bằng phẳng đủ dài để thực hiện trắc nghiệm.
- Giải thích cho đối tượng nghiên cứu quá trình thực hiện trắc nghiệm,
nhấn mạnh rằng họ đi càng xa càng tốt trong thời gian 6 phút ở tốc độ mà họ


19

cảm thấy thoải mái, nếu mệt, khó thở họ có thể đi chậm hoặc dừng lại nghỉ rồi
đi tiếp cho hết thời gian của trắc nghiệm, trên đoạn đường đi có ghế ngồi và
vật tựa khác sẵn để bệnh nhân nghỉ.

- Trước thử nghiệm, tiến hành đếm mạch, đo huyết áp, đo điện tâm đồ
bằng máy đo cầm tay (ghi nhận thời gian phức bộ QRS, độ chênh ST, QTc),
ghi nhận triệu chứng nếu có.
- Bắt đầu thực hiện thử nghiệm, có thể khuyến khích đối tượng bằng
những câu đã tiêu chuẩn hóa như: “Anh (chị) hãy đi khi tôi bảo “Bắt đầu””.
“Anh (chị) đã thực hiện đúng rồi”. “Anh (chị) đã đi được 2 phút”. “Anh (chị)
dừng lại khi tôi ra hiệu nhé”... Nhằm tránh động viên quá mức làm sai lệch
kết quả của thử nghiệm. Trong quá trình thực hiện có kỹ thuật viên biết hồi
sức tim phổi và có đủ thuốc, phương tiện xử trí các tai biến xảy ra.
- Ngay sau khi hoàn thành thử nghiệm, tiến hành đếm mạch, đo huyết
áp, đo điện tâm đồ bằng máy đo cầm tay (ghi nhận thời gian phức bộ QRS, độ
chênh ST, QTc), ghi nhận lại triệu chứng lần thứ 2 cho đối tượng.
- Đo quãng đường đối tượng nghiên cứu đi được ra đơn vị mét và ghi lại.
- Kỹ thuật đếm mạch:
+ Trước thử nghiệm: Đối tượng nghiên cứu được nghỉ ngơi yên tĩnh
trong 5 phút, dùng 3 ngón giữa của mình sờ mạch quay ở cổ tay đối tượng,
cảm nhận mạch đập, đếm mạch lần thứ nhất trong vòng 1 phút, đếm mạch lần
thứ 2 trong phút kế tiếp, ghi nhận kết quả trung bình của 2 lần đo.
+ Ngay sau khi thử nghiệm: Đối tượng không cần thời gian nghỉ ngơi
và đếm tương tự như trước thử nghiệm.
- Kỹ thuật đo huyết áp :
+ Đo huyết áp và ghi nhận trước thử nghiệm và sau thử nghiệm kế sau
mỗi lần đếm mạch theo tiến trình sau:
Đo thường quy là tư thế ngồi, có thể đo ở tư thế nằm.


20

Cởi bỏ quần áo chật, bộc lộ cánh tay, thả lỏng cánh tay, không nói
chuyện trong khi đo.

Đo ít nhất 2 lần cách nhau 1-2 phút, nếu 2 lần đo này quá khác biệt thì
tiếp tục đo thêm vài lần nữa.
- Đo máy Dailycare 8F:

Hình ảnh 2.1. Cách đo máy Dailycare 8F
Sử dụng máy rất đơn giản, chỉ cần bật máy, ở tư thế thoải mái, đặt hai
ngón tay cái lên trên hai điện cực và chờ trong 30 giây. Trước khi tiến hành đo
nên rửa tay sạch và lau khô, đo ở nơi yên tĩnh. Máy sẽ tự động ghi lại, phân tích
hình ảnh điện tim và đưa ra kết luận điện tim bình thường hay bệnh lý.
- Đo quãng đường đi được của TNĐB6P:
Dùng thước dây chuẩn đã được đối chiếu với các loại thước dây khác,
đo chính xác quãng đường bệnh nhân đi được trong 6 phút theo đơn vị mét và
ghi lại.
2.2.2.2. Đo các chỉ số nhân trắc: chiều cao, cân nặng, BMI
Dùng cân bàn SMK (Trung Quốc) có gắn thước đo chính xác đã được đối
chiếu với nhiều cân khác.
Đo trọng lượng cơ thể và chiều cao
Đối tượng đứng thẳng với tư thế thoải mái, hai chân chụm lại hình chữ V,
đảm bảo bốn điểm trên cơ thể chạm vào thước đo là vùng chẩm, xương bả
vai, mông và gót chân, kéo thước Êke từ trên xuống cho đến chạm đỉnh đầu,


21

đo chính xác đến 0.1 cm.
Chỉ số khối cơ thể (BMI) = Trọng lượng cơ thể (kg) /(Chiều cao (m))2
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá béo phì theo WHO[41]
Giới Quá gầy
Gầy
Hơi gầy Bình thường

Béo
Quá béo
Nam
<16
16.1-18 18.1-20
20.1-25
25.1-30
>30
Nữ
<16
16.1-18 18.1-18.6
18.7-23.7
23.8-28.6
>28.6
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá béo phì theo các nước Châu Á [42]
Loại

BMI
<18.5
18.5-22.5
≥ 23

Gầy
Bình thường
Tăng cân
+ Nguy cơ

23-24.9

+ Béo phì độ 1

25-29.9

+ Béo phì độ 2

≥ 30

2.2.3. Xử lý số liệu
Chúng tôi sử dụng chương trình xử lý số liệu thống kê SPSS 10.0 kết
hợp với MedCalc 7.3 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium) và
Microsoft Excel 2003.
Các công thức được sử dụng :
+ Công thức tính trị số trung bình :

+ Công thức tính độ lệch chuẩn :

+ Công thức tính Chi-squared :

SD =

−

x=
−
∑  x − x 
n −1

∑x
n

2

χ

2

=∑

( Ο − Ε) 2
Ε

Ο : là số quan sát, Ε : là số tính toán.


+ Công thức tính tương quan giữa 2 biến định lượng:

r=

−



−



∑ x − x  y − y 
2

∑ x − x  ∑ y − y 

−

−

2